LAPORAN KASUS I

Anamnesis Pribadi

Nama : Jonni Pasaribu

Umur : 33 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Suku/ Bangsa : Batak/Indonesia

Agama : Protestan

Alamat : Desa Gampong Jawa, Lhokseumawe, NAD.

Pendidikan : Tamat SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Status : Belum menikah

Tanggal Masuk : 08 Juni 2015

No. RM : 00.96.52.66

Anamnesia Penyakit

Keluhan Utama : Sesak nafas

Keluhan Tambahan : Batuk dan diare

Telaah : os datang dengan keluhan sesak nafas, hal ini dialami oleh

os sejak 1 minggu ini. Batuk dijumpai, dialami sejak 5 bulan yang lalu, batuk

berdahak tidak dijumpai, batuk berdarah tidak dijumpai. Demam tidak dijumpai.

Diare dijumpai, dialami sejak 5 bulan yang lalu. Diare bersifat hilang timbul. Os

pernah minum OAT sejak 2 bulan yang lalu, diperoleh os dari klinik dokter

penyakit dalam. Kemudian karena os merasa OAT memberikan efek samping

yang membuat badan os kekuningan, os melanjutkan OAT atas saran dari dr.

Tunggul Hutapea, Sp.P. Riwayat DM tidak dijumpai. Riwayat Hipertensi tidak

dijumpai.

RPO : OAT sejak tanggal 25 Maret 2015 s/d sekarang.

RPT : TB paru

Status Pasien

Sensorium : Compos Mentis

Tekanan Darah : mmHg

Heart Rate : x/i

Respiratory Rate : x/i

Temperatur : 360 C

Anemia : dijumpai

Ikterus : dijumpai

Dypsnea : dijumpai

Cyanosis : tidak dijumpai

Oedem : tidak dijumpai

Clubbing Finger : tidak dijumpai

Pemeriksaan Fisik

STATUS RESPIRATORIUS :

Respirasi : frequensi reguler (+), thoracal (+)

PEMERIKSAAN :

Kepala : dalam batas normal

Leher

Trakea : medial

Pembesaran kelenjar regio coli : tidak dijumpai

Bahu : dalam batas normal

Ketiak

Pembesaran kelenjar axillar : tidak dijumpai

Abcess : tidak dijumpai

Thoraks

Inspeksi : simetris

Palpasi : stem fremitus ka=ki

Perkusi : sonor pada kedua lapangan paru

Auskultasi : SP : bronkial

ST : ronkhi kering di lapangan tengah paru kanan

Abdomen

Hati : tidak teraba

Asites : tidak dijumpai

Ekstremitas Superior

Clubbing finger : tidak dijumpai

Oedema : tidak dijumpai

Ekstremitas Inferior

Clubbing finger : tidak dijumpai

Oedema : tidak dijumpai

Pemeriksaan penunjang

Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium :

Darah Rutin

a. WBC : 7.900 (N=4000 - 10.000)

b. RBC : 2,05. 106 (N = 4,5 - 5,5. 106)

c. HGB : 6,60 (N =13 -16)

d. HCT : 20,20 (N = 39,0 - 48,0)

e. MCV : 98,50 (N = 80,0 - 97,0)

f. MCH : 32,20 (N = 27,0 – 33,7)

g. MCHC : 32,70 (N = 31,5 – 35,0)

h. PLT : 264.000 (N = 150.000 – 440.000)

i. RDW-CV : 12,40 (N = 10,0 -15,0)

Kimia Klinik

a. Glukosa Adrandom : 154,00 (N= <140 mg/dl)

b. SGOT : 79,00 (N= 0-40 U/I)

c. SGPT : 65,00 (N= 0-40 U/I)

d. Alkaline phosphatase : 274,00 (N= 30-142 U/I)

e. Total Bilirubine : 2,47 (N= 0,00-1,20 mg/dl)

f. Direct Bilirubine : 2,01 (N= 0,05-0,3 mg/dl)

g. Ureum : 26,35 (N= 10-50 mg/dl)

h. Creatinin : 0,73 (N= 0,6-1,2 mg/dl)

i. Uric Acid : 3,00 (N= 3,5-7,2 mg/dl)

j. Natrium : 130,00 (N= 136,00-155,00 mmol/L)

k. Kalium : 3,20 (N= 3,50-5,50 mmol/L)

l. Chlorida : 109,00 (N= 95,00-103,00 mmol/L)

m. Globulin : 3,40 (N= 2,60- 3,60 g/dL)

n. Albumin : 1,40 (N= 3,60- 5,00 g/dL)

o. Total Protein : 4,80 (N= 6,00- 8,30 g/dL)

Tes Konseling dan Tes Antibodi

1. Oncoprobe : reaktif

2. Intek : reaktif

3. vikia ½ HIV : reaktif

Kimia Imunologi

CD4 : 96 ul (N= 850-1150 ul)

Hasil pemeriksaan

Radiologi : Foto thoraks tidak dijumpai kelainan

CT scan thoraks : -

EKG : -

Diagnosis : TB paru + HIV AIDS

Anjuran : OAT lanjut dan pemakaian ARV

FOLLOW UP

Tanggal Follow Up Penatalaksanaan09/06/2015 S : Sesak (+), batuk (+), berdahak (-),

berdarah (-). Riw OAT (+). Diare (+).

O : Sens : CMTD : 130/70 mmHgPulse : 60 x/ iRR : 20 x/iTemp : 35,4 C

Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris

Palpasi : Stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor pada kedua lapangan

paru

Auskultasi : SP : Vesikuler

ST : ronkhi basah di

lapangan tengah paru

kanan

- Bed Rest- IVFD RL 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Cefotaxime/12 jam- Neb. Combivent /8jam- Neb. Pulmicort /8jam- Etambutol tab 500 mg 1x2- INH tab 300 mg 1x1- B complex tab 3x1

Rencana :- Foto thoraks- VCT

10/06/2015 S : Sesak (+), batuk (+), berdahak (-), berdarah (-). Riw OAT (+). Diare (+).

O : Sens : CMTD : 100/70 mmHgPulse : 88 x/ iRR : 20 x/iTemp : 36,7 C

Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris

Palpasi : Stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor pada kedua lapangan

paru

Auskultasi : SP : Vesikuler

- Bed Rest- IVFD RL 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Cefotaxime/12 jam- Neb. Combivent /8jam- Neb. Pulmicort /8jam- Etambutol tab 500 mg 1x2- INH tab 300 mg 1x1- B complex tab 3x1

Rencana :- VCT- Konsul interna

ST : ronkhi basah di

lapangan tengah paru

kanan

11/06/2015 S : Sesak (+), batuk (+), berdahak (-), berdarah (-). Riw OAT (+). Diare (+).

O : Sens : CMTD : 100/70 mmHgPulse : 96 x/ iRR : 20 x/iTemp : 36,7 C

Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris

Palpasi : Stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor pada kedua lapangan

paru

Auskultasi : SP : Vesikuler

ST : ronkhi basah di

lapangan tengah paru

kanan

- Bed Rest- IVFD RL 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Cefotaxime/12 jam- Neb. Combivent /8jam- Neb. Pulmicort /8jam- Etambutol tab 500 mg 1x2- INH tab 300 mg 1x1- Kotrimoksazol 480 mg 3x2- Loperamide 3x1 (K/P) dari

interna- B complex tab 3x1

Rencana :- CD4- Cek gen expert

(tidak tersedia di RSUPM)

12/06/2015 S : Sesak (+), batuk (+), berdahak (-), berdarah (-). Riw OAT (+). Diare (+).

O : Sens : CMTD : 110/70 mmHgPulse : 92 x/ iRR : 24 x/iTemp : 35,7 C

Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris

Palpasi : Stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor pada kedua lapangan

paru

Auskultasi : SP : Vesikuler

- Bed Rest- IVFD RL 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Cefotaxime/12 jam- Neb. Combivent /8jam- Neb. Pulmicort /8jam- Etambutol tab 500 mg 1x2- INH tab 300 mg 1x1- Kotrimoksazol 480 mg 3x2- Loperamide 3x1 (K/P) dari

interna- B complex tab 3x1

Rencana :- CD4- Cek gen expert

(tidak tersedia di

ST : ronkhi basah di

lapangan tengah paru

kanan

RSUPM)

13/06/2015 S : Sesak (+), batuk (+), berdahak (-), berdarah (-). Riw OAT (+). Diare (+).

O : Sens : CMTD : 130/70 mmHgPulse : 60 x/ iRR : 20 x/iTemp : 35,7 C

Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris

Palpasi : Stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor pada kedua lapangan

paru

Auskultasi : SP : Vesikuler

ST : ronkhi basah di

lapangan tengah paru

kanan

- Bed Rest- IVFD RL 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Cefotaxime/12 jam- Neb. Combivent /8jam- Neb. Pulmicort /8jam- Etambutol tab 500 mg 1x2- INH tab 300 mg 1x1- Kotrimoksazol 480 mg 3x2- Loperamide 3x1 (K/P) dari

interna- B complex tab 3x1

Rencana :- Pemberian ARV

14/06/2015 S : Sesak (+), batuk (+), berdahak (-), berdarah (-). Riw OAT (+). Diare (+).

O : Sens : CMTD : 110/70 mmHgPulse : 80 x/ iRR : 24 x/iTemp : 36,5 C

Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris

Palpasi : Stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor pada kedua lapangan

paru

Auskultasi : SP : Vesikuler

- Bed Rest- IVFD RL 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Cefotaxime/12 jam- Neb. Combivent /8jam- Neb. Pulmicort /8jam- Etambutol tab 500 mg 1x2- INH tab 300 mg 1x1- Kotrimoksazol 480 mg 3x2- Loperamide 3x1 (K/P) dari

interna- B complex tab 3x1

Rencana :- Pemberian ARV

ST : ronkhi basah di

lapangan tengah paru

kanan

15/06/2015 S : Sesak (+), batuk (+), berdahak (-), berdarah (-). Riw OAT (+). Diare (+). Kaki dan tangan bengkak (+/+)

O : Sens : CMTD : 110/70 mmHgPulse : 92 x/ iRR : 24 x/iTemp : 35,7 C

Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris

Palpasi : Stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor pada kedua lapangan

paru

Auskultasi : SP : Vesikuler

ST : ronkhi basah di

lapangan tengah paru

kanan

- Bed Rest- IVFD RL 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Cefotaxime/12 jam- Neb. Combivent /8jam- Neb. Pulmicort /8jam- Etambutol tab 500 mg 1x2- INH tab 300 mg 1x1- Kotrimoksazol 480 mg 3x2- Loperamide 3x1 (K/P) dari

interna- B complex tab 3x1

Rencana :- Pemberian ARV- Cek Albumin

16/06/2015 S : Sesak (+), batuk (+), berdahak (-), berdarah (-). Riw OAT (+). Diare (+).

O : Sens : CMTD : 110/70 mmHgPulse : 92 x/ iRR : 24 x/iTemp : 35,7 C

Pemeriksaan Fisik ThoraksInspeksi : Simetris

Palpasi : Stem fremitus ka = ki

Perkusi : sonor pada kedua lapangan

paru

- Bed Rest- IVFD RL 20 gtt/i- IVFD aminofluid/24 jam- Inj. Cefotaxime/12 jam- Neb. Combivent /8jam- Neb. Pulmicort /8jam- Etambutol tab 500 mg 1x2- INH tab 300 mg 1x1- Kotrimoksazol 480 mg 3x2- Loperamide 3x1 (K/P) dari

interna- B complex tab 3x1

Rencana :- pemberian ARV- Substitusi albumin- Pemberian gizi

Auskultasi : SP : Vesikuler

ST : ronkhi basah di

lapangan tengah paru

kanan

ekstra putih telur