LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN ... fileSTIKES Graha Medika Kotamobagu...

STIKES Graha Medika Kotamobagu Program Studi Profesi Ners (ners.stikesgrahamedika.ac.id)

LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK/BAYI DENGAN

DIAGNOSA MEDIS DENGUE HAEMORAGIC FEVER

DIRUANG……......…..RUMAH SAKIT………………….

NAMA: Heri Saputro, S.Kep., Ns

NIM. 13.07.11.120

PROGRAM STUDI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

GRAHA MEDIKA KOTAMOBAGU

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN

.................................................................................................................................

............................................................................................................

Diajukan Oleh:

...................................................

Telah Disetujui Tanggal……………………………………

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

………………………….. ……………………………..

Mengetahui ,

Kepala Ruangan ………………………..

………………………………………….

LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK ….... DENGAN DIAGNOSA

MEDIS DENGUE HAEMORAG IC FEVER DIRUANG………….

RUMAH SAKIT…………..

Diajukan Oleh:

...................................................

Telah Disetujui Tanggal……………………………………

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

………………………….. ……………………………..

Mengetahui ,

Kepala Ruangan ………………………..

………………………………………….

P R O G R A M S T U D I N E R S S T I K E S G R A H A M E D I K A K O T A M O B A G U J l . R a y a A K D , R S I M o o n o , L a n t a i I I , K e l u r a h a n M o n g k o n a i

Nama Mahasiswa : ………………………………………………...

NIM : …………………………………………………

PROGRAM STUDI NERS

STASE KEPERAWATAN ANAK

FORMAT PENGKAJIAN PADA ANAK

I. BIODATA

A. Identitas Klien

1. Nama/Nama panggilan : ...............................................................................................

2. Tempat tanggal lahir / Usia : ...............................................................................................

3. Jenis Kelamin : ...............................................................................................

4. A g a m a : ...............................................................................................

5. Pendidikan : ...............................................................................................

6. A l a m a t : ...............................................................................................

7. Tanggal masuk : ...............................................................................................

8. Tanggal pengkajian : ...............................................................................................

9. Diagnosa Medik : ...............................................................................................

10. Rencana therapy : ...............................................................................................

B. Identitas Orang Tua

Nama : ....................................

Usia : ....................................

Pendidikan : ....................................

Pekerjaan/Penghasilan : ....................................

Agama : ....................................

Alamat : ....................................

Nama : ....................................

Usia : ....................................

Pendidikan : ....................................

Pekerjaan/Penghasilan : ....................................

Agama : ....................................

Alamat : ....................................

C. Identitas Saudara Kandung

No Nama Usia Hubungan Ket

II. KELUHAN UTAMA

1. Keluhan utama : (saat pengkajian)

……………………………………………………………………………………………….............

2. Riwayat Penyakit Sekarang : (Secara Kronologis mulai awal sakit hingga saat ini. Tiap masalah yang

ditemukan diidentifikasi lengkap)

……………………………………………………………………………………………….............

3. Riwayat Penyakit pada keluarga yang diturunkan (sebutkan penyakitnya terutama yang ada hubungan

dengan penyakit sekarang)

……………………………………………………………………………………………….............

4. Riwayat keluarga diberikan oleh : Ayah/Ibu/Kakek/Nenek/Saudara/Tetangga *)

Ikhtisar Keturunan : (Gambar skema Keluarga dan beri tanda keluarga yang menderita penyakit

sejenis. Untuk kelainan congenital usahakan skema yang lebih lengkap termasuk saudara sepupu dan

sebagainya jika memungkinkan)

III. RIWAYAT PRIBADI

1. Riwayat Kehamilan dan Persalinan : (terangkan dengan jelas faktor risiko yang berhubungan dengan

penyakit/kelainan yang didapat)

Prenatal..…………………………………………………………………………………….............

Intra natal…………………………………………………………………………………….............

Post natal…………………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

2. Riwayat makanan/minum (sejak lahir sampai sekarang, kualitas dan kuantitas) :

……………………………………………………………………………………………….............

3. Perkembangan dan Kepandaian (uraikan kronologis sejak lahir sampai sekarang) :

(Lampirkan Denver/DDST)

Motorik Kasar Motorik Halus Bicara Sosial

4. Riwayat Vaksinasi :

A.Dasar B.Ulangan

BCG : +/- Pada umur : Thn Di : Pada umur : Thn

DPT : X Pada umur : Thn Di : Pada umur : Thn

POLIO : X Pada umur : Thn Di : Pada umur : Thn

CAMPAK : X Pada umur : Thn Di : Pada umur : Thn

A. Riwayat Penyakit Dahulu : (alergi, hospitalisasi, injury, pengobatan dll)

……………………………………………………………………………………………….............

B. Riwayat Sosial, Ekonomi dan Lingkungan :

Yang Mengasuh…………………………………………………………………………….............

Pola Hubungan …………………………………………………………………………….............

……………………………………………………………………………………………….............

C. Pemeriksaan Fisik Khusus :

a. Kesan Umum :

...............................................................................................................................................

b. Tanda Vital Utama :

Nadi : ........ x/menit, isi dan tegangan : ............... Teratur /tidak *)

Suhu : ........0C

Tekanan Darah : ........ mmHg

Pernafasan : ........ x/menit Tipe : ........................

c. Status Gizi :

Berat Badan : ........ kg Lingkar Dada : ........ cm

Tinggi Badan : ........ cm Lingkar Lengan Atas : ........ cm

Lingkar Kepala : ........ cm

Kesimpulan Status Gizi : Gizi lebih, Gizi baik, Gizi kurang, Gizi buruk *)

d. Kulit/integumen :

...............................................................................................................................................

e. Kelenjar limpe :

...............................................................................................................................................

f. Otot :

...............................................................................................................................................

g. Tulang :

...............................................................................................................................................

h. Sendi :

...............................................................................................................................................

i. Jantung :

1) Batas Jantung (Jelaskan) : inspeksi, palpasi, perkusi

………………………………………………………………………………………..............

2) Suara Jantung :

………………………………………………………………………………………..............

j. Paru – paru/pernafasan (Inspeksi, Palpasi, Auskultasi, Perkusi):

Bagian Kanan Kiri

Belakang

k. Perut (Inspeksi, Auskultasi, palpasi, pekusi):

...............................................................................................................................................

l. Anogenital :

...............................................................................................................................................

m. Ekstremitas :

Item Tungkai Lengan

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan

Refleks Fisiologis

Refleks Pathologis

n. Sensibilitas & Persyarafan :

...............................................................................................................................................

o. Kepala :

1) Bentuk, rambut, kulit :

………………………………………………………………………………………..............

2) Mata :

………………………………………………………………………………………..............

3) Hidung :

………………………………………………………………………………………..............

4) Telinga :

………………………………………………………………………………………..............

5) Mulut (dan Gigi):

………………………………………………………………………………………..............

6) Pharynx, leher :

………………………………………………………………………………………..............

IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN SAAT INI

1. Aktivitas dan istirahat

………………………………………………………………………………………….............

2. Eliminasi

………………………………………………………………………………………….............

3. Koping dan Dampak Hospitalisasi pada Anak dan Orang Tua

………………………………………………………………………………………….............

V. DATA DASAR LABORATORIUM (Darah/Kemih/Tinja) :

Tanggal:

VI. RIWAYAT PENGOBATAN :

Tanggal:

Kotamobagu,………………………….

Mahasiswa

(……………………………………..)

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ruang :

Umur : Hari/tgl :

No Data Fokus Etiologi Problem/Masalah

PRIORITAS MASALAH

1. .................................................................................................................. ..................................................

....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................. .......................

2. ....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................. ..................................................

.................................................................................................................. .......................

3. ....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................. ..................................................

.........................................................................................................................................

4. .................................................................................................................. ..................................................

.................................................................................................................. ..................................................

.........................................................................................................................................

5. .................................................................................................................. ..................................................

....................................................................................................................................................................

................................................................................................................ .........................

6. .................................................................................................................. ..................................................

....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................. .......................

7. ....................................................................................................................................................................

................................................................................................................ ....................................................

.................................................................................................................. .......................

8. ....................................................................................................................................................................

.................................................................................................................. ..................................................

.................................................................................................................. .......................

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ruang :

Umur : Hari/tgl :

Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)

CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Keperawatan: ..........................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................. .........................

Hari/Tgl/Jam Implementasi Paraf Evaluasi (SOAP)

P R O G R A M S T U D I N E R S S T I K E S G R A H A M E D I K A K O T A M O B A G U J l . R a y a A K D , R S I M o o n o , L a n t a i I I , K e l u r a h a n M o n g k o n a i

Nama Mahasiswa : ………………………………………………...

NIM : …………………………………………………

PENGKAJIAN NEONATUS

A. IDENTITAS NEONATUS

Nama Bayi :

Tanggal Lahir : Jam :

Jenis : Laki – Laki / Perempuan

Umur :

Ruang :

Kelahiran : tunggal/kembar, hidup/mati

Tanggal MRS : Jam :

Tanggal Pengkajian : Jam:

Diagnosa medis :

B. IDENTITAS ORANG TUA

Nama Ibu : Nama Ayah :

Umur Ibu : Umur Ayah :

Pekerjaan Ibu : Pekerjaan Ayah:

Pendidikan Ibu : Pendidikan Ayah:

Agama :

Alamat :

Dikirim Oleh :

C. RIWAYAT KEHAMILAN DAN PERSALINAN :

1. Riwayat Kehamilan

Ibu (G) P A

BB………………… kg , Umur Kehamilan ………………..minggu/bulan

TB………………… cm

Pemeriksaan antenatal …………………kali di…………

Teratur/tidak teratur, sejak kehamilan……………….minggu

Penyakit/komplikasi kehamilan……………………………………………..

Kebiasaan makanan ………….........

Merokok…….. ya/tidak

Jamu…………………….ya/tidak

Kebiasaan minum obat………… ya/tidak

Periksa terakhir :

Hb……………….gr%

Golongan Darah……………….

Gula Darah ……………….mg%

Lain – Lain…………………………………………..

Pernah mendapat terapi………….

Alergi obat ....................................

2. Riwayat Persalinan

…………………………………………………………………………………………………………………………

D. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Riwayat Keperawatan Sekarang : a. Keluhan utama :

b. Riwayat penyakit Sekarang : (awal sakit hingga saat ini)

2. Riwayat Keperawatan Sebelumnya :

a. Riwayat Kesehatan yang lalu

b. Imunisasi :

a. BCG c. Polio……….x d. DPT……………x

b. Campak d. Hepatitis……….x

3. Riwayat Keluarga

Genogram :

4. Riwayat Pertumbuhan dan perkembangan

Tahap Pertumbuhan

a. Berat badan lahir : gr

Berat badan sekarang : gr

b. Lingkar Kepala : cm

Lingkar Dada : cm

Lingkar Abdomen : cm

Lingkar Lengan Atas : cm

c. Panjang Badan : cm

Tahap Perkembangan

a. Psikososial :

b. Psikoseksual : c. Kognitif :

5. Pengkajian fisik

a. Tanda – Tanda Vital :

Nadi : x/menit

Suhu : °C

Pernafasan : x/menit, tipe :

Tekanan Darah: mmHg

b. Pemeriksaan Fisik

Kulit :

Kepala :

Mata :

Hidung :

Telinga:

Mulut/Lidah :

Leher :

Dada :

- Jantung (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

- Paru – Paru (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi):

Abdomen (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)1:

Anus :

Genital :

Ektremitas

Refleks ;

a. Sucking (menghisap) :

b. Palmar Grasping (menggenggam) :

c. Tonic Neck (leher) :

d. Rooting (mencari) :

e. Moro (kejut)

f. Babinsky :

g. Gallant (punggung) :

h. Swallowing (menelan) :

i. Plantar Grasping (telapak kaki) :

c. Nilai Apgar

1 Menit 5 Menit 2 Jam

Frekuensi Jantung …………….. ……………. ……..................

Usaha bernafas ……………... ……………. ………………..

Tonus Otot …………….... …………….. ………………..

Iritabilitas Refleks …………....... …………….. ………………..

Warna Kulit ……………… …………….. ………………..

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Tgl Tgl

F. TERAPI:

G. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN :

Kotamobagu,

Mahasiswa

LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN ... fileSTIKES Graha Medika Kotamobagu...

Documents

Transcript of LAPORAN PENDAHULUAN DAN LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN ... fileSTIKES Graha Medika Kotamobagu...

L7 - opendata.kpu.go.id€¦ · komisi pemiijhan umum kota kotamobagu keputusan komisi pemilihan umum kota kotamobagu nomor: s/p1.03. 1-kpv7 l7 4l kpu-kovi/2o18 tentang pengangkatan

Kotamobagu Dalam Angka 2012

LAKIP UPTD RSUD KOTA KOTAMOBAGU Tahun2012 · 2020. 9. 12. · LAPORAN AKUNTABILITAS KINERJA UPTD RSUD KOTAMOBAGU TAHUN 2019 1 BAB I PENDAHULUAN 1.1.Gambaran Umum UPTD RSUD Kota Kotamobagu

DINAS PENGENDALIAN PENDUDUK DAN KELUARGA ......visi dan misi Kota Kotamobagu Tahun 2019-2023 yaitu dengan menurunkan laju pertumbuhan penduduk, meningkatkan kualitas kesehatan reproduksi

Bab III Lembar Kotamobagu Dan Tilamuta Fix

PROVINSI SULAWESI UTARAsirs.yankes.kemkes.go.id/data/Profile/Profil Faskes Final...Peta Wilayah Administrasi Kota Kota Manado Kota Bitung Kota Tomohon Kota Kotamobagu Kabupaten Bolaang

KEPUTUSAN KETUA PENGADILAN NEGERI KOTAMOBAGU … · tim sekertariat dan kelompok kerja reformasi birokrasi pengadilan negeri kotamobagu no kedudukan dalam tim pmprb nama jabatan tim

Buku Putih Sanitasi Kota Kotamobagu

Kotamobagu Utara Dalam Angka 2015statistik.kotamobagukota.go.id/.../Kecamatan-Kotamobagu-Utara-Dalam... · Nama Kepala Desa dan Tipe Desa di Kecamatan Kotamobagu Utara ... bps.go.id.

KOTA KOTAMOBAGU 2019

· Web viewSebagai pertanggung jawaban kinerja Tim Survey, maka disusunlah laporan in yang dimaksudkan untuk memberikan informasi bahwa Pengadilan Negeri Kelas II Kotamobagu memiliki

LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 2019...LAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN TAHUN 2019 PENGADILAN NEGERI KOTAMOBAGU Jalan May.Jend Soetoyo No. 348, Kotamobagu Telp. (0434) 21048 Website

PEMERINTAH DAERAH KOTA KOTAMOBAGU Perda No. 5 Tahun... · ikan bersirip, crustacean, molusca, coelenterate, euchinodermata, amphibia, reptilia, dan mamalia serta algae yang memanfaatkan

PENGADILAN NEGERI KOTAMOBAGU · BANDING, KASASI, PENINJAUAN KEMBALI, PEMERIKSAAN SETEMPAT, SITA JAMINAN, PENCABUTAN SITA, SITA EKSEKUSI, TEGURAN (AANMANING), EKSEKUSI (PELAKSANAAN

PEMERINTAH DAERAH KOTA KOTAMOBAGU · pemerintah daerah kota kotamobagu peraturan daerah kota kotamobagu nomor 15 tahun 2012 tentang retribusi izin mendirikan bangunan dengan rahmat

NERACA INDEKS PEMBANGUNAN MANUSIA 2015 …repositori.kemdikbud.go.id/920/1/Kotamobagu.pdfKOTA KOTAMOBAGU PROV. SULAWESI UTARA 49,16 49,21 49,74 50,53 50,57 51,02 51,49 51,51 51,54

Jual Alat Survey Pemetaan Kotamobagu _ 081323264262 Asep Yadi _ BBM 5D720F72 _ Theodolite _ Total Station _Katalog September 2016

PUTUSAN DEWAN KEHORMATAN …dkpp.go.id/wp-content/uploads/2019/01/Putusan-No.-230...Alamat : Kelurahan Gogagoman, RT/RW 018 / 009, Kecamatan Kotamobagu Barat Kota Kotamobagu Provinsi

BAB IV ANALISIS DAN PEMBAHASAN 4.1. Gambaran Umum …repository.uksw.edu/bitstream/123456789/9272/4/T2_912012008_BAB IV.pdf · RSU Monompia Kotamobagu yang memiliki motto “Rumah

PEMERINTAH KOTA KOTAMOBAGU