LEMBAR PERJALANAN PENYAKITNAMA PENDERITA : NO. Regester :

ALAMAT :

TANGGAL/

JAM1. Anamnesa ( Obst / Gynec )a. AS :b. AO :

2. Riwayat persalinan / penyakit yang lalu :

3. PEMERIKSAAN ( Obst / Gynec ) :

T : N : R : t 0 :

KU : Kesadaran :

Anemis, Icterus, Cyanosis.

Laboratorium :

USG :

Lain-lain :

DDO :

TX : Bayi : AS...................../BB:.....................gram. Ket. .../PB.CmPARAF DOKTER