LAPORAN JAGA14 SEPTEMBER

2015IGD : dr. Maria

Konsul : dr. Thoiful

Unit Stroke : dr. Christin

Bangsal : dr. Daniel- dr Theo

Tandem : dr. Ramon- dr Fathul

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn SUsia : 52 ThnJenis Kelamin : PriaPekerjaan : BuruhNO CM : C550410MRS : 11-9- 2015

ANAMNESA (ALLOANAMNESA)

Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak

kanan

Onset : 1 bulan SMRS

Lokasi : anggota gerak kanan

Kualitas : dapat menggerak sendi besar ,

tetapi sendi2 kecil sulit untuk digerakkan

Kuantitas : ADL dibantu sebagian oleh

keluarga

KRONOLOGIS

± 2 bulan SMRS pasien mengeluh rasa kesemutan anggota gerak kanan, terutama pada siku sampai telapak tangan kanan , kelemahan anggota gerak (-), nyeri kepala(-), bicara pelo(-), wajah merot (-), BAB dbn, BAK dbn. 3 hari kemudian pasien mengeluh kelemahan pada anggota gerak muncul pada anggota gerak kanan, os dapat menggerakkan sendi2 besar, tetapi saat menggerak sendi2 kecil terasa lemah, bicara pelo(-), waja merot(-)

± 1 bulan SMRS kelemahan anggota gerak kanan (+), keluarga mengaku wajah os merot, bicara pelo(+), keluarga mengaku os bila diajak berbicara tidak menyambung, os juga tidak bisa berbicara, hanya mengerti sebagian dari isi pembicaraan. Nyeri kepala(+), BAB DBN,BAK DBN. Keluarga tidak membawa os berobat kemana pun selama 2 minggu

± 2 minggu SMRS, karena os semakin sulit untuk berkomunikasi , kemudian keluarga membawa os berobat ke RS Salatiga, dan dirawat selama 10 hari. Kemudian os diijinkan pulang .dan diminta control ke RSDK. Setelah berobat ke poli RSDK, pasien dianjurkan untuk dirawat.

Anamnesa

Faktor memperberat : -

Faktor memperingan : -

Gejala penyerta : wajah merot,

bicara pelo, tidak menyambung saat

berkomunikasi

Anamnesa

Riwayat Penyakit Dahulu - Riwayat keluhan yang sama disangkal - Riwayat Hipertensi Disangkal - Riwayat Kencing Manis Disangkal - Riwayat Asam Urat Disangkal

Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : sedang GCS : E4M6VAfasia Kesadaran : CM Tanda Vital :

TD 130/70 mmHgNadi 80 x/min RR 20x/minTemp 36.5 (axilla)

Mata : pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC (+/+)

Thorak : Paru : vesikuler, R(-),W(-)Jantung : BJ I/II Reguler, M(-),G(-)

Status Neurologis

Nn Craniales : Parese N VII dan XII Dekstra Sentral Sensibilitas : Hemihipestesia Dekstra

Vegetatif : dbn

Motorik Superior Inferior

Gerakan +/ + +/ +

Kekuatan 244/555 444/5555

Tonus N/N N/N

Trofi E/E E/E

RF ++/++ ++/++

RP -/- -/-

Klonus -/-

Laboratorium 8/8/2015Laboratorium Nilai Nilai normal

Hb 18.9↑ 13-16

Ht 56.6% ↑ 40-54

Eritrosit 6.42 juta/mmk↑ 4,4-5,9 juta

MCH 29,4 pg 27-32

MCV 88.2 fl 76-96

MCHC 34.4 g/dl 29-36

Leukosit 18900/mmk↑ 3600-11000

Trombosit 1458/mmk↑ 150-400ribu

RDW 15.4↑ 11.6-14.8

MPV 6.88 4-11

Ur 28 mg/dl 15-39

Cr 1.2mg/dl 0,6-1,3

GDS 146 mg/dl 80-160

Natrium 141 mmol/L 135-145

Kalium 4.9 mmol/L 3,5-5,1

Chlorida 107 mmol/L 98-107

MS

CT K

ep

ala

(

KESAN

Infark Pada Lobus Parietal Kiri

Thorax

Jantung dalam batas normal

Paru dalam batas normal

ECG 11/09/2015

Kesan : Normo Sinus Rhythm

DIAGNOSIS

I. Diagnosa Klinis

Hemiparese Dekstra Spastik

Parese N VII dan XII Dekstra Sentral

Hemihipestesia DekstraAfasia Motorik

Diagnosa Topis

Lobus Parietal Kiri

Diagnosa Etiologis

Stroke Infark

II. Polisitemia Vera

TERAPI

1. Konsul : Rehabilitasi Medik, Interna, Mata2. Planning : Apusan Darah Tepi, MRI,MRA,MRV3. Therapy :

IVFD RL 20 ttm

Inj Ranitidine 50 mg/12 jam IV

Aspilet 80 mg/24 jam

Enoxaparin 0,4 cc/ 12 jam, sub cutan

Vitamin B1B6B12 1 tab/ 8 jam P.O

MONITORING : -vital signs, Defisit Neurologis, fluid

balanceEDUKASI

-diagnosis, manajemen, komplikasi, prognosis

THANK YOU