Post on 07-Jul-2018
8/18/2019 LAPORAN DEDUKSI
1/4
LAPORAN DEDUKSI
WAKTU PEMERIKSAAN HARI/ TANGGAL :
JAM :
Permintaan Visum Et Repertum Dari :Tertanggal : Nomor Surat :
Nama Jenasah : Jenis Kelamin :Alamat : Pekerjaan :Kematian Menurut Polisi :
Penanggung Jawa : Penulis :Pem antu : Pelaksana :
I. PEMERIKSAAN LUAR :
!" #a el : Terikat pa$a :Ter uat $ari :%arna : Dengan & tanpa Materai ertuliskan :
'" (ungkus Ma)at :
*" Tutup Ma)at :
+" Ma)at (erpakaian : ,
, ,
-" Perhiasan Ma)at : ,
." (en$a $isamping Ma)at : ,
/" Tan$a Kematian : , Kaku Ma)at : , #e am Ma)at :
0" Ma)at a$alah Seorang : (angsa : 1i2i : %arna Kulit:
Panjang (a$an : (erat (a$an:
3" 4$enti5ikasi Khusus :
8/18/2019 LAPORAN DEDUKSI
2/4
!6"Ram ut Kepala :
Alis :
Kumis : Jangut :
!!" Mata Kanan :
Mata Kiri :
!'" 7i$ung :
Telinga :
Mulut :
!*" Patah tulang terlihat $an tera a pa$a :
!+" Tan$a kekerasan )ang $itemukan pa$a pemeriksaan luar :
8/18/2019 LAPORAN DEDUKSI
3/4
II.PEMERIKSAAN DALAM :
!" Kulit kepala se elah $alam :
'" Tulang tengkorak :
*" 8tak esar :
+" 8tak ke9il :
-" (atang otak :
." #eher :
/" Da$a :,
,
,
,
,
0" #am ung :
3" Perut : ,
,
,
,
,
,
8/18/2019 LAPORAN DEDUKSI
4/4
!6" #ain,lain pa$a tu uh jenasah :
!!" Sampel )ang $iam il untuk pemeriksaan #a oratorium :
III. KESIMPULAN :
!"
'"
*"
+"