Post on 04-Jan-2016
description
BAYIKU KUNING
STEP 7
1 Bagaimana metabolism bilirubin
Bilirubin adalah pigmen kristal berbentuk jingga ikterus yang merupakan bentuk akhir
dari pemecahan katabolisme heme melalui proses reaksi oksidasi-reduksi1 Bilirubin
berasal dari katabolisme protein heme dimana 75 berasal dari penghancuran
eritrosit dan 25 berasal dari penghancuran eritrosit yang imatur dan protein heme
lainnya seperti mioglobin sitokrom katalase dan peroksidase3411141625
Metabolisme bilirubin meliputi pembentukan bilirubin transportasi bilirubin asupan
bilirubin konjugasi bilirubin dan ekskresi bilirubin19
Langkah oksidase pertama adalah biliverdin yang dibentuk dari heme dengan bantuan
enzim heme oksigenase yaitu enzim yang sebagian besar terdapat dalam sel hati dan
organ lain349 Biliverdin yang larut dalam air kemudian akan direduksi menjadi
bilirubin oleh enzim biliverdin reduktase39 Bilirubin bersifat lipofilik dan terikat
dengan hidrogen serta pada pH normal bersifat tidak larut 918
Pembentukan bilirubin yang terjadi di sistem retikuloendotelial selanjutnya dilepaskan
ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin31116 Bilirubin yang terikat dengan
albumin serum ini tidak larut dalam air dan kemudian akan ditransportasikan ke sel
hepar Bilirubin yang terikat pada albumin bersifat nontoksik
Pada saat kompleks bilirubin-albumin mencapai membran plasma hepatosit albumin
akan terikat ke reseptor permukaan sel Kemudian bilirubin ditransfer melalui sel
membran yang berikatan dengan ligandin (protein Y) mungkin juga dengan protein
ikatan sitotoksik lainnyaBerkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin yang
tak terkonjugasi akan berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis
Bilirubin yang tak terkonjugasi dikonversikan ke bentuk bilirubin konjugasi yang larut
dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan enzim uridine diphosphate
glucoronosyl transferase (UDPG-T) Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam
kanalikulus empedu14925 Sedangkan satu molekul bilirubin yang tak terkonjugasi
akan kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya3918
Setelah mengalami proses konjugasi bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung
empedu kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feces1925
Setelah berada dalam usus halus bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat
diresorbsi kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh
enzim beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus Resorbsi kembali bilirubin dari
saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik
Hasan R Alatas H 2000 Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Jilid 3 Cetakan 9
Jakarta hal 1102-1105
Proses pembentukan bilirubin
i Produksi Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada sistem retikuloendotelial Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatos lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua Satu gr hemoglobin dapat menghasilkan 35mg bilirubin indirek Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak
ii Transportasi Bilirubin indirek kemudian dicta oleh albumin Sel parenkim hepar mempunyai cara selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma Bilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumin tidak Didalam sel bilirubin akan terikat pada ligandin dan sebagian kecil pada glutation S-transferase lain dan protein Z Proses ini merupakan proses 2 arah tergantung dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan diekskresi ke dalam empedu Dengan adanya sitosol hepar ligandin mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin
iii Konjugasi Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide Glukoronide transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi diglukoronide Ada 2 enzim yang terlibat dalam siacutentesis bilirubin diglukoronide Pertama-tama ahila uridin difosfat glukoronide transferase (UDPG) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide Siacutentesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membran kanlikulus Isomer bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX dapat diekskresi langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi misalnya isomer yang terjadi sesudah terapi sinar
iv Ekskresi Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi direk yang larut dalam air dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus Dalam usu bilirubin direk ini tidak diabsorbsi sebagian kescil bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direabsorbsi Siklus ini disebut siklus enterohepatis
v Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan 12 minggu kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu pada inkompatibilitas darah Rh kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakai untuk menduga beratnya hemolisis Peningkatan bilirubin amnion juga terdapat pada obstruksi usus fetus Bagaimana bilirubin sampai ke likuor amnion belum diketahui dengan jelas tetapi kemungkinan besar melalui mucosa saluran nafas dan saluran cerna Produksi bilirubin pada fetus dan neonatos diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi Sangay terbatas Demikian kesanggupannya untuk mengkonjugasi Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui placenta ke sirkulasi ibu dan disekresi oleh hepar ibunya Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatos dapat terjadi kumulasi bilirubin indirek sampai 2mg Hal ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fatus mengolah bilirubin berlanjut pada masa neonatos Pada
masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar ibunya tetapi pada masa neonatus hal ini beakibat penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus Pada bayi baru lahir karena fungsiacute hati belum matang atau bila terdapat gangguan dalam fungiacutes hepar akibat hipokasi asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan glucosa kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kernicterus dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20mg pada umumnya capacitas maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI Perinatologi dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3 FKUI Jakarta 1985
2 Apa saja kemungkinan yang menyebabkan kulit kuning
Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir karena
Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih pendek
Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase UDPGT dan ligand dalam protein belum adekuat) -gt penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi
Sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim -gt glukuronidase di usus dan belum ada nutrien
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan (ikterus nonfisiologis) dapat disebabkan oleh faktorkeadaan
Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau isoimunisasi Rhesus defisiensi G6PD sferositosis herediter dan pengaruh obat
Infeksi septikemia sepsis meningitis infeksi saluran kemih infeksi intra uterin Polisitemia Ekstravasasi sel darah merah sefalhematom kontusio trauma lahir Ibu diabetes Asidosis Hipoksiaasfiksia
Sumbatan traktus digestif yang mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik
1 Peningkatan produksi
- Hemolisis misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO
- Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran
- Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis
- Defisiensi G6PD ( Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase )
- Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa) 20 (beta) diol (steroid)
- Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase sehingga kadar Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat badan lahir rendah
- Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia
2 Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine
3 Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi Toksoplasmosis Siphilis
4 Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik
5 Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI Perinatologi dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3 FKUI Jakarta 1985
3 Apakah di scenario tjd ikterus pd bayi fisiologispatologisIkterus patologis pd bayi premature
4 Klasifikasi ikterus
Klasifikasi ikterus
Untuk mengklasifikasikannya dilihat dari gejala-gejalanya yaituIkterus Fisiologis (ringan)
Timbul kuning pada umur gt24 jam sampai lt14 hari Kuning tidak sampai telapak tangan telapak kakiIkterus fisiologis tidak berbahaya penanganannya bayi dijemur setiap pagi antara jam 7 - 9
pagi selama 30 - satu jam Tingkatkan frekuensi pemberian ASI minimal 8 - 12 kali sehari Jika dirasakan sudah cukup menyusuinya sebaiknya perhatikan apakah bayi benar-benar menghisap atau hanya mengempeng saja Bila dirasakan ada masalah dalam menyusui segera lakukan konsultasi di klinik laktasi terdekat Bila gejala masih tampak hingga gt14 hari segera periksakan ke dokter
Ikterus Patologis (berat)
Timbul kuning pada hari pertama (lt24 jam) setelah lahir atau Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari atau Kuning sampai telapak tangan telapak kaki atau Tinja berwarna pucat
Jika tidak segera ditangani kadar bilirubin terus meningkat sehingga dapat meracuni otak terjadinya kerusakan saraf yang dapat menyebabkan cacat seperti tuli pertumbuhan terhambat atau kelumpuhan otak besar atau bahkan dapat menyebabkan kematian
Surjono A Hiperbilirubinemia pada neonatuspendekatan kadar bilirubin bebas Berkala Ilmu Kedokteran 19952743-6
Martin CR Cloherty JP Neonatal Hyperbilirubinemia In Cloherty JP Eichenwald EC Stark AR editors Manual of Neonatal Care 5th edition
5 Faktor Resiko ikterus (etiologi)
Faktor risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum
a Faktor Maternal
Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia Native AmericanYunani) Komplikasi kehamilan (DM inkompatibilitas ABO dan Rh) Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik ASI
b Faktor Perinatal
Trauma lahir (sefalhematom ekimosis) Infeksi (bakteri virus protozoa)
c Faktor Neonatus
Prematuritas Faktor genetik Polisitemia
Obat (streptomisin kloramfenikol benzyl-alkohol sulfisoxazol) Rendahnya asupan ASI Hipoglikemia Hipoalbuminemia
Surjono A Hiperbilirubinemia pada neonatuspendekatan kadar bilirubin bebas Berkala Ilmu Kedokteran 19952743-6
Martin CR Cloherty JP Neonatal Hyperbilirubinemia In Cloherty JP Eichenwald EC Stark AR editors Manual of Neonatal Care 5th edition
6 Px metode Kramer Intepretasi dari Kramer 1
Ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya Dan membagi tubuh bayi baru lahir
dalam lima bagian bawah sampai tumut tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn
tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan
Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya
menonjol seperti tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain Kemudian penilaian
kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata didalam
gambar di bawah ini
Tabel hubungan kadar bilirubin dengan ikterus
Derajat
Ikterus
Daerah Ikterus Perkiraan kadar Bilirubin (rata-rata)
Aterm Prematur
1 Kepala sampai leher 54 -
2 Kepala badan sampai dengan umbilicus
89 94
3 Kepala badan paha sampai dengan lutut
118 114
4 Kepala badan ekstremitas sampai dengan tangan dan kaki
158 133
5 Kepala badan semua ekstremitas sampai dengan ujung jari
Penentuan derajat ikterus menurut pembagian zona tubuh (menurut KRAMER)
minus Kramer I Daerah kepala(Bilirubin total 5 7 mg)
minus Kramer II daerah dada pusat(Bilirubin total 7 10 mg)
minus Kramer III Perut dibawah pusat sd lutut(Bilimbin total 10 13 mg)
minus Kramer IV lengan sd pergelangan tangan tungkai bawah sd
pergelangan kaki(Bilirubin total 13 17 mg)
minus Kramer V sd telapak tangan dan telapak kaki(Bilirubin total gt17 mg)
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Kenapa ikterus paling ringan di mulai dari kepala lebih dulu
7 Hubungan HbSAg ibu (-) dg imunisasi hepatitis B pd bayinya
HBsAg Hasil yang negatif mengindikasikan orang tersebut belum pernah terpapar
terhadap virus atau tengah pulih dari infeksi hepatitis akut dan telah berhasil bebas
dari virus (atau jika ada maka itu infeksi yang tersembunyi) Nilai positif (reaktif)
mengindikasikan sebuah infeksi aktif namun tidak mengindikasikan apakah virus
itu bisa ditularkan atau tidak
Bayi yang terinfeksi virus hepatitis B berisiko mengalami penyakit hati kronis
Namun penularan virus dapat dicegah dengan vaksinasi segera maksimal 12 jam
setelah dilahirkan Ibu dengan HBsAg positif berpeluang 90 persen menularkan
virus hepatitis B ke bayi Sementara ibu dengan HBsAg negatif (hepatitis tersamar)
berpeluang menularkan sekitar 40 persen
Pemberian imunisasi HB pada bayi berdasarkan
status HBsAg ibu pada saat melahirkan sebagai
berikut511
1 Bayi lahir dari ibu dengan status HBsAg yang tidak
diketahui
Diberikan vaksin rekombinan (10 mg) secara
intramuskular dalam waktu 12 jam sejak lahir
Dosis ke dua diberikan pada umur 1-2 bulan dan
dosis ke tiga pada umur 6 bulan Apabila pada
pemeriksaan selanjutnya diketahui HbsAg ibu
positif segera berikan 05 ml imunoglobulin anti
hepatitis (HBIG) (sebelum usia 1 minggu)
2 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg positif
Dalam waktu 12 jam setelah lahir secara bersamaan
diberikan 05 ml HBIG dan vaksin rekombinan
secara intramuskular di sisi tubuh yang berlainan
Dosis ke dua diberikan 1-2 bulan sesudahnya dan
dosis ke tiga diberikan pada usia 6 bulan
3 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg negatif
Diberikan vaksin rekombinan secara intramuskular
pada umur 2-6 bulan Dosis ke dua diberikan 1-2
bulan kemudian dan dosis ke tiga diberikan 6 bulan
setelah imunisasi pertama
Bayi prematur termasuk bayi berat lahir rendah
tetap dianjurkan untuk diberikan imunisasi6 sesuai
dengan umur kronologisnya dengan dosis dan jadwal
yang sama dengan bayi cukup bulan 58913 Tabel 1
memperlihatkan pola pemberian imunisasi pada bayi
prematur atau bayi berat lahir rendah7
Pemberian vaksin HB pada bayi prematur dapat
juga dilakukan dengan cara di bawah ini13
1 Bayi prematur dengan ibu HBsAg positif harus
diberikan imunisasi HB bersamaan dengan HBIG
pada 2 tempat yang berlainan dalam waktu 12 jam
Dosis ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dosis ke-
3 dan ke-4 diberikan umur 6 dan 12 bulan
2 Bayi prematur dengan ibu HBsAg negatif
pemberian imunisasi dapat dengan
a Dosis pertama saat lahir ke-2 diberikan pada
umur 2 bulan ke-3 dan ke-4 diberikan pada
umur 6 dan 12 bulan Titer anti Hbs diperiksa
setelah imunisasi ke-4
b Dosis pertama diberikan saat bayi sudah
mencapai berat badan 2000 gram atau sekitar
umur 2 bulan Vaksinasi HB pertama dapat
diberikan bersama-sama DPT OPV (IPV)
dan Haemophylus influenzae B (Hib) Dosis
ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dan dosis
ke-3 pada umur 8 bulan Titer antibodi
diperiksa setelah imunisasi ke-3
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
8 Intepretasi dari APGAR score 8-9-10
9 Mengapa terjadi kenaikan suhu bayi pada hari ke 3
Kekhawatiran utama akibat hiperbilirubinemia adalah potensi efek neurotoksiknya walaupun dapat juga terjadi jejas pada sel-sel lainnya Hal ini masih merupakan masalah yang signifikan meskipun telah ada kemajuan-kemajuan dalam perawatan bayi dengan hiperbilirubinemia Sebuah penelitian terhadap kasus-kasus ensefalopati bilirubin klasik di Amerika Serikat dan beberapa negara lainnya serta laporan-laporan terbaru tentang neuropati auditorik akibat hiperbilirubinemia tanpa tanda-tanda ensefalopati bilirubin klasik menggarisbawahi perlunya pemahaman yang lebih baik tentang bagaimana ikterus terjadi pada 60 bayi baru lahir yang berisiko untuk terjadinya hiperbilirubinemia dan menyebabkan kerusakan otak permanen Hal ini penting karena dengan pemahaman yang baik dapat dilakukan tindakan pencegahan kerusakan tersebutEnsefalopati bilirubin terjadi pada 8 33 dan 73 dari bayi aterm yang memiliki kadar bilirubin total 19-24 25-29 dan 30-40 mgdL secara berurutan Sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat risiko ensefalopati bilirubin yang meningkat dengan meningkatnya kadar bilirubin1835 Akhir-akhir ini dilaporkan ensefalopati bilirubin klasik mulai muncul lagi sebagian disebabkan pemulangan dari rumah sakit yang terlalu dini (sebelum tercapainya kadar
bilirubin puncak alami pada bayi) dan sebagian karena makin longgarnya kriteria terapi yang diberikan Hal ini mengakibatkan muncul kekhawatiran tentang berapa kadar bilirubin yang rsquoamanrsquo Peningkatan kadar BIS membuat bayi berisiko mengalami ensefalopati bilirubin yang merupakan salah satu penyebab kerusakan otak pada masa bayi Terdapat bukti bukti bahwa peningkatan kadar bilirubin yang moderat sekalipun tetap membuat bayi berisiko mengalami kelainan-kelainan kognitif persepsi motorik dan auditorik Penelitian-penelitian prospektif terkontrol telah mengungkapkan adanya gangguan neurologis dan kognitif pada anak-anak yang mengalami peningkatan kadar bilirubin pada masa bayinya Penelitian pada bayi aterm seperti yang dilaporkan the National Collaborative Perinatal Project telah mendeteksi adanya hubungan antara hiperbilirubinemia dalam kadar yang rsquorendahrsquo yang umumnya tidak diterapi dengan gejala sisa neurologis dan motorik ringan Kadar bilirubin yang dahulu dianggap aman ternyata bisa membahayakan Berdasarkan penelusuran pustaka sebagian literatur menyatakan bahwa hiperbilirubinemia derajat sedang pada bayi aterm sehat mungkin tidak aman untuk otaknya
225 Toksisitas bilirubin pada otak
Hiperbilirubinemia dan sawar darah otak merupakan 2 faktor penting didalam
patogenesis terjadinya toksisitas bilirubin pada otak Sejauh ini dari hasil-hasil
penelitian yang telah dilakukan belum dapat ditetapkan dengan pasti berapa kadarbilirubin yang dapat menyebabkan efek neurotoksik Hansen dan Ostrow dalam penelitiannya menjelaskan konsep toksisitas bilirubin pada neuron dengan menggunakan tikus Gunn ikterik Toksisitas bilirubin pada otak berhubungan dengan bilirubin indirek bebas tidak terikat albumin (Bf) Bilirubin indirek bebas ini memiliki pH fisiologis dapat berdifusi melewati sawar darah otak utuh dan secara pasif dapat menembus membran sel otak
Bilirubin indirek yang terikat albumin dapat masuk ke otak bila kadar bilirubin
melewati kapasitas buffer darah-jaringan atau terjadi peningkatan permeabilitas otak terhadap bilirubin karena terbukanya sawar darah otak Konsep ini membantumenjelaskan mengapa tidak semua neonatus dengan hiperbilirubinemia mengalami toksisitas otak dan toksisitas otak dapat juga terjadi pada konsentrasi bilirubin yang rsquorendahrsquo Terbukanya sawar darah otak dapat disebabkan antara lain oleh asfiksia asidosis hipoksia hipoperfusi hipoosmolaritas infeksisepsis hipoglikemia trauma kepala prematuritas dan sebagainya
Walaupun faktor-faktor yang menyebabkan toksisitas bilirubin pada neuron
belum sepenuhnya dimengerti dapat dikemukakan beberapa faktor yang
mempengaruhi antara lain
1048707 Konsentrasi albumin serum
1048707 Kapasitas albumin untuk mengikat bilirubin
1048707 Sawar darah otak
1048707 Kerentanan sel otak terhadap efek toksik bilirubin
1048707 Tingkat maturasi neonatus
1048707 Kadar bilirubin bebas dalam serum
1048707 Pengaruh beberapa obat seperti Sulfonamid yang dapat berkompetisi
membuat ikatan dengan albumin Bilirubin yang telah masuk ke dalam otak akan menyebabkan toksisitas neuronal
melalui mekanisme
1 Menghambat enzim-enzim mitokondria dan fosforilasi oksidatif
Mitokondria merupakan rsquopusat tenagarsquo yaitu organel sel yang berfungsi
mengubah energi dari makanan menjadi ATP (fosforilasi oksidatif) dengan
bantuan enzim-enzim seperti Suksinat dehidrogenase Gliserol 3-fosfat
dehidrogenase dan lain-lain Dengan dihambatnya aktivitas enzim-enzim ini
oleh bilirubin menyebabkan tidak diproduksinya ATP sel yang selanjutnya
berakibat kematian sel
2 Menghambat sintesis protein
Bilirubin merusak sintesis protein sel otak
3 Memiliki afinitas yang tinggi terhadap membran fosfolipid
Bilirubin memiliki afinitas yang tinggi terhadap fosfolipid yang merupakan
unsur lipid utama membran sel sehingga akan mempengaruhi keseimbangan
air serta aliran ion sel yang selanjutnya mengganggu proses kehidupan sel
4 Inhibisi metabolisme neurotransmiter
5 Memperlambat aktivitas ion kalsium dan CaM kinase II (Calmodulin
dependent protein kinase II)
Ion kalsium merupakan unsur regulator penting dalam berbagai proses
intrasel Homeostasis ion kalsium merupakan mekanisme utama yang
menyebabkan kematian sel otak dan peningkatan eksitabilitas sel otak Sel-sel
otak menggunakan protein-protein pembuffer ion kalsium untuk
mempertahankan kadar kalsium intrasel yang rendah Calmodulin merupakan
protein pengikat ion kalsium Interaksi ion kalsium-calmodulin terlibat dalam
pengaturan berbagai enzim kinase Dari percobaan-percobaan terhadap tikus
Gunn yang ikterik ditunjukkan bahwa bilirubin menghambat salah satu
aktivitas enzim kinase tersebut yaitu CaM kinase II yang merupakan salah
satu bahan yang dibutuhkan dalam proses fosforilasi yang berakibat
terganggunya mekanisme homeostasis kalsium CaM kinase II dianggap
berhubungan dengan berbagai fungsi neuron penting seperti pelepasan
neurotransmiter perubahan konduktansi ion yang diatur oleh kalsium dan juga
dinamika neuroskeletal
Semua proses toksisitas bilirubin tersebut menyebabkan nekrosis dan apoptosis neuron Nekrosis neuron terjadi segera setelah adanya rsquoinjuryrsquo (immediately cell death) sedangkan apoptosis terjadi lebih lambat (delayed cell death) Rodrigues dalam penelitiannya mendapatkan bahwa toksisitas bilirubin dapat sebabkan apoptosis Pada proses apoptosis terjadi interaksi bilirubin dengan membran neuron yang menyebabkan terjadinya perubahan permeabilitas sehingga terjadi kerusakan membran akibat peningkatan polaritas lemak dan gangguan urutan protein dalam sistesis protein Didalam otak kerentanan terhadap efek toksisitas bilirubin bervariasi menurut tipe sel kematangan otak dan metabolisme otak
Kemajuan-kemajuan dalam memahami afinitas bilirubin terhadap albumin
agregasi bilirubin dan efek bilirubin terhadap neuron pada tingkat molekuler sejauh ini masih dalam tahap-tahap penelitian41 Bilirubin yang dimurnikan dengan kadar BIS serendah-rendahnya 160 μmolL (ikterus fisiologis yang memberat terjadi pada kadar bilirubin diatas ambang ini 104ndash291 μmolL atau 7-17 mgdL) dapat memicu apoptosis pada neuron otak tikus yang dikultur dan menghambat uptake glutamat oleh astrosit Maka didapatkan kerusakan pada neuron dan juga astrosit yang terjadi pada kadar BIS yang mendekati kadar yang relevan dengan kadar BTS yang dijumpai pada neonatus dengan ensefalopati bilirubin dini Penelitian-penelitian
yang dilakukan pada neuron-neuron progenitor imatur juga masih dalam taraf penelitiannamun diharapkan dapat memberikan pandangan lebih jauh ke patogenesis kelainankelainanneurologis yang dipicu oleh bilirubin yang terjadi pada otak imatur
226 Manifestasi Klinis Hiperbilirubinemia
I Ensefalopati bilirubin akut
Bentuk akut ini terdiri atas 3 tahap
1048707 Tahap I (1ndash2 hari pertama) refleks hisap lemah letargi hipotonia
kejang (terutama pada bayi yang sangat kuning)
1048707 Tahap II (pertengahan minggu pertama) hipertonia bergantian dengan
hipotonia opistotonus spasme otot ekstensor peningkatan tonus otot
punggung dan ekstensor leher (retrocollis) demam menangis dengan
nada tinggi (high pitch cry) mata tidak dapat bergerak ke atas
(gangguan upward gaze) dan terlihat gejala setting sun
1048707 Tahap III (setelah minggu pertama) hipertonia
Pada fase akut dapat disertai gangguan Brainstem Auditory Evoked
Response (BAER) dan kelainan pada pemeriksaan Magnetic
Resonance Imaging (MRI)
II Ensefalopati bilirubin kronik
Gejalandashgejala klinis dari ensefalopati birubin kronik yang klasik (Kernicterus)
berkorelasi dengan temuanndashtemuan patologis yang spesifik Sekuele klasik dari
hiperbilirubinemia neonatal yang berlebihan membentuk sebuah tetrad yang terdiri
dari 184851
1 gangguan ekstrapiramidal yang menyebabkan serebral palsi atetoid
dan spastisitas
2 gangguan pendengaran baik berupa tuli total atau parsial
3 gangguan gerakan mata kearah atas (gangguan upward gaze)
4 displasia enamel dentin pada gigi susu
Yang kesemuanya berhubungan dengan lesindashlesi patologis pada globus palidus
nukleus subtalamikus nukleus auditorik dan okulomotor pada batang otak
IQ dapat normal pada sebagian besar anak namun sebagian kecil dapat
mengalami retardasi mental ringan Disamping gangguan gerak dapat pula
menyebabkan gangguan bicara ambulasi komunikasi dan motorik Masalah
gangguan integrasi visualndashmotor ketulian atau neuropati auditori menyebabkan
bertambahnya frustasi dan mengurangi kemampuan intelegensi yang sebenarnya
Beberapa penelitian melaporkan bahwa proses kronik ini dapat terjadi pada usia 4
bulan-14 tahun184851
III Ensefalopati samar Neuropati auditorik
Anakndashanak ini mengalami gangguan kognitif yang lebih ringan kelainan
neurologis yang ringan ganggguan pendengaran dan neuropati auditori Gejala dapat
50
pula terdeteksi beberapa tahun kemudian sehingga sulit membuat korelasi antara
hiperbilirubinemia dan gangguan yang terlihat Neuropati auditori bukan hanya
gangguan pendengaran sensori neural namun disebabkan adanya disfungsi pada
tingkat batang otak atau saraf tepi Fungsi telinga tengah tetap normal Keadaan ini
dapat di identifikasi dengan pemeriksaan Brainstem Auditory Evoked Response
(BAER) Gangguan BAER telah dapat terlihat pada anak dengan hiperbilirubinemia
lt20 mgdL (16-20 mgdL) dan umumnya membaik setelah di lakukan terapi sinar
Keadaan ini membuktikan bahwa bilirubin telah masuk ke dalam otak pada kadar
yang lebih rendah dari kadar yang biasa menyebabkan ensefalopati bilirubin
akut
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
10Di ruang PERISTI bayinya di apain aja
Foto terapinya apa
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg dl Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg dl Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
Fototerapi ldquoBUKAN SINAR UVrdquo
- Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
- Gelombang sinar biru 425 sampai 475 nm
- Gelombang sinar putih 380 sampai 700 nm
- Spectral Irradiance 30 microWcm2 nm
Macam Unit Terapi Sinar
- Fluorescent tube lights - blue F20T12BB
- Halogen lamps quartz or tungsten
- Fiberoptic blanket systems
- Gallium nitride light emitting diode
Fototerapi Intensif
- Sumber cahaya cahaya alami pagi hari cahaya putih cahaya biru neon fluoresen biru khusus lampu halogen tungten selimut serabut optik dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
glucoronosyl transferase (UDPG-T) Bilirubin ini kemudian diekskresikan ke dalam
kanalikulus empedu14925 Sedangkan satu molekul bilirubin yang tak terkonjugasi
akan kembali ke retikulum endoplasmik untuk rekonjugasi berikutnya3918
Setelah mengalami proses konjugasi bilirubin akan diekskresikan ke dalam kandung
empedu kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feces1925
Setelah berada dalam usus halus bilirubin yang terkonjugasi tidak langsung dapat
diresorbsi kecuali dikonversikan kembali menjadi bentuk tidak terkonjugasi oleh
enzim beta-glukoronidase yang terdapat dalam usus Resorbsi kembali bilirubin dari
saluran cerna dan kembali ke hati untuk dikonjugasi disebut sirkulasi enterohepatik
Hasan R Alatas H 2000 Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak Jilid 3 Cetakan 9
Jakarta hal 1102-1105
Proses pembentukan bilirubin
i Produksi Sebagian besar bilirubin terbentuk sebagai akibat degradasi hemoglobin pada sistem retikuloendotelial Tingkat penghancuran hemoglobin ini pada neonatos lebih tinggi daripada bayi yang lebih tua Satu gr hemoglobin dapat menghasilkan 35mg bilirubin indirek Bilirubin indirek yaitu bilirubin yang bereaksi tidak langsung dengan zat warna diazo yang bersifat tidak larut dalam air tetapi larut dalam lemak
ii Transportasi Bilirubin indirek kemudian dicta oleh albumin Sel parenkim hepar mempunyai cara selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma Bilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumin tidak Didalam sel bilirubin akan terikat pada ligandin dan sebagian kecil pada glutation S-transferase lain dan protein Z Proses ini merupakan proses 2 arah tergantung dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan diekskresi ke dalam empedu Dengan adanya sitosol hepar ligandin mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin
iii Konjugasi Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide Glukoronide transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi diglukoronide Ada 2 enzim yang terlibat dalam siacutentesis bilirubin diglukoronide Pertama-tama ahila uridin difosfat glukoronide transferase (UDPG) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide Siacutentesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membran kanlikulus Isomer bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX dapat diekskresi langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi misalnya isomer yang terjadi sesudah terapi sinar
iv Ekskresi Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi direk yang larut dalam air dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus Dalam usu bilirubin direk ini tidak diabsorbsi sebagian kescil bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direabsorbsi Siklus ini disebut siklus enterohepatis
v Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan 12 minggu kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu pada inkompatibilitas darah Rh kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakai untuk menduga beratnya hemolisis Peningkatan bilirubin amnion juga terdapat pada obstruksi usus fetus Bagaimana bilirubin sampai ke likuor amnion belum diketahui dengan jelas tetapi kemungkinan besar melalui mucosa saluran nafas dan saluran cerna Produksi bilirubin pada fetus dan neonatos diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi Sangay terbatas Demikian kesanggupannya untuk mengkonjugasi Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui placenta ke sirkulasi ibu dan disekresi oleh hepar ibunya Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatos dapat terjadi kumulasi bilirubin indirek sampai 2mg Hal ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fatus mengolah bilirubin berlanjut pada masa neonatos Pada
masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar ibunya tetapi pada masa neonatus hal ini beakibat penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus Pada bayi baru lahir karena fungsiacute hati belum matang atau bila terdapat gangguan dalam fungiacutes hepar akibat hipokasi asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan glucosa kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kernicterus dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20mg pada umumnya capacitas maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI Perinatologi dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3 FKUI Jakarta 1985
2 Apa saja kemungkinan yang menyebabkan kulit kuning
Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir karena
Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih pendek
Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase UDPGT dan ligand dalam protein belum adekuat) -gt penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi
Sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim -gt glukuronidase di usus dan belum ada nutrien
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan (ikterus nonfisiologis) dapat disebabkan oleh faktorkeadaan
Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau isoimunisasi Rhesus defisiensi G6PD sferositosis herediter dan pengaruh obat
Infeksi septikemia sepsis meningitis infeksi saluran kemih infeksi intra uterin Polisitemia Ekstravasasi sel darah merah sefalhematom kontusio trauma lahir Ibu diabetes Asidosis Hipoksiaasfiksia
Sumbatan traktus digestif yang mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik
1 Peningkatan produksi
- Hemolisis misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO
- Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran
- Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis
- Defisiensi G6PD ( Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase )
- Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa) 20 (beta) diol (steroid)
- Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase sehingga kadar Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat badan lahir rendah
- Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia
2 Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine
3 Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi Toksoplasmosis Siphilis
4 Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik
5 Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI Perinatologi dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3 FKUI Jakarta 1985
3 Apakah di scenario tjd ikterus pd bayi fisiologispatologisIkterus patologis pd bayi premature
4 Klasifikasi ikterus
Klasifikasi ikterus
Untuk mengklasifikasikannya dilihat dari gejala-gejalanya yaituIkterus Fisiologis (ringan)
Timbul kuning pada umur gt24 jam sampai lt14 hari Kuning tidak sampai telapak tangan telapak kakiIkterus fisiologis tidak berbahaya penanganannya bayi dijemur setiap pagi antara jam 7 - 9
pagi selama 30 - satu jam Tingkatkan frekuensi pemberian ASI minimal 8 - 12 kali sehari Jika dirasakan sudah cukup menyusuinya sebaiknya perhatikan apakah bayi benar-benar menghisap atau hanya mengempeng saja Bila dirasakan ada masalah dalam menyusui segera lakukan konsultasi di klinik laktasi terdekat Bila gejala masih tampak hingga gt14 hari segera periksakan ke dokter
Ikterus Patologis (berat)
Timbul kuning pada hari pertama (lt24 jam) setelah lahir atau Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari atau Kuning sampai telapak tangan telapak kaki atau Tinja berwarna pucat
Jika tidak segera ditangani kadar bilirubin terus meningkat sehingga dapat meracuni otak terjadinya kerusakan saraf yang dapat menyebabkan cacat seperti tuli pertumbuhan terhambat atau kelumpuhan otak besar atau bahkan dapat menyebabkan kematian
Surjono A Hiperbilirubinemia pada neonatuspendekatan kadar bilirubin bebas Berkala Ilmu Kedokteran 19952743-6
Martin CR Cloherty JP Neonatal Hyperbilirubinemia In Cloherty JP Eichenwald EC Stark AR editors Manual of Neonatal Care 5th edition
5 Faktor Resiko ikterus (etiologi)
Faktor risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum
a Faktor Maternal
Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia Native AmericanYunani) Komplikasi kehamilan (DM inkompatibilitas ABO dan Rh) Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik ASI
b Faktor Perinatal
Trauma lahir (sefalhematom ekimosis) Infeksi (bakteri virus protozoa)
c Faktor Neonatus
Prematuritas Faktor genetik Polisitemia
Obat (streptomisin kloramfenikol benzyl-alkohol sulfisoxazol) Rendahnya asupan ASI Hipoglikemia Hipoalbuminemia
Surjono A Hiperbilirubinemia pada neonatuspendekatan kadar bilirubin bebas Berkala Ilmu Kedokteran 19952743-6
Martin CR Cloherty JP Neonatal Hyperbilirubinemia In Cloherty JP Eichenwald EC Stark AR editors Manual of Neonatal Care 5th edition
6 Px metode Kramer Intepretasi dari Kramer 1
Ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya Dan membagi tubuh bayi baru lahir
dalam lima bagian bawah sampai tumut tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn
tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan
Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya
menonjol seperti tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain Kemudian penilaian
kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata didalam
gambar di bawah ini
Tabel hubungan kadar bilirubin dengan ikterus
Derajat
Ikterus
Daerah Ikterus Perkiraan kadar Bilirubin (rata-rata)
Aterm Prematur
1 Kepala sampai leher 54 -
2 Kepala badan sampai dengan umbilicus
89 94
3 Kepala badan paha sampai dengan lutut
118 114
4 Kepala badan ekstremitas sampai dengan tangan dan kaki
158 133
5 Kepala badan semua ekstremitas sampai dengan ujung jari
Penentuan derajat ikterus menurut pembagian zona tubuh (menurut KRAMER)
minus Kramer I Daerah kepala(Bilirubin total 5 7 mg)
minus Kramer II daerah dada pusat(Bilirubin total 7 10 mg)
minus Kramer III Perut dibawah pusat sd lutut(Bilimbin total 10 13 mg)
minus Kramer IV lengan sd pergelangan tangan tungkai bawah sd
pergelangan kaki(Bilirubin total 13 17 mg)
minus Kramer V sd telapak tangan dan telapak kaki(Bilirubin total gt17 mg)
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Kenapa ikterus paling ringan di mulai dari kepala lebih dulu
7 Hubungan HbSAg ibu (-) dg imunisasi hepatitis B pd bayinya
HBsAg Hasil yang negatif mengindikasikan orang tersebut belum pernah terpapar
terhadap virus atau tengah pulih dari infeksi hepatitis akut dan telah berhasil bebas
dari virus (atau jika ada maka itu infeksi yang tersembunyi) Nilai positif (reaktif)
mengindikasikan sebuah infeksi aktif namun tidak mengindikasikan apakah virus
itu bisa ditularkan atau tidak
Bayi yang terinfeksi virus hepatitis B berisiko mengalami penyakit hati kronis
Namun penularan virus dapat dicegah dengan vaksinasi segera maksimal 12 jam
setelah dilahirkan Ibu dengan HBsAg positif berpeluang 90 persen menularkan
virus hepatitis B ke bayi Sementara ibu dengan HBsAg negatif (hepatitis tersamar)
berpeluang menularkan sekitar 40 persen
Pemberian imunisasi HB pada bayi berdasarkan
status HBsAg ibu pada saat melahirkan sebagai
berikut511
1 Bayi lahir dari ibu dengan status HBsAg yang tidak
diketahui
Diberikan vaksin rekombinan (10 mg) secara
intramuskular dalam waktu 12 jam sejak lahir
Dosis ke dua diberikan pada umur 1-2 bulan dan
dosis ke tiga pada umur 6 bulan Apabila pada
pemeriksaan selanjutnya diketahui HbsAg ibu
positif segera berikan 05 ml imunoglobulin anti
hepatitis (HBIG) (sebelum usia 1 minggu)
2 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg positif
Dalam waktu 12 jam setelah lahir secara bersamaan
diberikan 05 ml HBIG dan vaksin rekombinan
secara intramuskular di sisi tubuh yang berlainan
Dosis ke dua diberikan 1-2 bulan sesudahnya dan
dosis ke tiga diberikan pada usia 6 bulan
3 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg negatif
Diberikan vaksin rekombinan secara intramuskular
pada umur 2-6 bulan Dosis ke dua diberikan 1-2
bulan kemudian dan dosis ke tiga diberikan 6 bulan
setelah imunisasi pertama
Bayi prematur termasuk bayi berat lahir rendah
tetap dianjurkan untuk diberikan imunisasi6 sesuai
dengan umur kronologisnya dengan dosis dan jadwal
yang sama dengan bayi cukup bulan 58913 Tabel 1
memperlihatkan pola pemberian imunisasi pada bayi
prematur atau bayi berat lahir rendah7
Pemberian vaksin HB pada bayi prematur dapat
juga dilakukan dengan cara di bawah ini13
1 Bayi prematur dengan ibu HBsAg positif harus
diberikan imunisasi HB bersamaan dengan HBIG
pada 2 tempat yang berlainan dalam waktu 12 jam
Dosis ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dosis ke-
3 dan ke-4 diberikan umur 6 dan 12 bulan
2 Bayi prematur dengan ibu HBsAg negatif
pemberian imunisasi dapat dengan
a Dosis pertama saat lahir ke-2 diberikan pada
umur 2 bulan ke-3 dan ke-4 diberikan pada
umur 6 dan 12 bulan Titer anti Hbs diperiksa
setelah imunisasi ke-4
b Dosis pertama diberikan saat bayi sudah
mencapai berat badan 2000 gram atau sekitar
umur 2 bulan Vaksinasi HB pertama dapat
diberikan bersama-sama DPT OPV (IPV)
dan Haemophylus influenzae B (Hib) Dosis
ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dan dosis
ke-3 pada umur 8 bulan Titer antibodi
diperiksa setelah imunisasi ke-3
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
8 Intepretasi dari APGAR score 8-9-10
9 Mengapa terjadi kenaikan suhu bayi pada hari ke 3
Kekhawatiran utama akibat hiperbilirubinemia adalah potensi efek neurotoksiknya walaupun dapat juga terjadi jejas pada sel-sel lainnya Hal ini masih merupakan masalah yang signifikan meskipun telah ada kemajuan-kemajuan dalam perawatan bayi dengan hiperbilirubinemia Sebuah penelitian terhadap kasus-kasus ensefalopati bilirubin klasik di Amerika Serikat dan beberapa negara lainnya serta laporan-laporan terbaru tentang neuropati auditorik akibat hiperbilirubinemia tanpa tanda-tanda ensefalopati bilirubin klasik menggarisbawahi perlunya pemahaman yang lebih baik tentang bagaimana ikterus terjadi pada 60 bayi baru lahir yang berisiko untuk terjadinya hiperbilirubinemia dan menyebabkan kerusakan otak permanen Hal ini penting karena dengan pemahaman yang baik dapat dilakukan tindakan pencegahan kerusakan tersebutEnsefalopati bilirubin terjadi pada 8 33 dan 73 dari bayi aterm yang memiliki kadar bilirubin total 19-24 25-29 dan 30-40 mgdL secara berurutan Sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat risiko ensefalopati bilirubin yang meningkat dengan meningkatnya kadar bilirubin1835 Akhir-akhir ini dilaporkan ensefalopati bilirubin klasik mulai muncul lagi sebagian disebabkan pemulangan dari rumah sakit yang terlalu dini (sebelum tercapainya kadar
bilirubin puncak alami pada bayi) dan sebagian karena makin longgarnya kriteria terapi yang diberikan Hal ini mengakibatkan muncul kekhawatiran tentang berapa kadar bilirubin yang rsquoamanrsquo Peningkatan kadar BIS membuat bayi berisiko mengalami ensefalopati bilirubin yang merupakan salah satu penyebab kerusakan otak pada masa bayi Terdapat bukti bukti bahwa peningkatan kadar bilirubin yang moderat sekalipun tetap membuat bayi berisiko mengalami kelainan-kelainan kognitif persepsi motorik dan auditorik Penelitian-penelitian prospektif terkontrol telah mengungkapkan adanya gangguan neurologis dan kognitif pada anak-anak yang mengalami peningkatan kadar bilirubin pada masa bayinya Penelitian pada bayi aterm seperti yang dilaporkan the National Collaborative Perinatal Project telah mendeteksi adanya hubungan antara hiperbilirubinemia dalam kadar yang rsquorendahrsquo yang umumnya tidak diterapi dengan gejala sisa neurologis dan motorik ringan Kadar bilirubin yang dahulu dianggap aman ternyata bisa membahayakan Berdasarkan penelusuran pustaka sebagian literatur menyatakan bahwa hiperbilirubinemia derajat sedang pada bayi aterm sehat mungkin tidak aman untuk otaknya
225 Toksisitas bilirubin pada otak
Hiperbilirubinemia dan sawar darah otak merupakan 2 faktor penting didalam
patogenesis terjadinya toksisitas bilirubin pada otak Sejauh ini dari hasil-hasil
penelitian yang telah dilakukan belum dapat ditetapkan dengan pasti berapa kadarbilirubin yang dapat menyebabkan efek neurotoksik Hansen dan Ostrow dalam penelitiannya menjelaskan konsep toksisitas bilirubin pada neuron dengan menggunakan tikus Gunn ikterik Toksisitas bilirubin pada otak berhubungan dengan bilirubin indirek bebas tidak terikat albumin (Bf) Bilirubin indirek bebas ini memiliki pH fisiologis dapat berdifusi melewati sawar darah otak utuh dan secara pasif dapat menembus membran sel otak
Bilirubin indirek yang terikat albumin dapat masuk ke otak bila kadar bilirubin
melewati kapasitas buffer darah-jaringan atau terjadi peningkatan permeabilitas otak terhadap bilirubin karena terbukanya sawar darah otak Konsep ini membantumenjelaskan mengapa tidak semua neonatus dengan hiperbilirubinemia mengalami toksisitas otak dan toksisitas otak dapat juga terjadi pada konsentrasi bilirubin yang rsquorendahrsquo Terbukanya sawar darah otak dapat disebabkan antara lain oleh asfiksia asidosis hipoksia hipoperfusi hipoosmolaritas infeksisepsis hipoglikemia trauma kepala prematuritas dan sebagainya
Walaupun faktor-faktor yang menyebabkan toksisitas bilirubin pada neuron
belum sepenuhnya dimengerti dapat dikemukakan beberapa faktor yang
mempengaruhi antara lain
1048707 Konsentrasi albumin serum
1048707 Kapasitas albumin untuk mengikat bilirubin
1048707 Sawar darah otak
1048707 Kerentanan sel otak terhadap efek toksik bilirubin
1048707 Tingkat maturasi neonatus
1048707 Kadar bilirubin bebas dalam serum
1048707 Pengaruh beberapa obat seperti Sulfonamid yang dapat berkompetisi
membuat ikatan dengan albumin Bilirubin yang telah masuk ke dalam otak akan menyebabkan toksisitas neuronal
melalui mekanisme
1 Menghambat enzim-enzim mitokondria dan fosforilasi oksidatif
Mitokondria merupakan rsquopusat tenagarsquo yaitu organel sel yang berfungsi
mengubah energi dari makanan menjadi ATP (fosforilasi oksidatif) dengan
bantuan enzim-enzim seperti Suksinat dehidrogenase Gliserol 3-fosfat
dehidrogenase dan lain-lain Dengan dihambatnya aktivitas enzim-enzim ini
oleh bilirubin menyebabkan tidak diproduksinya ATP sel yang selanjutnya
berakibat kematian sel
2 Menghambat sintesis protein
Bilirubin merusak sintesis protein sel otak
3 Memiliki afinitas yang tinggi terhadap membran fosfolipid
Bilirubin memiliki afinitas yang tinggi terhadap fosfolipid yang merupakan
unsur lipid utama membran sel sehingga akan mempengaruhi keseimbangan
air serta aliran ion sel yang selanjutnya mengganggu proses kehidupan sel
4 Inhibisi metabolisme neurotransmiter
5 Memperlambat aktivitas ion kalsium dan CaM kinase II (Calmodulin
dependent protein kinase II)
Ion kalsium merupakan unsur regulator penting dalam berbagai proses
intrasel Homeostasis ion kalsium merupakan mekanisme utama yang
menyebabkan kematian sel otak dan peningkatan eksitabilitas sel otak Sel-sel
otak menggunakan protein-protein pembuffer ion kalsium untuk
mempertahankan kadar kalsium intrasel yang rendah Calmodulin merupakan
protein pengikat ion kalsium Interaksi ion kalsium-calmodulin terlibat dalam
pengaturan berbagai enzim kinase Dari percobaan-percobaan terhadap tikus
Gunn yang ikterik ditunjukkan bahwa bilirubin menghambat salah satu
aktivitas enzim kinase tersebut yaitu CaM kinase II yang merupakan salah
satu bahan yang dibutuhkan dalam proses fosforilasi yang berakibat
terganggunya mekanisme homeostasis kalsium CaM kinase II dianggap
berhubungan dengan berbagai fungsi neuron penting seperti pelepasan
neurotransmiter perubahan konduktansi ion yang diatur oleh kalsium dan juga
dinamika neuroskeletal
Semua proses toksisitas bilirubin tersebut menyebabkan nekrosis dan apoptosis neuron Nekrosis neuron terjadi segera setelah adanya rsquoinjuryrsquo (immediately cell death) sedangkan apoptosis terjadi lebih lambat (delayed cell death) Rodrigues dalam penelitiannya mendapatkan bahwa toksisitas bilirubin dapat sebabkan apoptosis Pada proses apoptosis terjadi interaksi bilirubin dengan membran neuron yang menyebabkan terjadinya perubahan permeabilitas sehingga terjadi kerusakan membran akibat peningkatan polaritas lemak dan gangguan urutan protein dalam sistesis protein Didalam otak kerentanan terhadap efek toksisitas bilirubin bervariasi menurut tipe sel kematangan otak dan metabolisme otak
Kemajuan-kemajuan dalam memahami afinitas bilirubin terhadap albumin
agregasi bilirubin dan efek bilirubin terhadap neuron pada tingkat molekuler sejauh ini masih dalam tahap-tahap penelitian41 Bilirubin yang dimurnikan dengan kadar BIS serendah-rendahnya 160 μmolL (ikterus fisiologis yang memberat terjadi pada kadar bilirubin diatas ambang ini 104ndash291 μmolL atau 7-17 mgdL) dapat memicu apoptosis pada neuron otak tikus yang dikultur dan menghambat uptake glutamat oleh astrosit Maka didapatkan kerusakan pada neuron dan juga astrosit yang terjadi pada kadar BIS yang mendekati kadar yang relevan dengan kadar BTS yang dijumpai pada neonatus dengan ensefalopati bilirubin dini Penelitian-penelitian
yang dilakukan pada neuron-neuron progenitor imatur juga masih dalam taraf penelitiannamun diharapkan dapat memberikan pandangan lebih jauh ke patogenesis kelainankelainanneurologis yang dipicu oleh bilirubin yang terjadi pada otak imatur
226 Manifestasi Klinis Hiperbilirubinemia
I Ensefalopati bilirubin akut
Bentuk akut ini terdiri atas 3 tahap
1048707 Tahap I (1ndash2 hari pertama) refleks hisap lemah letargi hipotonia
kejang (terutama pada bayi yang sangat kuning)
1048707 Tahap II (pertengahan minggu pertama) hipertonia bergantian dengan
hipotonia opistotonus spasme otot ekstensor peningkatan tonus otot
punggung dan ekstensor leher (retrocollis) demam menangis dengan
nada tinggi (high pitch cry) mata tidak dapat bergerak ke atas
(gangguan upward gaze) dan terlihat gejala setting sun
1048707 Tahap III (setelah minggu pertama) hipertonia
Pada fase akut dapat disertai gangguan Brainstem Auditory Evoked
Response (BAER) dan kelainan pada pemeriksaan Magnetic
Resonance Imaging (MRI)
II Ensefalopati bilirubin kronik
Gejalandashgejala klinis dari ensefalopati birubin kronik yang klasik (Kernicterus)
berkorelasi dengan temuanndashtemuan patologis yang spesifik Sekuele klasik dari
hiperbilirubinemia neonatal yang berlebihan membentuk sebuah tetrad yang terdiri
dari 184851
1 gangguan ekstrapiramidal yang menyebabkan serebral palsi atetoid
dan spastisitas
2 gangguan pendengaran baik berupa tuli total atau parsial
3 gangguan gerakan mata kearah atas (gangguan upward gaze)
4 displasia enamel dentin pada gigi susu
Yang kesemuanya berhubungan dengan lesindashlesi patologis pada globus palidus
nukleus subtalamikus nukleus auditorik dan okulomotor pada batang otak
IQ dapat normal pada sebagian besar anak namun sebagian kecil dapat
mengalami retardasi mental ringan Disamping gangguan gerak dapat pula
menyebabkan gangguan bicara ambulasi komunikasi dan motorik Masalah
gangguan integrasi visualndashmotor ketulian atau neuropati auditori menyebabkan
bertambahnya frustasi dan mengurangi kemampuan intelegensi yang sebenarnya
Beberapa penelitian melaporkan bahwa proses kronik ini dapat terjadi pada usia 4
bulan-14 tahun184851
III Ensefalopati samar Neuropati auditorik
Anakndashanak ini mengalami gangguan kognitif yang lebih ringan kelainan
neurologis yang ringan ganggguan pendengaran dan neuropati auditori Gejala dapat
50
pula terdeteksi beberapa tahun kemudian sehingga sulit membuat korelasi antara
hiperbilirubinemia dan gangguan yang terlihat Neuropati auditori bukan hanya
gangguan pendengaran sensori neural namun disebabkan adanya disfungsi pada
tingkat batang otak atau saraf tepi Fungsi telinga tengah tetap normal Keadaan ini
dapat di identifikasi dengan pemeriksaan Brainstem Auditory Evoked Response
(BAER) Gangguan BAER telah dapat terlihat pada anak dengan hiperbilirubinemia
lt20 mgdL (16-20 mgdL) dan umumnya membaik setelah di lakukan terapi sinar
Keadaan ini membuktikan bahwa bilirubin telah masuk ke dalam otak pada kadar
yang lebih rendah dari kadar yang biasa menyebabkan ensefalopati bilirubin
akut
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
10Di ruang PERISTI bayinya di apain aja
Foto terapinya apa
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg dl Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg dl Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
Fototerapi ldquoBUKAN SINAR UVrdquo
- Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
- Gelombang sinar biru 425 sampai 475 nm
- Gelombang sinar putih 380 sampai 700 nm
- Spectral Irradiance 30 microWcm2 nm
Macam Unit Terapi Sinar
- Fluorescent tube lights - blue F20T12BB
- Halogen lamps quartz or tungsten
- Fiberoptic blanket systems
- Gallium nitride light emitting diode
Fototerapi Intensif
- Sumber cahaya cahaya alami pagi hari cahaya putih cahaya biru neon fluoresen biru khusus lampu halogen tungten selimut serabut optik dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
ii Transportasi Bilirubin indirek kemudian dicta oleh albumin Sel parenkim hepar mempunyai cara selektif dan efektif mengambil bilirubin dari plasma Bilirubin ditransfer melalui membran sel ke dalam hepatosit sedangkan albumin tidak Didalam sel bilirubin akan terikat pada ligandin dan sebagian kecil pada glutation S-transferase lain dan protein Z Proses ini merupakan proses 2 arah tergantung dari konsentrasi dan afinitas albumin dalam plasma dan ligandin dalam hepatosit Sebagian besar bilirubin yang masuk hepatosit dikonjugasi dan diekskresi ke dalam empedu Dengan adanya sitosol hepar ligandin mengikat bilirubin sedangkan albumin tidak Pemberian fenobarbital mempertinggi konsentrasi ligandin dan memberi tempat pengikatan yang lebih banyak untuk bilirubin
iii Konjugasi Dalam sel hepar bilirubin kemudian dikonjugasi menjadi bilirubin diglukoronide walaupun ada sebagian kecil dalam bentuk monoglukoronide Glukoronide transferase merubah bentuk monoglukoronide menjadi diglukoronide Ada 2 enzim yang terlibat dalam siacutentesis bilirubin diglukoronide Pertama-tama ahila uridin difosfat glukoronide transferase (UDPG) yang mengkatalisasi pembentukan bilirubin monoglukoronide Siacutentesis dan ekskresi diglukoronide terjadi di membran kanlikulus Isomer bilirubin yang dapat membentuk ikatan hidrogen seperti bilirubin natural IX dapat diekskresi langsung ke dalam empedu tanpa konjugasi misalnya isomer yang terjadi sesudah terapi sinar
iv Ekskresi Sesudah konjugasi bilirubin ini menjadi direk yang larut dalam air dan diekskresi dengan cepat ke sistem empedu kemudian ke usus Dalam usu bilirubin direk ini tidak diabsorbsi sebagian kescil bilirubin direk dihidrolisis menjadi bilirubin indirek dan direabsorbsi Siklus ini disebut siklus enterohepatis
v Metabolisme bilirubin pada janin dan neonatus Pada likuor amnion yang normal dapat ditemukan bilirubin pada kehamilan 12 minggu kemudian menghilang pada kehamilan 36-37 minggu pada inkompatibilitas darah Rh kadar bilirubin dalam cairan amnion dapat dipakai untuk menduga beratnya hemolisis Peningkatan bilirubin amnion juga terdapat pada obstruksi usus fetus Bagaimana bilirubin sampai ke likuor amnion belum diketahui dengan jelas tetapi kemungkinan besar melalui mucosa saluran nafas dan saluran cerna Produksi bilirubin pada fetus dan neonatos diduga sama besarnya tetapi kesanggupan hepar mengambil bilirubin dari sirkulasi Sangay terbatas Demikian kesanggupannya untuk mengkonjugasi Dengan demikian hampir semua bilirubin pada janin dalam bentuk bilirubin indirek dan mudah melalui placenta ke sirkulasi ibu dan disekresi oleh hepar ibunya Dalam keadaan fisiologis tanpa gejala pada hampir semua neonatos dapat terjadi kumulasi bilirubin indirek sampai 2mg Hal ini menunjukkan bahwa ketidakmampuan fatus mengolah bilirubin berlanjut pada masa neonatos Pada
masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar ibunya tetapi pada masa neonatus hal ini beakibat penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus Pada bayi baru lahir karena fungsiacute hati belum matang atau bila terdapat gangguan dalam fungiacutes hepar akibat hipokasi asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan glucosa kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kernicterus dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20mg pada umumnya capacitas maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI Perinatologi dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3 FKUI Jakarta 1985
2 Apa saja kemungkinan yang menyebabkan kulit kuning
Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir karena
Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih pendek
Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase UDPGT dan ligand dalam protein belum adekuat) -gt penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi
Sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim -gt glukuronidase di usus dan belum ada nutrien
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan (ikterus nonfisiologis) dapat disebabkan oleh faktorkeadaan
Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau isoimunisasi Rhesus defisiensi G6PD sferositosis herediter dan pengaruh obat
Infeksi septikemia sepsis meningitis infeksi saluran kemih infeksi intra uterin Polisitemia Ekstravasasi sel darah merah sefalhematom kontusio trauma lahir Ibu diabetes Asidosis Hipoksiaasfiksia
Sumbatan traktus digestif yang mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik
1 Peningkatan produksi
- Hemolisis misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO
- Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran
- Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis
- Defisiensi G6PD ( Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase )
- Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa) 20 (beta) diol (steroid)
- Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase sehingga kadar Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat badan lahir rendah
- Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia
2 Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine
3 Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi Toksoplasmosis Siphilis
4 Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik
5 Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI Perinatologi dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3 FKUI Jakarta 1985
3 Apakah di scenario tjd ikterus pd bayi fisiologispatologisIkterus patologis pd bayi premature
4 Klasifikasi ikterus
Klasifikasi ikterus
Untuk mengklasifikasikannya dilihat dari gejala-gejalanya yaituIkterus Fisiologis (ringan)
Timbul kuning pada umur gt24 jam sampai lt14 hari Kuning tidak sampai telapak tangan telapak kakiIkterus fisiologis tidak berbahaya penanganannya bayi dijemur setiap pagi antara jam 7 - 9
pagi selama 30 - satu jam Tingkatkan frekuensi pemberian ASI minimal 8 - 12 kali sehari Jika dirasakan sudah cukup menyusuinya sebaiknya perhatikan apakah bayi benar-benar menghisap atau hanya mengempeng saja Bila dirasakan ada masalah dalam menyusui segera lakukan konsultasi di klinik laktasi terdekat Bila gejala masih tampak hingga gt14 hari segera periksakan ke dokter
Ikterus Patologis (berat)
Timbul kuning pada hari pertama (lt24 jam) setelah lahir atau Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari atau Kuning sampai telapak tangan telapak kaki atau Tinja berwarna pucat
Jika tidak segera ditangani kadar bilirubin terus meningkat sehingga dapat meracuni otak terjadinya kerusakan saraf yang dapat menyebabkan cacat seperti tuli pertumbuhan terhambat atau kelumpuhan otak besar atau bahkan dapat menyebabkan kematian
Surjono A Hiperbilirubinemia pada neonatuspendekatan kadar bilirubin bebas Berkala Ilmu Kedokteran 19952743-6
Martin CR Cloherty JP Neonatal Hyperbilirubinemia In Cloherty JP Eichenwald EC Stark AR editors Manual of Neonatal Care 5th edition
5 Faktor Resiko ikterus (etiologi)
Faktor risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum
a Faktor Maternal
Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia Native AmericanYunani) Komplikasi kehamilan (DM inkompatibilitas ABO dan Rh) Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik ASI
b Faktor Perinatal
Trauma lahir (sefalhematom ekimosis) Infeksi (bakteri virus protozoa)
c Faktor Neonatus
Prematuritas Faktor genetik Polisitemia
Obat (streptomisin kloramfenikol benzyl-alkohol sulfisoxazol) Rendahnya asupan ASI Hipoglikemia Hipoalbuminemia
Surjono A Hiperbilirubinemia pada neonatuspendekatan kadar bilirubin bebas Berkala Ilmu Kedokteran 19952743-6
Martin CR Cloherty JP Neonatal Hyperbilirubinemia In Cloherty JP Eichenwald EC Stark AR editors Manual of Neonatal Care 5th edition
6 Px metode Kramer Intepretasi dari Kramer 1
Ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya Dan membagi tubuh bayi baru lahir
dalam lima bagian bawah sampai tumut tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn
tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan
Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya
menonjol seperti tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain Kemudian penilaian
kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata didalam
gambar di bawah ini
Tabel hubungan kadar bilirubin dengan ikterus
Derajat
Ikterus
Daerah Ikterus Perkiraan kadar Bilirubin (rata-rata)
Aterm Prematur
1 Kepala sampai leher 54 -
2 Kepala badan sampai dengan umbilicus
89 94
3 Kepala badan paha sampai dengan lutut
118 114
4 Kepala badan ekstremitas sampai dengan tangan dan kaki
158 133
5 Kepala badan semua ekstremitas sampai dengan ujung jari
Penentuan derajat ikterus menurut pembagian zona tubuh (menurut KRAMER)
minus Kramer I Daerah kepala(Bilirubin total 5 7 mg)
minus Kramer II daerah dada pusat(Bilirubin total 7 10 mg)
minus Kramer III Perut dibawah pusat sd lutut(Bilimbin total 10 13 mg)
minus Kramer IV lengan sd pergelangan tangan tungkai bawah sd
pergelangan kaki(Bilirubin total 13 17 mg)
minus Kramer V sd telapak tangan dan telapak kaki(Bilirubin total gt17 mg)
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Kenapa ikterus paling ringan di mulai dari kepala lebih dulu
7 Hubungan HbSAg ibu (-) dg imunisasi hepatitis B pd bayinya
HBsAg Hasil yang negatif mengindikasikan orang tersebut belum pernah terpapar
terhadap virus atau tengah pulih dari infeksi hepatitis akut dan telah berhasil bebas
dari virus (atau jika ada maka itu infeksi yang tersembunyi) Nilai positif (reaktif)
mengindikasikan sebuah infeksi aktif namun tidak mengindikasikan apakah virus
itu bisa ditularkan atau tidak
Bayi yang terinfeksi virus hepatitis B berisiko mengalami penyakit hati kronis
Namun penularan virus dapat dicegah dengan vaksinasi segera maksimal 12 jam
setelah dilahirkan Ibu dengan HBsAg positif berpeluang 90 persen menularkan
virus hepatitis B ke bayi Sementara ibu dengan HBsAg negatif (hepatitis tersamar)
berpeluang menularkan sekitar 40 persen
Pemberian imunisasi HB pada bayi berdasarkan
status HBsAg ibu pada saat melahirkan sebagai
berikut511
1 Bayi lahir dari ibu dengan status HBsAg yang tidak
diketahui
Diberikan vaksin rekombinan (10 mg) secara
intramuskular dalam waktu 12 jam sejak lahir
Dosis ke dua diberikan pada umur 1-2 bulan dan
dosis ke tiga pada umur 6 bulan Apabila pada
pemeriksaan selanjutnya diketahui HbsAg ibu
positif segera berikan 05 ml imunoglobulin anti
hepatitis (HBIG) (sebelum usia 1 minggu)
2 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg positif
Dalam waktu 12 jam setelah lahir secara bersamaan
diberikan 05 ml HBIG dan vaksin rekombinan
secara intramuskular di sisi tubuh yang berlainan
Dosis ke dua diberikan 1-2 bulan sesudahnya dan
dosis ke tiga diberikan pada usia 6 bulan
3 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg negatif
Diberikan vaksin rekombinan secara intramuskular
pada umur 2-6 bulan Dosis ke dua diberikan 1-2
bulan kemudian dan dosis ke tiga diberikan 6 bulan
setelah imunisasi pertama
Bayi prematur termasuk bayi berat lahir rendah
tetap dianjurkan untuk diberikan imunisasi6 sesuai
dengan umur kronologisnya dengan dosis dan jadwal
yang sama dengan bayi cukup bulan 58913 Tabel 1
memperlihatkan pola pemberian imunisasi pada bayi
prematur atau bayi berat lahir rendah7
Pemberian vaksin HB pada bayi prematur dapat
juga dilakukan dengan cara di bawah ini13
1 Bayi prematur dengan ibu HBsAg positif harus
diberikan imunisasi HB bersamaan dengan HBIG
pada 2 tempat yang berlainan dalam waktu 12 jam
Dosis ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dosis ke-
3 dan ke-4 diberikan umur 6 dan 12 bulan
2 Bayi prematur dengan ibu HBsAg negatif
pemberian imunisasi dapat dengan
a Dosis pertama saat lahir ke-2 diberikan pada
umur 2 bulan ke-3 dan ke-4 diberikan pada
umur 6 dan 12 bulan Titer anti Hbs diperiksa
setelah imunisasi ke-4
b Dosis pertama diberikan saat bayi sudah
mencapai berat badan 2000 gram atau sekitar
umur 2 bulan Vaksinasi HB pertama dapat
diberikan bersama-sama DPT OPV (IPV)
dan Haemophylus influenzae B (Hib) Dosis
ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dan dosis
ke-3 pada umur 8 bulan Titer antibodi
diperiksa setelah imunisasi ke-3
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
8 Intepretasi dari APGAR score 8-9-10
9 Mengapa terjadi kenaikan suhu bayi pada hari ke 3
Kekhawatiran utama akibat hiperbilirubinemia adalah potensi efek neurotoksiknya walaupun dapat juga terjadi jejas pada sel-sel lainnya Hal ini masih merupakan masalah yang signifikan meskipun telah ada kemajuan-kemajuan dalam perawatan bayi dengan hiperbilirubinemia Sebuah penelitian terhadap kasus-kasus ensefalopati bilirubin klasik di Amerika Serikat dan beberapa negara lainnya serta laporan-laporan terbaru tentang neuropati auditorik akibat hiperbilirubinemia tanpa tanda-tanda ensefalopati bilirubin klasik menggarisbawahi perlunya pemahaman yang lebih baik tentang bagaimana ikterus terjadi pada 60 bayi baru lahir yang berisiko untuk terjadinya hiperbilirubinemia dan menyebabkan kerusakan otak permanen Hal ini penting karena dengan pemahaman yang baik dapat dilakukan tindakan pencegahan kerusakan tersebutEnsefalopati bilirubin terjadi pada 8 33 dan 73 dari bayi aterm yang memiliki kadar bilirubin total 19-24 25-29 dan 30-40 mgdL secara berurutan Sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat risiko ensefalopati bilirubin yang meningkat dengan meningkatnya kadar bilirubin1835 Akhir-akhir ini dilaporkan ensefalopati bilirubin klasik mulai muncul lagi sebagian disebabkan pemulangan dari rumah sakit yang terlalu dini (sebelum tercapainya kadar
bilirubin puncak alami pada bayi) dan sebagian karena makin longgarnya kriteria terapi yang diberikan Hal ini mengakibatkan muncul kekhawatiran tentang berapa kadar bilirubin yang rsquoamanrsquo Peningkatan kadar BIS membuat bayi berisiko mengalami ensefalopati bilirubin yang merupakan salah satu penyebab kerusakan otak pada masa bayi Terdapat bukti bukti bahwa peningkatan kadar bilirubin yang moderat sekalipun tetap membuat bayi berisiko mengalami kelainan-kelainan kognitif persepsi motorik dan auditorik Penelitian-penelitian prospektif terkontrol telah mengungkapkan adanya gangguan neurologis dan kognitif pada anak-anak yang mengalami peningkatan kadar bilirubin pada masa bayinya Penelitian pada bayi aterm seperti yang dilaporkan the National Collaborative Perinatal Project telah mendeteksi adanya hubungan antara hiperbilirubinemia dalam kadar yang rsquorendahrsquo yang umumnya tidak diterapi dengan gejala sisa neurologis dan motorik ringan Kadar bilirubin yang dahulu dianggap aman ternyata bisa membahayakan Berdasarkan penelusuran pustaka sebagian literatur menyatakan bahwa hiperbilirubinemia derajat sedang pada bayi aterm sehat mungkin tidak aman untuk otaknya
225 Toksisitas bilirubin pada otak
Hiperbilirubinemia dan sawar darah otak merupakan 2 faktor penting didalam
patogenesis terjadinya toksisitas bilirubin pada otak Sejauh ini dari hasil-hasil
penelitian yang telah dilakukan belum dapat ditetapkan dengan pasti berapa kadarbilirubin yang dapat menyebabkan efek neurotoksik Hansen dan Ostrow dalam penelitiannya menjelaskan konsep toksisitas bilirubin pada neuron dengan menggunakan tikus Gunn ikterik Toksisitas bilirubin pada otak berhubungan dengan bilirubin indirek bebas tidak terikat albumin (Bf) Bilirubin indirek bebas ini memiliki pH fisiologis dapat berdifusi melewati sawar darah otak utuh dan secara pasif dapat menembus membran sel otak
Bilirubin indirek yang terikat albumin dapat masuk ke otak bila kadar bilirubin
melewati kapasitas buffer darah-jaringan atau terjadi peningkatan permeabilitas otak terhadap bilirubin karena terbukanya sawar darah otak Konsep ini membantumenjelaskan mengapa tidak semua neonatus dengan hiperbilirubinemia mengalami toksisitas otak dan toksisitas otak dapat juga terjadi pada konsentrasi bilirubin yang rsquorendahrsquo Terbukanya sawar darah otak dapat disebabkan antara lain oleh asfiksia asidosis hipoksia hipoperfusi hipoosmolaritas infeksisepsis hipoglikemia trauma kepala prematuritas dan sebagainya
Walaupun faktor-faktor yang menyebabkan toksisitas bilirubin pada neuron
belum sepenuhnya dimengerti dapat dikemukakan beberapa faktor yang
mempengaruhi antara lain
1048707 Konsentrasi albumin serum
1048707 Kapasitas albumin untuk mengikat bilirubin
1048707 Sawar darah otak
1048707 Kerentanan sel otak terhadap efek toksik bilirubin
1048707 Tingkat maturasi neonatus
1048707 Kadar bilirubin bebas dalam serum
1048707 Pengaruh beberapa obat seperti Sulfonamid yang dapat berkompetisi
membuat ikatan dengan albumin Bilirubin yang telah masuk ke dalam otak akan menyebabkan toksisitas neuronal
melalui mekanisme
1 Menghambat enzim-enzim mitokondria dan fosforilasi oksidatif
Mitokondria merupakan rsquopusat tenagarsquo yaitu organel sel yang berfungsi
mengubah energi dari makanan menjadi ATP (fosforilasi oksidatif) dengan
bantuan enzim-enzim seperti Suksinat dehidrogenase Gliserol 3-fosfat
dehidrogenase dan lain-lain Dengan dihambatnya aktivitas enzim-enzim ini
oleh bilirubin menyebabkan tidak diproduksinya ATP sel yang selanjutnya
berakibat kematian sel
2 Menghambat sintesis protein
Bilirubin merusak sintesis protein sel otak
3 Memiliki afinitas yang tinggi terhadap membran fosfolipid
Bilirubin memiliki afinitas yang tinggi terhadap fosfolipid yang merupakan
unsur lipid utama membran sel sehingga akan mempengaruhi keseimbangan
air serta aliran ion sel yang selanjutnya mengganggu proses kehidupan sel
4 Inhibisi metabolisme neurotransmiter
5 Memperlambat aktivitas ion kalsium dan CaM kinase II (Calmodulin
dependent protein kinase II)
Ion kalsium merupakan unsur regulator penting dalam berbagai proses
intrasel Homeostasis ion kalsium merupakan mekanisme utama yang
menyebabkan kematian sel otak dan peningkatan eksitabilitas sel otak Sel-sel
otak menggunakan protein-protein pembuffer ion kalsium untuk
mempertahankan kadar kalsium intrasel yang rendah Calmodulin merupakan
protein pengikat ion kalsium Interaksi ion kalsium-calmodulin terlibat dalam
pengaturan berbagai enzim kinase Dari percobaan-percobaan terhadap tikus
Gunn yang ikterik ditunjukkan bahwa bilirubin menghambat salah satu
aktivitas enzim kinase tersebut yaitu CaM kinase II yang merupakan salah
satu bahan yang dibutuhkan dalam proses fosforilasi yang berakibat
terganggunya mekanisme homeostasis kalsium CaM kinase II dianggap
berhubungan dengan berbagai fungsi neuron penting seperti pelepasan
neurotransmiter perubahan konduktansi ion yang diatur oleh kalsium dan juga
dinamika neuroskeletal
Semua proses toksisitas bilirubin tersebut menyebabkan nekrosis dan apoptosis neuron Nekrosis neuron terjadi segera setelah adanya rsquoinjuryrsquo (immediately cell death) sedangkan apoptosis terjadi lebih lambat (delayed cell death) Rodrigues dalam penelitiannya mendapatkan bahwa toksisitas bilirubin dapat sebabkan apoptosis Pada proses apoptosis terjadi interaksi bilirubin dengan membran neuron yang menyebabkan terjadinya perubahan permeabilitas sehingga terjadi kerusakan membran akibat peningkatan polaritas lemak dan gangguan urutan protein dalam sistesis protein Didalam otak kerentanan terhadap efek toksisitas bilirubin bervariasi menurut tipe sel kematangan otak dan metabolisme otak
Kemajuan-kemajuan dalam memahami afinitas bilirubin terhadap albumin
agregasi bilirubin dan efek bilirubin terhadap neuron pada tingkat molekuler sejauh ini masih dalam tahap-tahap penelitian41 Bilirubin yang dimurnikan dengan kadar BIS serendah-rendahnya 160 μmolL (ikterus fisiologis yang memberat terjadi pada kadar bilirubin diatas ambang ini 104ndash291 μmolL atau 7-17 mgdL) dapat memicu apoptosis pada neuron otak tikus yang dikultur dan menghambat uptake glutamat oleh astrosit Maka didapatkan kerusakan pada neuron dan juga astrosit yang terjadi pada kadar BIS yang mendekati kadar yang relevan dengan kadar BTS yang dijumpai pada neonatus dengan ensefalopati bilirubin dini Penelitian-penelitian
yang dilakukan pada neuron-neuron progenitor imatur juga masih dalam taraf penelitiannamun diharapkan dapat memberikan pandangan lebih jauh ke patogenesis kelainankelainanneurologis yang dipicu oleh bilirubin yang terjadi pada otak imatur
226 Manifestasi Klinis Hiperbilirubinemia
I Ensefalopati bilirubin akut
Bentuk akut ini terdiri atas 3 tahap
1048707 Tahap I (1ndash2 hari pertama) refleks hisap lemah letargi hipotonia
kejang (terutama pada bayi yang sangat kuning)
1048707 Tahap II (pertengahan minggu pertama) hipertonia bergantian dengan
hipotonia opistotonus spasme otot ekstensor peningkatan tonus otot
punggung dan ekstensor leher (retrocollis) demam menangis dengan
nada tinggi (high pitch cry) mata tidak dapat bergerak ke atas
(gangguan upward gaze) dan terlihat gejala setting sun
1048707 Tahap III (setelah minggu pertama) hipertonia
Pada fase akut dapat disertai gangguan Brainstem Auditory Evoked
Response (BAER) dan kelainan pada pemeriksaan Magnetic
Resonance Imaging (MRI)
II Ensefalopati bilirubin kronik
Gejalandashgejala klinis dari ensefalopati birubin kronik yang klasik (Kernicterus)
berkorelasi dengan temuanndashtemuan patologis yang spesifik Sekuele klasik dari
hiperbilirubinemia neonatal yang berlebihan membentuk sebuah tetrad yang terdiri
dari 184851
1 gangguan ekstrapiramidal yang menyebabkan serebral palsi atetoid
dan spastisitas
2 gangguan pendengaran baik berupa tuli total atau parsial
3 gangguan gerakan mata kearah atas (gangguan upward gaze)
4 displasia enamel dentin pada gigi susu
Yang kesemuanya berhubungan dengan lesindashlesi patologis pada globus palidus
nukleus subtalamikus nukleus auditorik dan okulomotor pada batang otak
IQ dapat normal pada sebagian besar anak namun sebagian kecil dapat
mengalami retardasi mental ringan Disamping gangguan gerak dapat pula
menyebabkan gangguan bicara ambulasi komunikasi dan motorik Masalah
gangguan integrasi visualndashmotor ketulian atau neuropati auditori menyebabkan
bertambahnya frustasi dan mengurangi kemampuan intelegensi yang sebenarnya
Beberapa penelitian melaporkan bahwa proses kronik ini dapat terjadi pada usia 4
bulan-14 tahun184851
III Ensefalopati samar Neuropati auditorik
Anakndashanak ini mengalami gangguan kognitif yang lebih ringan kelainan
neurologis yang ringan ganggguan pendengaran dan neuropati auditori Gejala dapat
50
pula terdeteksi beberapa tahun kemudian sehingga sulit membuat korelasi antara
hiperbilirubinemia dan gangguan yang terlihat Neuropati auditori bukan hanya
gangguan pendengaran sensori neural namun disebabkan adanya disfungsi pada
tingkat batang otak atau saraf tepi Fungsi telinga tengah tetap normal Keadaan ini
dapat di identifikasi dengan pemeriksaan Brainstem Auditory Evoked Response
(BAER) Gangguan BAER telah dapat terlihat pada anak dengan hiperbilirubinemia
lt20 mgdL (16-20 mgdL) dan umumnya membaik setelah di lakukan terapi sinar
Keadaan ini membuktikan bahwa bilirubin telah masuk ke dalam otak pada kadar
yang lebih rendah dari kadar yang biasa menyebabkan ensefalopati bilirubin
akut
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
10Di ruang PERISTI bayinya di apain aja
Foto terapinya apa
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg dl Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg dl Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
Fototerapi ldquoBUKAN SINAR UVrdquo
- Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
- Gelombang sinar biru 425 sampai 475 nm
- Gelombang sinar putih 380 sampai 700 nm
- Spectral Irradiance 30 microWcm2 nm
Macam Unit Terapi Sinar
- Fluorescent tube lights - blue F20T12BB
- Halogen lamps quartz or tungsten
- Fiberoptic blanket systems
- Gallium nitride light emitting diode
Fototerapi Intensif
- Sumber cahaya cahaya alami pagi hari cahaya putih cahaya biru neon fluoresen biru khusus lampu halogen tungten selimut serabut optik dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
masa janin hal ini diselesaikan oleh hepar ibunya tetapi pada masa neonatus hal ini beakibat penumpukan bilirubin dan disertai gejala ikterus Pada bayi baru lahir karena fungsiacute hati belum matang atau bila terdapat gangguan dalam fungiacutes hepar akibat hipokasi asidosis atau bila terdapat kekurangan enzim glukoronil transferase atau kekurangan glucosa kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel otak Inilah yang menjadi dasar pencegahan kernicterus dengan pemberian albumin atau plasma Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20mg pada umumnya capacitas maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI Perinatologi dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3 FKUI Jakarta 1985
2 Apa saja kemungkinan yang menyebabkan kulit kuning
Peningkatan kadar bilirubin umum terjadi pada setiap bayi baru lahir karena
Hemolisis yang disebabkan oleh jumlah sel darah merah lebih banyak dan berumur lebih pendek
Fungsi hepar yang belum sempurna (jumlah dan fungsi enzim glukuronil transferase UDPGT dan ligand dalam protein belum adekuat) -gt penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi
Sirkulus enterohepatikus meningkat karena masih berfungsinya enzim -gt glukuronidase di usus dan belum ada nutrien
Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan (ikterus nonfisiologis) dapat disebabkan oleh faktorkeadaan
Hemolisis akibat inkompatibilitas ABO atau isoimunisasi Rhesus defisiensi G6PD sferositosis herediter dan pengaruh obat
Infeksi septikemia sepsis meningitis infeksi saluran kemih infeksi intra uterin Polisitemia Ekstravasasi sel darah merah sefalhematom kontusio trauma lahir Ibu diabetes Asidosis Hipoksiaasfiksia
Sumbatan traktus digestif yang mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik
1 Peningkatan produksi
- Hemolisis misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO
- Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran
- Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis
- Defisiensi G6PD ( Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase )
- Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa) 20 (beta) diol (steroid)
- Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase sehingga kadar Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat badan lahir rendah
- Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia
2 Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine
3 Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi Toksoplasmosis Siphilis
4 Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik
5 Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI Perinatologi dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3 FKUI Jakarta 1985
3 Apakah di scenario tjd ikterus pd bayi fisiologispatologisIkterus patologis pd bayi premature
4 Klasifikasi ikterus
Klasifikasi ikterus
Untuk mengklasifikasikannya dilihat dari gejala-gejalanya yaituIkterus Fisiologis (ringan)
Timbul kuning pada umur gt24 jam sampai lt14 hari Kuning tidak sampai telapak tangan telapak kakiIkterus fisiologis tidak berbahaya penanganannya bayi dijemur setiap pagi antara jam 7 - 9
pagi selama 30 - satu jam Tingkatkan frekuensi pemberian ASI minimal 8 - 12 kali sehari Jika dirasakan sudah cukup menyusuinya sebaiknya perhatikan apakah bayi benar-benar menghisap atau hanya mengempeng saja Bila dirasakan ada masalah dalam menyusui segera lakukan konsultasi di klinik laktasi terdekat Bila gejala masih tampak hingga gt14 hari segera periksakan ke dokter
Ikterus Patologis (berat)
Timbul kuning pada hari pertama (lt24 jam) setelah lahir atau Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari atau Kuning sampai telapak tangan telapak kaki atau Tinja berwarna pucat
Jika tidak segera ditangani kadar bilirubin terus meningkat sehingga dapat meracuni otak terjadinya kerusakan saraf yang dapat menyebabkan cacat seperti tuli pertumbuhan terhambat atau kelumpuhan otak besar atau bahkan dapat menyebabkan kematian
Surjono A Hiperbilirubinemia pada neonatuspendekatan kadar bilirubin bebas Berkala Ilmu Kedokteran 19952743-6
Martin CR Cloherty JP Neonatal Hyperbilirubinemia In Cloherty JP Eichenwald EC Stark AR editors Manual of Neonatal Care 5th edition
5 Faktor Resiko ikterus (etiologi)
Faktor risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum
a Faktor Maternal
Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia Native AmericanYunani) Komplikasi kehamilan (DM inkompatibilitas ABO dan Rh) Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik ASI
b Faktor Perinatal
Trauma lahir (sefalhematom ekimosis) Infeksi (bakteri virus protozoa)
c Faktor Neonatus
Prematuritas Faktor genetik Polisitemia
Obat (streptomisin kloramfenikol benzyl-alkohol sulfisoxazol) Rendahnya asupan ASI Hipoglikemia Hipoalbuminemia
Surjono A Hiperbilirubinemia pada neonatuspendekatan kadar bilirubin bebas Berkala Ilmu Kedokteran 19952743-6
Martin CR Cloherty JP Neonatal Hyperbilirubinemia In Cloherty JP Eichenwald EC Stark AR editors Manual of Neonatal Care 5th edition
6 Px metode Kramer Intepretasi dari Kramer 1
Ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya Dan membagi tubuh bayi baru lahir
dalam lima bagian bawah sampai tumut tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn
tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan
Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya
menonjol seperti tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain Kemudian penilaian
kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata didalam
gambar di bawah ini
Tabel hubungan kadar bilirubin dengan ikterus
Derajat
Ikterus
Daerah Ikterus Perkiraan kadar Bilirubin (rata-rata)
Aterm Prematur
1 Kepala sampai leher 54 -
2 Kepala badan sampai dengan umbilicus
89 94
3 Kepala badan paha sampai dengan lutut
118 114
4 Kepala badan ekstremitas sampai dengan tangan dan kaki
158 133
5 Kepala badan semua ekstremitas sampai dengan ujung jari
Penentuan derajat ikterus menurut pembagian zona tubuh (menurut KRAMER)
minus Kramer I Daerah kepala(Bilirubin total 5 7 mg)
minus Kramer II daerah dada pusat(Bilirubin total 7 10 mg)
minus Kramer III Perut dibawah pusat sd lutut(Bilimbin total 10 13 mg)
minus Kramer IV lengan sd pergelangan tangan tungkai bawah sd
pergelangan kaki(Bilirubin total 13 17 mg)
minus Kramer V sd telapak tangan dan telapak kaki(Bilirubin total gt17 mg)
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Kenapa ikterus paling ringan di mulai dari kepala lebih dulu
7 Hubungan HbSAg ibu (-) dg imunisasi hepatitis B pd bayinya
HBsAg Hasil yang negatif mengindikasikan orang tersebut belum pernah terpapar
terhadap virus atau tengah pulih dari infeksi hepatitis akut dan telah berhasil bebas
dari virus (atau jika ada maka itu infeksi yang tersembunyi) Nilai positif (reaktif)
mengindikasikan sebuah infeksi aktif namun tidak mengindikasikan apakah virus
itu bisa ditularkan atau tidak
Bayi yang terinfeksi virus hepatitis B berisiko mengalami penyakit hati kronis
Namun penularan virus dapat dicegah dengan vaksinasi segera maksimal 12 jam
setelah dilahirkan Ibu dengan HBsAg positif berpeluang 90 persen menularkan
virus hepatitis B ke bayi Sementara ibu dengan HBsAg negatif (hepatitis tersamar)
berpeluang menularkan sekitar 40 persen
Pemberian imunisasi HB pada bayi berdasarkan
status HBsAg ibu pada saat melahirkan sebagai
berikut511
1 Bayi lahir dari ibu dengan status HBsAg yang tidak
diketahui
Diberikan vaksin rekombinan (10 mg) secara
intramuskular dalam waktu 12 jam sejak lahir
Dosis ke dua diberikan pada umur 1-2 bulan dan
dosis ke tiga pada umur 6 bulan Apabila pada
pemeriksaan selanjutnya diketahui HbsAg ibu
positif segera berikan 05 ml imunoglobulin anti
hepatitis (HBIG) (sebelum usia 1 minggu)
2 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg positif
Dalam waktu 12 jam setelah lahir secara bersamaan
diberikan 05 ml HBIG dan vaksin rekombinan
secara intramuskular di sisi tubuh yang berlainan
Dosis ke dua diberikan 1-2 bulan sesudahnya dan
dosis ke tiga diberikan pada usia 6 bulan
3 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg negatif
Diberikan vaksin rekombinan secara intramuskular
pada umur 2-6 bulan Dosis ke dua diberikan 1-2
bulan kemudian dan dosis ke tiga diberikan 6 bulan
setelah imunisasi pertama
Bayi prematur termasuk bayi berat lahir rendah
tetap dianjurkan untuk diberikan imunisasi6 sesuai
dengan umur kronologisnya dengan dosis dan jadwal
yang sama dengan bayi cukup bulan 58913 Tabel 1
memperlihatkan pola pemberian imunisasi pada bayi
prematur atau bayi berat lahir rendah7
Pemberian vaksin HB pada bayi prematur dapat
juga dilakukan dengan cara di bawah ini13
1 Bayi prematur dengan ibu HBsAg positif harus
diberikan imunisasi HB bersamaan dengan HBIG
pada 2 tempat yang berlainan dalam waktu 12 jam
Dosis ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dosis ke-
3 dan ke-4 diberikan umur 6 dan 12 bulan
2 Bayi prematur dengan ibu HBsAg negatif
pemberian imunisasi dapat dengan
a Dosis pertama saat lahir ke-2 diberikan pada
umur 2 bulan ke-3 dan ke-4 diberikan pada
umur 6 dan 12 bulan Titer anti Hbs diperiksa
setelah imunisasi ke-4
b Dosis pertama diberikan saat bayi sudah
mencapai berat badan 2000 gram atau sekitar
umur 2 bulan Vaksinasi HB pertama dapat
diberikan bersama-sama DPT OPV (IPV)
dan Haemophylus influenzae B (Hib) Dosis
ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dan dosis
ke-3 pada umur 8 bulan Titer antibodi
diperiksa setelah imunisasi ke-3
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
8 Intepretasi dari APGAR score 8-9-10
9 Mengapa terjadi kenaikan suhu bayi pada hari ke 3
Kekhawatiran utama akibat hiperbilirubinemia adalah potensi efek neurotoksiknya walaupun dapat juga terjadi jejas pada sel-sel lainnya Hal ini masih merupakan masalah yang signifikan meskipun telah ada kemajuan-kemajuan dalam perawatan bayi dengan hiperbilirubinemia Sebuah penelitian terhadap kasus-kasus ensefalopati bilirubin klasik di Amerika Serikat dan beberapa negara lainnya serta laporan-laporan terbaru tentang neuropati auditorik akibat hiperbilirubinemia tanpa tanda-tanda ensefalopati bilirubin klasik menggarisbawahi perlunya pemahaman yang lebih baik tentang bagaimana ikterus terjadi pada 60 bayi baru lahir yang berisiko untuk terjadinya hiperbilirubinemia dan menyebabkan kerusakan otak permanen Hal ini penting karena dengan pemahaman yang baik dapat dilakukan tindakan pencegahan kerusakan tersebutEnsefalopati bilirubin terjadi pada 8 33 dan 73 dari bayi aterm yang memiliki kadar bilirubin total 19-24 25-29 dan 30-40 mgdL secara berurutan Sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat risiko ensefalopati bilirubin yang meningkat dengan meningkatnya kadar bilirubin1835 Akhir-akhir ini dilaporkan ensefalopati bilirubin klasik mulai muncul lagi sebagian disebabkan pemulangan dari rumah sakit yang terlalu dini (sebelum tercapainya kadar
bilirubin puncak alami pada bayi) dan sebagian karena makin longgarnya kriteria terapi yang diberikan Hal ini mengakibatkan muncul kekhawatiran tentang berapa kadar bilirubin yang rsquoamanrsquo Peningkatan kadar BIS membuat bayi berisiko mengalami ensefalopati bilirubin yang merupakan salah satu penyebab kerusakan otak pada masa bayi Terdapat bukti bukti bahwa peningkatan kadar bilirubin yang moderat sekalipun tetap membuat bayi berisiko mengalami kelainan-kelainan kognitif persepsi motorik dan auditorik Penelitian-penelitian prospektif terkontrol telah mengungkapkan adanya gangguan neurologis dan kognitif pada anak-anak yang mengalami peningkatan kadar bilirubin pada masa bayinya Penelitian pada bayi aterm seperti yang dilaporkan the National Collaborative Perinatal Project telah mendeteksi adanya hubungan antara hiperbilirubinemia dalam kadar yang rsquorendahrsquo yang umumnya tidak diterapi dengan gejala sisa neurologis dan motorik ringan Kadar bilirubin yang dahulu dianggap aman ternyata bisa membahayakan Berdasarkan penelusuran pustaka sebagian literatur menyatakan bahwa hiperbilirubinemia derajat sedang pada bayi aterm sehat mungkin tidak aman untuk otaknya
225 Toksisitas bilirubin pada otak
Hiperbilirubinemia dan sawar darah otak merupakan 2 faktor penting didalam
patogenesis terjadinya toksisitas bilirubin pada otak Sejauh ini dari hasil-hasil
penelitian yang telah dilakukan belum dapat ditetapkan dengan pasti berapa kadarbilirubin yang dapat menyebabkan efek neurotoksik Hansen dan Ostrow dalam penelitiannya menjelaskan konsep toksisitas bilirubin pada neuron dengan menggunakan tikus Gunn ikterik Toksisitas bilirubin pada otak berhubungan dengan bilirubin indirek bebas tidak terikat albumin (Bf) Bilirubin indirek bebas ini memiliki pH fisiologis dapat berdifusi melewati sawar darah otak utuh dan secara pasif dapat menembus membran sel otak
Bilirubin indirek yang terikat albumin dapat masuk ke otak bila kadar bilirubin
melewati kapasitas buffer darah-jaringan atau terjadi peningkatan permeabilitas otak terhadap bilirubin karena terbukanya sawar darah otak Konsep ini membantumenjelaskan mengapa tidak semua neonatus dengan hiperbilirubinemia mengalami toksisitas otak dan toksisitas otak dapat juga terjadi pada konsentrasi bilirubin yang rsquorendahrsquo Terbukanya sawar darah otak dapat disebabkan antara lain oleh asfiksia asidosis hipoksia hipoperfusi hipoosmolaritas infeksisepsis hipoglikemia trauma kepala prematuritas dan sebagainya
Walaupun faktor-faktor yang menyebabkan toksisitas bilirubin pada neuron
belum sepenuhnya dimengerti dapat dikemukakan beberapa faktor yang
mempengaruhi antara lain
1048707 Konsentrasi albumin serum
1048707 Kapasitas albumin untuk mengikat bilirubin
1048707 Sawar darah otak
1048707 Kerentanan sel otak terhadap efek toksik bilirubin
1048707 Tingkat maturasi neonatus
1048707 Kadar bilirubin bebas dalam serum
1048707 Pengaruh beberapa obat seperti Sulfonamid yang dapat berkompetisi
membuat ikatan dengan albumin Bilirubin yang telah masuk ke dalam otak akan menyebabkan toksisitas neuronal
melalui mekanisme
1 Menghambat enzim-enzim mitokondria dan fosforilasi oksidatif
Mitokondria merupakan rsquopusat tenagarsquo yaitu organel sel yang berfungsi
mengubah energi dari makanan menjadi ATP (fosforilasi oksidatif) dengan
bantuan enzim-enzim seperti Suksinat dehidrogenase Gliserol 3-fosfat
dehidrogenase dan lain-lain Dengan dihambatnya aktivitas enzim-enzim ini
oleh bilirubin menyebabkan tidak diproduksinya ATP sel yang selanjutnya
berakibat kematian sel
2 Menghambat sintesis protein
Bilirubin merusak sintesis protein sel otak
3 Memiliki afinitas yang tinggi terhadap membran fosfolipid
Bilirubin memiliki afinitas yang tinggi terhadap fosfolipid yang merupakan
unsur lipid utama membran sel sehingga akan mempengaruhi keseimbangan
air serta aliran ion sel yang selanjutnya mengganggu proses kehidupan sel
4 Inhibisi metabolisme neurotransmiter
5 Memperlambat aktivitas ion kalsium dan CaM kinase II (Calmodulin
dependent protein kinase II)
Ion kalsium merupakan unsur regulator penting dalam berbagai proses
intrasel Homeostasis ion kalsium merupakan mekanisme utama yang
menyebabkan kematian sel otak dan peningkatan eksitabilitas sel otak Sel-sel
otak menggunakan protein-protein pembuffer ion kalsium untuk
mempertahankan kadar kalsium intrasel yang rendah Calmodulin merupakan
protein pengikat ion kalsium Interaksi ion kalsium-calmodulin terlibat dalam
pengaturan berbagai enzim kinase Dari percobaan-percobaan terhadap tikus
Gunn yang ikterik ditunjukkan bahwa bilirubin menghambat salah satu
aktivitas enzim kinase tersebut yaitu CaM kinase II yang merupakan salah
satu bahan yang dibutuhkan dalam proses fosforilasi yang berakibat
terganggunya mekanisme homeostasis kalsium CaM kinase II dianggap
berhubungan dengan berbagai fungsi neuron penting seperti pelepasan
neurotransmiter perubahan konduktansi ion yang diatur oleh kalsium dan juga
dinamika neuroskeletal
Semua proses toksisitas bilirubin tersebut menyebabkan nekrosis dan apoptosis neuron Nekrosis neuron terjadi segera setelah adanya rsquoinjuryrsquo (immediately cell death) sedangkan apoptosis terjadi lebih lambat (delayed cell death) Rodrigues dalam penelitiannya mendapatkan bahwa toksisitas bilirubin dapat sebabkan apoptosis Pada proses apoptosis terjadi interaksi bilirubin dengan membran neuron yang menyebabkan terjadinya perubahan permeabilitas sehingga terjadi kerusakan membran akibat peningkatan polaritas lemak dan gangguan urutan protein dalam sistesis protein Didalam otak kerentanan terhadap efek toksisitas bilirubin bervariasi menurut tipe sel kematangan otak dan metabolisme otak
Kemajuan-kemajuan dalam memahami afinitas bilirubin terhadap albumin
agregasi bilirubin dan efek bilirubin terhadap neuron pada tingkat molekuler sejauh ini masih dalam tahap-tahap penelitian41 Bilirubin yang dimurnikan dengan kadar BIS serendah-rendahnya 160 μmolL (ikterus fisiologis yang memberat terjadi pada kadar bilirubin diatas ambang ini 104ndash291 μmolL atau 7-17 mgdL) dapat memicu apoptosis pada neuron otak tikus yang dikultur dan menghambat uptake glutamat oleh astrosit Maka didapatkan kerusakan pada neuron dan juga astrosit yang terjadi pada kadar BIS yang mendekati kadar yang relevan dengan kadar BTS yang dijumpai pada neonatus dengan ensefalopati bilirubin dini Penelitian-penelitian
yang dilakukan pada neuron-neuron progenitor imatur juga masih dalam taraf penelitiannamun diharapkan dapat memberikan pandangan lebih jauh ke patogenesis kelainankelainanneurologis yang dipicu oleh bilirubin yang terjadi pada otak imatur
226 Manifestasi Klinis Hiperbilirubinemia
I Ensefalopati bilirubin akut
Bentuk akut ini terdiri atas 3 tahap
1048707 Tahap I (1ndash2 hari pertama) refleks hisap lemah letargi hipotonia
kejang (terutama pada bayi yang sangat kuning)
1048707 Tahap II (pertengahan minggu pertama) hipertonia bergantian dengan
hipotonia opistotonus spasme otot ekstensor peningkatan tonus otot
punggung dan ekstensor leher (retrocollis) demam menangis dengan
nada tinggi (high pitch cry) mata tidak dapat bergerak ke atas
(gangguan upward gaze) dan terlihat gejala setting sun
1048707 Tahap III (setelah minggu pertama) hipertonia
Pada fase akut dapat disertai gangguan Brainstem Auditory Evoked
Response (BAER) dan kelainan pada pemeriksaan Magnetic
Resonance Imaging (MRI)
II Ensefalopati bilirubin kronik
Gejalandashgejala klinis dari ensefalopati birubin kronik yang klasik (Kernicterus)
berkorelasi dengan temuanndashtemuan patologis yang spesifik Sekuele klasik dari
hiperbilirubinemia neonatal yang berlebihan membentuk sebuah tetrad yang terdiri
dari 184851
1 gangguan ekstrapiramidal yang menyebabkan serebral palsi atetoid
dan spastisitas
2 gangguan pendengaran baik berupa tuli total atau parsial
3 gangguan gerakan mata kearah atas (gangguan upward gaze)
4 displasia enamel dentin pada gigi susu
Yang kesemuanya berhubungan dengan lesindashlesi patologis pada globus palidus
nukleus subtalamikus nukleus auditorik dan okulomotor pada batang otak
IQ dapat normal pada sebagian besar anak namun sebagian kecil dapat
mengalami retardasi mental ringan Disamping gangguan gerak dapat pula
menyebabkan gangguan bicara ambulasi komunikasi dan motorik Masalah
gangguan integrasi visualndashmotor ketulian atau neuropati auditori menyebabkan
bertambahnya frustasi dan mengurangi kemampuan intelegensi yang sebenarnya
Beberapa penelitian melaporkan bahwa proses kronik ini dapat terjadi pada usia 4
bulan-14 tahun184851
III Ensefalopati samar Neuropati auditorik
Anakndashanak ini mengalami gangguan kognitif yang lebih ringan kelainan
neurologis yang ringan ganggguan pendengaran dan neuropati auditori Gejala dapat
50
pula terdeteksi beberapa tahun kemudian sehingga sulit membuat korelasi antara
hiperbilirubinemia dan gangguan yang terlihat Neuropati auditori bukan hanya
gangguan pendengaran sensori neural namun disebabkan adanya disfungsi pada
tingkat batang otak atau saraf tepi Fungsi telinga tengah tetap normal Keadaan ini
dapat di identifikasi dengan pemeriksaan Brainstem Auditory Evoked Response
(BAER) Gangguan BAER telah dapat terlihat pada anak dengan hiperbilirubinemia
lt20 mgdL (16-20 mgdL) dan umumnya membaik setelah di lakukan terapi sinar
Keadaan ini membuktikan bahwa bilirubin telah masuk ke dalam otak pada kadar
yang lebih rendah dari kadar yang biasa menyebabkan ensefalopati bilirubin
akut
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
10Di ruang PERISTI bayinya di apain aja
Foto terapinya apa
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg dl Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg dl Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
Fototerapi ldquoBUKAN SINAR UVrdquo
- Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
- Gelombang sinar biru 425 sampai 475 nm
- Gelombang sinar putih 380 sampai 700 nm
- Spectral Irradiance 30 microWcm2 nm
Macam Unit Terapi Sinar
- Fluorescent tube lights - blue F20T12BB
- Halogen lamps quartz or tungsten
- Fiberoptic blanket systems
- Gallium nitride light emitting diode
Fototerapi Intensif
- Sumber cahaya cahaya alami pagi hari cahaya putih cahaya biru neon fluoresen biru khusus lampu halogen tungten selimut serabut optik dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
Sumbatan traktus digestif yang mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik
1 Peningkatan produksi
- Hemolisis misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO
- Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran
- Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis
- Defisiensi G6PD ( Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase )
- Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa) 20 (beta) diol (steroid)
- Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase sehingga kadar Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat badan lahir rendah
- Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia
2 Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine
3 Gangguan fungsi Hati yang disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi Toksoplasmosis Siphilis
4 Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik
5 Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI Perinatologi dalam Buku Kuliah Ilmu Kesehatan Anak 3 FKUI Jakarta 1985
3 Apakah di scenario tjd ikterus pd bayi fisiologispatologisIkterus patologis pd bayi premature
4 Klasifikasi ikterus
Klasifikasi ikterus
Untuk mengklasifikasikannya dilihat dari gejala-gejalanya yaituIkterus Fisiologis (ringan)
Timbul kuning pada umur gt24 jam sampai lt14 hari Kuning tidak sampai telapak tangan telapak kakiIkterus fisiologis tidak berbahaya penanganannya bayi dijemur setiap pagi antara jam 7 - 9
pagi selama 30 - satu jam Tingkatkan frekuensi pemberian ASI minimal 8 - 12 kali sehari Jika dirasakan sudah cukup menyusuinya sebaiknya perhatikan apakah bayi benar-benar menghisap atau hanya mengempeng saja Bila dirasakan ada masalah dalam menyusui segera lakukan konsultasi di klinik laktasi terdekat Bila gejala masih tampak hingga gt14 hari segera periksakan ke dokter
Ikterus Patologis (berat)
Timbul kuning pada hari pertama (lt24 jam) setelah lahir atau Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari atau Kuning sampai telapak tangan telapak kaki atau Tinja berwarna pucat
Jika tidak segera ditangani kadar bilirubin terus meningkat sehingga dapat meracuni otak terjadinya kerusakan saraf yang dapat menyebabkan cacat seperti tuli pertumbuhan terhambat atau kelumpuhan otak besar atau bahkan dapat menyebabkan kematian
Surjono A Hiperbilirubinemia pada neonatuspendekatan kadar bilirubin bebas Berkala Ilmu Kedokteran 19952743-6
Martin CR Cloherty JP Neonatal Hyperbilirubinemia In Cloherty JP Eichenwald EC Stark AR editors Manual of Neonatal Care 5th edition
5 Faktor Resiko ikterus (etiologi)
Faktor risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum
a Faktor Maternal
Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia Native AmericanYunani) Komplikasi kehamilan (DM inkompatibilitas ABO dan Rh) Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik ASI
b Faktor Perinatal
Trauma lahir (sefalhematom ekimosis) Infeksi (bakteri virus protozoa)
c Faktor Neonatus
Prematuritas Faktor genetik Polisitemia
Obat (streptomisin kloramfenikol benzyl-alkohol sulfisoxazol) Rendahnya asupan ASI Hipoglikemia Hipoalbuminemia
Surjono A Hiperbilirubinemia pada neonatuspendekatan kadar bilirubin bebas Berkala Ilmu Kedokteran 19952743-6
Martin CR Cloherty JP Neonatal Hyperbilirubinemia In Cloherty JP Eichenwald EC Stark AR editors Manual of Neonatal Care 5th edition
6 Px metode Kramer Intepretasi dari Kramer 1
Ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya Dan membagi tubuh bayi baru lahir
dalam lima bagian bawah sampai tumut tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn
tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan
Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya
menonjol seperti tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain Kemudian penilaian
kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata didalam
gambar di bawah ini
Tabel hubungan kadar bilirubin dengan ikterus
Derajat
Ikterus
Daerah Ikterus Perkiraan kadar Bilirubin (rata-rata)
Aterm Prematur
1 Kepala sampai leher 54 -
2 Kepala badan sampai dengan umbilicus
89 94
3 Kepala badan paha sampai dengan lutut
118 114
4 Kepala badan ekstremitas sampai dengan tangan dan kaki
158 133
5 Kepala badan semua ekstremitas sampai dengan ujung jari
Penentuan derajat ikterus menurut pembagian zona tubuh (menurut KRAMER)
minus Kramer I Daerah kepala(Bilirubin total 5 7 mg)
minus Kramer II daerah dada pusat(Bilirubin total 7 10 mg)
minus Kramer III Perut dibawah pusat sd lutut(Bilimbin total 10 13 mg)
minus Kramer IV lengan sd pergelangan tangan tungkai bawah sd
pergelangan kaki(Bilirubin total 13 17 mg)
minus Kramer V sd telapak tangan dan telapak kaki(Bilirubin total gt17 mg)
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Kenapa ikterus paling ringan di mulai dari kepala lebih dulu
7 Hubungan HbSAg ibu (-) dg imunisasi hepatitis B pd bayinya
HBsAg Hasil yang negatif mengindikasikan orang tersebut belum pernah terpapar
terhadap virus atau tengah pulih dari infeksi hepatitis akut dan telah berhasil bebas
dari virus (atau jika ada maka itu infeksi yang tersembunyi) Nilai positif (reaktif)
mengindikasikan sebuah infeksi aktif namun tidak mengindikasikan apakah virus
itu bisa ditularkan atau tidak
Bayi yang terinfeksi virus hepatitis B berisiko mengalami penyakit hati kronis
Namun penularan virus dapat dicegah dengan vaksinasi segera maksimal 12 jam
setelah dilahirkan Ibu dengan HBsAg positif berpeluang 90 persen menularkan
virus hepatitis B ke bayi Sementara ibu dengan HBsAg negatif (hepatitis tersamar)
berpeluang menularkan sekitar 40 persen
Pemberian imunisasi HB pada bayi berdasarkan
status HBsAg ibu pada saat melahirkan sebagai
berikut511
1 Bayi lahir dari ibu dengan status HBsAg yang tidak
diketahui
Diberikan vaksin rekombinan (10 mg) secara
intramuskular dalam waktu 12 jam sejak lahir
Dosis ke dua diberikan pada umur 1-2 bulan dan
dosis ke tiga pada umur 6 bulan Apabila pada
pemeriksaan selanjutnya diketahui HbsAg ibu
positif segera berikan 05 ml imunoglobulin anti
hepatitis (HBIG) (sebelum usia 1 minggu)
2 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg positif
Dalam waktu 12 jam setelah lahir secara bersamaan
diberikan 05 ml HBIG dan vaksin rekombinan
secara intramuskular di sisi tubuh yang berlainan
Dosis ke dua diberikan 1-2 bulan sesudahnya dan
dosis ke tiga diberikan pada usia 6 bulan
3 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg negatif
Diberikan vaksin rekombinan secara intramuskular
pada umur 2-6 bulan Dosis ke dua diberikan 1-2
bulan kemudian dan dosis ke tiga diberikan 6 bulan
setelah imunisasi pertama
Bayi prematur termasuk bayi berat lahir rendah
tetap dianjurkan untuk diberikan imunisasi6 sesuai
dengan umur kronologisnya dengan dosis dan jadwal
yang sama dengan bayi cukup bulan 58913 Tabel 1
memperlihatkan pola pemberian imunisasi pada bayi
prematur atau bayi berat lahir rendah7
Pemberian vaksin HB pada bayi prematur dapat
juga dilakukan dengan cara di bawah ini13
1 Bayi prematur dengan ibu HBsAg positif harus
diberikan imunisasi HB bersamaan dengan HBIG
pada 2 tempat yang berlainan dalam waktu 12 jam
Dosis ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dosis ke-
3 dan ke-4 diberikan umur 6 dan 12 bulan
2 Bayi prematur dengan ibu HBsAg negatif
pemberian imunisasi dapat dengan
a Dosis pertama saat lahir ke-2 diberikan pada
umur 2 bulan ke-3 dan ke-4 diberikan pada
umur 6 dan 12 bulan Titer anti Hbs diperiksa
setelah imunisasi ke-4
b Dosis pertama diberikan saat bayi sudah
mencapai berat badan 2000 gram atau sekitar
umur 2 bulan Vaksinasi HB pertama dapat
diberikan bersama-sama DPT OPV (IPV)
dan Haemophylus influenzae B (Hib) Dosis
ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dan dosis
ke-3 pada umur 8 bulan Titer antibodi
diperiksa setelah imunisasi ke-3
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
8 Intepretasi dari APGAR score 8-9-10
9 Mengapa terjadi kenaikan suhu bayi pada hari ke 3
Kekhawatiran utama akibat hiperbilirubinemia adalah potensi efek neurotoksiknya walaupun dapat juga terjadi jejas pada sel-sel lainnya Hal ini masih merupakan masalah yang signifikan meskipun telah ada kemajuan-kemajuan dalam perawatan bayi dengan hiperbilirubinemia Sebuah penelitian terhadap kasus-kasus ensefalopati bilirubin klasik di Amerika Serikat dan beberapa negara lainnya serta laporan-laporan terbaru tentang neuropati auditorik akibat hiperbilirubinemia tanpa tanda-tanda ensefalopati bilirubin klasik menggarisbawahi perlunya pemahaman yang lebih baik tentang bagaimana ikterus terjadi pada 60 bayi baru lahir yang berisiko untuk terjadinya hiperbilirubinemia dan menyebabkan kerusakan otak permanen Hal ini penting karena dengan pemahaman yang baik dapat dilakukan tindakan pencegahan kerusakan tersebutEnsefalopati bilirubin terjadi pada 8 33 dan 73 dari bayi aterm yang memiliki kadar bilirubin total 19-24 25-29 dan 30-40 mgdL secara berurutan Sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat risiko ensefalopati bilirubin yang meningkat dengan meningkatnya kadar bilirubin1835 Akhir-akhir ini dilaporkan ensefalopati bilirubin klasik mulai muncul lagi sebagian disebabkan pemulangan dari rumah sakit yang terlalu dini (sebelum tercapainya kadar
bilirubin puncak alami pada bayi) dan sebagian karena makin longgarnya kriteria terapi yang diberikan Hal ini mengakibatkan muncul kekhawatiran tentang berapa kadar bilirubin yang rsquoamanrsquo Peningkatan kadar BIS membuat bayi berisiko mengalami ensefalopati bilirubin yang merupakan salah satu penyebab kerusakan otak pada masa bayi Terdapat bukti bukti bahwa peningkatan kadar bilirubin yang moderat sekalipun tetap membuat bayi berisiko mengalami kelainan-kelainan kognitif persepsi motorik dan auditorik Penelitian-penelitian prospektif terkontrol telah mengungkapkan adanya gangguan neurologis dan kognitif pada anak-anak yang mengalami peningkatan kadar bilirubin pada masa bayinya Penelitian pada bayi aterm seperti yang dilaporkan the National Collaborative Perinatal Project telah mendeteksi adanya hubungan antara hiperbilirubinemia dalam kadar yang rsquorendahrsquo yang umumnya tidak diterapi dengan gejala sisa neurologis dan motorik ringan Kadar bilirubin yang dahulu dianggap aman ternyata bisa membahayakan Berdasarkan penelusuran pustaka sebagian literatur menyatakan bahwa hiperbilirubinemia derajat sedang pada bayi aterm sehat mungkin tidak aman untuk otaknya
225 Toksisitas bilirubin pada otak
Hiperbilirubinemia dan sawar darah otak merupakan 2 faktor penting didalam
patogenesis terjadinya toksisitas bilirubin pada otak Sejauh ini dari hasil-hasil
penelitian yang telah dilakukan belum dapat ditetapkan dengan pasti berapa kadarbilirubin yang dapat menyebabkan efek neurotoksik Hansen dan Ostrow dalam penelitiannya menjelaskan konsep toksisitas bilirubin pada neuron dengan menggunakan tikus Gunn ikterik Toksisitas bilirubin pada otak berhubungan dengan bilirubin indirek bebas tidak terikat albumin (Bf) Bilirubin indirek bebas ini memiliki pH fisiologis dapat berdifusi melewati sawar darah otak utuh dan secara pasif dapat menembus membran sel otak
Bilirubin indirek yang terikat albumin dapat masuk ke otak bila kadar bilirubin
melewati kapasitas buffer darah-jaringan atau terjadi peningkatan permeabilitas otak terhadap bilirubin karena terbukanya sawar darah otak Konsep ini membantumenjelaskan mengapa tidak semua neonatus dengan hiperbilirubinemia mengalami toksisitas otak dan toksisitas otak dapat juga terjadi pada konsentrasi bilirubin yang rsquorendahrsquo Terbukanya sawar darah otak dapat disebabkan antara lain oleh asfiksia asidosis hipoksia hipoperfusi hipoosmolaritas infeksisepsis hipoglikemia trauma kepala prematuritas dan sebagainya
Walaupun faktor-faktor yang menyebabkan toksisitas bilirubin pada neuron
belum sepenuhnya dimengerti dapat dikemukakan beberapa faktor yang
mempengaruhi antara lain
1048707 Konsentrasi albumin serum
1048707 Kapasitas albumin untuk mengikat bilirubin
1048707 Sawar darah otak
1048707 Kerentanan sel otak terhadap efek toksik bilirubin
1048707 Tingkat maturasi neonatus
1048707 Kadar bilirubin bebas dalam serum
1048707 Pengaruh beberapa obat seperti Sulfonamid yang dapat berkompetisi
membuat ikatan dengan albumin Bilirubin yang telah masuk ke dalam otak akan menyebabkan toksisitas neuronal
melalui mekanisme
1 Menghambat enzim-enzim mitokondria dan fosforilasi oksidatif
Mitokondria merupakan rsquopusat tenagarsquo yaitu organel sel yang berfungsi
mengubah energi dari makanan menjadi ATP (fosforilasi oksidatif) dengan
bantuan enzim-enzim seperti Suksinat dehidrogenase Gliserol 3-fosfat
dehidrogenase dan lain-lain Dengan dihambatnya aktivitas enzim-enzim ini
oleh bilirubin menyebabkan tidak diproduksinya ATP sel yang selanjutnya
berakibat kematian sel
2 Menghambat sintesis protein
Bilirubin merusak sintesis protein sel otak
3 Memiliki afinitas yang tinggi terhadap membran fosfolipid
Bilirubin memiliki afinitas yang tinggi terhadap fosfolipid yang merupakan
unsur lipid utama membran sel sehingga akan mempengaruhi keseimbangan
air serta aliran ion sel yang selanjutnya mengganggu proses kehidupan sel
4 Inhibisi metabolisme neurotransmiter
5 Memperlambat aktivitas ion kalsium dan CaM kinase II (Calmodulin
dependent protein kinase II)
Ion kalsium merupakan unsur regulator penting dalam berbagai proses
intrasel Homeostasis ion kalsium merupakan mekanisme utama yang
menyebabkan kematian sel otak dan peningkatan eksitabilitas sel otak Sel-sel
otak menggunakan protein-protein pembuffer ion kalsium untuk
mempertahankan kadar kalsium intrasel yang rendah Calmodulin merupakan
protein pengikat ion kalsium Interaksi ion kalsium-calmodulin terlibat dalam
pengaturan berbagai enzim kinase Dari percobaan-percobaan terhadap tikus
Gunn yang ikterik ditunjukkan bahwa bilirubin menghambat salah satu
aktivitas enzim kinase tersebut yaitu CaM kinase II yang merupakan salah
satu bahan yang dibutuhkan dalam proses fosforilasi yang berakibat
terganggunya mekanisme homeostasis kalsium CaM kinase II dianggap
berhubungan dengan berbagai fungsi neuron penting seperti pelepasan
neurotransmiter perubahan konduktansi ion yang diatur oleh kalsium dan juga
dinamika neuroskeletal
Semua proses toksisitas bilirubin tersebut menyebabkan nekrosis dan apoptosis neuron Nekrosis neuron terjadi segera setelah adanya rsquoinjuryrsquo (immediately cell death) sedangkan apoptosis terjadi lebih lambat (delayed cell death) Rodrigues dalam penelitiannya mendapatkan bahwa toksisitas bilirubin dapat sebabkan apoptosis Pada proses apoptosis terjadi interaksi bilirubin dengan membran neuron yang menyebabkan terjadinya perubahan permeabilitas sehingga terjadi kerusakan membran akibat peningkatan polaritas lemak dan gangguan urutan protein dalam sistesis protein Didalam otak kerentanan terhadap efek toksisitas bilirubin bervariasi menurut tipe sel kematangan otak dan metabolisme otak
Kemajuan-kemajuan dalam memahami afinitas bilirubin terhadap albumin
agregasi bilirubin dan efek bilirubin terhadap neuron pada tingkat molekuler sejauh ini masih dalam tahap-tahap penelitian41 Bilirubin yang dimurnikan dengan kadar BIS serendah-rendahnya 160 μmolL (ikterus fisiologis yang memberat terjadi pada kadar bilirubin diatas ambang ini 104ndash291 μmolL atau 7-17 mgdL) dapat memicu apoptosis pada neuron otak tikus yang dikultur dan menghambat uptake glutamat oleh astrosit Maka didapatkan kerusakan pada neuron dan juga astrosit yang terjadi pada kadar BIS yang mendekati kadar yang relevan dengan kadar BTS yang dijumpai pada neonatus dengan ensefalopati bilirubin dini Penelitian-penelitian
yang dilakukan pada neuron-neuron progenitor imatur juga masih dalam taraf penelitiannamun diharapkan dapat memberikan pandangan lebih jauh ke patogenesis kelainankelainanneurologis yang dipicu oleh bilirubin yang terjadi pada otak imatur
226 Manifestasi Klinis Hiperbilirubinemia
I Ensefalopati bilirubin akut
Bentuk akut ini terdiri atas 3 tahap
1048707 Tahap I (1ndash2 hari pertama) refleks hisap lemah letargi hipotonia
kejang (terutama pada bayi yang sangat kuning)
1048707 Tahap II (pertengahan minggu pertama) hipertonia bergantian dengan
hipotonia opistotonus spasme otot ekstensor peningkatan tonus otot
punggung dan ekstensor leher (retrocollis) demam menangis dengan
nada tinggi (high pitch cry) mata tidak dapat bergerak ke atas
(gangguan upward gaze) dan terlihat gejala setting sun
1048707 Tahap III (setelah minggu pertama) hipertonia
Pada fase akut dapat disertai gangguan Brainstem Auditory Evoked
Response (BAER) dan kelainan pada pemeriksaan Magnetic
Resonance Imaging (MRI)
II Ensefalopati bilirubin kronik
Gejalandashgejala klinis dari ensefalopati birubin kronik yang klasik (Kernicterus)
berkorelasi dengan temuanndashtemuan patologis yang spesifik Sekuele klasik dari
hiperbilirubinemia neonatal yang berlebihan membentuk sebuah tetrad yang terdiri
dari 184851
1 gangguan ekstrapiramidal yang menyebabkan serebral palsi atetoid
dan spastisitas
2 gangguan pendengaran baik berupa tuli total atau parsial
3 gangguan gerakan mata kearah atas (gangguan upward gaze)
4 displasia enamel dentin pada gigi susu
Yang kesemuanya berhubungan dengan lesindashlesi patologis pada globus palidus
nukleus subtalamikus nukleus auditorik dan okulomotor pada batang otak
IQ dapat normal pada sebagian besar anak namun sebagian kecil dapat
mengalami retardasi mental ringan Disamping gangguan gerak dapat pula
menyebabkan gangguan bicara ambulasi komunikasi dan motorik Masalah
gangguan integrasi visualndashmotor ketulian atau neuropati auditori menyebabkan
bertambahnya frustasi dan mengurangi kemampuan intelegensi yang sebenarnya
Beberapa penelitian melaporkan bahwa proses kronik ini dapat terjadi pada usia 4
bulan-14 tahun184851
III Ensefalopati samar Neuropati auditorik
Anakndashanak ini mengalami gangguan kognitif yang lebih ringan kelainan
neurologis yang ringan ganggguan pendengaran dan neuropati auditori Gejala dapat
50
pula terdeteksi beberapa tahun kemudian sehingga sulit membuat korelasi antara
hiperbilirubinemia dan gangguan yang terlihat Neuropati auditori bukan hanya
gangguan pendengaran sensori neural namun disebabkan adanya disfungsi pada
tingkat batang otak atau saraf tepi Fungsi telinga tengah tetap normal Keadaan ini
dapat di identifikasi dengan pemeriksaan Brainstem Auditory Evoked Response
(BAER) Gangguan BAER telah dapat terlihat pada anak dengan hiperbilirubinemia
lt20 mgdL (16-20 mgdL) dan umumnya membaik setelah di lakukan terapi sinar
Keadaan ini membuktikan bahwa bilirubin telah masuk ke dalam otak pada kadar
yang lebih rendah dari kadar yang biasa menyebabkan ensefalopati bilirubin
akut
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
10Di ruang PERISTI bayinya di apain aja
Foto terapinya apa
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg dl Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg dl Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
Fototerapi ldquoBUKAN SINAR UVrdquo
- Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
- Gelombang sinar biru 425 sampai 475 nm
- Gelombang sinar putih 380 sampai 700 nm
- Spectral Irradiance 30 microWcm2 nm
Macam Unit Terapi Sinar
- Fluorescent tube lights - blue F20T12BB
- Halogen lamps quartz or tungsten
- Fiberoptic blanket systems
- Gallium nitride light emitting diode
Fototerapi Intensif
- Sumber cahaya cahaya alami pagi hari cahaya putih cahaya biru neon fluoresen biru khusus lampu halogen tungten selimut serabut optik dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
Timbul kuning pada umur gt24 jam sampai lt14 hari Kuning tidak sampai telapak tangan telapak kakiIkterus fisiologis tidak berbahaya penanganannya bayi dijemur setiap pagi antara jam 7 - 9
pagi selama 30 - satu jam Tingkatkan frekuensi pemberian ASI minimal 8 - 12 kali sehari Jika dirasakan sudah cukup menyusuinya sebaiknya perhatikan apakah bayi benar-benar menghisap atau hanya mengempeng saja Bila dirasakan ada masalah dalam menyusui segera lakukan konsultasi di klinik laktasi terdekat Bila gejala masih tampak hingga gt14 hari segera periksakan ke dokter
Ikterus Patologis (berat)
Timbul kuning pada hari pertama (lt24 jam) setelah lahir atau Kuning ditemukan pada umur lebih dari 14 hari atau Kuning sampai telapak tangan telapak kaki atau Tinja berwarna pucat
Jika tidak segera ditangani kadar bilirubin terus meningkat sehingga dapat meracuni otak terjadinya kerusakan saraf yang dapat menyebabkan cacat seperti tuli pertumbuhan terhambat atau kelumpuhan otak besar atau bahkan dapat menyebabkan kematian
Surjono A Hiperbilirubinemia pada neonatuspendekatan kadar bilirubin bebas Berkala Ilmu Kedokteran 19952743-6
Martin CR Cloherty JP Neonatal Hyperbilirubinemia In Cloherty JP Eichenwald EC Stark AR editors Manual of Neonatal Care 5th edition
5 Faktor Resiko ikterus (etiologi)
Faktor risiko untuk timbulnya ikterus neonatorum
a Faktor Maternal
Ras atau kelompok etnik tertentu (Asia Native AmericanYunani) Komplikasi kehamilan (DM inkompatibilitas ABO dan Rh) Penggunaan infus oksitosin dalam larutan hipotonik ASI
b Faktor Perinatal
Trauma lahir (sefalhematom ekimosis) Infeksi (bakteri virus protozoa)
c Faktor Neonatus
Prematuritas Faktor genetik Polisitemia
Obat (streptomisin kloramfenikol benzyl-alkohol sulfisoxazol) Rendahnya asupan ASI Hipoglikemia Hipoalbuminemia
Surjono A Hiperbilirubinemia pada neonatuspendekatan kadar bilirubin bebas Berkala Ilmu Kedokteran 19952743-6
Martin CR Cloherty JP Neonatal Hyperbilirubinemia In Cloherty JP Eichenwald EC Stark AR editors Manual of Neonatal Care 5th edition
6 Px metode Kramer Intepretasi dari Kramer 1
Ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya Dan membagi tubuh bayi baru lahir
dalam lima bagian bawah sampai tumut tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn
tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan
Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya
menonjol seperti tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain Kemudian penilaian
kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata didalam
gambar di bawah ini
Tabel hubungan kadar bilirubin dengan ikterus
Derajat
Ikterus
Daerah Ikterus Perkiraan kadar Bilirubin (rata-rata)
Aterm Prematur
1 Kepala sampai leher 54 -
2 Kepala badan sampai dengan umbilicus
89 94
3 Kepala badan paha sampai dengan lutut
118 114
4 Kepala badan ekstremitas sampai dengan tangan dan kaki
158 133
5 Kepala badan semua ekstremitas sampai dengan ujung jari
Penentuan derajat ikterus menurut pembagian zona tubuh (menurut KRAMER)
minus Kramer I Daerah kepala(Bilirubin total 5 7 mg)
minus Kramer II daerah dada pusat(Bilirubin total 7 10 mg)
minus Kramer III Perut dibawah pusat sd lutut(Bilimbin total 10 13 mg)
minus Kramer IV lengan sd pergelangan tangan tungkai bawah sd
pergelangan kaki(Bilirubin total 13 17 mg)
minus Kramer V sd telapak tangan dan telapak kaki(Bilirubin total gt17 mg)
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Kenapa ikterus paling ringan di mulai dari kepala lebih dulu
7 Hubungan HbSAg ibu (-) dg imunisasi hepatitis B pd bayinya
HBsAg Hasil yang negatif mengindikasikan orang tersebut belum pernah terpapar
terhadap virus atau tengah pulih dari infeksi hepatitis akut dan telah berhasil bebas
dari virus (atau jika ada maka itu infeksi yang tersembunyi) Nilai positif (reaktif)
mengindikasikan sebuah infeksi aktif namun tidak mengindikasikan apakah virus
itu bisa ditularkan atau tidak
Bayi yang terinfeksi virus hepatitis B berisiko mengalami penyakit hati kronis
Namun penularan virus dapat dicegah dengan vaksinasi segera maksimal 12 jam
setelah dilahirkan Ibu dengan HBsAg positif berpeluang 90 persen menularkan
virus hepatitis B ke bayi Sementara ibu dengan HBsAg negatif (hepatitis tersamar)
berpeluang menularkan sekitar 40 persen
Pemberian imunisasi HB pada bayi berdasarkan
status HBsAg ibu pada saat melahirkan sebagai
berikut511
1 Bayi lahir dari ibu dengan status HBsAg yang tidak
diketahui
Diberikan vaksin rekombinan (10 mg) secara
intramuskular dalam waktu 12 jam sejak lahir
Dosis ke dua diberikan pada umur 1-2 bulan dan
dosis ke tiga pada umur 6 bulan Apabila pada
pemeriksaan selanjutnya diketahui HbsAg ibu
positif segera berikan 05 ml imunoglobulin anti
hepatitis (HBIG) (sebelum usia 1 minggu)
2 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg positif
Dalam waktu 12 jam setelah lahir secara bersamaan
diberikan 05 ml HBIG dan vaksin rekombinan
secara intramuskular di sisi tubuh yang berlainan
Dosis ke dua diberikan 1-2 bulan sesudahnya dan
dosis ke tiga diberikan pada usia 6 bulan
3 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg negatif
Diberikan vaksin rekombinan secara intramuskular
pada umur 2-6 bulan Dosis ke dua diberikan 1-2
bulan kemudian dan dosis ke tiga diberikan 6 bulan
setelah imunisasi pertama
Bayi prematur termasuk bayi berat lahir rendah
tetap dianjurkan untuk diberikan imunisasi6 sesuai
dengan umur kronologisnya dengan dosis dan jadwal
yang sama dengan bayi cukup bulan 58913 Tabel 1
memperlihatkan pola pemberian imunisasi pada bayi
prematur atau bayi berat lahir rendah7
Pemberian vaksin HB pada bayi prematur dapat
juga dilakukan dengan cara di bawah ini13
1 Bayi prematur dengan ibu HBsAg positif harus
diberikan imunisasi HB bersamaan dengan HBIG
pada 2 tempat yang berlainan dalam waktu 12 jam
Dosis ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dosis ke-
3 dan ke-4 diberikan umur 6 dan 12 bulan
2 Bayi prematur dengan ibu HBsAg negatif
pemberian imunisasi dapat dengan
a Dosis pertama saat lahir ke-2 diberikan pada
umur 2 bulan ke-3 dan ke-4 diberikan pada
umur 6 dan 12 bulan Titer anti Hbs diperiksa
setelah imunisasi ke-4
b Dosis pertama diberikan saat bayi sudah
mencapai berat badan 2000 gram atau sekitar
umur 2 bulan Vaksinasi HB pertama dapat
diberikan bersama-sama DPT OPV (IPV)
dan Haemophylus influenzae B (Hib) Dosis
ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dan dosis
ke-3 pada umur 8 bulan Titer antibodi
diperiksa setelah imunisasi ke-3
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
8 Intepretasi dari APGAR score 8-9-10
9 Mengapa terjadi kenaikan suhu bayi pada hari ke 3
Kekhawatiran utama akibat hiperbilirubinemia adalah potensi efek neurotoksiknya walaupun dapat juga terjadi jejas pada sel-sel lainnya Hal ini masih merupakan masalah yang signifikan meskipun telah ada kemajuan-kemajuan dalam perawatan bayi dengan hiperbilirubinemia Sebuah penelitian terhadap kasus-kasus ensefalopati bilirubin klasik di Amerika Serikat dan beberapa negara lainnya serta laporan-laporan terbaru tentang neuropati auditorik akibat hiperbilirubinemia tanpa tanda-tanda ensefalopati bilirubin klasik menggarisbawahi perlunya pemahaman yang lebih baik tentang bagaimana ikterus terjadi pada 60 bayi baru lahir yang berisiko untuk terjadinya hiperbilirubinemia dan menyebabkan kerusakan otak permanen Hal ini penting karena dengan pemahaman yang baik dapat dilakukan tindakan pencegahan kerusakan tersebutEnsefalopati bilirubin terjadi pada 8 33 dan 73 dari bayi aterm yang memiliki kadar bilirubin total 19-24 25-29 dan 30-40 mgdL secara berurutan Sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat risiko ensefalopati bilirubin yang meningkat dengan meningkatnya kadar bilirubin1835 Akhir-akhir ini dilaporkan ensefalopati bilirubin klasik mulai muncul lagi sebagian disebabkan pemulangan dari rumah sakit yang terlalu dini (sebelum tercapainya kadar
bilirubin puncak alami pada bayi) dan sebagian karena makin longgarnya kriteria terapi yang diberikan Hal ini mengakibatkan muncul kekhawatiran tentang berapa kadar bilirubin yang rsquoamanrsquo Peningkatan kadar BIS membuat bayi berisiko mengalami ensefalopati bilirubin yang merupakan salah satu penyebab kerusakan otak pada masa bayi Terdapat bukti bukti bahwa peningkatan kadar bilirubin yang moderat sekalipun tetap membuat bayi berisiko mengalami kelainan-kelainan kognitif persepsi motorik dan auditorik Penelitian-penelitian prospektif terkontrol telah mengungkapkan adanya gangguan neurologis dan kognitif pada anak-anak yang mengalami peningkatan kadar bilirubin pada masa bayinya Penelitian pada bayi aterm seperti yang dilaporkan the National Collaborative Perinatal Project telah mendeteksi adanya hubungan antara hiperbilirubinemia dalam kadar yang rsquorendahrsquo yang umumnya tidak diterapi dengan gejala sisa neurologis dan motorik ringan Kadar bilirubin yang dahulu dianggap aman ternyata bisa membahayakan Berdasarkan penelusuran pustaka sebagian literatur menyatakan bahwa hiperbilirubinemia derajat sedang pada bayi aterm sehat mungkin tidak aman untuk otaknya
225 Toksisitas bilirubin pada otak
Hiperbilirubinemia dan sawar darah otak merupakan 2 faktor penting didalam
patogenesis terjadinya toksisitas bilirubin pada otak Sejauh ini dari hasil-hasil
penelitian yang telah dilakukan belum dapat ditetapkan dengan pasti berapa kadarbilirubin yang dapat menyebabkan efek neurotoksik Hansen dan Ostrow dalam penelitiannya menjelaskan konsep toksisitas bilirubin pada neuron dengan menggunakan tikus Gunn ikterik Toksisitas bilirubin pada otak berhubungan dengan bilirubin indirek bebas tidak terikat albumin (Bf) Bilirubin indirek bebas ini memiliki pH fisiologis dapat berdifusi melewati sawar darah otak utuh dan secara pasif dapat menembus membran sel otak
Bilirubin indirek yang terikat albumin dapat masuk ke otak bila kadar bilirubin
melewati kapasitas buffer darah-jaringan atau terjadi peningkatan permeabilitas otak terhadap bilirubin karena terbukanya sawar darah otak Konsep ini membantumenjelaskan mengapa tidak semua neonatus dengan hiperbilirubinemia mengalami toksisitas otak dan toksisitas otak dapat juga terjadi pada konsentrasi bilirubin yang rsquorendahrsquo Terbukanya sawar darah otak dapat disebabkan antara lain oleh asfiksia asidosis hipoksia hipoperfusi hipoosmolaritas infeksisepsis hipoglikemia trauma kepala prematuritas dan sebagainya
Walaupun faktor-faktor yang menyebabkan toksisitas bilirubin pada neuron
belum sepenuhnya dimengerti dapat dikemukakan beberapa faktor yang
mempengaruhi antara lain
1048707 Konsentrasi albumin serum
1048707 Kapasitas albumin untuk mengikat bilirubin
1048707 Sawar darah otak
1048707 Kerentanan sel otak terhadap efek toksik bilirubin
1048707 Tingkat maturasi neonatus
1048707 Kadar bilirubin bebas dalam serum
1048707 Pengaruh beberapa obat seperti Sulfonamid yang dapat berkompetisi
membuat ikatan dengan albumin Bilirubin yang telah masuk ke dalam otak akan menyebabkan toksisitas neuronal
melalui mekanisme
1 Menghambat enzim-enzim mitokondria dan fosforilasi oksidatif
Mitokondria merupakan rsquopusat tenagarsquo yaitu organel sel yang berfungsi
mengubah energi dari makanan menjadi ATP (fosforilasi oksidatif) dengan
bantuan enzim-enzim seperti Suksinat dehidrogenase Gliserol 3-fosfat
dehidrogenase dan lain-lain Dengan dihambatnya aktivitas enzim-enzim ini
oleh bilirubin menyebabkan tidak diproduksinya ATP sel yang selanjutnya
berakibat kematian sel
2 Menghambat sintesis protein
Bilirubin merusak sintesis protein sel otak
3 Memiliki afinitas yang tinggi terhadap membran fosfolipid
Bilirubin memiliki afinitas yang tinggi terhadap fosfolipid yang merupakan
unsur lipid utama membran sel sehingga akan mempengaruhi keseimbangan
air serta aliran ion sel yang selanjutnya mengganggu proses kehidupan sel
4 Inhibisi metabolisme neurotransmiter
5 Memperlambat aktivitas ion kalsium dan CaM kinase II (Calmodulin
dependent protein kinase II)
Ion kalsium merupakan unsur regulator penting dalam berbagai proses
intrasel Homeostasis ion kalsium merupakan mekanisme utama yang
menyebabkan kematian sel otak dan peningkatan eksitabilitas sel otak Sel-sel
otak menggunakan protein-protein pembuffer ion kalsium untuk
mempertahankan kadar kalsium intrasel yang rendah Calmodulin merupakan
protein pengikat ion kalsium Interaksi ion kalsium-calmodulin terlibat dalam
pengaturan berbagai enzim kinase Dari percobaan-percobaan terhadap tikus
Gunn yang ikterik ditunjukkan bahwa bilirubin menghambat salah satu
aktivitas enzim kinase tersebut yaitu CaM kinase II yang merupakan salah
satu bahan yang dibutuhkan dalam proses fosforilasi yang berakibat
terganggunya mekanisme homeostasis kalsium CaM kinase II dianggap
berhubungan dengan berbagai fungsi neuron penting seperti pelepasan
neurotransmiter perubahan konduktansi ion yang diatur oleh kalsium dan juga
dinamika neuroskeletal
Semua proses toksisitas bilirubin tersebut menyebabkan nekrosis dan apoptosis neuron Nekrosis neuron terjadi segera setelah adanya rsquoinjuryrsquo (immediately cell death) sedangkan apoptosis terjadi lebih lambat (delayed cell death) Rodrigues dalam penelitiannya mendapatkan bahwa toksisitas bilirubin dapat sebabkan apoptosis Pada proses apoptosis terjadi interaksi bilirubin dengan membran neuron yang menyebabkan terjadinya perubahan permeabilitas sehingga terjadi kerusakan membran akibat peningkatan polaritas lemak dan gangguan urutan protein dalam sistesis protein Didalam otak kerentanan terhadap efek toksisitas bilirubin bervariasi menurut tipe sel kematangan otak dan metabolisme otak
Kemajuan-kemajuan dalam memahami afinitas bilirubin terhadap albumin
agregasi bilirubin dan efek bilirubin terhadap neuron pada tingkat molekuler sejauh ini masih dalam tahap-tahap penelitian41 Bilirubin yang dimurnikan dengan kadar BIS serendah-rendahnya 160 μmolL (ikterus fisiologis yang memberat terjadi pada kadar bilirubin diatas ambang ini 104ndash291 μmolL atau 7-17 mgdL) dapat memicu apoptosis pada neuron otak tikus yang dikultur dan menghambat uptake glutamat oleh astrosit Maka didapatkan kerusakan pada neuron dan juga astrosit yang terjadi pada kadar BIS yang mendekati kadar yang relevan dengan kadar BTS yang dijumpai pada neonatus dengan ensefalopati bilirubin dini Penelitian-penelitian
yang dilakukan pada neuron-neuron progenitor imatur juga masih dalam taraf penelitiannamun diharapkan dapat memberikan pandangan lebih jauh ke patogenesis kelainankelainanneurologis yang dipicu oleh bilirubin yang terjadi pada otak imatur
226 Manifestasi Klinis Hiperbilirubinemia
I Ensefalopati bilirubin akut
Bentuk akut ini terdiri atas 3 tahap
1048707 Tahap I (1ndash2 hari pertama) refleks hisap lemah letargi hipotonia
kejang (terutama pada bayi yang sangat kuning)
1048707 Tahap II (pertengahan minggu pertama) hipertonia bergantian dengan
hipotonia opistotonus spasme otot ekstensor peningkatan tonus otot
punggung dan ekstensor leher (retrocollis) demam menangis dengan
nada tinggi (high pitch cry) mata tidak dapat bergerak ke atas
(gangguan upward gaze) dan terlihat gejala setting sun
1048707 Tahap III (setelah minggu pertama) hipertonia
Pada fase akut dapat disertai gangguan Brainstem Auditory Evoked
Response (BAER) dan kelainan pada pemeriksaan Magnetic
Resonance Imaging (MRI)
II Ensefalopati bilirubin kronik
Gejalandashgejala klinis dari ensefalopati birubin kronik yang klasik (Kernicterus)
berkorelasi dengan temuanndashtemuan patologis yang spesifik Sekuele klasik dari
hiperbilirubinemia neonatal yang berlebihan membentuk sebuah tetrad yang terdiri
dari 184851
1 gangguan ekstrapiramidal yang menyebabkan serebral palsi atetoid
dan spastisitas
2 gangguan pendengaran baik berupa tuli total atau parsial
3 gangguan gerakan mata kearah atas (gangguan upward gaze)
4 displasia enamel dentin pada gigi susu
Yang kesemuanya berhubungan dengan lesindashlesi patologis pada globus palidus
nukleus subtalamikus nukleus auditorik dan okulomotor pada batang otak
IQ dapat normal pada sebagian besar anak namun sebagian kecil dapat
mengalami retardasi mental ringan Disamping gangguan gerak dapat pula
menyebabkan gangguan bicara ambulasi komunikasi dan motorik Masalah
gangguan integrasi visualndashmotor ketulian atau neuropati auditori menyebabkan
bertambahnya frustasi dan mengurangi kemampuan intelegensi yang sebenarnya
Beberapa penelitian melaporkan bahwa proses kronik ini dapat terjadi pada usia 4
bulan-14 tahun184851
III Ensefalopati samar Neuropati auditorik
Anakndashanak ini mengalami gangguan kognitif yang lebih ringan kelainan
neurologis yang ringan ganggguan pendengaran dan neuropati auditori Gejala dapat
50
pula terdeteksi beberapa tahun kemudian sehingga sulit membuat korelasi antara
hiperbilirubinemia dan gangguan yang terlihat Neuropati auditori bukan hanya
gangguan pendengaran sensori neural namun disebabkan adanya disfungsi pada
tingkat batang otak atau saraf tepi Fungsi telinga tengah tetap normal Keadaan ini
dapat di identifikasi dengan pemeriksaan Brainstem Auditory Evoked Response
(BAER) Gangguan BAER telah dapat terlihat pada anak dengan hiperbilirubinemia
lt20 mgdL (16-20 mgdL) dan umumnya membaik setelah di lakukan terapi sinar
Keadaan ini membuktikan bahwa bilirubin telah masuk ke dalam otak pada kadar
yang lebih rendah dari kadar yang biasa menyebabkan ensefalopati bilirubin
akut
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
10Di ruang PERISTI bayinya di apain aja
Foto terapinya apa
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg dl Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg dl Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
Fototerapi ldquoBUKAN SINAR UVrdquo
- Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
- Gelombang sinar biru 425 sampai 475 nm
- Gelombang sinar putih 380 sampai 700 nm
- Spectral Irradiance 30 microWcm2 nm
Macam Unit Terapi Sinar
- Fluorescent tube lights - blue F20T12BB
- Halogen lamps quartz or tungsten
- Fiberoptic blanket systems
- Gallium nitride light emitting diode
Fototerapi Intensif
- Sumber cahaya cahaya alami pagi hari cahaya putih cahaya biru neon fluoresen biru khusus lampu halogen tungten selimut serabut optik dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
Obat (streptomisin kloramfenikol benzyl-alkohol sulfisoxazol) Rendahnya asupan ASI Hipoglikemia Hipoalbuminemia
Surjono A Hiperbilirubinemia pada neonatuspendekatan kadar bilirubin bebas Berkala Ilmu Kedokteran 19952743-6
Martin CR Cloherty JP Neonatal Hyperbilirubinemia In Cloherty JP Eichenwald EC Stark AR editors Manual of Neonatal Care 5th edition
6 Px metode Kramer Intepretasi dari Kramer 1
Ikterus dimulai dari kepala leher dan seterusnya Dan membagi tubuh bayi baru lahir
dalam lima bagian bawah sampai tumut tumit-pergelangan kaki dan bahu pergelanagn
tangan dan kaki seta tangan termasuk telapak kaki dan telapak tangan
Cara pemeriksaannya ialah dengan menekan jari telunjuk ditempat yang tulangnya
menonjol seperti tulang hidung tulang dada lutut dan lain-lain Kemudian penilaian
kadar bilirubin dari tiap-tiap nomor disesuaikan dengan angka rata-rata didalam
gambar di bawah ini
Tabel hubungan kadar bilirubin dengan ikterus
Derajat
Ikterus
Daerah Ikterus Perkiraan kadar Bilirubin (rata-rata)
Aterm Prematur
1 Kepala sampai leher 54 -
2 Kepala badan sampai dengan umbilicus
89 94
3 Kepala badan paha sampai dengan lutut
118 114
4 Kepala badan ekstremitas sampai dengan tangan dan kaki
158 133
5 Kepala badan semua ekstremitas sampai dengan ujung jari
Penentuan derajat ikterus menurut pembagian zona tubuh (menurut KRAMER)
minus Kramer I Daerah kepala(Bilirubin total 5 7 mg)
minus Kramer II daerah dada pusat(Bilirubin total 7 10 mg)
minus Kramer III Perut dibawah pusat sd lutut(Bilimbin total 10 13 mg)
minus Kramer IV lengan sd pergelangan tangan tungkai bawah sd
pergelangan kaki(Bilirubin total 13 17 mg)
minus Kramer V sd telapak tangan dan telapak kaki(Bilirubin total gt17 mg)
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Kenapa ikterus paling ringan di mulai dari kepala lebih dulu
7 Hubungan HbSAg ibu (-) dg imunisasi hepatitis B pd bayinya
HBsAg Hasil yang negatif mengindikasikan orang tersebut belum pernah terpapar
terhadap virus atau tengah pulih dari infeksi hepatitis akut dan telah berhasil bebas
dari virus (atau jika ada maka itu infeksi yang tersembunyi) Nilai positif (reaktif)
mengindikasikan sebuah infeksi aktif namun tidak mengindikasikan apakah virus
itu bisa ditularkan atau tidak
Bayi yang terinfeksi virus hepatitis B berisiko mengalami penyakit hati kronis
Namun penularan virus dapat dicegah dengan vaksinasi segera maksimal 12 jam
setelah dilahirkan Ibu dengan HBsAg positif berpeluang 90 persen menularkan
virus hepatitis B ke bayi Sementara ibu dengan HBsAg negatif (hepatitis tersamar)
berpeluang menularkan sekitar 40 persen
Pemberian imunisasi HB pada bayi berdasarkan
status HBsAg ibu pada saat melahirkan sebagai
berikut511
1 Bayi lahir dari ibu dengan status HBsAg yang tidak
diketahui
Diberikan vaksin rekombinan (10 mg) secara
intramuskular dalam waktu 12 jam sejak lahir
Dosis ke dua diberikan pada umur 1-2 bulan dan
dosis ke tiga pada umur 6 bulan Apabila pada
pemeriksaan selanjutnya diketahui HbsAg ibu
positif segera berikan 05 ml imunoglobulin anti
hepatitis (HBIG) (sebelum usia 1 minggu)
2 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg positif
Dalam waktu 12 jam setelah lahir secara bersamaan
diberikan 05 ml HBIG dan vaksin rekombinan
secara intramuskular di sisi tubuh yang berlainan
Dosis ke dua diberikan 1-2 bulan sesudahnya dan
dosis ke tiga diberikan pada usia 6 bulan
3 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg negatif
Diberikan vaksin rekombinan secara intramuskular
pada umur 2-6 bulan Dosis ke dua diberikan 1-2
bulan kemudian dan dosis ke tiga diberikan 6 bulan
setelah imunisasi pertama
Bayi prematur termasuk bayi berat lahir rendah
tetap dianjurkan untuk diberikan imunisasi6 sesuai
dengan umur kronologisnya dengan dosis dan jadwal
yang sama dengan bayi cukup bulan 58913 Tabel 1
memperlihatkan pola pemberian imunisasi pada bayi
prematur atau bayi berat lahir rendah7
Pemberian vaksin HB pada bayi prematur dapat
juga dilakukan dengan cara di bawah ini13
1 Bayi prematur dengan ibu HBsAg positif harus
diberikan imunisasi HB bersamaan dengan HBIG
pada 2 tempat yang berlainan dalam waktu 12 jam
Dosis ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dosis ke-
3 dan ke-4 diberikan umur 6 dan 12 bulan
2 Bayi prematur dengan ibu HBsAg negatif
pemberian imunisasi dapat dengan
a Dosis pertama saat lahir ke-2 diberikan pada
umur 2 bulan ke-3 dan ke-4 diberikan pada
umur 6 dan 12 bulan Titer anti Hbs diperiksa
setelah imunisasi ke-4
b Dosis pertama diberikan saat bayi sudah
mencapai berat badan 2000 gram atau sekitar
umur 2 bulan Vaksinasi HB pertama dapat
diberikan bersama-sama DPT OPV (IPV)
dan Haemophylus influenzae B (Hib) Dosis
ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dan dosis
ke-3 pada umur 8 bulan Titer antibodi
diperiksa setelah imunisasi ke-3
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
8 Intepretasi dari APGAR score 8-9-10
9 Mengapa terjadi kenaikan suhu bayi pada hari ke 3
Kekhawatiran utama akibat hiperbilirubinemia adalah potensi efek neurotoksiknya walaupun dapat juga terjadi jejas pada sel-sel lainnya Hal ini masih merupakan masalah yang signifikan meskipun telah ada kemajuan-kemajuan dalam perawatan bayi dengan hiperbilirubinemia Sebuah penelitian terhadap kasus-kasus ensefalopati bilirubin klasik di Amerika Serikat dan beberapa negara lainnya serta laporan-laporan terbaru tentang neuropati auditorik akibat hiperbilirubinemia tanpa tanda-tanda ensefalopati bilirubin klasik menggarisbawahi perlunya pemahaman yang lebih baik tentang bagaimana ikterus terjadi pada 60 bayi baru lahir yang berisiko untuk terjadinya hiperbilirubinemia dan menyebabkan kerusakan otak permanen Hal ini penting karena dengan pemahaman yang baik dapat dilakukan tindakan pencegahan kerusakan tersebutEnsefalopati bilirubin terjadi pada 8 33 dan 73 dari bayi aterm yang memiliki kadar bilirubin total 19-24 25-29 dan 30-40 mgdL secara berurutan Sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat risiko ensefalopati bilirubin yang meningkat dengan meningkatnya kadar bilirubin1835 Akhir-akhir ini dilaporkan ensefalopati bilirubin klasik mulai muncul lagi sebagian disebabkan pemulangan dari rumah sakit yang terlalu dini (sebelum tercapainya kadar
bilirubin puncak alami pada bayi) dan sebagian karena makin longgarnya kriteria terapi yang diberikan Hal ini mengakibatkan muncul kekhawatiran tentang berapa kadar bilirubin yang rsquoamanrsquo Peningkatan kadar BIS membuat bayi berisiko mengalami ensefalopati bilirubin yang merupakan salah satu penyebab kerusakan otak pada masa bayi Terdapat bukti bukti bahwa peningkatan kadar bilirubin yang moderat sekalipun tetap membuat bayi berisiko mengalami kelainan-kelainan kognitif persepsi motorik dan auditorik Penelitian-penelitian prospektif terkontrol telah mengungkapkan adanya gangguan neurologis dan kognitif pada anak-anak yang mengalami peningkatan kadar bilirubin pada masa bayinya Penelitian pada bayi aterm seperti yang dilaporkan the National Collaborative Perinatal Project telah mendeteksi adanya hubungan antara hiperbilirubinemia dalam kadar yang rsquorendahrsquo yang umumnya tidak diterapi dengan gejala sisa neurologis dan motorik ringan Kadar bilirubin yang dahulu dianggap aman ternyata bisa membahayakan Berdasarkan penelusuran pustaka sebagian literatur menyatakan bahwa hiperbilirubinemia derajat sedang pada bayi aterm sehat mungkin tidak aman untuk otaknya
225 Toksisitas bilirubin pada otak
Hiperbilirubinemia dan sawar darah otak merupakan 2 faktor penting didalam
patogenesis terjadinya toksisitas bilirubin pada otak Sejauh ini dari hasil-hasil
penelitian yang telah dilakukan belum dapat ditetapkan dengan pasti berapa kadarbilirubin yang dapat menyebabkan efek neurotoksik Hansen dan Ostrow dalam penelitiannya menjelaskan konsep toksisitas bilirubin pada neuron dengan menggunakan tikus Gunn ikterik Toksisitas bilirubin pada otak berhubungan dengan bilirubin indirek bebas tidak terikat albumin (Bf) Bilirubin indirek bebas ini memiliki pH fisiologis dapat berdifusi melewati sawar darah otak utuh dan secara pasif dapat menembus membran sel otak
Bilirubin indirek yang terikat albumin dapat masuk ke otak bila kadar bilirubin
melewati kapasitas buffer darah-jaringan atau terjadi peningkatan permeabilitas otak terhadap bilirubin karena terbukanya sawar darah otak Konsep ini membantumenjelaskan mengapa tidak semua neonatus dengan hiperbilirubinemia mengalami toksisitas otak dan toksisitas otak dapat juga terjadi pada konsentrasi bilirubin yang rsquorendahrsquo Terbukanya sawar darah otak dapat disebabkan antara lain oleh asfiksia asidosis hipoksia hipoperfusi hipoosmolaritas infeksisepsis hipoglikemia trauma kepala prematuritas dan sebagainya
Walaupun faktor-faktor yang menyebabkan toksisitas bilirubin pada neuron
belum sepenuhnya dimengerti dapat dikemukakan beberapa faktor yang
mempengaruhi antara lain
1048707 Konsentrasi albumin serum
1048707 Kapasitas albumin untuk mengikat bilirubin
1048707 Sawar darah otak
1048707 Kerentanan sel otak terhadap efek toksik bilirubin
1048707 Tingkat maturasi neonatus
1048707 Kadar bilirubin bebas dalam serum
1048707 Pengaruh beberapa obat seperti Sulfonamid yang dapat berkompetisi
membuat ikatan dengan albumin Bilirubin yang telah masuk ke dalam otak akan menyebabkan toksisitas neuronal
melalui mekanisme
1 Menghambat enzim-enzim mitokondria dan fosforilasi oksidatif
Mitokondria merupakan rsquopusat tenagarsquo yaitu organel sel yang berfungsi
mengubah energi dari makanan menjadi ATP (fosforilasi oksidatif) dengan
bantuan enzim-enzim seperti Suksinat dehidrogenase Gliserol 3-fosfat
dehidrogenase dan lain-lain Dengan dihambatnya aktivitas enzim-enzim ini
oleh bilirubin menyebabkan tidak diproduksinya ATP sel yang selanjutnya
berakibat kematian sel
2 Menghambat sintesis protein
Bilirubin merusak sintesis protein sel otak
3 Memiliki afinitas yang tinggi terhadap membran fosfolipid
Bilirubin memiliki afinitas yang tinggi terhadap fosfolipid yang merupakan
unsur lipid utama membran sel sehingga akan mempengaruhi keseimbangan
air serta aliran ion sel yang selanjutnya mengganggu proses kehidupan sel
4 Inhibisi metabolisme neurotransmiter
5 Memperlambat aktivitas ion kalsium dan CaM kinase II (Calmodulin
dependent protein kinase II)
Ion kalsium merupakan unsur regulator penting dalam berbagai proses
intrasel Homeostasis ion kalsium merupakan mekanisme utama yang
menyebabkan kematian sel otak dan peningkatan eksitabilitas sel otak Sel-sel
otak menggunakan protein-protein pembuffer ion kalsium untuk
mempertahankan kadar kalsium intrasel yang rendah Calmodulin merupakan
protein pengikat ion kalsium Interaksi ion kalsium-calmodulin terlibat dalam
pengaturan berbagai enzim kinase Dari percobaan-percobaan terhadap tikus
Gunn yang ikterik ditunjukkan bahwa bilirubin menghambat salah satu
aktivitas enzim kinase tersebut yaitu CaM kinase II yang merupakan salah
satu bahan yang dibutuhkan dalam proses fosforilasi yang berakibat
terganggunya mekanisme homeostasis kalsium CaM kinase II dianggap
berhubungan dengan berbagai fungsi neuron penting seperti pelepasan
neurotransmiter perubahan konduktansi ion yang diatur oleh kalsium dan juga
dinamika neuroskeletal
Semua proses toksisitas bilirubin tersebut menyebabkan nekrosis dan apoptosis neuron Nekrosis neuron terjadi segera setelah adanya rsquoinjuryrsquo (immediately cell death) sedangkan apoptosis terjadi lebih lambat (delayed cell death) Rodrigues dalam penelitiannya mendapatkan bahwa toksisitas bilirubin dapat sebabkan apoptosis Pada proses apoptosis terjadi interaksi bilirubin dengan membran neuron yang menyebabkan terjadinya perubahan permeabilitas sehingga terjadi kerusakan membran akibat peningkatan polaritas lemak dan gangguan urutan protein dalam sistesis protein Didalam otak kerentanan terhadap efek toksisitas bilirubin bervariasi menurut tipe sel kematangan otak dan metabolisme otak
Kemajuan-kemajuan dalam memahami afinitas bilirubin terhadap albumin
agregasi bilirubin dan efek bilirubin terhadap neuron pada tingkat molekuler sejauh ini masih dalam tahap-tahap penelitian41 Bilirubin yang dimurnikan dengan kadar BIS serendah-rendahnya 160 μmolL (ikterus fisiologis yang memberat terjadi pada kadar bilirubin diatas ambang ini 104ndash291 μmolL atau 7-17 mgdL) dapat memicu apoptosis pada neuron otak tikus yang dikultur dan menghambat uptake glutamat oleh astrosit Maka didapatkan kerusakan pada neuron dan juga astrosit yang terjadi pada kadar BIS yang mendekati kadar yang relevan dengan kadar BTS yang dijumpai pada neonatus dengan ensefalopati bilirubin dini Penelitian-penelitian
yang dilakukan pada neuron-neuron progenitor imatur juga masih dalam taraf penelitiannamun diharapkan dapat memberikan pandangan lebih jauh ke patogenesis kelainankelainanneurologis yang dipicu oleh bilirubin yang terjadi pada otak imatur
226 Manifestasi Klinis Hiperbilirubinemia
I Ensefalopati bilirubin akut
Bentuk akut ini terdiri atas 3 tahap
1048707 Tahap I (1ndash2 hari pertama) refleks hisap lemah letargi hipotonia
kejang (terutama pada bayi yang sangat kuning)
1048707 Tahap II (pertengahan minggu pertama) hipertonia bergantian dengan
hipotonia opistotonus spasme otot ekstensor peningkatan tonus otot
punggung dan ekstensor leher (retrocollis) demam menangis dengan
nada tinggi (high pitch cry) mata tidak dapat bergerak ke atas
(gangguan upward gaze) dan terlihat gejala setting sun
1048707 Tahap III (setelah minggu pertama) hipertonia
Pada fase akut dapat disertai gangguan Brainstem Auditory Evoked
Response (BAER) dan kelainan pada pemeriksaan Magnetic
Resonance Imaging (MRI)
II Ensefalopati bilirubin kronik
Gejalandashgejala klinis dari ensefalopati birubin kronik yang klasik (Kernicterus)
berkorelasi dengan temuanndashtemuan patologis yang spesifik Sekuele klasik dari
hiperbilirubinemia neonatal yang berlebihan membentuk sebuah tetrad yang terdiri
dari 184851
1 gangguan ekstrapiramidal yang menyebabkan serebral palsi atetoid
dan spastisitas
2 gangguan pendengaran baik berupa tuli total atau parsial
3 gangguan gerakan mata kearah atas (gangguan upward gaze)
4 displasia enamel dentin pada gigi susu
Yang kesemuanya berhubungan dengan lesindashlesi patologis pada globus palidus
nukleus subtalamikus nukleus auditorik dan okulomotor pada batang otak
IQ dapat normal pada sebagian besar anak namun sebagian kecil dapat
mengalami retardasi mental ringan Disamping gangguan gerak dapat pula
menyebabkan gangguan bicara ambulasi komunikasi dan motorik Masalah
gangguan integrasi visualndashmotor ketulian atau neuropati auditori menyebabkan
bertambahnya frustasi dan mengurangi kemampuan intelegensi yang sebenarnya
Beberapa penelitian melaporkan bahwa proses kronik ini dapat terjadi pada usia 4
bulan-14 tahun184851
III Ensefalopati samar Neuropati auditorik
Anakndashanak ini mengalami gangguan kognitif yang lebih ringan kelainan
neurologis yang ringan ganggguan pendengaran dan neuropati auditori Gejala dapat
50
pula terdeteksi beberapa tahun kemudian sehingga sulit membuat korelasi antara
hiperbilirubinemia dan gangguan yang terlihat Neuropati auditori bukan hanya
gangguan pendengaran sensori neural namun disebabkan adanya disfungsi pada
tingkat batang otak atau saraf tepi Fungsi telinga tengah tetap normal Keadaan ini
dapat di identifikasi dengan pemeriksaan Brainstem Auditory Evoked Response
(BAER) Gangguan BAER telah dapat terlihat pada anak dengan hiperbilirubinemia
lt20 mgdL (16-20 mgdL) dan umumnya membaik setelah di lakukan terapi sinar
Keadaan ini membuktikan bahwa bilirubin telah masuk ke dalam otak pada kadar
yang lebih rendah dari kadar yang biasa menyebabkan ensefalopati bilirubin
akut
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
10Di ruang PERISTI bayinya di apain aja
Foto terapinya apa
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg dl Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg dl Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
Fototerapi ldquoBUKAN SINAR UVrdquo
- Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
- Gelombang sinar biru 425 sampai 475 nm
- Gelombang sinar putih 380 sampai 700 nm
- Spectral Irradiance 30 microWcm2 nm
Macam Unit Terapi Sinar
- Fluorescent tube lights - blue F20T12BB
- Halogen lamps quartz or tungsten
- Fiberoptic blanket systems
- Gallium nitride light emitting diode
Fototerapi Intensif
- Sumber cahaya cahaya alami pagi hari cahaya putih cahaya biru neon fluoresen biru khusus lampu halogen tungten selimut serabut optik dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
5 Kepala badan semua ekstremitas sampai dengan ujung jari
Penentuan derajat ikterus menurut pembagian zona tubuh (menurut KRAMER)
minus Kramer I Daerah kepala(Bilirubin total 5 7 mg)
minus Kramer II daerah dada pusat(Bilirubin total 7 10 mg)
minus Kramer III Perut dibawah pusat sd lutut(Bilimbin total 10 13 mg)
minus Kramer IV lengan sd pergelangan tangan tungkai bawah sd
pergelangan kaki(Bilirubin total 13 17 mg)
minus Kramer V sd telapak tangan dan telapak kaki(Bilirubin total gt17 mg)
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Kenapa ikterus paling ringan di mulai dari kepala lebih dulu
7 Hubungan HbSAg ibu (-) dg imunisasi hepatitis B pd bayinya
HBsAg Hasil yang negatif mengindikasikan orang tersebut belum pernah terpapar
terhadap virus atau tengah pulih dari infeksi hepatitis akut dan telah berhasil bebas
dari virus (atau jika ada maka itu infeksi yang tersembunyi) Nilai positif (reaktif)
mengindikasikan sebuah infeksi aktif namun tidak mengindikasikan apakah virus
itu bisa ditularkan atau tidak
Bayi yang terinfeksi virus hepatitis B berisiko mengalami penyakit hati kronis
Namun penularan virus dapat dicegah dengan vaksinasi segera maksimal 12 jam
setelah dilahirkan Ibu dengan HBsAg positif berpeluang 90 persen menularkan
virus hepatitis B ke bayi Sementara ibu dengan HBsAg negatif (hepatitis tersamar)
berpeluang menularkan sekitar 40 persen
Pemberian imunisasi HB pada bayi berdasarkan
status HBsAg ibu pada saat melahirkan sebagai
berikut511
1 Bayi lahir dari ibu dengan status HBsAg yang tidak
diketahui
Diberikan vaksin rekombinan (10 mg) secara
intramuskular dalam waktu 12 jam sejak lahir
Dosis ke dua diberikan pada umur 1-2 bulan dan
dosis ke tiga pada umur 6 bulan Apabila pada
pemeriksaan selanjutnya diketahui HbsAg ibu
positif segera berikan 05 ml imunoglobulin anti
hepatitis (HBIG) (sebelum usia 1 minggu)
2 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg positif
Dalam waktu 12 jam setelah lahir secara bersamaan
diberikan 05 ml HBIG dan vaksin rekombinan
secara intramuskular di sisi tubuh yang berlainan
Dosis ke dua diberikan 1-2 bulan sesudahnya dan
dosis ke tiga diberikan pada usia 6 bulan
3 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg negatif
Diberikan vaksin rekombinan secara intramuskular
pada umur 2-6 bulan Dosis ke dua diberikan 1-2
bulan kemudian dan dosis ke tiga diberikan 6 bulan
setelah imunisasi pertama
Bayi prematur termasuk bayi berat lahir rendah
tetap dianjurkan untuk diberikan imunisasi6 sesuai
dengan umur kronologisnya dengan dosis dan jadwal
yang sama dengan bayi cukup bulan 58913 Tabel 1
memperlihatkan pola pemberian imunisasi pada bayi
prematur atau bayi berat lahir rendah7
Pemberian vaksin HB pada bayi prematur dapat
juga dilakukan dengan cara di bawah ini13
1 Bayi prematur dengan ibu HBsAg positif harus
diberikan imunisasi HB bersamaan dengan HBIG
pada 2 tempat yang berlainan dalam waktu 12 jam
Dosis ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dosis ke-
3 dan ke-4 diberikan umur 6 dan 12 bulan
2 Bayi prematur dengan ibu HBsAg negatif
pemberian imunisasi dapat dengan
a Dosis pertama saat lahir ke-2 diberikan pada
umur 2 bulan ke-3 dan ke-4 diberikan pada
umur 6 dan 12 bulan Titer anti Hbs diperiksa
setelah imunisasi ke-4
b Dosis pertama diberikan saat bayi sudah
mencapai berat badan 2000 gram atau sekitar
umur 2 bulan Vaksinasi HB pertama dapat
diberikan bersama-sama DPT OPV (IPV)
dan Haemophylus influenzae B (Hib) Dosis
ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dan dosis
ke-3 pada umur 8 bulan Titer antibodi
diperiksa setelah imunisasi ke-3
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
8 Intepretasi dari APGAR score 8-9-10
9 Mengapa terjadi kenaikan suhu bayi pada hari ke 3
Kekhawatiran utama akibat hiperbilirubinemia adalah potensi efek neurotoksiknya walaupun dapat juga terjadi jejas pada sel-sel lainnya Hal ini masih merupakan masalah yang signifikan meskipun telah ada kemajuan-kemajuan dalam perawatan bayi dengan hiperbilirubinemia Sebuah penelitian terhadap kasus-kasus ensefalopati bilirubin klasik di Amerika Serikat dan beberapa negara lainnya serta laporan-laporan terbaru tentang neuropati auditorik akibat hiperbilirubinemia tanpa tanda-tanda ensefalopati bilirubin klasik menggarisbawahi perlunya pemahaman yang lebih baik tentang bagaimana ikterus terjadi pada 60 bayi baru lahir yang berisiko untuk terjadinya hiperbilirubinemia dan menyebabkan kerusakan otak permanen Hal ini penting karena dengan pemahaman yang baik dapat dilakukan tindakan pencegahan kerusakan tersebutEnsefalopati bilirubin terjadi pada 8 33 dan 73 dari bayi aterm yang memiliki kadar bilirubin total 19-24 25-29 dan 30-40 mgdL secara berurutan Sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat risiko ensefalopati bilirubin yang meningkat dengan meningkatnya kadar bilirubin1835 Akhir-akhir ini dilaporkan ensefalopati bilirubin klasik mulai muncul lagi sebagian disebabkan pemulangan dari rumah sakit yang terlalu dini (sebelum tercapainya kadar
bilirubin puncak alami pada bayi) dan sebagian karena makin longgarnya kriteria terapi yang diberikan Hal ini mengakibatkan muncul kekhawatiran tentang berapa kadar bilirubin yang rsquoamanrsquo Peningkatan kadar BIS membuat bayi berisiko mengalami ensefalopati bilirubin yang merupakan salah satu penyebab kerusakan otak pada masa bayi Terdapat bukti bukti bahwa peningkatan kadar bilirubin yang moderat sekalipun tetap membuat bayi berisiko mengalami kelainan-kelainan kognitif persepsi motorik dan auditorik Penelitian-penelitian prospektif terkontrol telah mengungkapkan adanya gangguan neurologis dan kognitif pada anak-anak yang mengalami peningkatan kadar bilirubin pada masa bayinya Penelitian pada bayi aterm seperti yang dilaporkan the National Collaborative Perinatal Project telah mendeteksi adanya hubungan antara hiperbilirubinemia dalam kadar yang rsquorendahrsquo yang umumnya tidak diterapi dengan gejala sisa neurologis dan motorik ringan Kadar bilirubin yang dahulu dianggap aman ternyata bisa membahayakan Berdasarkan penelusuran pustaka sebagian literatur menyatakan bahwa hiperbilirubinemia derajat sedang pada bayi aterm sehat mungkin tidak aman untuk otaknya
225 Toksisitas bilirubin pada otak
Hiperbilirubinemia dan sawar darah otak merupakan 2 faktor penting didalam
patogenesis terjadinya toksisitas bilirubin pada otak Sejauh ini dari hasil-hasil
penelitian yang telah dilakukan belum dapat ditetapkan dengan pasti berapa kadarbilirubin yang dapat menyebabkan efek neurotoksik Hansen dan Ostrow dalam penelitiannya menjelaskan konsep toksisitas bilirubin pada neuron dengan menggunakan tikus Gunn ikterik Toksisitas bilirubin pada otak berhubungan dengan bilirubin indirek bebas tidak terikat albumin (Bf) Bilirubin indirek bebas ini memiliki pH fisiologis dapat berdifusi melewati sawar darah otak utuh dan secara pasif dapat menembus membran sel otak
Bilirubin indirek yang terikat albumin dapat masuk ke otak bila kadar bilirubin
melewati kapasitas buffer darah-jaringan atau terjadi peningkatan permeabilitas otak terhadap bilirubin karena terbukanya sawar darah otak Konsep ini membantumenjelaskan mengapa tidak semua neonatus dengan hiperbilirubinemia mengalami toksisitas otak dan toksisitas otak dapat juga terjadi pada konsentrasi bilirubin yang rsquorendahrsquo Terbukanya sawar darah otak dapat disebabkan antara lain oleh asfiksia asidosis hipoksia hipoperfusi hipoosmolaritas infeksisepsis hipoglikemia trauma kepala prematuritas dan sebagainya
Walaupun faktor-faktor yang menyebabkan toksisitas bilirubin pada neuron
belum sepenuhnya dimengerti dapat dikemukakan beberapa faktor yang
mempengaruhi antara lain
1048707 Konsentrasi albumin serum
1048707 Kapasitas albumin untuk mengikat bilirubin
1048707 Sawar darah otak
1048707 Kerentanan sel otak terhadap efek toksik bilirubin
1048707 Tingkat maturasi neonatus
1048707 Kadar bilirubin bebas dalam serum
1048707 Pengaruh beberapa obat seperti Sulfonamid yang dapat berkompetisi
membuat ikatan dengan albumin Bilirubin yang telah masuk ke dalam otak akan menyebabkan toksisitas neuronal
melalui mekanisme
1 Menghambat enzim-enzim mitokondria dan fosforilasi oksidatif
Mitokondria merupakan rsquopusat tenagarsquo yaitu organel sel yang berfungsi
mengubah energi dari makanan menjadi ATP (fosforilasi oksidatif) dengan
bantuan enzim-enzim seperti Suksinat dehidrogenase Gliserol 3-fosfat
dehidrogenase dan lain-lain Dengan dihambatnya aktivitas enzim-enzim ini
oleh bilirubin menyebabkan tidak diproduksinya ATP sel yang selanjutnya
berakibat kematian sel
2 Menghambat sintesis protein
Bilirubin merusak sintesis protein sel otak
3 Memiliki afinitas yang tinggi terhadap membran fosfolipid
Bilirubin memiliki afinitas yang tinggi terhadap fosfolipid yang merupakan
unsur lipid utama membran sel sehingga akan mempengaruhi keseimbangan
air serta aliran ion sel yang selanjutnya mengganggu proses kehidupan sel
4 Inhibisi metabolisme neurotransmiter
5 Memperlambat aktivitas ion kalsium dan CaM kinase II (Calmodulin
dependent protein kinase II)
Ion kalsium merupakan unsur regulator penting dalam berbagai proses
intrasel Homeostasis ion kalsium merupakan mekanisme utama yang
menyebabkan kematian sel otak dan peningkatan eksitabilitas sel otak Sel-sel
otak menggunakan protein-protein pembuffer ion kalsium untuk
mempertahankan kadar kalsium intrasel yang rendah Calmodulin merupakan
protein pengikat ion kalsium Interaksi ion kalsium-calmodulin terlibat dalam
pengaturan berbagai enzim kinase Dari percobaan-percobaan terhadap tikus
Gunn yang ikterik ditunjukkan bahwa bilirubin menghambat salah satu
aktivitas enzim kinase tersebut yaitu CaM kinase II yang merupakan salah
satu bahan yang dibutuhkan dalam proses fosforilasi yang berakibat
terganggunya mekanisme homeostasis kalsium CaM kinase II dianggap
berhubungan dengan berbagai fungsi neuron penting seperti pelepasan
neurotransmiter perubahan konduktansi ion yang diatur oleh kalsium dan juga
dinamika neuroskeletal
Semua proses toksisitas bilirubin tersebut menyebabkan nekrosis dan apoptosis neuron Nekrosis neuron terjadi segera setelah adanya rsquoinjuryrsquo (immediately cell death) sedangkan apoptosis terjadi lebih lambat (delayed cell death) Rodrigues dalam penelitiannya mendapatkan bahwa toksisitas bilirubin dapat sebabkan apoptosis Pada proses apoptosis terjadi interaksi bilirubin dengan membran neuron yang menyebabkan terjadinya perubahan permeabilitas sehingga terjadi kerusakan membran akibat peningkatan polaritas lemak dan gangguan urutan protein dalam sistesis protein Didalam otak kerentanan terhadap efek toksisitas bilirubin bervariasi menurut tipe sel kematangan otak dan metabolisme otak
Kemajuan-kemajuan dalam memahami afinitas bilirubin terhadap albumin
agregasi bilirubin dan efek bilirubin terhadap neuron pada tingkat molekuler sejauh ini masih dalam tahap-tahap penelitian41 Bilirubin yang dimurnikan dengan kadar BIS serendah-rendahnya 160 μmolL (ikterus fisiologis yang memberat terjadi pada kadar bilirubin diatas ambang ini 104ndash291 μmolL atau 7-17 mgdL) dapat memicu apoptosis pada neuron otak tikus yang dikultur dan menghambat uptake glutamat oleh astrosit Maka didapatkan kerusakan pada neuron dan juga astrosit yang terjadi pada kadar BIS yang mendekati kadar yang relevan dengan kadar BTS yang dijumpai pada neonatus dengan ensefalopati bilirubin dini Penelitian-penelitian
yang dilakukan pada neuron-neuron progenitor imatur juga masih dalam taraf penelitiannamun diharapkan dapat memberikan pandangan lebih jauh ke patogenesis kelainankelainanneurologis yang dipicu oleh bilirubin yang terjadi pada otak imatur
226 Manifestasi Klinis Hiperbilirubinemia
I Ensefalopati bilirubin akut
Bentuk akut ini terdiri atas 3 tahap
1048707 Tahap I (1ndash2 hari pertama) refleks hisap lemah letargi hipotonia
kejang (terutama pada bayi yang sangat kuning)
1048707 Tahap II (pertengahan minggu pertama) hipertonia bergantian dengan
hipotonia opistotonus spasme otot ekstensor peningkatan tonus otot
punggung dan ekstensor leher (retrocollis) demam menangis dengan
nada tinggi (high pitch cry) mata tidak dapat bergerak ke atas
(gangguan upward gaze) dan terlihat gejala setting sun
1048707 Tahap III (setelah minggu pertama) hipertonia
Pada fase akut dapat disertai gangguan Brainstem Auditory Evoked
Response (BAER) dan kelainan pada pemeriksaan Magnetic
Resonance Imaging (MRI)
II Ensefalopati bilirubin kronik
Gejalandashgejala klinis dari ensefalopati birubin kronik yang klasik (Kernicterus)
berkorelasi dengan temuanndashtemuan patologis yang spesifik Sekuele klasik dari
hiperbilirubinemia neonatal yang berlebihan membentuk sebuah tetrad yang terdiri
dari 184851
1 gangguan ekstrapiramidal yang menyebabkan serebral palsi atetoid
dan spastisitas
2 gangguan pendengaran baik berupa tuli total atau parsial
3 gangguan gerakan mata kearah atas (gangguan upward gaze)
4 displasia enamel dentin pada gigi susu
Yang kesemuanya berhubungan dengan lesindashlesi patologis pada globus palidus
nukleus subtalamikus nukleus auditorik dan okulomotor pada batang otak
IQ dapat normal pada sebagian besar anak namun sebagian kecil dapat
mengalami retardasi mental ringan Disamping gangguan gerak dapat pula
menyebabkan gangguan bicara ambulasi komunikasi dan motorik Masalah
gangguan integrasi visualndashmotor ketulian atau neuropati auditori menyebabkan
bertambahnya frustasi dan mengurangi kemampuan intelegensi yang sebenarnya
Beberapa penelitian melaporkan bahwa proses kronik ini dapat terjadi pada usia 4
bulan-14 tahun184851
III Ensefalopati samar Neuropati auditorik
Anakndashanak ini mengalami gangguan kognitif yang lebih ringan kelainan
neurologis yang ringan ganggguan pendengaran dan neuropati auditori Gejala dapat
50
pula terdeteksi beberapa tahun kemudian sehingga sulit membuat korelasi antara
hiperbilirubinemia dan gangguan yang terlihat Neuropati auditori bukan hanya
gangguan pendengaran sensori neural namun disebabkan adanya disfungsi pada
tingkat batang otak atau saraf tepi Fungsi telinga tengah tetap normal Keadaan ini
dapat di identifikasi dengan pemeriksaan Brainstem Auditory Evoked Response
(BAER) Gangguan BAER telah dapat terlihat pada anak dengan hiperbilirubinemia
lt20 mgdL (16-20 mgdL) dan umumnya membaik setelah di lakukan terapi sinar
Keadaan ini membuktikan bahwa bilirubin telah masuk ke dalam otak pada kadar
yang lebih rendah dari kadar yang biasa menyebabkan ensefalopati bilirubin
akut
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
10Di ruang PERISTI bayinya di apain aja
Foto terapinya apa
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg dl Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg dl Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
Fototerapi ldquoBUKAN SINAR UVrdquo
- Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
- Gelombang sinar biru 425 sampai 475 nm
- Gelombang sinar putih 380 sampai 700 nm
- Spectral Irradiance 30 microWcm2 nm
Macam Unit Terapi Sinar
- Fluorescent tube lights - blue F20T12BB
- Halogen lamps quartz or tungsten
- Fiberoptic blanket systems
- Gallium nitride light emitting diode
Fototerapi Intensif
- Sumber cahaya cahaya alami pagi hari cahaya putih cahaya biru neon fluoresen biru khusus lampu halogen tungten selimut serabut optik dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
diketahui
Diberikan vaksin rekombinan (10 mg) secara
intramuskular dalam waktu 12 jam sejak lahir
Dosis ke dua diberikan pada umur 1-2 bulan dan
dosis ke tiga pada umur 6 bulan Apabila pada
pemeriksaan selanjutnya diketahui HbsAg ibu
positif segera berikan 05 ml imunoglobulin anti
hepatitis (HBIG) (sebelum usia 1 minggu)
2 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg positif
Dalam waktu 12 jam setelah lahir secara bersamaan
diberikan 05 ml HBIG dan vaksin rekombinan
secara intramuskular di sisi tubuh yang berlainan
Dosis ke dua diberikan 1-2 bulan sesudahnya dan
dosis ke tiga diberikan pada usia 6 bulan
3 Bayi lahir dari ibu dengan HBsAg negatif
Diberikan vaksin rekombinan secara intramuskular
pada umur 2-6 bulan Dosis ke dua diberikan 1-2
bulan kemudian dan dosis ke tiga diberikan 6 bulan
setelah imunisasi pertama
Bayi prematur termasuk bayi berat lahir rendah
tetap dianjurkan untuk diberikan imunisasi6 sesuai
dengan umur kronologisnya dengan dosis dan jadwal
yang sama dengan bayi cukup bulan 58913 Tabel 1
memperlihatkan pola pemberian imunisasi pada bayi
prematur atau bayi berat lahir rendah7
Pemberian vaksin HB pada bayi prematur dapat
juga dilakukan dengan cara di bawah ini13
1 Bayi prematur dengan ibu HBsAg positif harus
diberikan imunisasi HB bersamaan dengan HBIG
pada 2 tempat yang berlainan dalam waktu 12 jam
Dosis ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dosis ke-
3 dan ke-4 diberikan umur 6 dan 12 bulan
2 Bayi prematur dengan ibu HBsAg negatif
pemberian imunisasi dapat dengan
a Dosis pertama saat lahir ke-2 diberikan pada
umur 2 bulan ke-3 dan ke-4 diberikan pada
umur 6 dan 12 bulan Titer anti Hbs diperiksa
setelah imunisasi ke-4
b Dosis pertama diberikan saat bayi sudah
mencapai berat badan 2000 gram atau sekitar
umur 2 bulan Vaksinasi HB pertama dapat
diberikan bersama-sama DPT OPV (IPV)
dan Haemophylus influenzae B (Hib) Dosis
ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dan dosis
ke-3 pada umur 8 bulan Titer antibodi
diperiksa setelah imunisasi ke-3
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
8 Intepretasi dari APGAR score 8-9-10
9 Mengapa terjadi kenaikan suhu bayi pada hari ke 3
Kekhawatiran utama akibat hiperbilirubinemia adalah potensi efek neurotoksiknya walaupun dapat juga terjadi jejas pada sel-sel lainnya Hal ini masih merupakan masalah yang signifikan meskipun telah ada kemajuan-kemajuan dalam perawatan bayi dengan hiperbilirubinemia Sebuah penelitian terhadap kasus-kasus ensefalopati bilirubin klasik di Amerika Serikat dan beberapa negara lainnya serta laporan-laporan terbaru tentang neuropati auditorik akibat hiperbilirubinemia tanpa tanda-tanda ensefalopati bilirubin klasik menggarisbawahi perlunya pemahaman yang lebih baik tentang bagaimana ikterus terjadi pada 60 bayi baru lahir yang berisiko untuk terjadinya hiperbilirubinemia dan menyebabkan kerusakan otak permanen Hal ini penting karena dengan pemahaman yang baik dapat dilakukan tindakan pencegahan kerusakan tersebutEnsefalopati bilirubin terjadi pada 8 33 dan 73 dari bayi aterm yang memiliki kadar bilirubin total 19-24 25-29 dan 30-40 mgdL secara berurutan Sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat risiko ensefalopati bilirubin yang meningkat dengan meningkatnya kadar bilirubin1835 Akhir-akhir ini dilaporkan ensefalopati bilirubin klasik mulai muncul lagi sebagian disebabkan pemulangan dari rumah sakit yang terlalu dini (sebelum tercapainya kadar
bilirubin puncak alami pada bayi) dan sebagian karena makin longgarnya kriteria terapi yang diberikan Hal ini mengakibatkan muncul kekhawatiran tentang berapa kadar bilirubin yang rsquoamanrsquo Peningkatan kadar BIS membuat bayi berisiko mengalami ensefalopati bilirubin yang merupakan salah satu penyebab kerusakan otak pada masa bayi Terdapat bukti bukti bahwa peningkatan kadar bilirubin yang moderat sekalipun tetap membuat bayi berisiko mengalami kelainan-kelainan kognitif persepsi motorik dan auditorik Penelitian-penelitian prospektif terkontrol telah mengungkapkan adanya gangguan neurologis dan kognitif pada anak-anak yang mengalami peningkatan kadar bilirubin pada masa bayinya Penelitian pada bayi aterm seperti yang dilaporkan the National Collaborative Perinatal Project telah mendeteksi adanya hubungan antara hiperbilirubinemia dalam kadar yang rsquorendahrsquo yang umumnya tidak diterapi dengan gejala sisa neurologis dan motorik ringan Kadar bilirubin yang dahulu dianggap aman ternyata bisa membahayakan Berdasarkan penelusuran pustaka sebagian literatur menyatakan bahwa hiperbilirubinemia derajat sedang pada bayi aterm sehat mungkin tidak aman untuk otaknya
225 Toksisitas bilirubin pada otak
Hiperbilirubinemia dan sawar darah otak merupakan 2 faktor penting didalam
patogenesis terjadinya toksisitas bilirubin pada otak Sejauh ini dari hasil-hasil
penelitian yang telah dilakukan belum dapat ditetapkan dengan pasti berapa kadarbilirubin yang dapat menyebabkan efek neurotoksik Hansen dan Ostrow dalam penelitiannya menjelaskan konsep toksisitas bilirubin pada neuron dengan menggunakan tikus Gunn ikterik Toksisitas bilirubin pada otak berhubungan dengan bilirubin indirek bebas tidak terikat albumin (Bf) Bilirubin indirek bebas ini memiliki pH fisiologis dapat berdifusi melewati sawar darah otak utuh dan secara pasif dapat menembus membran sel otak
Bilirubin indirek yang terikat albumin dapat masuk ke otak bila kadar bilirubin
melewati kapasitas buffer darah-jaringan atau terjadi peningkatan permeabilitas otak terhadap bilirubin karena terbukanya sawar darah otak Konsep ini membantumenjelaskan mengapa tidak semua neonatus dengan hiperbilirubinemia mengalami toksisitas otak dan toksisitas otak dapat juga terjadi pada konsentrasi bilirubin yang rsquorendahrsquo Terbukanya sawar darah otak dapat disebabkan antara lain oleh asfiksia asidosis hipoksia hipoperfusi hipoosmolaritas infeksisepsis hipoglikemia trauma kepala prematuritas dan sebagainya
Walaupun faktor-faktor yang menyebabkan toksisitas bilirubin pada neuron
belum sepenuhnya dimengerti dapat dikemukakan beberapa faktor yang
mempengaruhi antara lain
1048707 Konsentrasi albumin serum
1048707 Kapasitas albumin untuk mengikat bilirubin
1048707 Sawar darah otak
1048707 Kerentanan sel otak terhadap efek toksik bilirubin
1048707 Tingkat maturasi neonatus
1048707 Kadar bilirubin bebas dalam serum
1048707 Pengaruh beberapa obat seperti Sulfonamid yang dapat berkompetisi
membuat ikatan dengan albumin Bilirubin yang telah masuk ke dalam otak akan menyebabkan toksisitas neuronal
melalui mekanisme
1 Menghambat enzim-enzim mitokondria dan fosforilasi oksidatif
Mitokondria merupakan rsquopusat tenagarsquo yaitu organel sel yang berfungsi
mengubah energi dari makanan menjadi ATP (fosforilasi oksidatif) dengan
bantuan enzim-enzim seperti Suksinat dehidrogenase Gliserol 3-fosfat
dehidrogenase dan lain-lain Dengan dihambatnya aktivitas enzim-enzim ini
oleh bilirubin menyebabkan tidak diproduksinya ATP sel yang selanjutnya
berakibat kematian sel
2 Menghambat sintesis protein
Bilirubin merusak sintesis protein sel otak
3 Memiliki afinitas yang tinggi terhadap membran fosfolipid
Bilirubin memiliki afinitas yang tinggi terhadap fosfolipid yang merupakan
unsur lipid utama membran sel sehingga akan mempengaruhi keseimbangan
air serta aliran ion sel yang selanjutnya mengganggu proses kehidupan sel
4 Inhibisi metabolisme neurotransmiter
5 Memperlambat aktivitas ion kalsium dan CaM kinase II (Calmodulin
dependent protein kinase II)
Ion kalsium merupakan unsur regulator penting dalam berbagai proses
intrasel Homeostasis ion kalsium merupakan mekanisme utama yang
menyebabkan kematian sel otak dan peningkatan eksitabilitas sel otak Sel-sel
otak menggunakan protein-protein pembuffer ion kalsium untuk
mempertahankan kadar kalsium intrasel yang rendah Calmodulin merupakan
protein pengikat ion kalsium Interaksi ion kalsium-calmodulin terlibat dalam
pengaturan berbagai enzim kinase Dari percobaan-percobaan terhadap tikus
Gunn yang ikterik ditunjukkan bahwa bilirubin menghambat salah satu
aktivitas enzim kinase tersebut yaitu CaM kinase II yang merupakan salah
satu bahan yang dibutuhkan dalam proses fosforilasi yang berakibat
terganggunya mekanisme homeostasis kalsium CaM kinase II dianggap
berhubungan dengan berbagai fungsi neuron penting seperti pelepasan
neurotransmiter perubahan konduktansi ion yang diatur oleh kalsium dan juga
dinamika neuroskeletal
Semua proses toksisitas bilirubin tersebut menyebabkan nekrosis dan apoptosis neuron Nekrosis neuron terjadi segera setelah adanya rsquoinjuryrsquo (immediately cell death) sedangkan apoptosis terjadi lebih lambat (delayed cell death) Rodrigues dalam penelitiannya mendapatkan bahwa toksisitas bilirubin dapat sebabkan apoptosis Pada proses apoptosis terjadi interaksi bilirubin dengan membran neuron yang menyebabkan terjadinya perubahan permeabilitas sehingga terjadi kerusakan membran akibat peningkatan polaritas lemak dan gangguan urutan protein dalam sistesis protein Didalam otak kerentanan terhadap efek toksisitas bilirubin bervariasi menurut tipe sel kematangan otak dan metabolisme otak
Kemajuan-kemajuan dalam memahami afinitas bilirubin terhadap albumin
agregasi bilirubin dan efek bilirubin terhadap neuron pada tingkat molekuler sejauh ini masih dalam tahap-tahap penelitian41 Bilirubin yang dimurnikan dengan kadar BIS serendah-rendahnya 160 μmolL (ikterus fisiologis yang memberat terjadi pada kadar bilirubin diatas ambang ini 104ndash291 μmolL atau 7-17 mgdL) dapat memicu apoptosis pada neuron otak tikus yang dikultur dan menghambat uptake glutamat oleh astrosit Maka didapatkan kerusakan pada neuron dan juga astrosit yang terjadi pada kadar BIS yang mendekati kadar yang relevan dengan kadar BTS yang dijumpai pada neonatus dengan ensefalopati bilirubin dini Penelitian-penelitian
yang dilakukan pada neuron-neuron progenitor imatur juga masih dalam taraf penelitiannamun diharapkan dapat memberikan pandangan lebih jauh ke patogenesis kelainankelainanneurologis yang dipicu oleh bilirubin yang terjadi pada otak imatur
226 Manifestasi Klinis Hiperbilirubinemia
I Ensefalopati bilirubin akut
Bentuk akut ini terdiri atas 3 tahap
1048707 Tahap I (1ndash2 hari pertama) refleks hisap lemah letargi hipotonia
kejang (terutama pada bayi yang sangat kuning)
1048707 Tahap II (pertengahan minggu pertama) hipertonia bergantian dengan
hipotonia opistotonus spasme otot ekstensor peningkatan tonus otot
punggung dan ekstensor leher (retrocollis) demam menangis dengan
nada tinggi (high pitch cry) mata tidak dapat bergerak ke atas
(gangguan upward gaze) dan terlihat gejala setting sun
1048707 Tahap III (setelah minggu pertama) hipertonia
Pada fase akut dapat disertai gangguan Brainstem Auditory Evoked
Response (BAER) dan kelainan pada pemeriksaan Magnetic
Resonance Imaging (MRI)
II Ensefalopati bilirubin kronik
Gejalandashgejala klinis dari ensefalopati birubin kronik yang klasik (Kernicterus)
berkorelasi dengan temuanndashtemuan patologis yang spesifik Sekuele klasik dari
hiperbilirubinemia neonatal yang berlebihan membentuk sebuah tetrad yang terdiri
dari 184851
1 gangguan ekstrapiramidal yang menyebabkan serebral palsi atetoid
dan spastisitas
2 gangguan pendengaran baik berupa tuli total atau parsial
3 gangguan gerakan mata kearah atas (gangguan upward gaze)
4 displasia enamel dentin pada gigi susu
Yang kesemuanya berhubungan dengan lesindashlesi patologis pada globus palidus
nukleus subtalamikus nukleus auditorik dan okulomotor pada batang otak
IQ dapat normal pada sebagian besar anak namun sebagian kecil dapat
mengalami retardasi mental ringan Disamping gangguan gerak dapat pula
menyebabkan gangguan bicara ambulasi komunikasi dan motorik Masalah
gangguan integrasi visualndashmotor ketulian atau neuropati auditori menyebabkan
bertambahnya frustasi dan mengurangi kemampuan intelegensi yang sebenarnya
Beberapa penelitian melaporkan bahwa proses kronik ini dapat terjadi pada usia 4
bulan-14 tahun184851
III Ensefalopati samar Neuropati auditorik
Anakndashanak ini mengalami gangguan kognitif yang lebih ringan kelainan
neurologis yang ringan ganggguan pendengaran dan neuropati auditori Gejala dapat
50
pula terdeteksi beberapa tahun kemudian sehingga sulit membuat korelasi antara
hiperbilirubinemia dan gangguan yang terlihat Neuropati auditori bukan hanya
gangguan pendengaran sensori neural namun disebabkan adanya disfungsi pada
tingkat batang otak atau saraf tepi Fungsi telinga tengah tetap normal Keadaan ini
dapat di identifikasi dengan pemeriksaan Brainstem Auditory Evoked Response
(BAER) Gangguan BAER telah dapat terlihat pada anak dengan hiperbilirubinemia
lt20 mgdL (16-20 mgdL) dan umumnya membaik setelah di lakukan terapi sinar
Keadaan ini membuktikan bahwa bilirubin telah masuk ke dalam otak pada kadar
yang lebih rendah dari kadar yang biasa menyebabkan ensefalopati bilirubin
akut
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
10Di ruang PERISTI bayinya di apain aja
Foto terapinya apa
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg dl Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg dl Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
Fototerapi ldquoBUKAN SINAR UVrdquo
- Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
- Gelombang sinar biru 425 sampai 475 nm
- Gelombang sinar putih 380 sampai 700 nm
- Spectral Irradiance 30 microWcm2 nm
Macam Unit Terapi Sinar
- Fluorescent tube lights - blue F20T12BB
- Halogen lamps quartz or tungsten
- Fiberoptic blanket systems
- Gallium nitride light emitting diode
Fototerapi Intensif
- Sumber cahaya cahaya alami pagi hari cahaya putih cahaya biru neon fluoresen biru khusus lampu halogen tungten selimut serabut optik dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
3 dan ke-4 diberikan umur 6 dan 12 bulan
2 Bayi prematur dengan ibu HBsAg negatif
pemberian imunisasi dapat dengan
a Dosis pertama saat lahir ke-2 diberikan pada
umur 2 bulan ke-3 dan ke-4 diberikan pada
umur 6 dan 12 bulan Titer anti Hbs diperiksa
setelah imunisasi ke-4
b Dosis pertama diberikan saat bayi sudah
mencapai berat badan 2000 gram atau sekitar
umur 2 bulan Vaksinasi HB pertama dapat
diberikan bersama-sama DPT OPV (IPV)
dan Haemophylus influenzae B (Hib) Dosis
ke-2 diberikan 1 bulan kemudian dan dosis
ke-3 pada umur 8 bulan Titer antibodi
diperiksa setelah imunisasi ke-3
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
8 Intepretasi dari APGAR score 8-9-10
9 Mengapa terjadi kenaikan suhu bayi pada hari ke 3
Kekhawatiran utama akibat hiperbilirubinemia adalah potensi efek neurotoksiknya walaupun dapat juga terjadi jejas pada sel-sel lainnya Hal ini masih merupakan masalah yang signifikan meskipun telah ada kemajuan-kemajuan dalam perawatan bayi dengan hiperbilirubinemia Sebuah penelitian terhadap kasus-kasus ensefalopati bilirubin klasik di Amerika Serikat dan beberapa negara lainnya serta laporan-laporan terbaru tentang neuropati auditorik akibat hiperbilirubinemia tanpa tanda-tanda ensefalopati bilirubin klasik menggarisbawahi perlunya pemahaman yang lebih baik tentang bagaimana ikterus terjadi pada 60 bayi baru lahir yang berisiko untuk terjadinya hiperbilirubinemia dan menyebabkan kerusakan otak permanen Hal ini penting karena dengan pemahaman yang baik dapat dilakukan tindakan pencegahan kerusakan tersebutEnsefalopati bilirubin terjadi pada 8 33 dan 73 dari bayi aterm yang memiliki kadar bilirubin total 19-24 25-29 dan 30-40 mgdL secara berurutan Sehingga dapat disimpulkan bahwa terdapat risiko ensefalopati bilirubin yang meningkat dengan meningkatnya kadar bilirubin1835 Akhir-akhir ini dilaporkan ensefalopati bilirubin klasik mulai muncul lagi sebagian disebabkan pemulangan dari rumah sakit yang terlalu dini (sebelum tercapainya kadar
bilirubin puncak alami pada bayi) dan sebagian karena makin longgarnya kriteria terapi yang diberikan Hal ini mengakibatkan muncul kekhawatiran tentang berapa kadar bilirubin yang rsquoamanrsquo Peningkatan kadar BIS membuat bayi berisiko mengalami ensefalopati bilirubin yang merupakan salah satu penyebab kerusakan otak pada masa bayi Terdapat bukti bukti bahwa peningkatan kadar bilirubin yang moderat sekalipun tetap membuat bayi berisiko mengalami kelainan-kelainan kognitif persepsi motorik dan auditorik Penelitian-penelitian prospektif terkontrol telah mengungkapkan adanya gangguan neurologis dan kognitif pada anak-anak yang mengalami peningkatan kadar bilirubin pada masa bayinya Penelitian pada bayi aterm seperti yang dilaporkan the National Collaborative Perinatal Project telah mendeteksi adanya hubungan antara hiperbilirubinemia dalam kadar yang rsquorendahrsquo yang umumnya tidak diterapi dengan gejala sisa neurologis dan motorik ringan Kadar bilirubin yang dahulu dianggap aman ternyata bisa membahayakan Berdasarkan penelusuran pustaka sebagian literatur menyatakan bahwa hiperbilirubinemia derajat sedang pada bayi aterm sehat mungkin tidak aman untuk otaknya
225 Toksisitas bilirubin pada otak
Hiperbilirubinemia dan sawar darah otak merupakan 2 faktor penting didalam
patogenesis terjadinya toksisitas bilirubin pada otak Sejauh ini dari hasil-hasil
penelitian yang telah dilakukan belum dapat ditetapkan dengan pasti berapa kadarbilirubin yang dapat menyebabkan efek neurotoksik Hansen dan Ostrow dalam penelitiannya menjelaskan konsep toksisitas bilirubin pada neuron dengan menggunakan tikus Gunn ikterik Toksisitas bilirubin pada otak berhubungan dengan bilirubin indirek bebas tidak terikat albumin (Bf) Bilirubin indirek bebas ini memiliki pH fisiologis dapat berdifusi melewati sawar darah otak utuh dan secara pasif dapat menembus membran sel otak
Bilirubin indirek yang terikat albumin dapat masuk ke otak bila kadar bilirubin
melewati kapasitas buffer darah-jaringan atau terjadi peningkatan permeabilitas otak terhadap bilirubin karena terbukanya sawar darah otak Konsep ini membantumenjelaskan mengapa tidak semua neonatus dengan hiperbilirubinemia mengalami toksisitas otak dan toksisitas otak dapat juga terjadi pada konsentrasi bilirubin yang rsquorendahrsquo Terbukanya sawar darah otak dapat disebabkan antara lain oleh asfiksia asidosis hipoksia hipoperfusi hipoosmolaritas infeksisepsis hipoglikemia trauma kepala prematuritas dan sebagainya
Walaupun faktor-faktor yang menyebabkan toksisitas bilirubin pada neuron
belum sepenuhnya dimengerti dapat dikemukakan beberapa faktor yang
mempengaruhi antara lain
1048707 Konsentrasi albumin serum
1048707 Kapasitas albumin untuk mengikat bilirubin
1048707 Sawar darah otak
1048707 Kerentanan sel otak terhadap efek toksik bilirubin
1048707 Tingkat maturasi neonatus
1048707 Kadar bilirubin bebas dalam serum
1048707 Pengaruh beberapa obat seperti Sulfonamid yang dapat berkompetisi
membuat ikatan dengan albumin Bilirubin yang telah masuk ke dalam otak akan menyebabkan toksisitas neuronal
melalui mekanisme
1 Menghambat enzim-enzim mitokondria dan fosforilasi oksidatif
Mitokondria merupakan rsquopusat tenagarsquo yaitu organel sel yang berfungsi
mengubah energi dari makanan menjadi ATP (fosforilasi oksidatif) dengan
bantuan enzim-enzim seperti Suksinat dehidrogenase Gliserol 3-fosfat
dehidrogenase dan lain-lain Dengan dihambatnya aktivitas enzim-enzim ini
oleh bilirubin menyebabkan tidak diproduksinya ATP sel yang selanjutnya
berakibat kematian sel
2 Menghambat sintesis protein
Bilirubin merusak sintesis protein sel otak
3 Memiliki afinitas yang tinggi terhadap membran fosfolipid
Bilirubin memiliki afinitas yang tinggi terhadap fosfolipid yang merupakan
unsur lipid utama membran sel sehingga akan mempengaruhi keseimbangan
air serta aliran ion sel yang selanjutnya mengganggu proses kehidupan sel
4 Inhibisi metabolisme neurotransmiter
5 Memperlambat aktivitas ion kalsium dan CaM kinase II (Calmodulin
dependent protein kinase II)
Ion kalsium merupakan unsur regulator penting dalam berbagai proses
intrasel Homeostasis ion kalsium merupakan mekanisme utama yang
menyebabkan kematian sel otak dan peningkatan eksitabilitas sel otak Sel-sel
otak menggunakan protein-protein pembuffer ion kalsium untuk
mempertahankan kadar kalsium intrasel yang rendah Calmodulin merupakan
protein pengikat ion kalsium Interaksi ion kalsium-calmodulin terlibat dalam
pengaturan berbagai enzim kinase Dari percobaan-percobaan terhadap tikus
Gunn yang ikterik ditunjukkan bahwa bilirubin menghambat salah satu
aktivitas enzim kinase tersebut yaitu CaM kinase II yang merupakan salah
satu bahan yang dibutuhkan dalam proses fosforilasi yang berakibat
terganggunya mekanisme homeostasis kalsium CaM kinase II dianggap
berhubungan dengan berbagai fungsi neuron penting seperti pelepasan
neurotransmiter perubahan konduktansi ion yang diatur oleh kalsium dan juga
dinamika neuroskeletal
Semua proses toksisitas bilirubin tersebut menyebabkan nekrosis dan apoptosis neuron Nekrosis neuron terjadi segera setelah adanya rsquoinjuryrsquo (immediately cell death) sedangkan apoptosis terjadi lebih lambat (delayed cell death) Rodrigues dalam penelitiannya mendapatkan bahwa toksisitas bilirubin dapat sebabkan apoptosis Pada proses apoptosis terjadi interaksi bilirubin dengan membran neuron yang menyebabkan terjadinya perubahan permeabilitas sehingga terjadi kerusakan membran akibat peningkatan polaritas lemak dan gangguan urutan protein dalam sistesis protein Didalam otak kerentanan terhadap efek toksisitas bilirubin bervariasi menurut tipe sel kematangan otak dan metabolisme otak
Kemajuan-kemajuan dalam memahami afinitas bilirubin terhadap albumin
agregasi bilirubin dan efek bilirubin terhadap neuron pada tingkat molekuler sejauh ini masih dalam tahap-tahap penelitian41 Bilirubin yang dimurnikan dengan kadar BIS serendah-rendahnya 160 μmolL (ikterus fisiologis yang memberat terjadi pada kadar bilirubin diatas ambang ini 104ndash291 μmolL atau 7-17 mgdL) dapat memicu apoptosis pada neuron otak tikus yang dikultur dan menghambat uptake glutamat oleh astrosit Maka didapatkan kerusakan pada neuron dan juga astrosit yang terjadi pada kadar BIS yang mendekati kadar yang relevan dengan kadar BTS yang dijumpai pada neonatus dengan ensefalopati bilirubin dini Penelitian-penelitian
yang dilakukan pada neuron-neuron progenitor imatur juga masih dalam taraf penelitiannamun diharapkan dapat memberikan pandangan lebih jauh ke patogenesis kelainankelainanneurologis yang dipicu oleh bilirubin yang terjadi pada otak imatur
226 Manifestasi Klinis Hiperbilirubinemia
I Ensefalopati bilirubin akut
Bentuk akut ini terdiri atas 3 tahap
1048707 Tahap I (1ndash2 hari pertama) refleks hisap lemah letargi hipotonia
kejang (terutama pada bayi yang sangat kuning)
1048707 Tahap II (pertengahan minggu pertama) hipertonia bergantian dengan
hipotonia opistotonus spasme otot ekstensor peningkatan tonus otot
punggung dan ekstensor leher (retrocollis) demam menangis dengan
nada tinggi (high pitch cry) mata tidak dapat bergerak ke atas
(gangguan upward gaze) dan terlihat gejala setting sun
1048707 Tahap III (setelah minggu pertama) hipertonia
Pada fase akut dapat disertai gangguan Brainstem Auditory Evoked
Response (BAER) dan kelainan pada pemeriksaan Magnetic
Resonance Imaging (MRI)
II Ensefalopati bilirubin kronik
Gejalandashgejala klinis dari ensefalopati birubin kronik yang klasik (Kernicterus)
berkorelasi dengan temuanndashtemuan patologis yang spesifik Sekuele klasik dari
hiperbilirubinemia neonatal yang berlebihan membentuk sebuah tetrad yang terdiri
dari 184851
1 gangguan ekstrapiramidal yang menyebabkan serebral palsi atetoid
dan spastisitas
2 gangguan pendengaran baik berupa tuli total atau parsial
3 gangguan gerakan mata kearah atas (gangguan upward gaze)
4 displasia enamel dentin pada gigi susu
Yang kesemuanya berhubungan dengan lesindashlesi patologis pada globus palidus
nukleus subtalamikus nukleus auditorik dan okulomotor pada batang otak
IQ dapat normal pada sebagian besar anak namun sebagian kecil dapat
mengalami retardasi mental ringan Disamping gangguan gerak dapat pula
menyebabkan gangguan bicara ambulasi komunikasi dan motorik Masalah
gangguan integrasi visualndashmotor ketulian atau neuropati auditori menyebabkan
bertambahnya frustasi dan mengurangi kemampuan intelegensi yang sebenarnya
Beberapa penelitian melaporkan bahwa proses kronik ini dapat terjadi pada usia 4
bulan-14 tahun184851
III Ensefalopati samar Neuropati auditorik
Anakndashanak ini mengalami gangguan kognitif yang lebih ringan kelainan
neurologis yang ringan ganggguan pendengaran dan neuropati auditori Gejala dapat
50
pula terdeteksi beberapa tahun kemudian sehingga sulit membuat korelasi antara
hiperbilirubinemia dan gangguan yang terlihat Neuropati auditori bukan hanya
gangguan pendengaran sensori neural namun disebabkan adanya disfungsi pada
tingkat batang otak atau saraf tepi Fungsi telinga tengah tetap normal Keadaan ini
dapat di identifikasi dengan pemeriksaan Brainstem Auditory Evoked Response
(BAER) Gangguan BAER telah dapat terlihat pada anak dengan hiperbilirubinemia
lt20 mgdL (16-20 mgdL) dan umumnya membaik setelah di lakukan terapi sinar
Keadaan ini membuktikan bahwa bilirubin telah masuk ke dalam otak pada kadar
yang lebih rendah dari kadar yang biasa menyebabkan ensefalopati bilirubin
akut
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
10Di ruang PERISTI bayinya di apain aja
Foto terapinya apa
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg dl Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg dl Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
Fototerapi ldquoBUKAN SINAR UVrdquo
- Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
- Gelombang sinar biru 425 sampai 475 nm
- Gelombang sinar putih 380 sampai 700 nm
- Spectral Irradiance 30 microWcm2 nm
Macam Unit Terapi Sinar
- Fluorescent tube lights - blue F20T12BB
- Halogen lamps quartz or tungsten
- Fiberoptic blanket systems
- Gallium nitride light emitting diode
Fototerapi Intensif
- Sumber cahaya cahaya alami pagi hari cahaya putih cahaya biru neon fluoresen biru khusus lampu halogen tungten selimut serabut optik dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
bilirubin puncak alami pada bayi) dan sebagian karena makin longgarnya kriteria terapi yang diberikan Hal ini mengakibatkan muncul kekhawatiran tentang berapa kadar bilirubin yang rsquoamanrsquo Peningkatan kadar BIS membuat bayi berisiko mengalami ensefalopati bilirubin yang merupakan salah satu penyebab kerusakan otak pada masa bayi Terdapat bukti bukti bahwa peningkatan kadar bilirubin yang moderat sekalipun tetap membuat bayi berisiko mengalami kelainan-kelainan kognitif persepsi motorik dan auditorik Penelitian-penelitian prospektif terkontrol telah mengungkapkan adanya gangguan neurologis dan kognitif pada anak-anak yang mengalami peningkatan kadar bilirubin pada masa bayinya Penelitian pada bayi aterm seperti yang dilaporkan the National Collaborative Perinatal Project telah mendeteksi adanya hubungan antara hiperbilirubinemia dalam kadar yang rsquorendahrsquo yang umumnya tidak diterapi dengan gejala sisa neurologis dan motorik ringan Kadar bilirubin yang dahulu dianggap aman ternyata bisa membahayakan Berdasarkan penelusuran pustaka sebagian literatur menyatakan bahwa hiperbilirubinemia derajat sedang pada bayi aterm sehat mungkin tidak aman untuk otaknya
225 Toksisitas bilirubin pada otak
Hiperbilirubinemia dan sawar darah otak merupakan 2 faktor penting didalam
patogenesis terjadinya toksisitas bilirubin pada otak Sejauh ini dari hasil-hasil
penelitian yang telah dilakukan belum dapat ditetapkan dengan pasti berapa kadarbilirubin yang dapat menyebabkan efek neurotoksik Hansen dan Ostrow dalam penelitiannya menjelaskan konsep toksisitas bilirubin pada neuron dengan menggunakan tikus Gunn ikterik Toksisitas bilirubin pada otak berhubungan dengan bilirubin indirek bebas tidak terikat albumin (Bf) Bilirubin indirek bebas ini memiliki pH fisiologis dapat berdifusi melewati sawar darah otak utuh dan secara pasif dapat menembus membran sel otak
Bilirubin indirek yang terikat albumin dapat masuk ke otak bila kadar bilirubin
melewati kapasitas buffer darah-jaringan atau terjadi peningkatan permeabilitas otak terhadap bilirubin karena terbukanya sawar darah otak Konsep ini membantumenjelaskan mengapa tidak semua neonatus dengan hiperbilirubinemia mengalami toksisitas otak dan toksisitas otak dapat juga terjadi pada konsentrasi bilirubin yang rsquorendahrsquo Terbukanya sawar darah otak dapat disebabkan antara lain oleh asfiksia asidosis hipoksia hipoperfusi hipoosmolaritas infeksisepsis hipoglikemia trauma kepala prematuritas dan sebagainya
Walaupun faktor-faktor yang menyebabkan toksisitas bilirubin pada neuron
belum sepenuhnya dimengerti dapat dikemukakan beberapa faktor yang
mempengaruhi antara lain
1048707 Konsentrasi albumin serum
1048707 Kapasitas albumin untuk mengikat bilirubin
1048707 Sawar darah otak
1048707 Kerentanan sel otak terhadap efek toksik bilirubin
1048707 Tingkat maturasi neonatus
1048707 Kadar bilirubin bebas dalam serum
1048707 Pengaruh beberapa obat seperti Sulfonamid yang dapat berkompetisi
membuat ikatan dengan albumin Bilirubin yang telah masuk ke dalam otak akan menyebabkan toksisitas neuronal
melalui mekanisme
1 Menghambat enzim-enzim mitokondria dan fosforilasi oksidatif
Mitokondria merupakan rsquopusat tenagarsquo yaitu organel sel yang berfungsi
mengubah energi dari makanan menjadi ATP (fosforilasi oksidatif) dengan
bantuan enzim-enzim seperti Suksinat dehidrogenase Gliserol 3-fosfat
dehidrogenase dan lain-lain Dengan dihambatnya aktivitas enzim-enzim ini
oleh bilirubin menyebabkan tidak diproduksinya ATP sel yang selanjutnya
berakibat kematian sel
2 Menghambat sintesis protein
Bilirubin merusak sintesis protein sel otak
3 Memiliki afinitas yang tinggi terhadap membran fosfolipid
Bilirubin memiliki afinitas yang tinggi terhadap fosfolipid yang merupakan
unsur lipid utama membran sel sehingga akan mempengaruhi keseimbangan
air serta aliran ion sel yang selanjutnya mengganggu proses kehidupan sel
4 Inhibisi metabolisme neurotransmiter
5 Memperlambat aktivitas ion kalsium dan CaM kinase II (Calmodulin
dependent protein kinase II)
Ion kalsium merupakan unsur regulator penting dalam berbagai proses
intrasel Homeostasis ion kalsium merupakan mekanisme utama yang
menyebabkan kematian sel otak dan peningkatan eksitabilitas sel otak Sel-sel
otak menggunakan protein-protein pembuffer ion kalsium untuk
mempertahankan kadar kalsium intrasel yang rendah Calmodulin merupakan
protein pengikat ion kalsium Interaksi ion kalsium-calmodulin terlibat dalam
pengaturan berbagai enzim kinase Dari percobaan-percobaan terhadap tikus
Gunn yang ikterik ditunjukkan bahwa bilirubin menghambat salah satu
aktivitas enzim kinase tersebut yaitu CaM kinase II yang merupakan salah
satu bahan yang dibutuhkan dalam proses fosforilasi yang berakibat
terganggunya mekanisme homeostasis kalsium CaM kinase II dianggap
berhubungan dengan berbagai fungsi neuron penting seperti pelepasan
neurotransmiter perubahan konduktansi ion yang diatur oleh kalsium dan juga
dinamika neuroskeletal
Semua proses toksisitas bilirubin tersebut menyebabkan nekrosis dan apoptosis neuron Nekrosis neuron terjadi segera setelah adanya rsquoinjuryrsquo (immediately cell death) sedangkan apoptosis terjadi lebih lambat (delayed cell death) Rodrigues dalam penelitiannya mendapatkan bahwa toksisitas bilirubin dapat sebabkan apoptosis Pada proses apoptosis terjadi interaksi bilirubin dengan membran neuron yang menyebabkan terjadinya perubahan permeabilitas sehingga terjadi kerusakan membran akibat peningkatan polaritas lemak dan gangguan urutan protein dalam sistesis protein Didalam otak kerentanan terhadap efek toksisitas bilirubin bervariasi menurut tipe sel kematangan otak dan metabolisme otak
Kemajuan-kemajuan dalam memahami afinitas bilirubin terhadap albumin
agregasi bilirubin dan efek bilirubin terhadap neuron pada tingkat molekuler sejauh ini masih dalam tahap-tahap penelitian41 Bilirubin yang dimurnikan dengan kadar BIS serendah-rendahnya 160 μmolL (ikterus fisiologis yang memberat terjadi pada kadar bilirubin diatas ambang ini 104ndash291 μmolL atau 7-17 mgdL) dapat memicu apoptosis pada neuron otak tikus yang dikultur dan menghambat uptake glutamat oleh astrosit Maka didapatkan kerusakan pada neuron dan juga astrosit yang terjadi pada kadar BIS yang mendekati kadar yang relevan dengan kadar BTS yang dijumpai pada neonatus dengan ensefalopati bilirubin dini Penelitian-penelitian
yang dilakukan pada neuron-neuron progenitor imatur juga masih dalam taraf penelitiannamun diharapkan dapat memberikan pandangan lebih jauh ke patogenesis kelainankelainanneurologis yang dipicu oleh bilirubin yang terjadi pada otak imatur
226 Manifestasi Klinis Hiperbilirubinemia
I Ensefalopati bilirubin akut
Bentuk akut ini terdiri atas 3 tahap
1048707 Tahap I (1ndash2 hari pertama) refleks hisap lemah letargi hipotonia
kejang (terutama pada bayi yang sangat kuning)
1048707 Tahap II (pertengahan minggu pertama) hipertonia bergantian dengan
hipotonia opistotonus spasme otot ekstensor peningkatan tonus otot
punggung dan ekstensor leher (retrocollis) demam menangis dengan
nada tinggi (high pitch cry) mata tidak dapat bergerak ke atas
(gangguan upward gaze) dan terlihat gejala setting sun
1048707 Tahap III (setelah minggu pertama) hipertonia
Pada fase akut dapat disertai gangguan Brainstem Auditory Evoked
Response (BAER) dan kelainan pada pemeriksaan Magnetic
Resonance Imaging (MRI)
II Ensefalopati bilirubin kronik
Gejalandashgejala klinis dari ensefalopati birubin kronik yang klasik (Kernicterus)
berkorelasi dengan temuanndashtemuan patologis yang spesifik Sekuele klasik dari
hiperbilirubinemia neonatal yang berlebihan membentuk sebuah tetrad yang terdiri
dari 184851
1 gangguan ekstrapiramidal yang menyebabkan serebral palsi atetoid
dan spastisitas
2 gangguan pendengaran baik berupa tuli total atau parsial
3 gangguan gerakan mata kearah atas (gangguan upward gaze)
4 displasia enamel dentin pada gigi susu
Yang kesemuanya berhubungan dengan lesindashlesi patologis pada globus palidus
nukleus subtalamikus nukleus auditorik dan okulomotor pada batang otak
IQ dapat normal pada sebagian besar anak namun sebagian kecil dapat
mengalami retardasi mental ringan Disamping gangguan gerak dapat pula
menyebabkan gangguan bicara ambulasi komunikasi dan motorik Masalah
gangguan integrasi visualndashmotor ketulian atau neuropati auditori menyebabkan
bertambahnya frustasi dan mengurangi kemampuan intelegensi yang sebenarnya
Beberapa penelitian melaporkan bahwa proses kronik ini dapat terjadi pada usia 4
bulan-14 tahun184851
III Ensefalopati samar Neuropati auditorik
Anakndashanak ini mengalami gangguan kognitif yang lebih ringan kelainan
neurologis yang ringan ganggguan pendengaran dan neuropati auditori Gejala dapat
50
pula terdeteksi beberapa tahun kemudian sehingga sulit membuat korelasi antara
hiperbilirubinemia dan gangguan yang terlihat Neuropati auditori bukan hanya
gangguan pendengaran sensori neural namun disebabkan adanya disfungsi pada
tingkat batang otak atau saraf tepi Fungsi telinga tengah tetap normal Keadaan ini
dapat di identifikasi dengan pemeriksaan Brainstem Auditory Evoked Response
(BAER) Gangguan BAER telah dapat terlihat pada anak dengan hiperbilirubinemia
lt20 mgdL (16-20 mgdL) dan umumnya membaik setelah di lakukan terapi sinar
Keadaan ini membuktikan bahwa bilirubin telah masuk ke dalam otak pada kadar
yang lebih rendah dari kadar yang biasa menyebabkan ensefalopati bilirubin
akut
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
10Di ruang PERISTI bayinya di apain aja
Foto terapinya apa
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg dl Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg dl Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
Fototerapi ldquoBUKAN SINAR UVrdquo
- Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
- Gelombang sinar biru 425 sampai 475 nm
- Gelombang sinar putih 380 sampai 700 nm
- Spectral Irradiance 30 microWcm2 nm
Macam Unit Terapi Sinar
- Fluorescent tube lights - blue F20T12BB
- Halogen lamps quartz or tungsten
- Fiberoptic blanket systems
- Gallium nitride light emitting diode
Fototerapi Intensif
- Sumber cahaya cahaya alami pagi hari cahaya putih cahaya biru neon fluoresen biru khusus lampu halogen tungten selimut serabut optik dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
1048707 Kapasitas albumin untuk mengikat bilirubin
1048707 Sawar darah otak
1048707 Kerentanan sel otak terhadap efek toksik bilirubin
1048707 Tingkat maturasi neonatus
1048707 Kadar bilirubin bebas dalam serum
1048707 Pengaruh beberapa obat seperti Sulfonamid yang dapat berkompetisi
membuat ikatan dengan albumin Bilirubin yang telah masuk ke dalam otak akan menyebabkan toksisitas neuronal
melalui mekanisme
1 Menghambat enzim-enzim mitokondria dan fosforilasi oksidatif
Mitokondria merupakan rsquopusat tenagarsquo yaitu organel sel yang berfungsi
mengubah energi dari makanan menjadi ATP (fosforilasi oksidatif) dengan
bantuan enzim-enzim seperti Suksinat dehidrogenase Gliserol 3-fosfat
dehidrogenase dan lain-lain Dengan dihambatnya aktivitas enzim-enzim ini
oleh bilirubin menyebabkan tidak diproduksinya ATP sel yang selanjutnya
berakibat kematian sel
2 Menghambat sintesis protein
Bilirubin merusak sintesis protein sel otak
3 Memiliki afinitas yang tinggi terhadap membran fosfolipid
Bilirubin memiliki afinitas yang tinggi terhadap fosfolipid yang merupakan
unsur lipid utama membran sel sehingga akan mempengaruhi keseimbangan
air serta aliran ion sel yang selanjutnya mengganggu proses kehidupan sel
4 Inhibisi metabolisme neurotransmiter
5 Memperlambat aktivitas ion kalsium dan CaM kinase II (Calmodulin
dependent protein kinase II)
Ion kalsium merupakan unsur regulator penting dalam berbagai proses
intrasel Homeostasis ion kalsium merupakan mekanisme utama yang
menyebabkan kematian sel otak dan peningkatan eksitabilitas sel otak Sel-sel
otak menggunakan protein-protein pembuffer ion kalsium untuk
mempertahankan kadar kalsium intrasel yang rendah Calmodulin merupakan
protein pengikat ion kalsium Interaksi ion kalsium-calmodulin terlibat dalam
pengaturan berbagai enzim kinase Dari percobaan-percobaan terhadap tikus
Gunn yang ikterik ditunjukkan bahwa bilirubin menghambat salah satu
aktivitas enzim kinase tersebut yaitu CaM kinase II yang merupakan salah
satu bahan yang dibutuhkan dalam proses fosforilasi yang berakibat
terganggunya mekanisme homeostasis kalsium CaM kinase II dianggap
berhubungan dengan berbagai fungsi neuron penting seperti pelepasan
neurotransmiter perubahan konduktansi ion yang diatur oleh kalsium dan juga
dinamika neuroskeletal
Semua proses toksisitas bilirubin tersebut menyebabkan nekrosis dan apoptosis neuron Nekrosis neuron terjadi segera setelah adanya rsquoinjuryrsquo (immediately cell death) sedangkan apoptosis terjadi lebih lambat (delayed cell death) Rodrigues dalam penelitiannya mendapatkan bahwa toksisitas bilirubin dapat sebabkan apoptosis Pada proses apoptosis terjadi interaksi bilirubin dengan membran neuron yang menyebabkan terjadinya perubahan permeabilitas sehingga terjadi kerusakan membran akibat peningkatan polaritas lemak dan gangguan urutan protein dalam sistesis protein Didalam otak kerentanan terhadap efek toksisitas bilirubin bervariasi menurut tipe sel kematangan otak dan metabolisme otak
Kemajuan-kemajuan dalam memahami afinitas bilirubin terhadap albumin
agregasi bilirubin dan efek bilirubin terhadap neuron pada tingkat molekuler sejauh ini masih dalam tahap-tahap penelitian41 Bilirubin yang dimurnikan dengan kadar BIS serendah-rendahnya 160 μmolL (ikterus fisiologis yang memberat terjadi pada kadar bilirubin diatas ambang ini 104ndash291 μmolL atau 7-17 mgdL) dapat memicu apoptosis pada neuron otak tikus yang dikultur dan menghambat uptake glutamat oleh astrosit Maka didapatkan kerusakan pada neuron dan juga astrosit yang terjadi pada kadar BIS yang mendekati kadar yang relevan dengan kadar BTS yang dijumpai pada neonatus dengan ensefalopati bilirubin dini Penelitian-penelitian
yang dilakukan pada neuron-neuron progenitor imatur juga masih dalam taraf penelitiannamun diharapkan dapat memberikan pandangan lebih jauh ke patogenesis kelainankelainanneurologis yang dipicu oleh bilirubin yang terjadi pada otak imatur
226 Manifestasi Klinis Hiperbilirubinemia
I Ensefalopati bilirubin akut
Bentuk akut ini terdiri atas 3 tahap
1048707 Tahap I (1ndash2 hari pertama) refleks hisap lemah letargi hipotonia
kejang (terutama pada bayi yang sangat kuning)
1048707 Tahap II (pertengahan minggu pertama) hipertonia bergantian dengan
hipotonia opistotonus spasme otot ekstensor peningkatan tonus otot
punggung dan ekstensor leher (retrocollis) demam menangis dengan
nada tinggi (high pitch cry) mata tidak dapat bergerak ke atas
(gangguan upward gaze) dan terlihat gejala setting sun
1048707 Tahap III (setelah minggu pertama) hipertonia
Pada fase akut dapat disertai gangguan Brainstem Auditory Evoked
Response (BAER) dan kelainan pada pemeriksaan Magnetic
Resonance Imaging (MRI)
II Ensefalopati bilirubin kronik
Gejalandashgejala klinis dari ensefalopati birubin kronik yang klasik (Kernicterus)
berkorelasi dengan temuanndashtemuan patologis yang spesifik Sekuele klasik dari
hiperbilirubinemia neonatal yang berlebihan membentuk sebuah tetrad yang terdiri
dari 184851
1 gangguan ekstrapiramidal yang menyebabkan serebral palsi atetoid
dan spastisitas
2 gangguan pendengaran baik berupa tuli total atau parsial
3 gangguan gerakan mata kearah atas (gangguan upward gaze)
4 displasia enamel dentin pada gigi susu
Yang kesemuanya berhubungan dengan lesindashlesi patologis pada globus palidus
nukleus subtalamikus nukleus auditorik dan okulomotor pada batang otak
IQ dapat normal pada sebagian besar anak namun sebagian kecil dapat
mengalami retardasi mental ringan Disamping gangguan gerak dapat pula
menyebabkan gangguan bicara ambulasi komunikasi dan motorik Masalah
gangguan integrasi visualndashmotor ketulian atau neuropati auditori menyebabkan
bertambahnya frustasi dan mengurangi kemampuan intelegensi yang sebenarnya
Beberapa penelitian melaporkan bahwa proses kronik ini dapat terjadi pada usia 4
bulan-14 tahun184851
III Ensefalopati samar Neuropati auditorik
Anakndashanak ini mengalami gangguan kognitif yang lebih ringan kelainan
neurologis yang ringan ganggguan pendengaran dan neuropati auditori Gejala dapat
50
pula terdeteksi beberapa tahun kemudian sehingga sulit membuat korelasi antara
hiperbilirubinemia dan gangguan yang terlihat Neuropati auditori bukan hanya
gangguan pendengaran sensori neural namun disebabkan adanya disfungsi pada
tingkat batang otak atau saraf tepi Fungsi telinga tengah tetap normal Keadaan ini
dapat di identifikasi dengan pemeriksaan Brainstem Auditory Evoked Response
(BAER) Gangguan BAER telah dapat terlihat pada anak dengan hiperbilirubinemia
lt20 mgdL (16-20 mgdL) dan umumnya membaik setelah di lakukan terapi sinar
Keadaan ini membuktikan bahwa bilirubin telah masuk ke dalam otak pada kadar
yang lebih rendah dari kadar yang biasa menyebabkan ensefalopati bilirubin
akut
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
10Di ruang PERISTI bayinya di apain aja
Foto terapinya apa
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg dl Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg dl Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
Fototerapi ldquoBUKAN SINAR UVrdquo
- Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
- Gelombang sinar biru 425 sampai 475 nm
- Gelombang sinar putih 380 sampai 700 nm
- Spectral Irradiance 30 microWcm2 nm
Macam Unit Terapi Sinar
- Fluorescent tube lights - blue F20T12BB
- Halogen lamps quartz or tungsten
- Fiberoptic blanket systems
- Gallium nitride light emitting diode
Fototerapi Intensif
- Sumber cahaya cahaya alami pagi hari cahaya putih cahaya biru neon fluoresen biru khusus lampu halogen tungten selimut serabut optik dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
Ion kalsium merupakan unsur regulator penting dalam berbagai proses
intrasel Homeostasis ion kalsium merupakan mekanisme utama yang
menyebabkan kematian sel otak dan peningkatan eksitabilitas sel otak Sel-sel
otak menggunakan protein-protein pembuffer ion kalsium untuk
mempertahankan kadar kalsium intrasel yang rendah Calmodulin merupakan
protein pengikat ion kalsium Interaksi ion kalsium-calmodulin terlibat dalam
pengaturan berbagai enzim kinase Dari percobaan-percobaan terhadap tikus
Gunn yang ikterik ditunjukkan bahwa bilirubin menghambat salah satu
aktivitas enzim kinase tersebut yaitu CaM kinase II yang merupakan salah
satu bahan yang dibutuhkan dalam proses fosforilasi yang berakibat
terganggunya mekanisme homeostasis kalsium CaM kinase II dianggap
berhubungan dengan berbagai fungsi neuron penting seperti pelepasan
neurotransmiter perubahan konduktansi ion yang diatur oleh kalsium dan juga
dinamika neuroskeletal
Semua proses toksisitas bilirubin tersebut menyebabkan nekrosis dan apoptosis neuron Nekrosis neuron terjadi segera setelah adanya rsquoinjuryrsquo (immediately cell death) sedangkan apoptosis terjadi lebih lambat (delayed cell death) Rodrigues dalam penelitiannya mendapatkan bahwa toksisitas bilirubin dapat sebabkan apoptosis Pada proses apoptosis terjadi interaksi bilirubin dengan membran neuron yang menyebabkan terjadinya perubahan permeabilitas sehingga terjadi kerusakan membran akibat peningkatan polaritas lemak dan gangguan urutan protein dalam sistesis protein Didalam otak kerentanan terhadap efek toksisitas bilirubin bervariasi menurut tipe sel kematangan otak dan metabolisme otak
Kemajuan-kemajuan dalam memahami afinitas bilirubin terhadap albumin
agregasi bilirubin dan efek bilirubin terhadap neuron pada tingkat molekuler sejauh ini masih dalam tahap-tahap penelitian41 Bilirubin yang dimurnikan dengan kadar BIS serendah-rendahnya 160 μmolL (ikterus fisiologis yang memberat terjadi pada kadar bilirubin diatas ambang ini 104ndash291 μmolL atau 7-17 mgdL) dapat memicu apoptosis pada neuron otak tikus yang dikultur dan menghambat uptake glutamat oleh astrosit Maka didapatkan kerusakan pada neuron dan juga astrosit yang terjadi pada kadar BIS yang mendekati kadar yang relevan dengan kadar BTS yang dijumpai pada neonatus dengan ensefalopati bilirubin dini Penelitian-penelitian
yang dilakukan pada neuron-neuron progenitor imatur juga masih dalam taraf penelitiannamun diharapkan dapat memberikan pandangan lebih jauh ke patogenesis kelainankelainanneurologis yang dipicu oleh bilirubin yang terjadi pada otak imatur
226 Manifestasi Klinis Hiperbilirubinemia
I Ensefalopati bilirubin akut
Bentuk akut ini terdiri atas 3 tahap
1048707 Tahap I (1ndash2 hari pertama) refleks hisap lemah letargi hipotonia
kejang (terutama pada bayi yang sangat kuning)
1048707 Tahap II (pertengahan minggu pertama) hipertonia bergantian dengan
hipotonia opistotonus spasme otot ekstensor peningkatan tonus otot
punggung dan ekstensor leher (retrocollis) demam menangis dengan
nada tinggi (high pitch cry) mata tidak dapat bergerak ke atas
(gangguan upward gaze) dan terlihat gejala setting sun
1048707 Tahap III (setelah minggu pertama) hipertonia
Pada fase akut dapat disertai gangguan Brainstem Auditory Evoked
Response (BAER) dan kelainan pada pemeriksaan Magnetic
Resonance Imaging (MRI)
II Ensefalopati bilirubin kronik
Gejalandashgejala klinis dari ensefalopati birubin kronik yang klasik (Kernicterus)
berkorelasi dengan temuanndashtemuan patologis yang spesifik Sekuele klasik dari
hiperbilirubinemia neonatal yang berlebihan membentuk sebuah tetrad yang terdiri
dari 184851
1 gangguan ekstrapiramidal yang menyebabkan serebral palsi atetoid
dan spastisitas
2 gangguan pendengaran baik berupa tuli total atau parsial
3 gangguan gerakan mata kearah atas (gangguan upward gaze)
4 displasia enamel dentin pada gigi susu
Yang kesemuanya berhubungan dengan lesindashlesi patologis pada globus palidus
nukleus subtalamikus nukleus auditorik dan okulomotor pada batang otak
IQ dapat normal pada sebagian besar anak namun sebagian kecil dapat
mengalami retardasi mental ringan Disamping gangguan gerak dapat pula
menyebabkan gangguan bicara ambulasi komunikasi dan motorik Masalah
gangguan integrasi visualndashmotor ketulian atau neuropati auditori menyebabkan
bertambahnya frustasi dan mengurangi kemampuan intelegensi yang sebenarnya
Beberapa penelitian melaporkan bahwa proses kronik ini dapat terjadi pada usia 4
bulan-14 tahun184851
III Ensefalopati samar Neuropati auditorik
Anakndashanak ini mengalami gangguan kognitif yang lebih ringan kelainan
neurologis yang ringan ganggguan pendengaran dan neuropati auditori Gejala dapat
50
pula terdeteksi beberapa tahun kemudian sehingga sulit membuat korelasi antara
hiperbilirubinemia dan gangguan yang terlihat Neuropati auditori bukan hanya
gangguan pendengaran sensori neural namun disebabkan adanya disfungsi pada
tingkat batang otak atau saraf tepi Fungsi telinga tengah tetap normal Keadaan ini
dapat di identifikasi dengan pemeriksaan Brainstem Auditory Evoked Response
(BAER) Gangguan BAER telah dapat terlihat pada anak dengan hiperbilirubinemia
lt20 mgdL (16-20 mgdL) dan umumnya membaik setelah di lakukan terapi sinar
Keadaan ini membuktikan bahwa bilirubin telah masuk ke dalam otak pada kadar
yang lebih rendah dari kadar yang biasa menyebabkan ensefalopati bilirubin
akut
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
10Di ruang PERISTI bayinya di apain aja
Foto terapinya apa
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg dl Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg dl Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
Fototerapi ldquoBUKAN SINAR UVrdquo
- Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
- Gelombang sinar biru 425 sampai 475 nm
- Gelombang sinar putih 380 sampai 700 nm
- Spectral Irradiance 30 microWcm2 nm
Macam Unit Terapi Sinar
- Fluorescent tube lights - blue F20T12BB
- Halogen lamps quartz or tungsten
- Fiberoptic blanket systems
- Gallium nitride light emitting diode
Fototerapi Intensif
- Sumber cahaya cahaya alami pagi hari cahaya putih cahaya biru neon fluoresen biru khusus lampu halogen tungten selimut serabut optik dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
yang dilakukan pada neuron-neuron progenitor imatur juga masih dalam taraf penelitiannamun diharapkan dapat memberikan pandangan lebih jauh ke patogenesis kelainankelainanneurologis yang dipicu oleh bilirubin yang terjadi pada otak imatur
226 Manifestasi Klinis Hiperbilirubinemia
I Ensefalopati bilirubin akut
Bentuk akut ini terdiri atas 3 tahap
1048707 Tahap I (1ndash2 hari pertama) refleks hisap lemah letargi hipotonia
kejang (terutama pada bayi yang sangat kuning)
1048707 Tahap II (pertengahan minggu pertama) hipertonia bergantian dengan
hipotonia opistotonus spasme otot ekstensor peningkatan tonus otot
punggung dan ekstensor leher (retrocollis) demam menangis dengan
nada tinggi (high pitch cry) mata tidak dapat bergerak ke atas
(gangguan upward gaze) dan terlihat gejala setting sun
1048707 Tahap III (setelah minggu pertama) hipertonia
Pada fase akut dapat disertai gangguan Brainstem Auditory Evoked
Response (BAER) dan kelainan pada pemeriksaan Magnetic
Resonance Imaging (MRI)
II Ensefalopati bilirubin kronik
Gejalandashgejala klinis dari ensefalopati birubin kronik yang klasik (Kernicterus)
berkorelasi dengan temuanndashtemuan patologis yang spesifik Sekuele klasik dari
hiperbilirubinemia neonatal yang berlebihan membentuk sebuah tetrad yang terdiri
dari 184851
1 gangguan ekstrapiramidal yang menyebabkan serebral palsi atetoid
dan spastisitas
2 gangguan pendengaran baik berupa tuli total atau parsial
3 gangguan gerakan mata kearah atas (gangguan upward gaze)
4 displasia enamel dentin pada gigi susu
Yang kesemuanya berhubungan dengan lesindashlesi patologis pada globus palidus
nukleus subtalamikus nukleus auditorik dan okulomotor pada batang otak
IQ dapat normal pada sebagian besar anak namun sebagian kecil dapat
mengalami retardasi mental ringan Disamping gangguan gerak dapat pula
menyebabkan gangguan bicara ambulasi komunikasi dan motorik Masalah
gangguan integrasi visualndashmotor ketulian atau neuropati auditori menyebabkan
bertambahnya frustasi dan mengurangi kemampuan intelegensi yang sebenarnya
Beberapa penelitian melaporkan bahwa proses kronik ini dapat terjadi pada usia 4
bulan-14 tahun184851
III Ensefalopati samar Neuropati auditorik
Anakndashanak ini mengalami gangguan kognitif yang lebih ringan kelainan
neurologis yang ringan ganggguan pendengaran dan neuropati auditori Gejala dapat
50
pula terdeteksi beberapa tahun kemudian sehingga sulit membuat korelasi antara
hiperbilirubinemia dan gangguan yang terlihat Neuropati auditori bukan hanya
gangguan pendengaran sensori neural namun disebabkan adanya disfungsi pada
tingkat batang otak atau saraf tepi Fungsi telinga tengah tetap normal Keadaan ini
dapat di identifikasi dengan pemeriksaan Brainstem Auditory Evoked Response
(BAER) Gangguan BAER telah dapat terlihat pada anak dengan hiperbilirubinemia
lt20 mgdL (16-20 mgdL) dan umumnya membaik setelah di lakukan terapi sinar
Keadaan ini membuktikan bahwa bilirubin telah masuk ke dalam otak pada kadar
yang lebih rendah dari kadar yang biasa menyebabkan ensefalopati bilirubin
akut
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
10Di ruang PERISTI bayinya di apain aja
Foto terapinya apa
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg dl Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg dl Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
Fototerapi ldquoBUKAN SINAR UVrdquo
- Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
- Gelombang sinar biru 425 sampai 475 nm
- Gelombang sinar putih 380 sampai 700 nm
- Spectral Irradiance 30 microWcm2 nm
Macam Unit Terapi Sinar
- Fluorescent tube lights - blue F20T12BB
- Halogen lamps quartz or tungsten
- Fiberoptic blanket systems
- Gallium nitride light emitting diode
Fototerapi Intensif
- Sumber cahaya cahaya alami pagi hari cahaya putih cahaya biru neon fluoresen biru khusus lampu halogen tungten selimut serabut optik dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
4 displasia enamel dentin pada gigi susu
Yang kesemuanya berhubungan dengan lesindashlesi patologis pada globus palidus
nukleus subtalamikus nukleus auditorik dan okulomotor pada batang otak
IQ dapat normal pada sebagian besar anak namun sebagian kecil dapat
mengalami retardasi mental ringan Disamping gangguan gerak dapat pula
menyebabkan gangguan bicara ambulasi komunikasi dan motorik Masalah
gangguan integrasi visualndashmotor ketulian atau neuropati auditori menyebabkan
bertambahnya frustasi dan mengurangi kemampuan intelegensi yang sebenarnya
Beberapa penelitian melaporkan bahwa proses kronik ini dapat terjadi pada usia 4
bulan-14 tahun184851
III Ensefalopati samar Neuropati auditorik
Anakndashanak ini mengalami gangguan kognitif yang lebih ringan kelainan
neurologis yang ringan ganggguan pendengaran dan neuropati auditori Gejala dapat
50
pula terdeteksi beberapa tahun kemudian sehingga sulit membuat korelasi antara
hiperbilirubinemia dan gangguan yang terlihat Neuropati auditori bukan hanya
gangguan pendengaran sensori neural namun disebabkan adanya disfungsi pada
tingkat batang otak atau saraf tepi Fungsi telinga tengah tetap normal Keadaan ini
dapat di identifikasi dengan pemeriksaan Brainstem Auditory Evoked Response
(BAER) Gangguan BAER telah dapat terlihat pada anak dengan hiperbilirubinemia
lt20 mgdL (16-20 mgdL) dan umumnya membaik setelah di lakukan terapi sinar
Keadaan ini membuktikan bahwa bilirubin telah masuk ke dalam otak pada kadar
yang lebih rendah dari kadar yang biasa menyebabkan ensefalopati bilirubin
akut
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
10Di ruang PERISTI bayinya di apain aja
Foto terapinya apa
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg dl Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg dl Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
Fototerapi ldquoBUKAN SINAR UVrdquo
- Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
- Gelombang sinar biru 425 sampai 475 nm
- Gelombang sinar putih 380 sampai 700 nm
- Spectral Irradiance 30 microWcm2 nm
Macam Unit Terapi Sinar
- Fluorescent tube lights - blue F20T12BB
- Halogen lamps quartz or tungsten
- Fiberoptic blanket systems
- Gallium nitride light emitting diode
Fototerapi Intensif
- Sumber cahaya cahaya alami pagi hari cahaya putih cahaya biru neon fluoresen biru khusus lampu halogen tungten selimut serabut optik dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
10Di ruang PERISTI bayinya di apain aja
Foto terapinya apa
Fototherapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin Memaparkan neonatus pada cahaya dengan intensitas yang tinggi ( a bound of fluorencent light bulbs or bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg dl Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg dl Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
Fototerapi ldquoBUKAN SINAR UVrdquo
- Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
- Gelombang sinar biru 425 sampai 475 nm
- Gelombang sinar putih 380 sampai 700 nm
- Spectral Irradiance 30 microWcm2 nm
Macam Unit Terapi Sinar
- Fluorescent tube lights - blue F20T12BB
- Halogen lamps quartz or tungsten
- Fiberoptic blanket systems
- Gallium nitride light emitting diode
Fototerapi Intensif
- Sumber cahaya cahaya alami pagi hari cahaya putih cahaya biru neon fluoresen biru khusus lampu halogen tungten selimut serabut optik dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi Biliar Bilirubin tak terkonjugasi Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang disebut Fotobilirubin Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah melalui mekanisme difusi Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan Albumin dan dikirim ke Hati Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses konjugasi oleh Hati Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine
Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin tetapi tidak dapat mengubah penyebab Kekuningan dan Hemolisis dapat menyebabkan Anemia
Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg dl Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gram harus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg dl Beberapa ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah
Fototerapi ldquoBUKAN SINAR UVrdquo
- Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm
- Gelombang sinar biru 425 sampai 475 nm
- Gelombang sinar putih 380 sampai 700 nm
- Spectral Irradiance 30 microWcm2 nm
Macam Unit Terapi Sinar
- Fluorescent tube lights - blue F20T12BB
- Halogen lamps quartz or tungsten
- Fiberoptic blanket systems
- Gallium nitride light emitting diode
Fototerapi Intensif
- Sumber cahaya cahaya alami pagi hari cahaya putih cahaya biru neon fluoresen biru khusus lampu halogen tungten selimut serabut optik dioda yang memancarkan cahaya galium nitrida
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
- Jarak dari cahayacahaya fluoresen harus berada sedekat mungkin (sampai 10 cm dari bayi) sinar halogen dapat menyebabkan panas berlebihan
- Daerah permukaan maksimal lepas semua pakaian kecuali popok popok juga dapat dilepas Mata ditutup
- Berkala versus kontinyu
- Hidrasi
PENGHENTIAN TERAPI SINAR
- Bayi cukup bulan bilirubin le 12 mgdL (205 micromoldL)
- Bayi kurang bulan bilirubin le 10 mgdL (171 micromoldL)
- Bila timbul efek samping
EFEK SAMPING TERAPI SINAR
- Enteritis
- Hipertermia
- Dehidrasi
- Kelainan kulit
- Gangguan minum
- Bronze baby syndrome
- Kerusakan retina
11Adakah hub Pemberian asi pd kondisi bayi
Ikterus dan pemberian ASI
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI disebabkan oleh peningkatan
bilirubin indirek Ada 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian ASI
yaitu (1) Jenis pertama ikterus yang timbul dini (hari kedua atau ketiga) dan
disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi ASI masih kurang
pada hari pertama dan (2) Jenis kedua ikterus yang timbul pada akhir minggu
pertama bersifat familial disebabkan oleh zat yang ada di dalam ASI
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
Ikterus dini
Bayi yang mendapat ASI eksklusif dapat mengalami ikterus Ikterus ini disebabkan
oleh produksi ASI yang belum banyak pada hari hari pertama Bayi mengalami
kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus
tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan
Di dalam usus bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan
diserap kembali ke dalam darah dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi
enterohepatik Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air
putih atau air gula Untuk mengurangi terjadinya ikterus dini perlu tindakan sebagai
berikut
bayi dalam waktu 30 menit diletakkan ke dada ibunya selama 30-60 menit
posisi dan perlekatan bayi pada payudara harus benar
berikan kolostrum karena dapat membantu untuk membersihkan mekonium
dengan segera Mekonium yang mengandung bilirubin tinggi bila tidak segera
dikeluarkan bilirubinnya dapat diabsorbsi kembali sehingga meningkatkan kadar
bilirubin dalam darah
bayi disusukan sesuai kemauannya tetapi paling kurang 8 kali sehari
jangan diberikan air putih air gula atau apapun lainnya sebelum ASI keluar karena
akan mengurangi asupan susu
monitor kecukupan produksi ASI dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang
6-7 kali sehari dan buang air besar paling kurang 3-4 kali sehari
Ikterus karena ASI
Iketrus karena ASI pertama kali didiskripsikan pada tahun 1963 Karakteristik
ikterus karena ASI adalah kadar bilirubin indirek yang masih meningkat setelah 4-7
hari pertama berlangsung lebih lama dari ikerus fisiologis yaitu sampai 3-12
minggu dan tidak ada penyebab lainnya yang dapat menyebabkan ikterus Ikterus
karena ASI berhubungan dengan pemberian ASI dari seorang ibu tertentu dan
biasanya akan timbul ikterus pada setiap bayi yang disusukannya Selain itu ikterus
karena ASI juga bergantung kepada kemampuan bayi mengkonjugasi bilirubin
indirek (misalnya bayi prematur akan lebih besar kemungkinan terjadi ikterus)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
Penyebab ikterus karena ASI belum jelas tetapi ada beberapa faktor yang
diperkirakan memegang peran yaitu
terdapat hasil metabolisme hormon progesteron yaitu pregnane3- 20 betadiol diα
dalam ASI yang menghambat uridine diphosphoglucoronic acid (UDPGA)
peningkatan konsentrasi asam lemak bebas yang nonesterified yang menghambat
fungsi glukoronid transferase di hati
peningkatan sirkulasi enterohepatik karena adanya peningkatan aktivitas szlig
glukoronidase di dalam ASI saat berada dalam usus bayi
defek pada aktivitas uridine diphosphate-glucoronyl transferase (UGT1A1) pada
bayi homozigot atau heterozigot untuk varian sindrom Gilbert
Diagnosis ikterus karena ASI
Semua penyebab ikterus harus disingkirkan Orangtua dapat ditanyakan apakah
anak sebelumnya juga mengalami ikterus Sekitar 70 bayi baru lahir yang saudara
sebelumnya mengalami ikterus karena ASI akan mengalami ikterus pula
Beratnya ikterus bergantung pada kematangan hati untuk mengkonyugasi
kelebihan bilirubin indirek ini Untuk kepastian diagnosis apalagi bila kadar
bilirubin telah mencapai di atas 16 mgdl selama lebih dari 24 jam adalah dengan
memeriksa kadar bilirubin 2 jam setelah menyusu dan kemudian menghentikan
pemberian ASI selama 12 jam (tentu bayi mendapat cairan dan kalori dari makanan
lain berupa ASI dari donor atau pengganti ASI dan ibu tetap diperah agar produksi
ASI tidak berkurang) Setelah 12 jam kadar bilirubin diperiksa ulang bila
penurunannya lebih dari 2 mgdl maka diagnosis dapat dipastikan
Bila kadar bilirubin telah mencapai lt 15 mgdl maka ASI dapat diberikan kembali
Kadar bilirubin diperiksa ulang untuk melihat apakah ada peningkatan kembali
Pada sebagian besar kasus penghentian ASI untuk beberapa lama akan memberi
kesempatan hati mengkonyugasi bilirubin indirek yang berlebihan tersebut
sehingga apabila ASI diberikan kembali kenaikannya tidak akan banyak dan
kemudian berangsur menurun
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
Apabila kadar bilirubin tidak turun maka penghentian pemberian ASI dilanjutkan
sampai 18-24 jam dengan mengukur kadar bilirubin setiap 6 jam Apabila kadar
bilirubin tetap meningkat setelah penghentian pemberian ASI selama 24 jam maka
jelas penyebabnya bukan karena ASI ASI boleh diberikan kembali sambil mencari
penyebab ikterus lainnya
Masih terdapat kontroversi untuk tetap melanjutkan pemberian ASI atau dihentikan
sementara pada keadaan ikterus karena ASI Biasanya kadar bilirubin akan
menurun drastis bila ASI dihentikan sementara (Gambar 6)
Tata laksana
Pada hiperbilirubinemia bayi harus tetap diberikan ASI dan jangan diganti dengan
air putih atau air gula karena protein susu akan melapisi mukosa usus dan
menurunkan penyerapan kembali bilirubin yang tidak terkonyugasi Pada keadaan
tertentu bayi perlu diberikan terapi sinar Transfusi tukar jarang dilakukan pada
ikterus dini atau ikterus karena ASI Indikasi terapi sinar dan transfusi tukar sesuai
dengan tata laksana hiperbilirubinemia
Yang perlu diperhatikan pada bayi yang mendapat terapi sinar adalah sedapat
mungkin ibu tetap menyusui atau memberikan ASI yang diperah dengan
menggunakan cangkir supaya bayi tetap terbangun dan tidak tidur terus Bila gagal
menggunakan cangkir maka dapat diberikan dengan pipa orogastrik atau
nasogastrik tetapi harus segera dicabut sehingga tidak mengganggu refleks isapnya
Kegiatan menyusui harus sering (1-2 jam sekali) untuk mencegah dehidrasi kecuali
pada bayi kuning yang tidur terus dapat diberikan ASI tiap 3 jam sekali Jika ASI
tidak cukup maka lebih baik diberikan ASI dan PASI bersama daripada hanya PASI
saja
Ikterus dini yang menetap lebih dari 2 minggu ditemukan pada lebih dari 30 bayi
sehingga memerlukan tata laksana sebagai berikut
1 jika pemeriksaan fisik urin dan feses normal hanya diperlukan observasi saja
2 dilakukan skrining hipotiroid
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
3 jika menetap sampai 3 minggu periksa kadar bilirubin urin bilirubin direk dan
total
Manajemen dan penyimpanan ASI
Pada ikterus dini dan ikterus karena ASI diperlukan manajemen ASI yang benar
Pemberian ASI eksklusif selama 6 bulan tanpa diberikan apa-apa selain ASI
Pemberian ASI eksklusif akan berhasil bila terdapat perlekatan yang erat Bayi
disusui segera setelah lahir sering menyusui dan memerah ASI
Perlekatan yang baik bila sebagian besar areola masuk ke mulut bayi mulut bayi
terbuka lebar dan bibir bawah terputar ke bawah Pada ikterus karena ASI yang
lsquoterpaksarsquo harus menghentikan ASI untuk sementara sebaiknya diberikan pengganti
ASI dengan tidak menggunakan dot tapi menggunakan sendok kecil atau cangkir
ASI harus sering diperah dan disimpan dengan tepat terutama pada ibu yang
bekerja Berikut adalah cara menyimpan ASI yang diperah
1 ASI yang telah diperah dan belum diberikan dalam waktu 30 menit sebaiknya
disimpan dalam lemari es
2 ASI dapat disimpan selama 2 jam dalam lemari es dengan menggunakan kontainer
yang bersih misalnya plastik
3 ASI yang diperah harus tetap dingin terutama selama dibawa transportasi
4 ASI yang tidak digunakan selama 48 jam sebaiknya didinginkan di freezer dan
dapat disimpan selama 3 bulan
5 Sebaiknya diberi label tanggal pada ASI yang diperah sehingga bila akan digunakan
ASI yang awal disimpan yang digunakan
6 Jangan memanaskan ASI dengan direbus cukup direndam dalam air hangat Juga
jangan mencairkan ASI beku langsung dengan pemanasan pindahkan dahulu ke
lemari es pendingin agar mencair baru dihangatkan
Dengan manajemen ASI yang benar diharapkan bayi dapat diberikan ASI secara
eksklusif sekalipun mengalami ikterus
kterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibuDiperkirakan 1 dari setiap
200 bayi aterm yang menyusu memperlihatkan peningkatan bilirubin tak
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
terkonjugasi yang cukup berarti antara hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi
maksimal sebesar 10-27 mgdl selama mingguke 3 Jika mereka terus disusui
hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur akanmenurun dan kemudian akan
menetap selama 3-10 minggu dengan kadar yanglebih rendah Jika mereka
dihentikan menyusu kadar bilirubin serum akanmenurun dengan cepat biasanya
kadar normal dicapai dalam beberapa hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari
bilirubin serum akan menurun dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu
kembali tanpa disertai timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi
seperti sebelumnya Bayi initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan
kernikterus tidak pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu
mengandung 5 -diol dan asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-βα α β
teresterifikasi yang secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil
transferase pada kira-kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang
mereka hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas
terjadinya ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui
tetapi kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Yang Disebut Breastmilk Jaundice(Sakit kuning karena ASI)
Ada suatu kondisi yang biasa disebut breastmilk jaundice (sakit kuning karena ASI) Tak ada yang tahu pasti penyebab breastmilk jaundice Untuk mendiagnosa hal ini bayi paling tidak sudah berusia satu minggu yang menarik adalah banyak bayi yang mengalamibreastmilk jaundice juga mengalami kuning fisiologis yang berlebihan Bayi harus mengalami kenaikan berat badan yang baik hanya dengan menyusu buang air besarnya banyak dan sering urinnya jernih dan secara umum dalam keadaan baik (lihat lembar informasi tentang ldquoApakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASIrdquo dan lihat juga video clip di website nbcica) Dalam keadaan tersebut bayi dikatakan sakit kuning karena ASI walaupun kadang infeksi pada urin atau kelenjar tiroidnya tidak berfungsi dengan baik seperti halnya sedikit penyakit yang lebih jarang lainnya dapat menunjukkan gejala yang sama Breastmilk jaundice mengalami puncaknya pada hari ke 10-21 namun dapat berlanjut hingga dua sampai tiga bulan Breastmilk jaundice merupakan sesuatu yang normal Jarang kalaupun pernah yang menyebabkan menyusui harus dihentikan Sangat jarang dibutuhkan perawatan apapun seperti fototerapi Menyusui seharusnya tidak dihentikan ldquountuk menentukan diagnosisrdquo Jika
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
bayi benar-benar dalam keadaan baik dengan menyusu saja tak ada alasan apapun untuk menghentikan menyusui atau memberi tambahan asupan meskipun asupan tersebut diberikan dengan alat bantu menyusui Pemikiran bahwa ada yang salah dengan bayi sakit kuning datang dari fakta bahwa pemberian susu formula pada bayi adalah model yang kita anggap sebagai cara pemberian makan yang normal pada bayi dan kita menyamaratakannya dengan ibu menyusui dan bayi ASI Cara berfikir ini nyaris universal di antara para tenaga kesehatan dan benar-benar pemikiran yang terbalik Jadi bayi yang diberi susu formula jarang sakit kuning setelah minggu pertama kehidupannya dan kalaupun terjadi pasti ada sesuatu yang salah Oleh sebab itu bayi yang disebut mengalami breastmilk jaundice dianggap perlu diperhatikan dan ldquosesuatu harus dilakukanrdquo Bagaimanapun menurut pengalaman kami sebagian besar bayi yang disusui secaraeksklusif yang benar-benar sehat dan mengalami kenaikan berat badan yang baik masih mengalami sakit kuning pada lima sampai enam minggu pertama dalam kehidupannya atau bisa lebih Sebenarnya seharusnya pertanyaannya adalah apakah normal atau tidak jika tidak sakit kuning dan apakah jika tidak sakit kuning ada yang perlu kita khawatirkan Jangan berhenti menyusui bagi bayi yang mengalami ldquobreastmilkrdquo jaundice
Breastmilk Jaundice karena Tak Cukup Mendapat ASI
Kadar bilirubin yang lebih tinggi dan lebih lama dari sakit kuning biasa dapat terjadi karena bayi tidak mendapatkan cukup ASI Hal ini dapat disebabkan karena produksi ASI membutuhkan waktu lebih lama daripada biasanya (tapi jika bayi menyusu dengan baik dalam beberapa hari pertama seharusnya hal ini bukanlah masalah) atau karena kebiasaan di rumah sakit yang membatasi menyusui atau karena biasanya pelekatan bayi tidak baik sehingga bayi tidak mendapatkan cukup ASI yang tersedia (lihat lembar informasi Apakah Bayi Saya Mendapatkan Cukup ASI Dan juga lihat video klip di website nbcica) Ketika bayi mendapatkan sedikit ASI buang air besar cenderung menjadi sedikit dan jarang karena bilirubin yang berada di usus bayi terserap kembali ke dalam darah dan bukannya dibuang saat buang air besar Sudah jelas cara terbaik untuk mencegah ldquosakit kuning karena tidak mendapat cukup ASIrdquo adalah dengan mulai menyusui dengan benar (lihat lembar informasi Menyusui-Mengawali dengan BenarBreastfeeding-Starting Out Right)Bagaimanapun yang pasti pendekatan awal untuk bayi sakit kuning karena tidak mendapatkan cukup ASI bukanlah dengan menghentikan bayi menyusu atau dengan memberinya susu botol (lihat lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake) Jika bayi menyusu dengan baik menyusu lebih sering sudah cukup untuk menurunkan kadar bilirubin meskipun sebenarnya tak ada yang benar-benar perlu dilakukan Jika bayi menyusu kurang baik membantu bayi melekat dengan lebih baik dapat membuat bayi menyusu lebih efektif dan mendapatkan lebih banyak ASI Menekan payudara agar bayi mendapatkan lebih banyak ASI juga dapat membantu (lihat lembar informasi Penekanan PayudaraBreast Compression) Jika pelekatan dan penekanan payudara saja tidak berhasil alat bantu menyusui dapat digunakan untuk memberi tambahan asupan (lihat lembar informasi Alat Bantu MenyusuLactation Aid) Lihat juga lembar informasi Protokol untuk Mengatur Asupan ASIProtocol to Manage Breastmilk Intake Lihat juga video di situs nbcica untuk membantu
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
menggunakan Protokol tersebut dengan menunjukkan bagaimana membantu pelekatan bayi bagaimana mengetahui apakah bayi mendapat cukup ASI bagaimana menggunakan penekanan dan informasi lainnya tentang menyusui
12Adakah hub Dg ketuban pecah dini dg keadaan bayi13Komplikasi hiperubinemia
1 Terjadi kernikterus yaitu kerusakan pada otak akibat perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatum thalamus nucleus subtalamus hipokampus nucleus merah didasar ventrikel IV
2 Kernikterus kerusakan neurologis cerebral palsy RM hyperaktif bicara lambat tidak ada koordinasi otot dan tangisan yang melengking
3 Retardasi mental - Kerusakan neurologis
Efek Hiperbilirubinemia dapat menimbulkan kerusakan sel-sel saraf meskipun kerusakan sel-sel tubuh lainnya juga dapat terjadi Bilirubin dapat menghambat enzim-enzim mitokondria serta mengganggu sintesis DNA Bilirubin juga dapat menghambat sinyal neuroeksitatori dan konduksi saraf (terutama pada nervus auditorius) sehingga menimbulkan gejala sisa berupa tuli saraf
4 Gangguan pendengaran dan penglihatan
5 Kematian
(Donna L Wong 2008)
14Apa yang dimaksud Kern ikterus15Patofisiologi infeksi
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih
seringditemukan pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang
lahir diluar rumah sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas
transplasenta terhadapkuman yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar
dengan kuman yang juga berasal dari orang lain dan terhadap kuman dari orang
lainInfeksi pada neonatus dapat melalui beberapa cara Blanc membaginya dalam
3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion
(b) Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat
melalui plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital
dapat terjadi melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan
akibatnya janin mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme
dari vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah
pecah lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan
seringkali dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang
septik sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan
septisemia Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang
berasal dari vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat
bayi yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan
dengan observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan
akhirnya dengan pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh
persangkaan adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat
ditegakkan dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali
menjalar menjadi infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi
Walaupun demikian diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada
terhadap kelainan tingkah laku neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan
infeksi umum Neonatus terutama BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan
bayi tersebut tidak menderita penyakit atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash
tiba tingkah lakunya berubah hendaknya harus selalu diingat bahwa kelainan
tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi Beberapa gejala yang dapat
disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau mungkin tampak letargis
Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun pergerakan kurang
muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau perdarahan
ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal atau dapat
pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan sklerma
Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi
menurut berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1
Infeksi berat ( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia
diareepidemik plelonefritis osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor
infection ) infeksi pada kulit oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis )
moniliasis
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
16Manifestasi klinis infeksi
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
17 Mengapa ditemukan bayi Nampak kuning pada wajah pd hari ke-2
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis adalah
ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar patologis
kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai potensi menjadi
kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi Ikterus patologis ialah
ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubinnya mencapai suatu nilai
yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah sebesar 1-
3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24 jam dengan
demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai puncaknya antara
hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun sampai kadarnya lebih
rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus akibat perubahan ini
dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat hancurnya sel darah merah
janin yang disertai pembatasan sementara padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh
hatiDiantara bayi-bayi prematur kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit
lebih lambat daripada pada bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya
mengakibatkan kadar yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang
akan diperlihatkan bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm
mencapai pematangan mekanisme metabolisme ekskresi
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan biasanya
disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin yang lambat
jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada umur ini Jadi
ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit hemolitikAda beberapa
keadaan ikterus yang cenderung menjadi patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam
pertama kehidupan2Peningkatan kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau
lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatabilitas
darahdefisiensi G6PD atau sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Neonatal Health Care Modules HSP
Kuliah mahasiswa tingkat IV FKUI Ikterus Neonatorum
IKTERIK NEONATORUM
Definisi
Ikterus adalah menguningnya sklera kulit atau jaringan lain akibat penimbunan
bilirubin dalam tubuh atau akumulasi bilirubin dalam darah lebih dari5 mgdl
dalam 24 jam yang menandakan terjadinya gangguan fungsional darihepar sistem
biliary atau sistem hematologi Ikterus dapat terjadi baik karena peningkatan
bilirubin indirek (unconjugated) dan direk (conjugated)
Klasifikasi
Ikterus pada neonatus dapat bersifat fisiologis dan patologis Ikterusfisiologis
adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan ketiga yang tidak mempunyai dasar
patologis kadarnya tidak melewati kadar yang membahayakanatau mempunyai
potensi menjadi kernicterus dan tidak menyebabkan suatumorbiditas pada bayi
Ikterus patologis ialah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar
bilirubinnya mencapai suatu nilai yang disebuthiperbilirubinemia
Ikterus Fisiologis
Dalam keadaan normal kadar bilirubin indirek dalam serum tali pusatadalah
sebesar 1-3 mgdl dan akan meningkat dengan kecepatan kurang dari 5mgdl24
jam dengan demikian ikterus baru terlihat pada hari ke 2-3 biasanyamencapai
puncaknya antara hari ke 2-4 dengan kadar 5-6 mgdl untuk selanjutnyamenurun
sampai kadarnya lebih rendah dari 2 mgdl antara lain ke 5-7 kehidupanIkterus
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
akibat perubahan ini dinamakan ikterus ldquofisiologisrdquo dan diduga sebagaiakibat
hancurnya sel darah merah janin yang disertai pembatasan sementara
padakonjugasi dan ekskresi bilirubin oleh hatiDiantara bayi-bayi prematur
kenaikan bilirubin serum cenderung samaatau sedikit lebih lambat daripada pada
bayi aterm tetapi berlangsung lebih lama pada umumnya mengakibatkan kadar
yang lebih tinggi puncaknya dicapai antarahari ke 4-7 pola yang akan diperlihatkan
bergantung pada waktu yang diperlukanoleh bayi preterm mencapai pematangan
mekanisme metabolisme ekskresi
bilirubin Kadar puncak sebesar 8-12 mgdl tidak dicapai sebelum hari ke 5-7
dankadang-kadang ikterus ditemukan setelah hari ke-10Diagnosis ikterus fisiologik
pada bayi aterm atau preterm dapatditegakkan dengan menyingkirkan penyebab
ikterus berdasarkan anamnesis dan penemuan klinik dan laboratorium Pada
umumnya untuk menentukan penyebabikterus jika1Ikterus timbul dalam 24 jam
pertama kehidupan2Bilirubin serum meningkat dengan kecepatan lebih besar dari
5 mgdl24 jam3Kadar bilirubin serum lebih besar dari 12 mgdl pada bayi aterm
dan lebih besar dari 14 mgdl pada bayi pretermIkterus persisten sampai melewati
minggu pertama kehidupan atau5Bilirubin direk lebih besar dari 1 mgdl
Ikterus Patologis
Ikterus patologis mungkin merupakan petunjuk penting untuk diagnosisawal dari
banyak penyakit neonatus Ikterus patologis dalam 36 jam pertamakehidupan
biasanya disebabkan oleh kelebihan produksi bilirubin karena klirens bilirubin
yang lambat jarang menyebabkan peningkatan konsentrasi diatas 10mgdl pada
umur ini Jadi ikterus neonatorum dini biasanya disebabkan oleh penyakit
hemolitikAda beberapa keadaan ikterus yang cenderung menjadi
patologik1Ikterus klinis terjadi pada 24 jam pertama kehidupan2Peningkatan
kadar bilirubin serum sebanyak 5mgdL atau lebihsetiap 24 jam3Ikterus yang
disertai proses hemolisis (inkompatabilitas darahdefisiensi G6PD atau
sepsis)Ikterus yang disertai oleh
oBerat lahir lt2000 gram
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
oMasa gestasi 36 minggu
oAsfiksia hipoksia sindrom gawat napas pada neonates (SGNN)
oInfeksi
oTrauma lahir pada kepala
oHipoglikemia hiperkarbia
oHiperosmolaritas darah5Ikterus klinis yang menetap setelah bayi berusia gt8 hari
(pada NCB) atau gt14 hari (pada NKB)
Kernicterus
Bahaya hiperbilirubinemia adalah kernikterus yaitu suatu kerusakan otak akibat
perlengketan bilirubin indirek pada otak terutama pada korpus striatumtalamus
nukleus subtalamus hipokampus nukleus merah dan nukleus di dasar ventrikel IV
Secara klinis pada awalnya tidak jelas dapat berupa mata berputarletargi kejang
tak mau menghisap malas minum tonus otot meningkat leher kaku dan
opistotonus Bila berlanjut dapat terjadi spasme otot opistotonuskejang atetosis
yang disertai ketegangan otot Dapat ditemukan ketulian padanada tinggi gangguan
bicara dan retardasi mental
Etiologi
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun
dapatdisebabkan oleh beberapa faktor Secara garis besar etiologi ikterus
neonatorumdapat dibagi
1 Produksi yang berlebihanHal ini melebihi kemampuan bayi untuk
mengeluarkannya misalnya padahemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas
darah Rh AB0 golongan darahlain defisiensi enzim G-6-PD piruvat kinase
perdarahan tertutup dan sepsis
2 Gangguan dalam proses ldquouptakerdquo dan konjugasi hepar Gangguan ini dapat
disebabkan oleh bilirubin gangguan fungsi heparakibat asidosis hipoksia dan
infeksi atau tidak terdapatnya enzim glukoroniltransferase (sindrom criggler-
Najjar) Penyebab lain yaitu defisiensi proteinProtein Y dalam hepar yang berperan
penting dalam ldquouptakerdquo bilirubin ke selhepar
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
3 Gangguan transportasiBilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian
diangkat ke heparIkatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat
misalnya salisilatsulfafurazole Defisiensi albumin menyebabkan lebih banyak
terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel
otak
4 Gangguan dalam ekskresiGangguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar
atau diluar heparKelainan diluar hepar biasanya disebabkan oleh kelainan bawaan
Obstruksidalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab
lain
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian air susu ibu
Diperkirakan 1 dari setiap 200 bayi aterm yang menyusu
memperlihatkan peningkatan bilirubin tak terkonjugasi yang cukup berarti antara
hari ke 4-7kehidupan mencapai konsentrasi maksimal sebesar 10-27 mgdl selama
mingguke 3 Jika mereka terus disusui hiperbilirubinemia secara berangsur-angsur
akanmenurun dan kemudian akan menetap selama 3-10 minggu dengan kadar
yanglebih rendah Jika mereka dihentikan menyusu kadar bilirubin serum
akanmenurun dengan cepat biasanya kadar normal dicapai dalam beberapa
hariPenghentian menyusu selama 2-4 hari bilirubin serum akan menurun
dengancepat setelah itu mereka dapat menyusu kembali tanpa disertai
timbulnyakembali hiperbilirubinemia dengan kadar tinggi seperti sebelumnya Bayi
initidak memperlihatkan tanda kesakitan lain dan kernikterus tidak
pernahdilaporkan Susu yang berasal dari beberapa ibu mengandung 5 -diol dan
asamlemak rantai panjang 2 -pregnan-3 tak-teresterifikasi yangβα α β
secarakompetitif menghambat aktivitas konjugasi glukoronil transferase pada kira-
kira70 bayi yang disusuinya Pada ibu lainnya susu yang mereka
hasilkanmengandung lipase yang mungkin bertanggung jawab atas terjadinya
ikterusSindroma ini harus dibedakan dari hubungan yang sering diakui tetapi
kurangdidokumentasikan antara hiperbilirubinemia tak-terkonjugasi yang
diperberatyang terdapat dalam minggu pertama kehidupan dan menyusu pada ibu
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
Patofisiologi
Peningkatan kadar bilirubin tubuh dapat terjadi pada beberapa keadaanKejadian
yang sering ditemukan adalah apabila terdapat penambahan beban bilirubin pada
sel hepar yang terlalu berlebihan Hal ini dapat ditemukan bilaterdapat peningkatan
penghancuran eritrosit polisitemia memendeknya umur eritrosit janinbayi
meningkatnya bilirubin dari sumber lain atau terdapatnya peningkatan sirkulasi
enterohepatikGangguan ambilan bilirubin plasma juga dapat menimbulkan
peningkatankadar bilirubin tubuh Hal ini dapat terjadi apabila kadar protein Y
berkurang atau pada keadaan proten Y dan protein Z terikat oleh anion lain
misalnya pada bayi dengan asidosis atau dengan anoksiahipoksia Keadaan lain
yang memperlihatkan peningkatan kadar bilirubin adalah apabila ditemukan
gangguan konjugasi hepar (defisiensi enzim glukoranil transferase) atau bayi yang
menderita gangguanekskresi misalnya penderita hepatitis neonatal atau sumbatan
saluran empeduintraekstra hepatikPada derajat tertentu bilirubin ini akan
bersifat toksik dan merusak jaringan tubuh Toksisitas ini terutama ditemukan
pada bilirubin indirek yang bersifat sukar larut dalam air tapi mudah larut dalam
lemak Sifat inimemungkinkan terjadinya efek patologik pada sel otak apabila
bilirubin tadi dapatmenembus sawar darah otak Kelainan yang terjadi pada otak ini
disebutkernikterus atau ensefalopati biliaris Pada umumnya dianggap bahwa
kelainan pada susunan saraf pusat tersebut mungkin akan timbul apabila kadar
bilirubinindirek lebih dari 20 mgdl Mudah tidaknya bilirubin melalui sawar darah
otak ternyata tidak hanya tergantung dari tingginya kadar bilirubin tetapi
tergantung pula pada keadaan neonatus sendiri Bilirubin indirek akan mudah
melalui sawar daerah otak apabila pada bayi terdapat keadaan imaturitas berat
lahir rendahhipoksia hiperkarbia hipoglikemia dan kelainan susunan saraf pusat
yang terjadikarena trauma atau infeksi
Manifestasi Klinis
Pengamatan ikterus paling baik dilakukan dengan cahaya sinar matahariBayi baru
lahir (BBL) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kira-kira 6mgdl atau
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
100 mikro molL (1 mg mgdl = 171 mikro molL) salah satu cara pemeriksaan
derajat kuning pada BBL secara klinis sederhana dan mudah adalahdengan
penilaian menurut Kramer (1969) Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada
tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidungdada lutut dan lain-
lain Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuningPenilaian kadar bilirubin
pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengantabel yang telah
diperkirakan kadar bilirubinnya
Gejala utamanya adalah kuning di kulit konjungtiva dan mukosaDisamping itu
dapat pula disertai dengan gejala-gejala
1Dehidrasi
-Asupan kalori tidak adekuat (misalnya kurang minummuntah-muntah)
2Pucat
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik (misKetidakcocokan golongan darah
ABO rhesus defisiensi G6PD) ataukehilangan darah ekstravaskular
3Trauma lahir
-Bruising sefalhematom (peradarahn kepala) perdarahantertutup lainnya
4Pletorik (penumpukan darah)
-Polisitemia yang dapat disebabkan oleh keterlambatanmemotong tali pusat bayi
KMK
5Letargik dan gejala sepsis lainnya
6Petekiae (bintik merah di kulit)
-Sering dikaitkan dengan infeksi congenital sepsis ataueritroblastosis
7Mikrosefali (ukuran kepala lebih kecil dari normal)
-Sering berkaitan dengan anemia hemolitik infeksikongenital penyakit hati
8Hepatosplenomegali (pembesaran hati dan limpa)
9Omfalitis (peradangan umbilikus)
10Hipotiroidisme (defisiensi aktivitas tiroid)
11Massa abdominal kanan (sering berkaitan dengan duktuskoledokus)
12Feses dempul disertai urin warna coklat
-Pikirkan ke arah ikterus obstruktif selanjutnyakonsultasikan ke bagian hepatologi
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
Diagnosis
Anamnesis ikterus pada riwayat obstetri sebelumnya sangat membantudalam
menegakkan diagnosis hiperbilirubinemia pada bayi Termasuk dalam halini
anamnesis mengenai riwayat inkompatabilitas darah riwayat transfusi tukar atau
terapi sinar pada bayi sebelumnya Disamping itu faktor risiko kehamilan
dan persalinan juga berperan dalam diagnosis dini ikterushiperbilirubinemia
pada bayi Faktor risiko tersebut antara lain adalah kehamilan dengan
komplikasi persalinan dengan tindakankomplikasi obat yang diberikan pada ibu
selamahamilpersalinan kehamilan dengan diabetes melitus gawat janin
malnutrisiintrauterin infeksi intranatal dan lain-lainSecara klinis ikterus pada
neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau beberapa hari kemudian Ikterus
yang tampak pun sangat tergantung kepada penyebab ikterus itu sendiri Pada bayi
dengan peninggian bilirubin indirek kulittampak berwarna kuning terang sampai
jingga sedangkan pada penderita dengangangguan obstruksi empedu warna kuning
kulit terlihat agak kehijauan Perbedaanini dapat terlihat pada penderita ikterus
berat tetapi hal ini kadang-kadang sulitdipastikan secara klinis karena sangat
dipengaruhi warna kulit Penilaian akanlebih sulit lagi apabila penderita sedang
mendapatkan terapi sinar Selain kuning penderita sering hanya memperlihatkan
gejala minimal misalnya tampak lemahdan nafsu minum berkurang Keadaan lain
yang mungkin menyertai ikterusadalah anemia petekie pembesaran lien dan hepar
perdarahan tertutup gangguannafas gangguan sirkulasi atau gangguan syaraf
Keadaan tadi biasanyaditemukan pada ikterus berat atau hiperbilirubinemia berat
Waktu timbulnya ikterus mempunyai arti yang penting pula dalamdiagnosis dan
penatalaksanaan penderita karena saat timbulnya ikterusmempunyai kaitan yang
erat dengan kemungkinan penyebab ikterus tersebutIkterus yang timbul hari
pertama sesudah lahir kemungkinan besar disebabkanoleh inkompatibilitas
golongan darah (ABO Rh atau golongan darah lain) Infeksiintra uterin seperti
rubela penyakit sitomegali toksoplasmosis atau sepsis bakterial dapat pula
memperlihatkan ikterus pada hari pertama Pada hari keduadan ketiga ikterus yang
terjadi biasanya merupakan ikterus fisiologik tetapi harus pula dipikirkan
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
penyebab lain seperti inkompatibilitas golongan darah infeksikuman polisitemia
hemolisis karena perdarahan tertutup kelainan morfologieritrosit (misalnya
sferositosis) sindrom gawat nafas toksositosis obat defisiensiG-6-PD dan lain-lain
Ikterus yang timbul pada hari ke 4 dan ke 5 mungkinmerupakan kuning karena ASI
atau terjadi pada bayi yang menderita Gilbert bayidari ibu penderita diabetes
melitus dan lain-lain Selanjutnya ikterus setelahminggu pertama biasanya terjadi
pada atresia duktus koledokus hepatitisneonatal stenosis pilorus hipotiroidisme
galaktosemia infeksi post natal danlain-lain
Penatalaksanaan
I Pendekatan menentukan kemungkinan penyebabMenetapkan penyebab ikterus
tidak selamanya mudah dan membutuhkan pemeriksaan yang banyak dan mahal
sehingga dibutuhkan suatu pendekatankhusus untuk dapat memperkirakan
penyebabnya Pendekatan yang dapatmemenuhi kebutuhan itu yaitu menggunakan
saat timbulnya ikterus seperti yangdikemukakan oleh Harper dan Yoon 1974
yaitu A Ikterus yang timbul pada 24 jam pertamaPenyebab ikterus yang terjadi
pada 24 jam pertama menurut besarnyakemungkinan dapat disusun sebagai
berikut - Inkompatibilitas darah Rh ABO atau golongan lain- Infeksi intrauterin
(oleh virus toksoplasma lues dan kadang-kadang bakteri)- Kadang-kadang oleh
defisiensi G-6-PDPemeriksaan yang perlu diperhatikan yaitu
minus Kadar bilirubin serum berkala
minus Darah tepi lengkap
minus Golongan darah ibu dan bayi
minus Uji coombs
minus Pemeriksaan penyaring defisiensi enzim G-6-PD biakan darah atau biopsihepar
bila perlu
B Ikterus yang timbul 24- 72 jam sesudah lahir
minus Biasanya ikterus fisiologis
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
M a s i h a d a k e m u n g k i n a n i n k o m p a t i b i l i t a s d a r a h A B O a t a u
R h a t a u golongan lain Hal ini dapat diduga kalau peningkatan kadar
bilirubin cepatmisalnya melebihi 5 mg24 jam
minus Defisiensi enzim G-6-PD juga mungkin Polisitemia
minus Hemolisis perdarahan tertutup (perdarahan subaponeurosis
perdarahanhepar subkapsuler dan lain-lain)
minus Hipoksia
minus Sferositosis eliptositosis dan lain-lain
minus Dehidrasi asidosis
minus Defisiensi enzim eritrosit lainnyaP e m e r i k s a a n y a n g p e r l u d i l a k u k a n
a d a l a h b i l a k e a d a a n b a y i b a i k d a n p e n i n g k a t a n i k t e r u s t i d a k
c e p a t d a p a t d i l a k u k a n p e m e r i k s a a n d a e r a h t e p i pemeriksaan
kadar bilirubin berkala pemeriksaan penyaring enzim G-6-PD
dan pemeriksaan lainnya bila perluC Ikterus yang timbul sesudah 72 jam
pertama sampai akhir minggu pertama- Biasanya karena infeksi (sepsis)-
Dehidrasi asidosis- Difisiensi enzim G-6-PD- Pengaruh obat- Sindrom Criggler-
Najjar- Sindrom GilbertD Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan
selanjutnya- Biasanya karena obstruksi- Hipotiroidisme- ldquobreast milk jaundicerdquo
- Infeksi- Neonatal hepatitis
- Galaktosemia
- Lain-lainPemeriksaan yang perlu dilakukan
- Pemeriksaan bilirubin (direk dan indirek) berkala
- Pemeriksaan darah tepi
- Pemeriksaan penyaring G-6-PD
- Biakan darah biopsi hepar bila ada indikasi
- Pemeriksaan lainnya yang berkaitan dengan kemungkinan
penyebabPenyinaran dapat dilakukan dengan
1 P e r t i m b a n g k a n t e r a p i s i n a r p a d a
- N C B ( n e o n a t u s c u k u p b u l a n ) ndash
S M K ( s e s u a i m a s a kehamilan) sehat kadar bilirubin
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
total gt 12 mgdL- N K B ( n e o n a t u s k u r a n g b u l a n ) s e h a t
k a d a r b i l i r u b i n t o t a l gt 10 mgdL
2 P e r t i m b a n g k a n t r a n f u s i t u k a r b i l a k a d a r b i l i r u b i n
i n d i r e k gt 2 0 mgdL
3 T e r a p i s i n a r i n t e n s i f - T e r a p i s i n a r i n t e n s i f
d i a n g g a p b e r h a s i l b i l a s e t e l a h u j i a n penyinaran
kadar bilirubin minimal turun 1 mgdL
Dapat diambil kesimpulan bahwa ikterus baru dapat dikatakan
fisiologis s e s u d a h o b s e r v a s i d a n p e m e r i k s a a n s e l a n j u t n y a
t i d a k m e n u n j u k k a n d a s a r patologis dan tidak mempunyai potensi
berkembang menjadi lsquokernicterusrsquo Ikterusyang kemungkinan besar menjadi
patologis yaitu
1 I k t e r u s y a n g t e r j a d i p a d a 2 4 j a m p e r t a m a
2 I k t e r u s d e n g a n k a d a r b i l i r u b i n m e l e b i h i 1 2 5 m g p a d a
n e o n a t u s c u k u p bulan dan 10 mg pada neonatus kurang bulan
3Ikterus dengan peningkatan bilirubin-lebih dari 5 mghari
4Ikterus yang menetap sesudah 2 minggu pertama
5Ikterus yang mempunyai hubungan dengan proses hemolitik infeksi
ataukeadaan patologis lain yang telah diketahui
6Kadar bilirubin direk melebihi 1 mg
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Infeksi Neonatorum
Definisi
Infeksi yang terjadi pada bayi baru lahir ada dua yaitu
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
early infection (infeksidini) dan late infection (infeksi lambat) Disebut infeksi dini karena
infeksi diperoleh darisi ibu saat masih dalam kandungan sementara infeksi lambat adalah
infeksi yangdiperoleh dari lingkungan luar bisa lewat udara atau tertular dari orang lain
Adalah infeksi aliran darah yang bersifat invasif dan ditandai dengan ditemukannya bakteri
dalam cairan tubuh seperti darah cairan sumsum tulang atau air kemih
Etiologi
Pola kuman penyebab sepsis tidak selalu sama antara 1 RS dengan RS yang lain Perbedaan
tersebut terdapat pula antar suatu negara dengan negara lain Perbedaan pola kuman ini
akan berdampak terhadap pemilihan antibiotik yang dipergunakan pada pasien Perbedaan
pola kuman mempunyai kaitan pula dengan prognosa serta komplikasi jangka panjang
yang mungkin diderita bayi baru lahir
Hampir sebagian besar kuman penyebab di negara berkembang adalah kuman gram
negatif berupa kuman enterik seperti Enterobakter sp Klebsiella sp dan Coli sp Sedangkan
di Amerika utara dan eropa barat 40 penderita terurama disebabkan oleh Streptokokus
grup B Selanjutnya kuman lain seperti Coli sp Listeria sp dan Enterovirus ditemukan
dalam jumlah yang lebih sedikt
(Buku Ajar Neonatologi Ikatan Dokter Anak Indonesia 2008)
Patogenesis
Infeksi pada bayi baru lahir sering ditemukan pada BBLR Infeksi lebih seringditemukan
pada bayi yang lahir dirumah sakit dibandingkan dengan bayi yang lahir diluar rumah
sakit Bayi baru lahir mendapat kekebalan atau imunitas transplasenta terhadapkuman
yang berasal dari ibunya Sesudah lahir bayi terpapar dengan kuman yang juga berasal
dari orang lain dan terhadap kuman dari orang lainInfeksi pada neonatus dapat melalui
beberapa cara Blanc membaginya dalam 3golongan yaitu
1 Infeksi Antenatal
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
Kuman mencapai janin melalui sirkulasi ibu ke plasenta Di sini kuman itumelalui batas
plasenta dan menyebabkan intervilositis Selanjutnya infeksi melaluisirkulasi umbilikus
dan masuk ke janin Kuman yang dapat menyerang janin melalui jalan ini ialah
a) Virus yaitu rubella polyomyelitis covsackie variola vaccinia cytomegalicinclusion (b)
Spirokaeta yaitu treponema palidum ( lues ) (c) Bakteri jarang sekali dapat melalui
plasenta kecuali E Coli dan listeriamonocytogenes Tuberkulosis kongenital dapat terjadi
melalui infeksi plasentaFokus pada plasenta pecah ke cairan amnion dan akibatnya janin
mendapattuberkulosis melalui inhalasi cairan amnion tersebut
2 Infeksi Intranatal
Infeksi melalui jalan ini lebih sering terjadi daripada cara yang lainMikroorganisme dari
vagina naik dan masuk ke dalam rongga amnion setelah ketuban pecah Ketubah pecah
lama ( jarak waktu antara pecahnya ketuban dan lahirnya bayilebih dari 12 jam )
mempunyai peranan penting terhadap timbulnya plasentisitas danamnionitik Infeksi
dapat pula terjadi walaupun ketuban masih utuh misalnya pada partuslama dan seringkali
dilakukan manipulasi vagina Infeksi janin terjadi dengan inhalasilikuor yang septik
sehingga terjadi pneumonia kongenital selain itu infeksi dapatmenyebabkan septisemia
Infeksi intranatal dapat juga melalui kontak langsung dengankuman yang berasal dari
vagina misalnya blenorea dan rdquo oral trush rdquo
3 Infeksi Pascanatal
Infeksi ini terjadi setelah bayi lahir lengkap Sebagian besar infeksi yang berakibatfatal
terjadi sesudah lahir sebagai akibat kontaminasi pada saat penggunaan alat atauakibat
perawatan yang tidak steril atau sebagai akibat infeksi silang Infeksi pasacanatalini
sebetulnya sebagian besar dapat dicegah Hal ini penting sekali karena mortalitassekali
karena mortalitas infeksi pascanatal ini sangat tinggi Seringkali bayi mendapatinfeksi
dengan kuman yang sudah tahan terhadap semua antibiotika sehingga pengobatannya
sulit
Diagnosa infeksi perinatal sangat penting yaitu disamping untuk kepentingan bayi
itusendiri tetapi lebih penting lagi untuk kamar bersalin dan ruangan perawatan
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
bayinyaDiagnosis infeksi perianatal tidak mudah Tanda khas seperti yang terdapat bayi
yang lebihtua seringkali tidak ditemukan Biasanya diagnosis dapat ditegakkan dengan
observasi yangteliti anamnesis kehamilan dan persalinan yang teliti dan akhirnya dengan
pemeriksaan fisisdan laboratarium seringkali diagnosis didahului oleh persangkaan
adanya infeksi kemudian berdasarkan persangkalan itu diagnosis dapat ditegakkan
dengan permeriksaan selanjutnyaInfeksi pada nonatus cepat sekali menjalar menjadi
infeksi umum sehingga gejalainfeksi lokal tidak menonjol lagi Walaupun demikian
diagnosis dini dapat ditegakkan kalaukita cukup wasdpada terhadap kelainan tingkah laku
neonatus yang seringkali merupakantanda permulaan infeksi umum Neonatus terutama
BBLR yang dapat hidup selama 72 jam pertama dan bayi tersebut tidak menderita penyakit
atau kelaianan kongenital tertentu namuntiba ndash tiba tingkah lakunya berubah hendaknya
harus selalu diingat bahwa kelainan tersebutmungkin sekali disebabkan oleh infeksi
Beberapa gejala yang dapat disebabkan diantaranyaialah malas minum gelisah atau
mungkin tampak letargis Frekuensi pernapasan meningkat berat badan tiba ndash tiba turun
pergerakan kurang muntah dan diare Selain itu dapat terjadiedema sklerna purpura atau
perdarahan ikterus hepatosplehomegali dan kejang Suhu tubuhdapat meninggi normal
atau dapat pula kurang dari normal Pada bayi BBLR seringkaliterdapat hipotermia dan
sklerma Umumnya dapat dikatakan bila bayi itu rdquo Not Doing Well rdquokemungkinan besar ia
menderita infeksiPembagian infeksi perinatalInfeksi pada neonatus dapat dibagi menurut
berat ringannya dalam dua golongan besar yaitu berat dan infeksi ringan1 Infeksi berat
( major in fections ) sepsis neonatal meningitis pneumonia diareepidemik plelonefritis
osteitis akut tetanus neonaturum2 Infeksi ringan ( minor infection ) infeksi pada kulit
oftalmia neonaturum infeksiumbilikus ( omfalitis ) moniliasis
Menegakkan kemungkinan infeksi pada bayi baru lahir sangat penting terutama pada bayi
BBLR karena infeksi dapat menyebar dengan cepat dan menimbulkan angkakematian yang
tinggi Disamping itu gejala klinis infeksi pada bayi tidak khas Adapungejala yang perlu
mendapat perhatian yaitu
- Malas minum
- Bayi tertidur
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
- Tampak gelisah
- Pernapasan cepat
- Berat badan turun drastic
- Terjadi muntah dan diare
- Panas badan bervariasi yaitu dapat meningkat menurun atau dalam batas normal
- Pergerakan aktivitas bayi makin menurun
- Pada pemeriksaan mungkin dijumpai bayi berwarna kuning pembesaran hepar purpura
(bercak darah dibawah kulit) dan kejang-kejang
- Terjadi edema
- sklerema
24 Patogenesis
Selama dalam kandungan janin relatif aman terhadap kontaminasi kuman karena
terlindung oleh berbagai organ tubuh seperti plasenta selaput amnion khorion dan
beberapa faktor anti infeksi dari cairan amnion19
Infeksi pada neonatus dapat terjadi antenatal intranatal dan pascanatal Lintas infeksi
perinatal dapat digolongkan sebagai berikut
241 Infeksi Antenatal
Infeksi antenatal pada umumnya infeksi transplasenta kuman berasal dari ibu kemudian
melewati plasenta dan umbilikus dan masuk ke dalam tubuh bayi melalui sirkulasi bayi
Infeksi bakteri antenatal antara lain oleh Streptococcus Group B Penyakit lain yang dapat
melalui lintas ini adalah toksoplasmosis malaria dan sifilis Pada dugaan infeksi
tranplasenta biasanya selain skrining untuk sifilis juga dilakukan skrining terhadap
TORCH (Toxoplasma Rubella Cytomegalovirus dan Herpes)
242 Infeksi Intranatal
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
Infeksi intranatal pada umumnya merupakan infeksi asendens yaitu infeksi yang berasal
dari vagina dan serviks Karena ketuban pecah dini maka kuman dari serviks dan vagina
menjalar ke atas menyebabkan korionitis dan amnionitis Akibat korionitis maka infeksi
menjalar terus melalui umbilikus dan akhirnya ke bayi Selain itu korionitis menyebabkan
amnionitis dan liquor amnion yang terinfeksi ini masuk ke traktus respiratorius dan
traktus digestivus janin sehingga menyebabkan infeksi disana
Infeksi lintas jalan lahir ialah infeksi yang terjadi pada janin pada saat melewati jalan lahir
melalui kulit bayi atau tempat masuk lain Pada umumnya infeksi ini adalah akibat kuman
Gram negatif yaitu bakteri yang menghasilkan warna merah pada pewarnaan Gram dan
kandida Menurut Centers for Diseases Control and Prevention (CDC) Amerika paling tidak
terdapat bakteria pada vagina atau rektum pada satu dari setiap lima wanita hamil yang
dapat mengkontaminasi bayi selama melahirkan
243 Infeksi Pascanatal
Infeksi pascanatal pada umumnya akibat infeksi nosokomial yang diperoleh bayi dari
lingkungannya di luar rahim ibu seperti kontaminasi oleh alat-alat sarana perawatan dan
oleh yang merawatnya Kuman penyebabnya terutama bakteri yang sebagian besar adalah
bakteri Gram negatif Infeksi oleh karena kuman Gram negatif umumnya terjadi pada saat
perinatal yaitu intranatal dan pascanatal
Bila paparan kuman ini berlanjut dan memasuki aliran darah akan terjadi respons tubuh
yang berupaya untuk mengeluarkan kuman dari tubuh Berbagai reaksi tubuh yang terjadi
akan memperlihatkan pula bermacam gambaran gejala klinis pada pasien Tergantung dari
perjalanan penyakit gambaran klinis yang terlihat akan berbeda Oleh karena itu pada
penatalaksanaan selain pemberian antibiotika harus memperhatikan pula gangguan fungsi
organ yang timbul akibat beratnya penyakit
1 penatalaksanaan
- suportif
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)
monitoring cairan elektrolit dan glukosa berikan koreksi jika tjd hipovolemia
hiponatremia hipoglikemia
Bila tjd SIADH (syndrom of inappropriate antidiuretic hormone) batasi cairan
- kausatif
antobiotik diberikan sebelum kuman peneyebab diketahui Biasanya digunakan dg
golongan penisilin spt ampisilin ditambah aminoglikosida spt gentamisin
Setelah didapatkan hasil biakan dan uji sensitivitas diberikan antibiotik yg sesuai Terapi
dilakukan selama 10-14 hr Bila terjadi meningitis antibiotik diberikan selamA 14-21 HR
DG DOSIS SESUI MENINGITIS
(Kapita Selekta kedokteran ed 2)