Post on 06-Jul-2018
8/18/2019 Materi Cva
1/32
CEREBRO VASCULAR DISEASE (CVA)
DAN GANGGUAN KESADARAN
A. KONSEP DASAR
1. Pengertian
Stroke/Gangguan Pembuluh Darah Otak (GPDO)/Cerebro Vascular
Disease (CVD)/Cerebro Vascular Accident (CVA) merupakan suatu kondisi
kehilangan fungsi otak secara mendadak ang diakibatkan oleh gangguan
suplai darah ke bagian otak (!runner " Suddarth# $%%%& ') atau merupakan
suatu kelainan otak baik secara fungsional maupun struktural ang disebabkan
oleh keadaan patologis pembuluh darah serebral atau dari seluruh sistem pembuluh darah otak (Doengoes# $%%%& $'%)
Penebab dari stroke adalah *) trombosis# $) embolisme serebral (+/
kasus stroke)# dan +) perdarahan baik intra serebral maupun subarachnoid (*/
kasus stroke) (,udak " Gallo# *''-& $.)
Cedera serebroaskular atau stroke meliputi a0itan tiba1tiba defisit
neurologis karena insufisiensi suplai darah ke suatu bagian dari otak
2nsufisiensi suplai darah disebabkan oleh trombus# biasana sekunder
terhadap arterisklerosis# terhadap embolisme berasal dari tempat lain dalam
tubuh# atau terhadap perdarahan akibat ruptur arteri (aneurisma) (3nda 4uall
Carpenito# *''.)
5enurut 6,O stroke adalah adana defisit neurologis ang
berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global) dengan
ge7ala1ge7ala ang berlangsung selama $ 7am atau lebih ang menebabkan
kematian tanpa adana penebab lain ang 7elas selain askuler (,endro
Susilo# $%%%)
2. Anatomi i!io"ogi
a. Otak
!erat otak manusia sekitar *%% gram dan tersusun oleh kurang
lebih *%% triliun neuron Otak terdiri dari empat bagian besar aitu
serebrum (otak besar)# serebelum (otak kecil)# brainstem (batang otak)#
dan diensefalon (Satanegara# *''8)
Serebrum terdiri dari dua hemisfer serebri# korpus kolosum dan
korteks serebri 5asing1masing hemisfer serebri terdiri dari lobus frontalis
ang merupakan area motorik primer ang bertanggung 7a0ab untuk
gerakan1gerakan oluntar# lobur parietalis ang berperanan pada kegiatan
8/18/2019 Materi Cva
2/32
memproses dan mengintegrasi informasi sensorik ang lebih tinggi
tingkatna# lobus temporalis ang merupakan area sensorik untuk impuls
pendengaran dan lobus oksipitalis ang mengandung korteks penglihatan
primer# menerima informasi penglihatan dan menadari sensasi 0arna
Serebelum terletak di dalam fosa kranii posterior dan ditutupi oleh
duramater ang menerupai atap tenda aitu tentorium# ang
memisahkanna dari bagian posterior serebrum 9ungsi utamana adalah
sebagai pusat refleks ang mengkoordinasi dan memperhalus gerakan
otot# serta mengubah tonus dan kekuatan kontraksi untuk mempertahankan
keseimbangan sikap tubuh
!agian1bagian batang otak dari ba0ah ke atas adalah medulaoblongata# pons dan mesensefalon (otak tengah) 5edula oblongata
merupakan pusat refleks ang penting untuk 7antung# asokonstriktor#
pernafasan# bersin# batuk# menelan# pengeluaran air liur dan muntah Pons
merupakan mata rantai penghubung ang penting pada 7aras
kortikosereberalis ang menatukan hemisfer serebri dan serebelum
5esensefalon merupakan bagian pendek dari batang otak ang berisi
a:uedikus slius# beberapa traktus serabut saraf asenden dan desenden
dan pusat stimulus saraf pendengaran dan penglihatan
Diensefalon di bagi empat 0ilaah aitu talamus# subtalamus#
epitalamus dan hipotalamus ;alamus merupakan stasiun penerima dan
pengintegrasi subkortikal ang penting Subtalamus fungsina belum
dapat dimengerti sepenuhna# tetapi lesi pada subtalamus akan
menimbulkan hemibalismus ang ditandai dengan gerakan kaki atau
tangan ang terhempas kuat pada satu sisi tubuh curah 7antung dan menggunakan $%>
konsumsi oksigen total tubuh manusia untuk metabolisme aerobikna
Otak diperdarahi oleh dua pasang arteri aitu arteri karotis interna dan
arteri ertebralis Da dalam rongga kranium# keempat arteri ini saling
berhubungan dan membentuk sistem anastomosis# aitu sirkulus 6illisi
(Satanegara# *''8)
8/18/2019 Materi Cva
3/32
Arteri karotis interna dan eksterna bercabang dari arteria karotis
komunis kira1kira setinggi ra0an tiroidea Arteri karotis interna masuk ke
dalam tengkorak dan bercabang kira1kira setinggi kiasma optikum#
men7adi arteri serebri anterior dan media Arteri serebri anterior memberi
suplai darah pada struktur1struktur seperti nukleus kaudatus dan putamen
basal ganglia# kapsula interna# korpus kolosum dan bagian1bagian
(terutama medial) lobus frontalis dan parietalis serebri# termasuk korteks
somestetik dan korteks motorik Arteri serebri media mensuplai darah
untuk lobus temporalis# parietalis dan frontalis korteks serebri
Arteria ertebralis kiri dan kanan berasal dari arteria subklaia sisi
ang sama Arteri ertebralis memasuki tengkorak melalui foramenmagnum# setinggi perbatasan pons dan medula oblongata ?edua arteri ini
bersatu membentuk arteri basilaris# arteri basilaris terus ber7alan sampai
setinggi otak tengah# dan di sini bercabang men7adi dua membentuk
sepasang arteri serebri posterior Cabang1cabang sistem ertebrobasilaris
2ni memperdarahi medula oblongata# pons# serebelum# otak tengah
dan sebagian diensefalon Arteri serebri posterior dan cabang1cabangna
memperdarahi sebagian diensefalon# sebagian lobus oksipitalis dan
temporalis# aparatus koklearis dan organ1organ estibular (Slia A
Price# *''.)
Darah ena dialirkan dari otak melalui dua sistem& kelompok ena
interna ang mengumpulkan darah ke ena galen dan sinus rektus# dan
kelompok ena eksterna ang terletak di permukaan hemisfer otak ang
mencurahkan darah ke sinus sagitalis superior dan sinus1sinus basalis
lateralis# dan seterusna ke ena1ena 7ugularis# dicurahkan menu7u ke
7antung (,arsono# $%%%)
Sirkulasi 6illisi adalah area dimana percabangan arteri basilar dan
karotis internal bersatu Sirkulus 6illisi terdiri atas dua arteri serebral#
arteri komunikans anterior# kedua arteri serebral posterior dan kedua arteri
komunikans anterior 4aringan sirkulasi ini memungkinkan darah
bersirkulasi dari satu hemisfer ke hemisfer ang lain dan dari bagain
anterior ke posterior otak 2ni merupakan sistem ang memungkinkan
sirkulasi kolateral 7ika satu pembuluh mengalami penumbatan (,udak "
Gallo# *''-& $.)
8/18/2019 Materi Cva
4/32
#. a$tor Re!i$o Stro$e
a ,pertensi# faktor resiko utama
b Penakit kardioaskuler
c ?adar hematokrit tinggi
d D5 (peningkatan anterogenesis)
e Pemakaian kontrasepsi oral
f Penurunan tekanan darah berlebihan dalam 7angka pan7ang
g Obesitas# perokok# alkoholisme
h ?adar esterogen ang tinggi
i @sia +. tahun
7 Penalahgunaan obatk Gangguan aliran darah otak sepintas
l ,perkolesterolemia
m 2nfeksi
n ?elainan pembuluh darahh otak (karena genetik# infeksi dan ruda paksa)
o 3ansia
p Penakit paru menahun (asma bronkhial)
: Asam urat
(!runner " Suddarth# $%%%& '1'.# ,arsono# *''-&-%1-.)
%. K"a!i&i$a!i
a Stroke dapat diklasifikasikan menurut patologi dan ge7ala klinikna# aitu&
a) Stroke Haemorhagi
5erupakan perdarahan serebral dan mungkin perdarahan
subarachnoid Disebabkan oleh pecahna pembuluh darah otak pada
daerah otak tertentu !iasana ke7adianna saat melakukan aktiitas atau
saat aktif# namun bisa 7uga ter7adi saat istirahat ?esadaran pasien
umumna menurun
Stroke hemoragik adalah disfungsi neurologi fokal ang akut dan
disebabkan oleh perdarahan primer substansi otak ang ter7adi secara
spontan bukan oleh karena trauma kapitis# disebabkan oleh karena
pecahna pembuluh arteri# ena dan kapiler (D7oenaidi 6id7a7a et al#
*'')
Perdarahan otak dibagi dua# aitu&
(a) Perdarahan 2ntraserebral
Pecahna pembuluh darah (mikroaneurisma) terutama karena
hpertensi mengakibatkan darah masuk ke dalam 7aringan otak#
8/18/2019 Materi Cva
5/32
membentuk massa ang menekan 7aringan otak dan menimbulkan
edema otak Peningkatan ;2? ang ter7adi cepat# dapat
mengakibatkan kematian mendadak karena herniasi otak Perdarahan
intraserebral ang disebabkan karena hpertensi sering di7umpai di
daerah putamen# talamus# pons dan serebelum (Simposium Basional
?epera0atan Perhimpunan Pera0at !edah Saraf 2ndonesia# Siti
ohani# $%%%# 4u0ono# *''+& *')
(b) Perdarahan Subarachnoid
Perdarahan ini berasal dari pecahna aneurisma berr atau
AV5 Aneurisma ang pecah ini berasal dari pembuluh darah
sirkulasi 6illisi dan cabang1cabangna ang terdapat di luar parenkim otak (4u0ono# *''+& *') Pecahna arteri dan keluarna ke
ruang sub arachnoid menebabkan ;2? meningkat mendadak#
meregangna struktur peka neri dan asospasme pembuluh darah
serebral ang berakibat disfungsi otak global (neri kepala#
penurunan kesadaran) maupun fokal (hemiparese# gangguan hemi
sensorik# afasia# dll) (Simposium Basional ?epera0atan
Perhimpunan Pera0at !edah Saraf 2ndonesia# Siti ohani# $%%%)
Pecahna arteri dan keluarna darah keruang subarakhnoid
mengakibatkan tar7adina peningkatan ;2? ang mendadak#
meregangna struktur peka neri# sehinga timbul neri kepala hebat
Sering pula di7umpai kaku kuduk dan tanda1tanda rangsangan
selaput otak lainna Peningkatam ;2? ang mendadak 7uga
mengakibatkan perdarahan subhialoid pada retina dan penurunan
kesadaran Perdarahan subarakhnoid dapat mengakibatkan
asospasme pembuluh darah serebral Vasospasme ini seringkali
ter7adi +1. hari setelah timbulna perdarahan# mencapai puncakna
hari ke .1'# dan dapat menghilang setelah minggu ke $1. ;imbulna
asospasme diduga karena interaksi antara bahan1bahan ang berasal
dari darah dan dilepaskan kedalam cairan serebrospinalis dengan
pembuluh arteri di ruang subarakhnoid Vasispasme ini dapat
mengakibatkan disfungsi otak global (neri kepala# penurunan
kesadaran) maupun fokal (hemiparese# gangguan hemisensorik#
afasia danlain1lain)
Otak dapat berfungsi 7ika kebutuhan O$ dan glukosa otak
dapat terpenuhi
8/18/2019 Materi Cva
6/32
7adi kerusakan# kekurangan aliran darah otak 0alau sebentar akan
menebabkan gangguan fungsi Demikian pula dengan kebutuhan
glukosa sebagai bahan bakar metabolisme otak# tidak boleh kurang
dari $% mg> karena akan menimbulkan koma ?ebutuhan glukosa
sebanak $. > dari seluruh kebutuhan glukosa tubuh# sehingga bila
kadar glukosa plasma turun sampai =% > akan ter7adi ge7ala
disfungsi serebral Pada saat otak hipoksia# tubuh berusaha
memenuhi O$ melalui proses metabolik anaerob# ang dapat
menebabkan dilatasi pembuluh darah otak
Perbedaan Perdarahan 2ntra Serebral (P2S) dan Perdarahan Sub Arachnoid (PSA)
Ge'a"a PIS PSA;imbulna
Beri ?epala?esadaran
?e7ang
;anda rangsangan
5eningeal,emiparese
Gangguan saraf otak
Dalam * 7am
,ebat5enurun
@mum
/1
*1$ menit
Sangat hebat5enurun sementara
Sering fokal
/1
b) Stroke Non Haemorhagic (CVA Infark)Dapat berupa iskemia atau emboli dan thrombosis serebral#
biasana ter7adi saat setelah lama beristirahat# baru bangun tidur atau di
pagi hari ;idak ter7adi perdarahan namun ter7adi iskemia ang
menimbulkan hipoksia dan selan7utna dapat timbul edema sekunder
?esadaran umummna baik
Perbedaan antara CVA 2nfark dan CVA !leeding sebagai berikut&
8/18/2019 Materi Cva
7/32
Ge'a"a (anamne!a) In&ar$ Peraraan
Permulaan (a0itan)
6aktu (saat EseranganF)
Peringatan Beri ?epala?e7ang
5untah
?esadaran menurun
Sub akut/kurang mendadak
!angun pagi/istirahat
.%> ;2A/11
1
?adang sedikit
Sangat akut/mendadak
Sedang aktifitas
1
?oma/kesadaran menurun
?aku kuduk
?ernig pupil edema
Perdarahan etina
!radikardia
Penakit lain
Pemeriksaan&
Darah pada 3P foto Skedel
Angiografi
C; Scan
Opthalmoscope
3umbal pungsi
• ;ekanan
• 6arna
•
8/18/2019 Materi Cva
8/32
Gangguan neurologi ang timbul sudah menetap atau permanen Sesuai
dengan istilahna stroke komplit dapat dia0ali oleh serangan ;2A berulang
*. +ani&e!ta!i K"ini!
5enurut ,udak dan Gallo dalam bukuna ?epera0atan ?ritis&
Pendekatan ,olistik (*''-& $.81$-%)# terdapat manifestasi akibat stroke# aitu&
a. "efisit #otorik
,emiparese# hemiplegia
Distria (kerusakan otot1otot bicara)
Disfagia (kerusakn otot1otot menelan)
b. "efisit Sensori
Defisit isual (umum karena 7aras isual terpotong sebagian besar
pada hemisfer serebri)
• ,emianopsia homonimosa (kehilangan pandangan pada setengah
bidang pandang pada sisi ang sama)
• Diplopia (penglihatan ganda)
• Penurunan keta7aman penglihatan
;idak memberikan atau hilangna respon terhadap sensasi superfisial
(sentuhan# neri# tekanan# panas dan dingin)
;idak memberikan atau hilangna respon terhadap proprioresepsi
(pengetahuan tentang posisi bagian tubuh)
c. "efisit $erse!tal (%anggan &alam merasakan &engan te!at &an
menginter!retasi &iri &an'ata lingkngan) Gangguan skem/maksud tubuh (amnesia atau menangkal terhadap
ekstremitas ang mengalami paraliseI kelainan unilateral)
Disorientasi (0aktu# tempat# orang)
Apraksia (kehilangan kemampuan untuk menggunakan obek1obek
dengan tepat)
Agnosia (ketidakmampuan untuk mengidentifikasi lingkungan melalui
indera)
?elainan dalam menemukan letak obek dalam ruang# memperkirakan
ukuranna dan menilai 7auhna
?erusakan memori untuk mengingat letak spasial obek atau tempat
Disorientasi kanan kiri
8/18/2019 Materi Cva
9/32
&. "efisit ahasa'omnikasi
Afasia ekspresif (kesulitan dalam mengubah suara men7adi pola1pola
bicara ang dapat difahami) 1 dapat berbicara dengan menggunakan
respons satu kata
Afasia reseptif (kerusakan kelengkapan kata ang diucapkan 1 mampu
untuk berbicara# tetapi menggunakan kata1kata dengan tidak tepat dan
tidak sadar tentang kesalahan ini)
Afasia global (kombinasi afasia ekspresif dan reseptif) J tidak mampu
berkomunikasi pada setiap tingkat
Aleksia (ketidakmampuan untuk mengerti kata ang dituliskan)
Agrafasia (ketidakmampuan untuk mengekspresikan ide1ide dalam
tulisan)
e. "efisit Intelektal
?ehilangan memori
entang perhatian singkat
Peningkatan distraktibilitas (mudah buar)
Penilaian buruk
?etidakmampuan untuk mentransfer pembela7aran dari satu situasi ke
situasi ang lain
?etidakmampuan untuk menghitung# memberi alasan atau berpikir
secara abstrak
f. "isfngsi Aktivitas #ental &an $sikologis
3abilitas emosional (menun7ukkan reaksi dengan mudah atau tidak
tepat)
?ehilangan kontrol diri dan hambatan sosial
Penurunan toleransi terhadap stres
?etakutan# permusuhan# frustasi# marah
?ekacauan mental dan keputusasaan
5enarik diri# isolasi
Depresi
g. %anggan *liminasi (an&ng kemih &an ss)
8/18/2019 Materi Cva
10/32
3esi unilateral karena stroke mengakibatkans sensasi dan kontrol
partial kandung kemin# sehingga klien sering mengalami berkemih#
dorongan dan inkontinensia urine
4ika lesi stroke ada pada batang otak# maka akan ter7adi kerusakan
lateral ang mengakibatkan neuron motorik bagian atas kandung
kemih dengan kehilangan semua kontrol miksi
?emungkinan untuk memulihkan fungsi normal kandung kemih
sangat baik
?erusakan fungsi usus akibat dari penurunan tingkat kesadaran#
dehidrasi dan imobilitas
?onstipasi dann pengerasan feses
8/18/2019 Materi Cva
11/32
8/18/2019 Materi Cva
12/32
Pato&i!io"ogi CVA $arena Em/o"itrom/! an eraraan
Pembuluh darah
;rombus/
8/18/2019 Materi Cva
13/32
;halamus
Perdarahan
Subthalamus "
mesensefalon
dorsal
Pupil mengecil
eaksi terhadap
cahaa lambat
,emisfer dominan
Afasia
anomia berat dg pemahaman "
repetisi lumaan
,emisfer non
dominan
Anosognosia
?apsula interna
,emiparese
hemiplegia
kontralateral
substansia alba
hemianopia
Subtalamik
diensefalon
!ola mata melirik
ke ba0ah1dalam dg
paralisis gerakan
ke atas " posisi
kedua bola mata
melihat u7ung
hidung
Pons
Beri kepala
igiditas deserebri
,emiplegia
kontralateral
Paralisis fasia
homolateral
Defiasi mata
Putamen
,emiplegia
Sefalgia
5untah
?edasaran ↓
Defek hemisensorik
GgGrk bola mata
?oma mendadak
5ati
5esensefalon
Paralisis
okulomorius
ipsilateral
?oma
;2? ↑
5edula oblongata
Gg 4antung
Gg Pernafasan
efleks telan ↓
5untah
,persaliasi
Gg Sistem saraf
simpatis
,emisfer
9rontalis
Gg motorik
Parietalis
Gg proses "
integrasi informasi
sensorik
;emporalis
Gg pendengaran
Oksipitalis
Gg penglihatan "
sensori 0arna
SerebelumGg Okulomotor
Gg ?eseimbangan
Bistagmus
5untah terus1
menerus
Singultus
;2? ↑
gg komunikasi
erbal# integritas
kulit# mobilitas
fisik# pera0atan
diri# intoleransi
aktiitas# konsep
diri# ketergan1
tungan# dll
gg rasa naman (neri)
gg 2stirahat/tidur
ke7ang
resiko in7ur
gg Perfusi 7aringan
kebutuhan oksigen
integritas kulit
mobilitas fisik
pera0atan diri
intoleransi aktifitas
gg Sensori persepsi
Gg sensori
penglihatan
;2? ↑ gg perfusi 7aringangg Sirkulasi
bersihan 7alan nafas
tidak efektif
resti aspirasi
gg
8/18/2019 Materi Cva
14/32
GANGGUAN KESADARAN
A. PENGER3IAN KESADARAN
?esadaran merupakan kemampuan indiidu mengadakan hubungan
dengan lingkungan serta dirina sendiri (melalui panca inderana) dan
mengadakan pembatasan (limitasi) terhadap lingkungan dan dirina sendiri
(melalui perhatian) !ila kesadaran baik# maka akan ter7adi orientasi (0aktu#
tempat dan orang)# pengertian ang baik serta pemakaian informasi ang masuk
secara efektif (melalui ingatan dan pertimbangan) (5aramis# *''& *%*)
?ualitas kesadaran klien merupakan parameter paling mendasar dan
paling penting ang harus ditentukan dan dika7i untuk menentukan status
kerusakan pada sistem persarafan khususna pada kasus stroke ;ingkat
keter7agaan klien dan respon terhadap lingkungan adalah indikator paling sensitif
untuk disfungsi sistem persarafan (,udak " Gallo# *''-& *-%)
B. 4ENIS KESADARAN
a. I!i Ke!aaran
a) ?ognitif
b) Afektif
b Dera'atting$at $e!aaran (Aro!a") (4u0ono# *''+& *)
C. BEN3UK KESADARAN
a. Ke!aaran +enrn
?esadaran menurun adalah keadaan dengan kemampuan persepsi#
perhatian dan pemikiran ang berkurang secara keseluruhan (secara
kuantitatif)# kemudian muncullah amnesia sebagian atau total
!eberapa tingkat dalam menurunna kesadaran aitu&
a) Apati
5ulai mengantuk# acuh1tak acuh terhadap stimulus# untuk menarik
perhatianna diperlukan stimulus ang sedikit lebih keras
b) Somnolen
Sudah mengantuk# untuk menarik perhatianna dibutuhkan stimulus ang
lebih keras
c) Sopor
2ngatan# orientasi dan pertimbangan sudah hilang ,ana berespon dengan
rangsangan ang keras
8/18/2019 Materi Cva
15/32
d) Subkoma dan koma
;idak ada respon terhadap stimulus ang kuat/keras# pupil melebar# reflek
muntah hilang (5aramis# *''-& *%*)
/. Ke!aaran +eninggi
?esadaran meninggi adalah keadaan dengan respon ang meninggi
terhadap stimulus# biasana disebabkan pengaruh berbagai Lat ang
menstimulus otak (psikosimultan) atau oleh faktor psikologi (5aramis# *''-&
*%$)
Selain kesadaran menurun# terdapat beberapa sistem ang digunakan
untuk membuat peringkat perubahan dalam kea0asan dan keter7agaan# istilah1
istilah tersebut antara lain& (,udak " Gallo# *''-& *-%)
a) ;er7aga& normal
b) Sadar
Dapat tidur lebih dari biasana atau sedikit bingung saat pertama kali
ter7aga# tetapi berorientasi sempurna ketika bangun
Dapat berorientasi dan berkomunikasi
c) 3etargi/somnolen
5engantuk tetapi dapat mengikuti perintah sederhana ketika dirangsang
d) Stupor
Sangat sulit dibangunkan# tidak konsisten dapat mengikuti perintah
sederhana atau berbicara satu kata atau frase pendek 5en7a0ab secara
refleks terhadap rangsangan neri Pendengaran dengan suara keras dan
penglihatan kuat Bon erbal dengan menganggukkan kepala
e) Semikomatosa
Gerak bertu7uan ketika dirangsangI tidak mengikuti perintah atau
berbicara koheren
f) ?oma
Dapat berespon dengan postur secara refleks ketiak distimulasi atau dpat
tidak berespon pada setiap stimulus
!erdasarkan k+alitas kesa&aran# aitu pengka7ian mutu mental
seseorang terhadap dunia luar& (Catatan uang ;ropik 6anita# *''8)
a) Composmentis
!ereaksi secara adekuat
b) Abstensia/kesadaran tumpul/dro0sk
;idak tidur dan tidak begitu 0aspada# perhatian terhadap sekeliling
berkurang# cenderung mengantuk
8/18/2019 Materi Cva
16/32
c) !ingung/confused
Disorientasi 0aktu# tempat dan orang
d) Delirium
5ental dan motorik kacau# ada halusinasi dan bergerak sesuai dengan
kekacauan pikiranna
e) Apatis
;idak tidur# tak acuh# tidak bicara dan pandangan hampa
D. GANGGUAN KESADARAN
a. Ganggan I!i Ke!aaran
a) Gangguan ?ognitif Afasia
Gangguan persepsi
Gangguan berfikir
Gangguan daa ingat
b) Gangguan Afektif
Apatis
Agitasi
/. Ganggan Ke!aaran A$t
a) ?esadaran !erkabut (clo&ing of Consciosness)
Penurunan ke0aspadaan (a+areness)
Penurunan keadaan bangun
,pereksitabilitas
2ritabilitas
5engantuk diselingi agitasi
Gagguan perhatian
?ebingungan
Gangguan persepsi sensori (terutama persepsi isual)
;idak selalu ada disorientasi
Akut atau sbact confsional state bila berat
Salah interpretasi
Gangguan ingatan (kesulitan mengulang angka1angka ke belakang
lebih dari atau . angka)
b) Delirium
8/18/2019 Materi Cva
17/32
Disorientasi
;akut
2riabilitas
Gangguan persepsi sensori dan halusinasi isual
;idak mengenal diri sendiri dan lingkunganna
Penakit ang menebabkan delirium
c) Optundation
Penumpulan mental (tor!i&it,)
Penurunan ke0aspadaan ang cukup berat
Penurunan minat
3ambatna 7a0aban terhadap rangsangan
Sering mengantuk dan banak tidur
d) Stupor
e) ?oma
5. Ganggan Ke!aaran S/ a$t ata Kroni$
a) Demensia
b) ,persomnia
c) ?eadaan egetatif (termasuk coma vigil- s!sllic s,n&rome- mati serebral#
mati neokortikal# dementia total)
d) 5utisme akinetik
e) A!allic s,n&rome& fungsi neokorteks tidak ada tapi batang otak masih ada
f) ocke&/in s,n&rome&
;idak ada penurunan kesadaran
?elumpuhan keempat ekstremitas dan saraf otak ba0ah
Pergerakan bola mata ke atas dan berkedip masih ada
g) 5ati otak
9ungsi korteks# subkortikal dan batang otak secara permanen sudah tidak
ada (4u0ono# *''+& *1)
E. PROSES PA3OLOGIS PEN6EBAB GANGGUAN KESADARAN
a ?eadaan ang secara luas dan langsung menekan fungsi hemisfer serebri(biasana pada 0aktu bersamaan 7uga mengenai struktur batang otak)
b ?elainan ang menekan atau merusak substansia grisea (diencepalon#
mesenchepalon dan pons atas)
8/18/2019 Materi Cva
18/32
. CARA PENGUKURAN 3INGKA3 KESADARAN
a. G"a!go7 Coma S5a"e (GCS)
a) 0es!on #embka #ata
Spontan
;erhadap bicara +
;erhadap neri $
;idak ada respon *
b) 0es!on Verbal ;erorientasi .
Percakapan ang membingungkan
Penggunaan kata1kata ang tidak sesuai +
Suara mengguman $
;idak ada respon *
c) 0es!on #otorik
5engikuti perintah -
5enun7uk tempat rangsangan .
5enghindar dari stimulasi
9leksi abnormal (dekortikasi) +
8/18/2019 Materi Cva
19/32
5. S$a"a 3ing$at (Rea$!i 8 Stim"i)
* ;er7agaI tidak menunda respon
$ 5engantuk tetapi berespon terhadap stimulus lembut !ingung
tentang nama# tempat dan 0aktu
+ Sangat mengantuk# berespon terhadap rangsangan ang kuat dengan
orientasi gerakan mata# memenuhi perintah atau menun7uk dansecara aktif berupaa untuk meningkirkan stimulus
;idak sadar Dapat menun7uk tetapi tidak berhasil meningkirkan
stimulus
. ;idak sadar Gerakan menghindar pada setiap stimulus
- ;idak sadar Gerakan fleksi ang umum terhadap neri= ;idak sadar Gerakan ekstensi ang umum terhadap neri
8 ;idak sadar ;idak berespon pada stimulasi neri
ASU9AN KEPERA:A3AN KLIEN DENGAN S3ROKE
a Pengka7ian
Pengka7ian merupakan tahap a0al dan landasan proses kepera0atan untuk
mengenal masalah klien# agar dapat memberi arah kepada tindakan kepera0atan
;ahap pengka7ian terdiri dari tiga kegiatan# aitu pengumpulan data#
pengelompokkan data dan perumusan diagnosis kepera0atan (3ismidar# *''%)
a) Pengumpulan data
Pengumpulan data adalah mengumpulkan informasi tentang status
kesehatan klien ang meneluruh mengenai fisik# psikologis# sosial budaa#
spiritual# kognitif# tingkat perkembangan# status ekonomi# kemampuan fungsi
dan gaa hidup klien (5arilnn
8/18/2019 Materi Cva
20/32
kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak ang lain (Siti
ochani# $%%%) Sedangkan stroke infark tidak terlalu mendadak# saat
istirahat atau bangun pagi# kadang neri copula# tidak ke7ang dan tidak
muntah# kesadaran masih baik
(d) i0aat penakit dahulu
Adana ri0aat hipertensi# diabetes militus# penakit 7antung# anemia#
ri0aat trauma kepala# kontrasepsi oral ang lama# penggunaan obat1obat
anti koagulan# aspirin# asodilator# obat1obat adiktif# kegemukan (Donna
D 2gnatiicius# *''.)
(e) i0aat penakit keluarga
!iasana ada ri0aat keluarga ang menderita hipertensi ataupundiabetes militus (,endro Susilo# $%%%)
(f) i0aat psikososial
Stroke memang suatu penakit ang sangat mahal !iaa untuk
pemeriksaan# pengobatan dan pera0atan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaa ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi
dan pikiran klien dan keluarga(,arsono# *''-)
(g) Pola1pola fungsi kesehatan
Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat
!iasana ada ri0aat perokok# penggunaan alkohol# penggunaan
obat kontrasepsi oral
Pola nutrisi dan metabolisme
Adana ge7ala nafsu makan menurun# mual muntah pada fase
akut# kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah# pipi# tenggorokan#
disfagia ditandai dengan kesulitan menelan# obesitas (Doengoes# $%%%&
$'*)
Pola eliminasi
Ge7ala menun7ukkan adana perubahan pola berkemih seperti
inkontinensia urine# anuria Adana distensi abdomen (distesi bladder
berlebih)# bising usus negatif (ilius paralitik)# pola defekasi biasana
ter7adi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus(Doengoes# *''8
dan Doengoes# $%%%& $'%)
Pola aktiitas dan latihan
Ge7ala menun7ukkan dana kesukaran untuk beraktiitas
karena kelemahan# kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi# mudah
lelah
8/18/2019 Materi Cva
21/32
;anda ang muncul adalah gangguan tonus otot (flaksid#
spastis)# paralitik (hemiplegia) dan ter7adi kelemahan umum# gangguan
penglihatan# gangguan tingkat kesadaran (Doengoes# *''8# $%%%& $'%)
Pola tidur dan istirahat
!iasana klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena ke7ang
otot/neri otot
Pola hubungan dan peran
Adana perubahan hubungan dan peran karena klien mengalami
kesukaran untuk berkomunikasi akibat gangguan bicara
Pola persepsi dan konsep diri
?lien merasa tidak berdaa# tidak ada harapan# mudah marah#
tidak kooperatif
Pola sensori dan kognitif
Pada pola sensori klien mengalami gangguan penglihatan/
kekaburan pandangan# perabaan/sentuhan menurun pada muka dan
ekstremitas ang sakit Pada pola kognitif biasana ter7adi penurunan
memori dan proses berpikir
Pola reproduksi seksual
!iasana ter7adi penurunan gairah seksual akibat dari beberapa
pengobatan stroke# seperti obat anti ke7ang# anti hipertensi# antagonis
histamin
Pola penanggulangan stress
?lien biasana mengalami kesulitan untuk memecahkan masalah
karena gangguan proses berpikir dan kesulitan berkomunikasi
2ntegritas ego
;erdapat ge7ala perasaan tak berdaa# perasaan putus asa dengan
tanda emosi ang labil dan ketidaksiapan untuk marah# sedih dan
gembira# kesulian mengekspresikan diri (Doengoes# $%%%& $'%)
Pola tata nilai dan kepercaaan
?lien biasana 7arang melakukan ibadah karena tingkah laku ang
tidak stabil# kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
(5arilnn
8/18/2019 Materi Cva
22/32
• Suara bicara& kadang mengalami gangguan aitu sukar dimengerti#
kadang tidak bisa bicara
• ;anda1tanda ital & tekanan darah meningkat# denut nadi
berariasi
Pemeriksaan integumen
• ?ulit & 7ika klien kekurangan O$ kulit akan tampak pucat dan 7ika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan 7elek Di samping itu
perlu 7uga dika7i tanda1tanda dekubitus terutama pada daerah
ang menon7ol karena klien stroke hemoragik harus bed rest $1+
minggu
• ?uku & perlu dilihat adana clubbing finger# canosis
• ambut & umumna tidak ada kelainan
Pemeriksaan kepala dan leher
• ?epala & bentuk normocephalik
• 5uka & umumna tidak simetris aitu mencong ke salah satu sisi
• 3eher & kaku kuduk 7arang ter7adi (Satanegara# *''8)
Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar
ronchi# 0heeLing ataupun suara nafas tambahan# pernafasan tidak
teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan# adana hambatan
7alan nafas 5erokok merupakan faktor resiko
Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest ang
lama# dan kadang terdapat kembung
Pemeriksaan inguinal# genetalia# anus
?adang terdapat incontinensia atau retensio urine
Pemeriksaan ekstremitas
Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh
Pemeriksaan neurologi
• Pemeriksaan nerus cranialis& @mumna terdapat gangguan nerus
cranialis V22 dan 22 central Penglihatan menurun# diplopia#
gangguan rasa pengecapan dan penciuman# paralisis atau parese
0a7ah
• Pemeriksaan motorik& ,ampir selalu ter7adi kelumpuhan/
kelemahan pada salah satu sisi tubuh# kelemahan# kesemutan#
8/18/2019 Materi Cva
23/32
kebas# genggaman tidak sama# refleks tendon melemah secara
kontralateral# apraksia
• Pemeriksaan sensorik& Dapat ter7adi hemihipestesi# hilangna
rangsang sensorik kontralteral
• Pemeriksaan refleks
• Pada fase akut reflek fisiologis sisi ang lumpuh akan menghilang
Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul kembali
didahuli dengan refleks patologis
• Sinkop/pusing# sakitkepala# gangguan status mental/tingkat
kesadaran# gangguan fungsi kognitif seperti penurunan memori#
pemecahan masalah# afasia# kekakuan nukhal# ke7ang# dll (4usuf
5isbach# *'''# Doengoes# $%%%& $'*)
$) Pemeriksaan penun7ang
a) Pemeriksaan radiologi
(*) C; scan& didapatkan hiperdens fokal# kadang1kadang masuk
entrikel# atau menebar ke permukaan otak (3inardi 6id7a7a#
*''+)# edema# hematoma# iskemia dan infark (Doengoes# $%%%&
$'$)($) 52& untuk menun7ukkan area ang mengalami hemoragik
(5arilnn
8/18/2019 Materi Cva
24/32
normal biasana ada trombosis# emboli dan ;2A Sedangkan
tekanan ang meningkat dan cairan ang mengandungdarah
menun7ukkan adana perdarahan subarachnoid atau
intrakranial ?adar protein total meningkat pada kasus
trombosis sehubungan dengan proses inflamasi (Doengoes#
$%%%& $'$)
($) Pemeriksaan darah rutin
(+) Pemeriksaan kimia darah& pada stroke akut dapat ter7adi
hiperglikemia Gula darah dapat mencapai $.% mg dalam
serum dan kemudian berangsur1angsur turun kembali (4usuf
5isbach# *''')() Pemeriksaan darah lengkap& unutk mencari kelainan pada
darah itu sendiri (3inardi 6id7a7a# *''+)
/. Priorita! Keera7atan
* 5eningkatkan perfusi dan oksigenasi serebral ang adekuat
$ 5encegah/meminimalkan komplikasi dan ketidakmampuan ang bersifat
permanen
+ 5embantu pasien untuk menemukan kemandirianna dalam melakukan
aktiitas sehari1hari
5emberikan dukungan terhadap proses koping dan mengintegrasikan
perubaahan dalam konsep diri pasien
. 5emberikan informasi tentang proses penakit/prognosisna dan kebutuhan
tindakan/rehabilitasi
5. 3'an Pem"angan
* 9ungsi serebral membaik/meningkat# penurunan fungsi neurologis dapat
diminimalkan/dapat didtabilkan
$ ?omplikasi dapat dicegah dan diminimalkan
+ ?ebutuhan pasien sehari1hari dapat dipenuhi oleh pasien sendiri atau dengan
bantuan ang minimal dari orang lain
5ampu melakukan koping dengan cara ang positif# perencanaan untuk masa
depan
. Proses dan prognosis penakit dan pengobatanna dapat dipahami
. Diagno!a $eera7atan
8/18/2019 Materi Cva
25/32
*) Perubahan perfusi 7aringan otak (serebral) berhubungan dengan
perdarahan intracerebral# edema serebral# gangguan oklusi (5arilnn
8/18/2019 Materi Cva
26/32
tingkat kesa&aran- kehilangan memori- !erbahan res!on motorik'sensori-
gelisah- &efisit sensori- bahasa- intelektal &an emosi- !erbahan VS
;u7uan& Perfusi 7aringan otak dapat tercapai secara optimal
?riteria hasil&
• ?lien tidak gelisah# mempertahankan tingkat kesadaran biasana/membaik#
fungsi kognitif dan motorik/sensori
• ;idak ada tanda ;2? meningkat
• 5enun7ukkan tidak ada kelan7utan deteriorasi/kekambuhan defisit
• ;anda1tanda ital stabil (nadi & -%1*%% kali permenit# suhu& +-1+-#= C#
pernafasan *-1$% kali permenit)
encana tindakan
a) !erikan pen7elasan kepada keluarga klien tentang sebab1sebab
gangguan perfusi 7aringan otak dan akibatna
b) An7urkan kepada klien untuk bed rest total
c) Obserasi dan catat tanda1tanda ital dan kelainan tekanan
intrakranial tiap dua 7am
d) !erikan posisi kepala lebih tinggi *.1+% dengan letak 7antung
(beri bantal tipis)e) An7urkan klien untuk menghindari batuk dan menge7an
berlebihan
f) Ciptakan lingkungan ang tenang dan batasi pengun7ung
g) ?olaborasi dengan tim dokter dalam pemberian obat
neuroprotektor
asional
a) ?eluarga lebih berpartisipasi dalam proses penembuhan
b) @ntuk mencegah perdarahan ulang
c) 5engetahui setiap perubahan ang ter7adi pada klien secara
dini dan untuk penetapan tindakan ang tepat
d) 5engurangi tekanan arteri dengan meningkatkan draimage
ena dan memperbaiki sirkulasi serebral
e) !atuk dan menge7an dapat meningkatkan tekanan intra kranial
dan potensial ter7adi perdarahan ulang
f) angsangan aktiitas ang meningkat dapat meningkatkan
kenaikan ;2? 2stirahat total dan ketenangan mungkin diperlukan untuk
pencegahan terhadap perdarahan dalam kasus stroke hemoragik / perdarahan
lainna
8/18/2019 Materi Cva
27/32
g) 5emperbaiki sel ang masih iabel
ersakan mobilitas fisik berhbngan &engan kelemahan- !arastesia-
hemi!arese'hemi!lagia
;u7uan &
?lien mampu melaksanakan aktiitas fisik sesuai dengan kemampuanna
?riteria hasil
• ;idak ter7adi kontraktur sendi (mempertahankan posisi optimal dan
mempertahankan fungsi secara optimal)
• !ertambahna kekuatan otot
• ?lien menun7ukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas
• 5empertahankan integritas kulit
encana tindakan
a) @bah posisi klien tiap $ 7am
b) A7arkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada
ekstrimitas ang tidak sakit
c) 3akukan gerak pasif pada ekstrimitas ang sakit
d) !erikan papan kaki pada ekstrimitas dalam posisi fungsionalnae) ;inggikan kepala dan tangan
f) ?olaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
asional
a) 5enurunkan resiko ter7adinna iskemia 7aringan akibat sirkulasi
darah ang 7elek pada daerah ang tertekan
b) Gerakan aktif memberikan massa# tonus dan kekuatan otot serta
memperbaiki fungsi 7antung dan pernapasan
c) Otot olunter akan kehilangan tonus dan kekuatanna bila tidak
dilatih untuk digerakkan
%anggan !erse!si sensori: !erabaan ,ang berhbngan &engan !enekanan !a&a
saraf sensori
;u7uan& 5eningkatna persepsi sensorik& perabaan secara optimal
?riteria hasil&
• ?lien dapat mempertahankan tingakat kesadaran dan fungsi persepsi
• ?lien mengakui perubahan dalam kemampuan untuk meraba dan merasa
• ?lien dapat menun7ukkan perilaku untuk mengkompensasi terhadap
perubahan sensori
8/18/2019 Materi Cva
28/32
encana tindakan
a) ;entukan kondisi patologis klien
b) ?a7i kesadaran sensori# seperti membedakan panas/dingin# ta7am/tumpul#
posisi bagian tubuh/otot# rasa persendian
c) !erikan stimulasi terhadap rasa sentuhan# seperti memberikan klien suatu
benda untuk menentuh# meraba !iarkan klien menentuh dinding atau batas1
batas lainna
d) 3indungi klien dari suhu ang berlebihan# ka7i adana lindungan ang
berbahaa An7urkan pada klien dan keluarga untuk melakukan pemeriksaan
terhadap suhu air dengan tangan ang normal
e) An7urkan klien untuk mengamati kaki dan tanganna bila perlu danmenadari posisi bagian tubuh ang sakit !uatlah klien sadar akan semua bagian
tubuh ang terabaikan seperti stimulasi sensorik pada daerah ang sakit# latihan
ang memba0a area ang sakit mele0ati garis tengah# ingatkan indiidu untuk
mera0ata sisi ang sakit
f) ,ilangkan kebisingan/stimulasi eksternal ang berlebihan
g) 3akukan alidasi terhadap persepsi klien
asional
a) @ntuk mengetahui tipe dan lokasi ang mengalami gangguan# sebagai
penetapan rencana tindakan
b) Penurunan kesadaran terhadap sensorik dan perasaan kinetik berpengaruh
terhadap keseimbangan/posisi dan kesesuaian dari gerakan ang mengganggu
ambulasi# meningkatkan resiko ter7adina trauma
c) 5elatih kembali 7aras sensorik untuk mengintegrasikan persepsi dan
intepretasi diri 5embantu klien untuk mengorientasikan bagian dirina dan
kekuatan dari daerah ang terpengaruh
d) 5eningkatkan keamanan klien dan menurunkan resiko ter7adina trauma
e) Penggunaan stimulasi penglihatan dan sentuhan membantu dalan
mengintegrasikan sisi ang sakit
f) 5enurunkan ansietas dan respon emosi ang berlebihan/kebingungan
ang berhubungan dengan sensori berlebih
g) 5embantu klien untuk mengidentifikasi ketidakkonsistenan dari persepsi
dan integrasi stimulus
rangn,a !era+atan &iri berhbngan &engan hemi!arese'hemi!legi
;u7uan& ?ebutuhan pera0atan diri klien terpenuhi
?riteria hasil
8/18/2019 Materi Cva
29/32
• ?lien dapat melakukan aktiitas pera0atan diri sesuai dengan kemampuan
klien
• ?lien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk memberikan
bantuan sesuai kebutuhan
encana tindakan
a) ;entukan kemampuan dan tingkat kekurangan dalam melakukan
pera0atan diri
b) !eri motiasi kepada klien untuk tetap melakukan aktiitas dan beri
bantuan dengan sikap sungguh
c) ,indari melakukan sesuatu untuk klien ang dapat dilakukan klien sendiri#
tetapi berikan bantuan sesuai kebutuhand) !erikan umpan balik ang positif untuk setiap usaha ang dilakukanna
atau keberhasilanna
e) ?olaborasi dengan ahli fisioterapi/okupasi
asional
a) 5embantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan kebutuhan
secara indiidual
b) 5eningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terus1menerus
c) ?lien mungkin men7adi sangat ketakutan dan sangat tergantung dan
meskipun bantuan ang diberikan bermanfaat dalam mencegah frustasi# adalah
penting bagi klien untuk melakukan sebanak mungkin untuk diri1sendiri untuk
mempertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
d) 5eningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta mendorong
klien untuk berusaha secara kontinu
e) 5emberikan bantuan ang mantap untuk mengembangkan rencana terapi
dan mengidentifikasi kebutuhan alat penokong khusus
0esiko ganggan ntrisi krang &ari kebthan tbh berhbngan &engan
kelemahan otot mengn,ah &an menelan
;u7uan& ;idak ter7adi gangguan nutrisi
?riteria hasil
• !erat badan dapat dipertahankan/ditingkatkan
• ,b dan albumin dalam batas normal
encana tindakan
a) ;entukan kemampuan klien dalam mengunah# menelan dan reflek batuk
8/18/2019 Materi Cva
30/32
b) 3etakkan posisi kepala lebih tinggi pada 0aktu# selama dan sesudah
makan
c) Stimulasi bibir untuk menutup dan membuka mulut secara manual dengan
menekan ringan diatas bibir/diba0ah dagu 7ika dibutuhkan
d) 3etakkan makanan pada daerah mulut ang tidak terganggu
e) !erikan makan dengan berlahan pada lingkungan ang tenang
f) 5ulailah untuk memberikan makan peroral setengah cair# makan lunak
ketika klien dapat menelan air
g) An7urkan klien menggunakan sedotan meminum cairan
h) An7urkan klien untuk berpartisipasidalam program latihan/kegiatan
i) ?olaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui i ataumakanan melalui selang
asional
a) @ntuk menetapkan 7enis makanan ang akan diberikan pada klien
b) @ntuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaa graitasi
c) 5embantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan kontrol
muskuler
d) 5emberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) ang dapat
mencetuskan usaha untuk menelan dan meningkatkan masukan
e) ?lien dapat berkonsentrasi pada mekanisme makan tanpa adana
distraksi/gangguan dari luar
f) 5akan lunak/cairan kental mudah untuk mengendalikanna didalam
mulut# menurunkan ter7adina aspirasi
g) 5enguatkan otot fasial dan dan otot menelan dan menurunkan resiko
ter7adina tersedak
h) Dapat meningkatkan pelepasan endorfin dalam otak ang meningkatkan
nafsu makan
i) 5ungkin diperlukan untuk memberikan cairan pengganti dan 7uga
makanan 7ika klien tidak mampu untuk memasukkan segala sesuatu melalui mulut
0esiko ganggan integritas klit berhbngan &engan tirah baring lama
;u7uan& ?lien mampu mempertahankan keutuhan kulit
?riteria hasil
• ?lien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka
• ?lien mengetahui penebab dan cara pencegahan luka
• ;idak ada tanda1tanda kemerahan atau luka
8/18/2019 Materi Cva
31/32
encana tindakan
a) An7urkan untuk melakukan latihan O5 (range of motion) dan mobilisasi
7ika mungkin
b) ubah posisi tiap $ 7am
c) Gunakan bantal air atau penggan7al ang lunak di ba0ah daerah1daerah
ang menon7ol
d) 3akukan masase pada daerah ang menon7ol ang baru mengalami
tekanan pada 0aktu berubah posisi
e) Obserasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area sekitar
terhadap kehangatan dan pelunakan 7aringan tiap merubah posisi
f) 4aga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma# panasterhadap kulit
asional
a) 5eningkatkan aliran darah kesemua daerah
b) 5enghindari tekanan dan meningkatkan aliran darah
c) 5enghindari tekanan ang berlebih pada daerah ang menon7ol
d) 5enghindari kerusakan1kerusakan kapiler1kapiler
e) ,angat dan pelunakan adalah tanda kerusakan 7aringan
f) 5empertahankan keutuhan kulit
DA3AR PUS3AKA
Ali# 6endra# *'''# $etn1k $raktis 0ehabilitasi $en&erita Stroke# !agian Beurologi
9?@2 /SC5# @C! Pharma 2ndonesia# 4akarta
Carpenito# 3nda 4uall# $%%%# k Sak "iagnosa e!era+atan#
8/18/2019 Materi Cva
32/32
,udak C5# Gallo !5# *''-# e!era+atan ritis- $en&ekatan Holistik #