Post on 04-Jun-2018
8/13/2019 Lapsus cva
1/20
LAPORAN KASUS
Qowiyyu nurul qomar
08700201
8/13/2019 Lapsus cva
2/20
Nama : Ny. Ratna
Jenis kelamin : perempuan
Umur : 40 tahun
Status marital : menikah
Suku : jawa Agama : islam
Pekerjaan : ibu rumah tangga
Alamat : asrama kodim 0833
No. RM : 10.94.36 Tanggal MRS : 8 april 2013
Tgl priksaan : 12 april 2013
8/13/2019 Lapsus cva
3/20
A. KELUHAN UTAMA
Nyeri kepala
B. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Penderita datang dengan keluhan nyeri kepala disebelah kanan, nyeridirasakan sejak 3 hari yang lalu, disertai penurunan kesadaran.Pusingnya terasa seperti berputar-putar ketika duduk maupun berdiri,kalau berdir rasa ingin jatuh, lebih enakan ketika tidur dan tutup mata,dulunya seringkali merasa pusing dan terkadang pingsang.
setahun yang lalu pernah jatuh karena pusing dan 6 bulan yang lalujuga pernah jatuh d kamar mandi dikarenakan pusing.
8/13/2019 Lapsus cva
4/20
tangan dan kaki kanan pasien juga terasa tebal dan
kesemutan, Tadi siang penderita mengendarai sepeda
motor dan mengalami nyeri kepala, kemudian penderita
bermaksud untuk istirahat, saat berdiri penderita jatuh dan
tidak sadarkan diri. Saat bangun penderita sudah di IGD,
tangan dan kaki kanan penderita terasa kesemutan dan
tebal. Kedua telinga berdenging. Tidak ada kejang, ada
mual tidak muntah, tidak panas, BAB terganggu, BAK
normal.
nyeri tekan pada daerah inguinal dextra
8/13/2019 Lapsus cva
5/20
C. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Pernah MRS waktu sekolah karena infeksi usus
Dulu pernah di diagnosa appedicitis tapi blm d operasi
Penderita sejak lama mengidap hypertensi tidakterkontrol
DM disangkal
D. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Ibunya juga ada riwayat hipertensi
E. ALERGI
Tidak punya riwayat alergi
8/13/2019 Lapsus cva
6/20
Keadaan umum : pasien tampak sakit
Kesadaran : compos mentis
Tensi : 160/100 mmHg Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5 c
RR : 20 x/menit
8/13/2019 Lapsus cva
7/20
B. KEPALA/LEHER
Bentuk : simetris
a/i/c/d : -/-/-/-
JVP : tidak ada bendungan (DBN)
Tidak di dapakan pembesaran kelenjar
8/13/2019 Lapsus cva
8/20
C. THORAK
Jantung Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : tidak teraba thrill
Perkusi : batas jantung normal
Auskultasi : s1 s1 tunggal regular, murmur(-),galop(-)
Paru-paru
Inspeksi : bentuk dada simetris Palpasi : gerakan thorax simetris
Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
Aiskultasi : vesicular, wheezing -/-, ronkhi -/-
8/13/2019 Lapsus cva
9/20
D. ABDOMEN
Hepar : DBN
Limpa : DBN
Lain-lain : meteorismus (-)
BU (+)
Nyeri tekan pada daerah ingualis dextra pada titik mcburney
E. EKSTREMITAS
Akral : + +
+ +
Oedem : - -- -
8/13/2019 Lapsus cva
10/20
Emosi dan afek : DBN
Proses berfikir : rasional
Kecerdasan : DBN Pencerapan : DBN
Kemauan : DBN
Psikomotor : DBN Ingatan : DBN
8/13/2019 Lapsus cva
11/20
A. KEADAAN UMUM
Kesadaran Kwalitatif : compos mentis
Kwantitatif : GCS 4-5-6
Pembicaraan Disatria : TAA
Monoton : TAA
Scanning : TAA
Afasia : DBN Motorik : DBN
Sensorik : DBN
Amnestik/anomik : DBN
8/13/2019 Lapsus cva
12/20
Kaku kuduk : +
Kerning sign : - / -
Laseque : - / - Brudzinski I : -
Brudzinski II : -
Brudzinski III : - Brudzinski IV : TDE
8/13/2019 Lapsus cva
13/20
N I (olfaktorius) : DBN N II (optikus)
lapang pandang : DBN
melihat warna : DBN
N III (oculomotorius) Medial, atas, bawah: DBN
Refleks pupil : (+) isokor 3mm
N IV (trochlearis), Medial bawah : DBN
N VI (abdusen) Lateral: DBN
N V (trigeminus) :DBN
N VII ( facialis) Mengerutkan dahi : + / +
Menutup mata : + / +
Smile line : + / +
N VIII (vestibulochoclearis) : Vestibular
Vertigo : +
Nistagmus ke : TDE
Tinitus aureum : +
Tes kalori : TDE
N IX (glosofaringeus), N X (vagus): DBN
N XI (assesorius) Mengangkat bahu : DBN
Memalingkan kepala : DBN
N XII (hipoglossus) : DBN
8/13/2019 Lapsus cva
14/20
oREFLEK FISIOLOGIS
Biceps reflek : + / +Triceps reflek : + / +Knee reflek : + / +Achiles reflek : + / +
oReflek patologisHoffmann : - / -Tronmer : - / -
Oppenheim : - / -Gordon : - / -Chaddock : - / -Stransky : - / -Babinsky : - / -
oMotorikEkstremitas atas : 3 5Ekstremitas bawah : 3 5oSENSORIKEkstremitas atas : hipoestesi NEkstremitas bawah : hipoestesi NoANS : DBN
8/13/2019 Lapsus cva
15/20
CEK LABORAT LENGKAP
ECG
FOTO THORAX
CT SCAN
EEG
8/13/2019 Lapsus cva
16/20
Darah lengkap
Hemoglobin : 13,9 mg/dl
Lekosit : 9.200 ribu/cmm
Trombosit : 352.000 ribu
PCV : 40,8 %
Diabetes (GOD PAP )Gula darah sesaat/reduksi :130/Tk
Faal ginjal
Ureum : 29 mg/dl
Kreatinin : 0,99 mg/dl
Faal hatiSGOT : 15 U/L
SGPT : 23 U/L
Lemak
Kolesterol : 293 mg/dl
HDL kolesterol : 45 mg/dl
LDL kolesterol : 219 mg/dl
Trigliserid : 147 mg/dl
elektrolit
Natrium : 146,0 mmol/L
Kalium :4,21 mmol/L
Cholrida : 107,3 mmol/L
8/13/2019 Lapsus cva
17/20
8/13/2019 Lapsus cva
18/20
Dx Klinis :Hemipharase dextra suspect CVA
bleeding + vertebro basiler insufisiensi
+Appendixitis akut
Dx Topis : vertigo : brainstem
Hemipharase: korteks
Dx Etiologi : hipertensi, aterosklerosis
8/13/2019 Lapsus cva
19/20
MEDIKA MENTOSA
Bppv : fluranisin
dimenhidrinat
Suspect cva bledding Antifibrinolitik : tranexamic acid
Neuroprotektan : Citicoline
Neurotropik : Neurobion
Stress ulcer : ranitidine
Appendicitis Pengobatan symtompatis
Konsul bedah : tindakan operasi
NON MEDIKA MENTOSA
KIE ( Konfirmasi, Informasi, Edukasi ) Bedrest
Fisioterapi
8/13/2019 Lapsus cva
20/20
Dubia ad bonam