RESUME KEPERAWATAN Central Operation Theatre (COT)RSUP DR Wahidin Sudirohusodo

CA. REKTUM 1/3 DISTAL

(OP. MILES PROCEDURE)

Oleh:MASDAR

C12111713

PROGRAM PROFESI NERSPROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDINMAKASSAR

2013

CI. LAHAN

(_____________________)

CI. INSTITUSI

(_____________________)

ESUME KEPERAWATAN RUANG COT

A. Biodata Klien

Inisial Klien : Ny. I

Jenis Kelamin : Perempuan

No. RM : 638585

Usia : 47th.

Diagnosa Medis : Ca. Rektum 1/3 Distal

Tindakan Op. : Miles Procedure

Riwayat Op. : Tidak ada

Hari & Tanggal Op. : Rabu, 08 Januari 2014

B. Riwayat Penyakit & Tujuan Pembedahan

1. Ringkasan Riwayat Penyakit

Klien mengalami nyeri perut 6 bulan yang lalu dan memberat dalam 1 minggu

terakhir ini. Nyeri perut hilang timbul. Klien juga mengalami riwayat defekasi

berdarah 4 bulan yang lalu di palopo.

2. Tujuan Pembedahan

Tujuan tindakan pembedahan Mile’s prosedur pada Ny. I yaitu untuk mengangkat

seluruh jaringan anorektal sampai colon sigmoid yang mengalami kanker,

kemudian dilakukan penutupan lubang anus dan dibuatkan lubang eliminasi

fekal baru pada abdomen berupa colostomi, sehingga kebutuhan eliminasi fekal

klien tetap terpenuhi.

C. Pre Operative Care

1. Persiapan Pre Operatif

a. Fisik

Identitas klien sesuai dengan gelang identitas dan rekam medik.

Informed concent telah ditandatangani klien dan keluarga di ruang

perawatan.

Pemeriksaan penunjang berupa :

- X-ray thorax PA/AP (22/12/13): Dalam batas normal.

- USG abdomen atas/bawah (22/12/13) : gambaran massa rektum

- CT-Scan abdomen (22/12/13) : Massa rekti

- Endoskopy (29/11/13) : Adenocarsinoma Mucinosum

- Laboratorium (30/12/13) : Dalam batas normal

Persediaan darah 3 bag, 1 bag sudah siap digunakan.

Klien puasa makan dan minum mulai pukul 00.00 WITA dini hari

(08/12/2013).

Telah dilakukan klisma.

Telah dilakukan cukur bulu pubis

Tidak ada riwayat alergi.

Riwayat penyakit tidak ada.

Tidak menggunakan implant/protesa medis dan alat bantu lainnya.

Penandaan area operasi yaitu pada area midline abdomen dan anus.

Telah terpasang IV cath no.18 dengan 28 tpm dari ruang perawatan.

Pakaian klien telah diganti dengan pakaian bedah khusus pasien.

TTV: TD 120/80 mmHg, Nadi 88x/i, Pernafasan 20x/i, Suhu 36,70C.

VAS : 3 nyeri ringan (rentang 0-10)

Klien mengeluh nyeri.

Profilaksis yang diberikan yaitu antibiotik Ceftriaxone 2 gr via IV.

b. Psikologis

Klien tidak merasa cemas walaupun baru kali pertama dioperasi.

Klien mengatakan mengetahui tindakan operasi yang akan dilakukan

karena telah dijelaskan oleh dokter.

2. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

DS :

Klien mengeluh nyeri.

P : Kerusakan jaringan

Q : Nyeri tertusuk-tusuk

R : Benjolan pada anus

S : Skala 4 (0-10)

T : Tidak menentu

DO : -

Diagnosa keperawatan : Nyeri akut

3. Rencana Intervensi

Diagnosa kep. Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiNyeri akut Tujuan : Setelah dilakukan

intervensi, nyeri dapat berkurang.KH : Melaporkan nyeri

berkurang menjadi skala 3.

Tidak tampak ekspresi menahan nyeri

Evaluasi keluhan nyeri. Perhatikan petunjuk nyeri non verbal.

Dorong menggunakan teknik manajemen stres, seperti teknik relaksasi napas dalam, imajinasi visualisasi, distraksi.

Berikan obat nyeri sesuai indikasi.

4. Implementasi dan Evaluasi

Diagnosa kep. Implementasi Evaluasi Nyeri akut Mengkaji nyeri.

Melakukan distraksi dengan S : Klien mengatakan merasakan nyeri pada

mengajak klien bercerita. benjolan di anusnya.O : Skala nyeri 3. Tidak tampak ekspresi

menahan nyeri saat dilakukan distraksi dengan mengajak klien berbicara.

A : Masalah teratasi.P : -

D. Intra Operative Care

1. Ringkasan Pembedahan

Tindakan operasi dilaksanakan mulai pukul 09.20-12.45 WITA.

Klien dipindahkan ke meja operasi dengan posisi supine.

Klien dipasangi epidural dan ETT, serta dibius dengan epidural dan general

anestesi oleh dokter anastesi.

Fase abdominal :

- Dilakukan prosedur asepsis antisepsis dengan larutan povidone iodine,

kemudian dilakukan drapping.

- Dilakukan insisi kulit, midline abdomen dua jari diatas umbilikus sampai

diatas symphisis pubis, kemudian buka facia dan peritonium.

- Dilakukan identifikasi rektum dan mesocolon sigmoid, buka peritonium

parietale dengan promontorium sebagai marker dengan presevasi ureter

dan vasa iliaca kiri. Identifikasi a. Mesenterica inferior, lakukan ligasi

kemudian potong. Bebaskan mesokolon sigmoid, bebaskan rectum dari

jaringan sekitar serkuler hingga mencapai diafragma pelvis. Reseksi

colon sigmoid.

Fase perineal :

- Memposisikan klien secara litotomi, kemudian area anus dilakukan

asepti septik prosedur dan dilakukan drapping.

- Dilakukan insisi ellips sekeliling anal canal, tutup anal canal dengan

jahitan tabac sac. Lakukan reseksi perineal, bebaskan rectum dari otot

dasar panggul. Rectum bebas.

- Buat end colostomy. Jahit dinding abdomen lapis demi lapis dengan

memasang sebuah drain intraperitonial. Jahit otot dasar panggul dengan

memasang folley cateter no. 20 sebagai drain intra cavum douglas

- Menjahit luka post operasi pada anus.

Mengontrol perdarahan dan mencuci cavum abdomen dengan NaCl 0,9%.

Menjahit luka lapis demi lapis.

Luka ditutup dengan Supratulle dan kasa steril.

Operasi selesai.

2. Asuhan Keperawatan Intra Operatif

a. Pengkajian

TTV; TD : 115/57 mmHg, Nadi : 80 x/i, SpO2 : 99%

Tindakan operasi merupakan tindakan invasif.

Pasien dalam pengaruh general anastesi.

Penggunaan instrumen bedah.

Penggunaan peralatan listrik (ESU).

Insisi pada abdomen dan perineal.

Perdarahan 300 cc pada tabung suction.

Perdarahan pada 70 lembar dep kasa kecil dan 1 lembar dep kasa besar.

Jumlah perdarahan sekitar (70 x 10cc) + (1 x 500 cc) = 1200 cc.

Urine output 500 cc.

b. Analisa data dan diagnosa keperawatan

Faktor risiko :

- Tindakan invasif.

- Penggunaan instrumen bedah.

- Insisi pada abdomen dan perineal.

Diagnosa keperawatan : Risiko infeksi

Faktor risiko :

- TD : 115/57 mmHg.

- Perdarahan 200 cc pada tabung suction.

- Perdarahan pada 70 lembar dep kasa kecil dan 1 lembar dep kasa

besar. Jumlah perdarahan sekitar (70 x 10cc) + (1 x 500 cc) = 1200

cc.

- Urine output 500 cc.

Diagnosa keperawatan : Risiko kekurangan volume cairan

Faktor risiko :

- Pasien dalam pengaruh general anastesi.

- Penggunaan instrumen bedah.

- Penggunaan peralatan listrik (ESU).

Diagnosa keperawatan : Risiko cedera

c. Rencana intervensi

Diagnosa kep. Tujuan & Kriteria Hasil IntervensiRisiko infeksi Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan Gunakan peralatan operasi yang

steril.

operasi, tidak terjadi transmisi agen infeksius.KH :Alat dan bahan yang digunakan tidak terkontaminasi agen infeksius.

Pertahankan teknik aseptik dan antiseptik.

Risiko kekurangan

volume cairan

Tujuan :Setelah dilakukan tindakan operasi, klien menunjukkan hidrasi.KH : Tekanan darah dan nadi

dalam batas normal. Urine output normal. Kesimbangan input dan

output cairan.

Catat input dan output secara akurat.

Pantau TTV. Berikan cairan intravena. Berikan transfusi darah bila perlu. Kontrol perdarahan.

Risiko cedera Tujuan :Setelah dilakukan intervensi, klien tidak mengalami cedera.KH : Tidak mengalami luka

bakar. Tidak mengalami jatuh. Tidak ada instrumen

atau bahan habis pakai yang tertinggal dalam cavum abdomen.

Gunakan peralatan listrik (ESU) sesuai aturan.

Atur tegangan listirk ESU sesuai indikasi.

Kaji kulit setelah operasi. Gunakan sabuk pengaman/fiksasi

pada pasien. Hitung dan amati alat-alat

instrumen, kain kasa, jarum dan benang sebelum operasi dimulai.

Simpan kain kasa atau alat yang yang sudah tidak digunakan lagi pada tempat yang telah tersedia.

Kalau perlu minta bantuan perawat sirkuler) untuk mencatat alat atau bahan yang dipakai dalam tubuh pasien saat operasi berlangsung.

Hitung kembali perlengkapan setelah operasi selesai

d. Implementasi dan evaluasi

Diagnosa kep. Implementasi Evaluasi Risiko infeksi Memberikan antibiotik

profilaksis. Menguji kesterilan semua

instrumen pembedahan. Melakukan desinfeksi pada area

operasi dan sekitarnya. Melakukan drapping. Menggunakan peralatan yang

steril dan mempertahankan kesterilannya pada saat proses pembedahan.

Melakukan dressing setelah operasi selesai.

S : -O : Klien diinjeksi dengan

antibiotik Ceftriaxone 2 gr.

Stiker indikator menunjukkan kesterilan alat.

Area insisi dan sekitarnya didesinfeksi dengan betadine.

Dilakukan prosedur drapping.

Instrumen bedah, jas operasi, gloves dan drapping tidak terkontaminasi oleh benda yang tidak steril.

Luka ditutup dengan

daryantul dan kasa steril.

A : Masalah teratasi.P : Ganti balutan sesuai

indikasi. Berikan antibiotik

sesuai indikasi.Risiko kekurangan

volume cairan Mencatat input dan output

cairan. Memantau TTV berupa TD dan

denyut nadi. Memberikan terapi cairan. Memberikan transfusi darah WB

250 cc Mengontrol perdarahan.

S : -O : TD : 110/77 mmHg,

Nadi : 80 x/i. Telah diberikan cairan

RL sebanyak 2000 cc dan Gelofusine 500 cc.

Transfusi darah (WB) 250 cc.

Input : (2000 + 500 + 250)cc = 2750 cc.

Output : IWL (15 x 75/24 = 47 cc/jam. Operasi berlangsung selama 4 jam, jadi IWL : 47 x 4 = 188 cc.

Output SWL ; Urine : 500 cc, Darah : 1500 cc. Total : (500 + 1500)cc = 2000 cc.

Balance cairan ; input – output : (2750 – 2188)cc = 562 cc.

Dilakukan kontrol perdarahan dengan elektro surgical pencil dan mengikat pembuluh darah dengan benang.

A : Tidak terjadi kekurangan cairan.P : Berikan cairan

intravena sesuai indikasi.

Pantau TTV. Pantau nilai HB post

operasi.Risiko cedera Menggunakan peralatan listrik

(ESU) dengan neutral plate terpasang pada kaki kiri klien.

Mengatur tegangan listirk ESU sesuai indikasi.

Menggunakan sabuk pengaman/fiksasi pada pasien.

Menghitung alat-alat instrumen, kain kasa, jarum dan benang sebelum operasi dimulai.

Menyimpan kain kasa atau alat yang yang sudah tidak digunakan lagi pada tempat yang telah tersedia.

Menghitung kembali

S : -O : Neutral plate

terpasang pada kaki kiri klien.

Menggunakan tegangan 35 volt.

Tidak ada luka bakar pada kulit setelah operasi.

Scrub nurse menghitung instrumen, benang, jarum dan kasa yang akan digunakan, serta

perlengkapan setelah operasi selesai.

Mengkaji kulit setelah operasi.

menghitungnya kembali setelah operasi selesai.

Kasa yang sudah digunakan, disimpan di dalam baskom untuk mempermudah circulating nurse menghitungnya kembali.

Circulating nurse menghitung kembali jumlah kasa yang telah digunakan.

A : Cedera terhindari.P : -

3. Identifikasi instrument

a. Persiapan perlengkapan ruang operasi

Operating table : 1 unit

Anesthetic machine : 1 unit

Patient monitor : 1 unit

Elektro surgical unit : 1 unit

Suction pump : 1 unit

Mayo table : 3 unit

Surgical lights : 2 unit

Standing infus : 2 unit

b. Instrument bedah

Instrumen dasar :

Surgical towels : 4 lbr (kecil), 2 lbr (besar), 1 lbr (lubang)

Round bowl : 3 buah

Kidney dish : 1 buah

Suction canul : 1 buah

Suction hose : 1 buah

Elektro surgical pencil : 1 buah (monopolar)

Sponge holding : 1 buah

Towel clamp : 6 buah

Haemostatic forcep : 6 buah

Anatomical forcep : 4 buah

Tissue forcep : 2 buah

Tissue scissor : 2 buah

Suture scissor : 1 buah

Scalpel handle no. 4 : 1 buah

Scalpel handle no. 3 : 1 buah

Neddle holder : 2 buah

Instrumen khusus :

Allis clamp : 6 buah

Intestinal clamp : 4 buah

Langenbeck retractor : 2 buah

Deaver retractor : 4 buah

Balfour retractor : 1 buah

Abdominal spatula : 1 buah

Kocher : 3 buah

c. Bahan habis pakai (BHP)

Kasa steril : 15 ikat

NaCl 0.9% : 4000 cc

Betadine : 250 cc

Formaline 10% : 500 cc

Darya-antulle : 2 lbr

Gloves steril 61/2 : 1 buah

Gloves steril 7 : 3 buah

Gloves steril 71/2 : 8 buah

Gloves steril 8 : 3 buah

Scalpel blade no. 15 : 1 buah

Scalpel blade no. 20 : 2 buah

Aquades25 ml : 2 botol

Spoit 10 cc : 2 buah

Spoit 20 cc : 1 buah

Spoit 50 cc : 1 buah

Transofix : 1 buah

Underpad non steril : 1 buah

Underpad steril : 1 buah

NGT no.18 : 1 buah

Folley cath no.18 : 1 buah

Folley cath no.24 : 1 buah

Urine bag : 3 buah

PDS II no.1 : 1 buah

Dafilone 3/0 DS 24 : 1 buah

Safille 2/0 HR 22 : 1 buah

Safille 2/0 HRT 26 : 1 buah

Safille 2/0 HRT 37s : 1 buah

Safille 2/0 FR 26 : 1 buah

Safille 3/0 HR 22 : 1 buah

Silkam 0 HR 30 : 2 buah

Silkam 0 HR 37s : 1 buah

Silkam 2/0 DS 24 : 1 buah

Silkam 2 HR 48 : 1 buah

4. Prosedur Pelaksanaan Pembedahan

Mencuci tangan dengan teknik surgical.

Memasang jas operasi dan gloves steril.

Menyusun instrumen yang dibutuhkan di meja mayo.

Menyiapkan peralatan desinfeksi berupa sponge holding dan round bowl

yang telah diisi dengan larutan Betadine dengan bantuan circulating nurse.

Membantu operator dan asisten memakai jas operasi.

Menyiapkan towel drapping dan towel clamp.

Mendekatkan meja mayo yang berisi instrument bedah ke posisi sebelah kiri

pasien.

Menyiapkan elektro surgical pencil dan suction hose serta memasang suction

canulnya, serta membiarkan ujung lainnya untuk dipasang ke electro

surgical unit dan suction pump oleh circulating nurse.

Menyiapkan scalpel blade no.20 untuk insisi kulit.

Menyiapkan anatomical forcep dan kasa untuk mengabsorbsi perdarahan.

Menyiapkan retractor dan tissue scissor.

Setelah peritonium terbuka, kemudian menyiapkan balfour retractor

(retraktor otomatis).

Menyiapkan intestinal clamp untuk menjepit colon.

Menyiapkan tissue scissor.

Menyiapkan benang ikat untuk mengontrol perdarahan pada cavum

abdomen.

Ke area perineal.

Circulating nurse memasang penyangga pada kedua kaki pasien untuk posisi

litotomi.

Scrub nurse menyiapkan kembali peralatan desinfeksi berupa sponge

holding dan round bowl yang telah diisi dengan larutan povidone iodine

untuk area perineal.

Menyiapkan scalpel blade no.20 untuk insisi perineal.

Menyiapkan anatomical forcep dan kasa untuk mengabsorbsi perdarahan.

Menyiapkan allis clamp untuk menarik kulit pada perineal.

Setelah tumor anorectal diangkat, kemudian menyiapkan drain berupa foley

cath no.18 serta benang dan jarum untuk menutup luka.

Kembali ke area abdomen, menyiapkan scalpel blade no.15 untuk insisi

bagian colostomi.

Menyiapkan anatomical forcep dan kasa untuk mengabsorbsi perdarahan.

Menyiapkan benagg dan jarum untuk bagian stoma.

Menyiapkan larutan NaCl 0,9% untuk mencuci cavum abdomen.

Menyiapkan NGT no.18 untuk drain.

Menyiapkan benang dan jarum untuk menutup luka.

Menyiapkan daryantul dan kasa steril untuk menutup luka post insisi.

Operasi selesai, alat dirapikan.

5. Peran Mahasiswa

Selama proses intra operatif, mahasiswa berperan sebagai scrab nurse.

E. Post Operative Care

1. Pengkajian

TTV ; TD : 110/77 mmHg, Nadi : 80 x/i, RR : 12 x/i, SpO2 : 99%.

Tingkat kesadaran koma, GCS 3 (E1M1V1).

Klien masih dalam pengaruh general anastesi.

Bromage score 2 (rentang 0-3).

2. Analisa Data dan Diagnosa Keperawatan

Faktor risiko :

- Tingkat kesadaran somnolen, 15 GCS (E1M1V1).

- Klien masih dalam pengaruh general anastesi.

Bromage score 2 (rentang 0-3).

Diagnosa keperawatan : Risiko cedera

3. Rencana Intervensi

Diagnosa kep.

Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi

Risiko cedera Tujuan : Setelah dilakukan intervensi, klien tidak mengalami cedera.KH :Tidak mengalami jatuh dari brankar.

Kaji tingkat kesadaran. Hitung Aldrette score pada awal

masuk dan sebelum keluar RR. Tempatkan klien pada brankar

dengan posisi nyaman. Pasang restrai pada sisi kiri dan

kanan brankar.

4. Implementasi dan EvaluasiDiagnosa kep. Implementasi Evaluasi Risiko cedera Mengkaji tingkat

kesadaran. Menempatkan klien pada

brankar dengan posisi nyaman.

Memasang restrai pada sisi kiri dan kanan brankar.

Menghitung Aldrette score.

S : -O : Kesadaran Koma dengan

nilai GCS 3 (E1M1V1). Pasien pada posisi supine

di atas brankar. Restrai telah terpasang

pada sisi kiri dan kanan brankar.

Aldrette score saat keluar OR adalah 5.

A : Cedera terhindari.P : Kaji tingkat kesadaran.