Lampiran 2

LEMBAR INDUK PESERTA DIDIK MAN INSAN CENDEKIA SIAK

TAHUN PELAJARAN 2016/2017

A. Keterangan Tentang Diri Peserta Didik

1. Nama

a. Nama Lengkap : ________________________________________________

b. Nama Panggilan : ________________________________________________

2. N I S N : ________________________________________________

3. Jenis Kelamin : ________________________________________________

4. Tempat Lahir : ________________________________________________

5. Tanggal Lahir : ________________________________________________

6. Agama : Islam

7. Kewarganegaraan : ________________________________________________

8. Status dalam keluarga : Anak kandung / Anak tiri / Anak angkat

9. Anak ke berapa : ________________________________________________

10. Jumlah saudara kandung : ________________________________________________

11. Jumlah saudara tiri : ________________________________________________

12. Jumlah saudara angkat : ________________________________________________

13. Anak yatim/piatu/yatim piatu : ________________________________________________

14. Bahasa sehari-hari di rumah : ________________________________________________

No. Nama Saudara L/P Usia Nama sekolah/Tempat kerja

B. Keterangan Tempat Tinggal

15. Alamat : ________________________________________________

________________________________________________

____________________________Kode Pos__________

Lembar Induk Siswa

16. Nomor Telepon/HP :

Bapak : _____________________________________________

Ibu :______________________________________________

Siswa : _____________________________________________

Rumah : _____________________________________________

17. Tempat tinggal tersebut (beri tanda ):

pada orang tua kandung

pada seseorang dengan hubungan keluarga

menumpang pada orang lain

C. Keterangan kesehatan

18. Tubuh

Berat badan : ________ kg, Tinggi badan : _____ cm, Golongan darah : _________

19. Penyakit yang pernah diderita

No Jenis Penyakit Kelas Tahun Lama Sakit Keterangan

D. Keterangan Pendidikan Sebelumnya 20. Asal Madrasah

a. MTs/SMP : _________________________________________________

b. Alamat madrasah/sekolah : _________________________________________________

_________________________________________________

c. Lamanya belajar : _________________________________________________

E. Keterangan Tentang Orang Tua Kandung

Orang Tua Ayah Ibu

Kandung

21. Nama

22. Tempat Lahir

23. Tanggal Lahir

24. Kewarganegaraan

25. Ijazah Terakhir

Lembar Induk Siswa

26. Pekerjaan

Instansi

Jabatan

27. Penghasilan/bulan

Alamat Tinggal 28.

Sesuai KTP

Alamat Tinggal Saat 29.

ini

30. Status Pernikahan Orang Tua ( beri tanda ):

Masih Bersatu

Berpisah

F. Keterangan Tentang Wali

Orang Tua Kandung Wali Laki-laki Wali Perempuan

31. Nama

32. Tempat Lahir

33. Tanggal Lahir

34. Kewarganegaraan

35. Ijazah Tertinggi

36. Pekerjaan

Instansi

Jabatan

37. Penghasilan/bulan

38. Alamat

39. Hubungan Keluarga

dengan Peserta Didik

Lembar Induk Siswa

G. Keterangan Intelegensi, Kegemaran dan Prestasi

40. Intelegensi (IQ) : _____________ berdasarkan tes tertanggal _______________

41. Bakat khusus :

a. Kesenian : ___________________________________________________

b. Olahraga : ___________________________________________________

c. Kemasyarakatan : ___________________________________________________

d. Pramuka : ___________________________________________________

e. Karya Tulis : ___________________________________________________

42. Prestasi yang pernah diraih

No Nama Kegiatan Wilayah*)

Tahun Prestasi

*)Tingkat wilayah : Internasional/Nasional/Provinsi/Kabupaten

Sertifikat dilampirkan

43. Beasiswa yang pernah diperoleh

No Lembaga pemberi beasiswa Tahun

Demikian data ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

_____________________, ____ Juni 2016

Orang Tua, Siswa / Siswi,

___________________________ _________________________

Catatan : Harap diisi dengan huruf cetak dan tinta HITAM Lembar Induk Siswa