LAPORAN KASUSLOW BACK PAIN

Pembimbing:1. dr. Fuad Hanif, Sp.S, M.Kes.

Anggi Harvia Kusumawardani

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Ny. LS• Jenis kelamin : Perempuan• Umur : 33 tahun • Alamat : Babakansari RT03/RW09

Kel. Pataruman, Kec. Pataruman, Kota Banjar

• Status : Menikah • Agama : Islam• Tanggal Masuk : 22 September 2014

ANAMNESIS

Nyeri pinggang sebelah kanan

Os mengeluh nyeri pinggang sebelah kanan sejak 2 hari lalu, nyeri terasa cekot-cekot, panas, dan menjalar ke kaki kanan, terjadi mendadak saat istirahat dirumah. Tidak bisa berjalan karena kaki kanan terasa lemah. Tidak ada riwayat jatuh sebelumnya. Nyeri kepala, demam dan muntah disangkal. Tidak ada keluhan pada buang air kecil dan buang air besar.

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang

- Riwayat penyakit seperti ini sebelumnya disangkal- Diabetes disangkal- Hipertensi disangkal- Penyakit ginjal disangkal- Penyakit jantung disangkal- Riwayat jatuh disangkal- Riwayat operasi disangkal

Pasien menyangkal bahwa terdapat riwayat penyakit keluarga seperti penyakit hipertensi, kencing manis, penyakit jantung, penyakit ginjal, ataupun tumor.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit Keluarga

- Seorang ibu rumah tangga, dalam kesehariannya ia mengerjakan aktivitas rumah tangga sendiri- Tidak memiliki kebiasaan merokok

Belum pernah diobati sebelumnya

Riwayat Kebiasaan

Riwayat Pengobatan

PEMERIKSAAN FISIK

Saat di IGD ( 22 September 2014)• Keadaan umum : Tampak sakit ringan• Kesadaran : Composmentis• Tanda-tanda Vital :• - Nadi : 102 x/menit• - RR : 20 x/menit • - Suhu : 360C• - TD : 140/90 mmHg

Pemeriksaan Fisik (Bangsal, 22 September 2014)• Keadaan umum : Tampak sakit ringan• Kesadaran : Composmentis• Tanda-tanda Vital :

- Nadi : 108 x/menit - Pernapasan : 22 x/menit - Suhu : 36,2 0C- TD : 130/90 mmHg

STATUS GENERALISKepala dan leher• Kepala : Normochepal• Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)• Hidung : Normonasi, sekret (-/-), epistaksis (-/-).• Telinga : Normotia, serumen (-/-), sekret (-/-), darah (-/-).• Mulut : bibir kering (-), bibir simetris, sianosis (-)• Leher : Pembesaran KGB (-), tiroid (-).

ThoraksParu• Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-/-)• Palpasi : vocal fremitus kedua paru sama• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru• Auskultasi : vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Jantung• Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat• Palpasi : iktus kordis teraba pada ICS 5 midclavikula sinistra• Perkusi : Batas kanan jantung ICS 4, linea parasternalis

dextra Batas kiri jantung ICS 4, linea midclavikularis sinistra

• Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen• Inspeksi : bentuk datar• Auskultasi : BU (+) normal pada 4 kuadran• Perkusi : timpani pada seluruh abdomen, asites (-)• Palpasi : supel, nyeri tekan (-), nyeri epigastrium (-), hepar,

lien tidak teraba.

Ekstremitas• Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),

sianosis (-/-)• Bawah : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),

sianosis (-/-)

STATUS NEUROLOGIK• Kesadaran : Compos Mentis

- Kaku Kuduk : (-)- Lasegue sign : (+)- Kernig sign : (+) - Brudzinski I : Negatif - Brudzinski II : Negatif- Patrick : (+)- Kontrapatrick: (+)

SARAF KRANIALKANAN KIRI

N.I (Olfaktorius)Daya pembau Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.II (Optikus)Visus Lapang PandangFunduskopi

Tidak dilakukanNormal

Tidak dilakukan

Tidak dilakukanNormal

Tidak dilakukan

N.III (Okulomotorius)PtosisUkuran PupilBentuk PupilGerakan Bola Mata - Atas - Bawah - MedialRefleks Cahaya - Direk - Indirek

-3 mm

Bulat (isokor)

NormalNormalNormal

++

-3 mm

Bulat (isokor)

NormalNormalNormal

++

KANAN KIRI

N.IV (Trokhlearis)Gerakan Mata Ke Medial Bawah Normal Normal

N.V (Trigeminus)MenggigitMembuka MataSensibilitasRefleks Kornea

+BaikBaik

Tidak Dilakukan

+BaikBaik

Tidak Dilakukan

N.VI (Abdusens)Gerakan Mata Ke Lateral Normal Normal

KANAN KIRI

N.VII (Fasialis)Kerutan Kulit DahiLipatan NasolabialisMenutup MataMengangkat AlisMenyeringaiDaya Kecap Lidah 2/3 Depan

Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal

Tidak Dilakukan

N.VIII (Vestibulokokhlearis)Tes BisikTes RinneTes WeberTes Schwabach

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tidak dilakukanTidak dilakukan

KANAN KIRI

N.IX (Glosofaringeus) & X (Vagus)Daya Kecap Lidah 1/3 BelakangUvula Secara PasifMenelanRefleks Muntah

Tidak dilakukan Normal Normal Normal Normal

Tidak dilakukan

N.XI (Aksesorius)Memalingkan KepalaMengangkat Bahu

NormalNormal

NormalNormal

N.XII (Hipoglosus)Deviasi LidahAtrofi Otot LidahFasikulasi Lidah

---

---

MOTORIKKekuatan Otot :

SENSORIKNyeri : Ektremitas Atas : Normal Ekstremitas Bawah : NormalRaba : Ektremitas Atas : Normal

Ekstremitas Bawah : NormalSuhu : Ektremitas Atas : Tidak

dilakukan Ekstremitas Bawah : Tidak dilakukan

5 5

2 5

FUNGSI VEGETATIFMiksi : baikDefekasi : baik

FUNGSI LUHUR• Orientasi : baik• Registrasi : baik• Kalkulasi: baik• Recall : baik• Bahasa : baik

REFLEK FISIOLOGIReflek bisep : (+/+)Reflek trisep : (+/+)Reflek patella : (menurun) /+)

REFLEK PATOLOGISBabinski : (-/-)Chaddock : (-/-)Oppenheim : (-/-)

PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium (22 September 2014)

• Hb : 14,2 g/dl• Ht : 40,4 %• Leukosit : 7

ribu/mm3

• Trombosit : 321ribu/mm3

• Eritrosit : 5,32juta/ul

• Kreatinin : 0,62mg/dl

• Ureum : 25,8mg/dl

• GDS : 145 mg/dl

• Kolesterol LDL: 83 mg/dl

• Trigliserid : 66mg/dl

• Kolesterol total: 150mg/dl• As. Urat : 5,5

mg/dl• Kolesterol HDL: 54

mg/dl

Urine rutin• Eritrosit : 2-3/lpb• Leukosit : 3-5/lpb• Urobilinogen: normal• Berat Jenis : 1,015• pH : 6,5• Sel epitel : 1-3• Kejernihan : Jernih• Warna : Kuning

muda

• Bakteri : -• Bilirubin : -• Keton : -• Lain-lain : -• Nitrat : -• Reduksi : -• Protein : -• Kristal: -

• Dilakukan foto Rontgen Vertebra Lumbosacral AP Lateral

KESAN :Skoliosis lumbal

RESUMEOs mengeluh nyeri pinggang sebelah kanan sejak 2 hari lalu, terasa cekot-cekot, panas, dan menjalar ke kaki kanan, terjadi mendadak saat istirahat dirumah. Tidak bisa berjalan karena kaki kanan terasa lemah. Pemeriksaan fisik, pada ekstremitas inferior dekstra: Laseque (+), Kernig (+), Patrick (+), Kontrapatrick (+), refleks patella menurun, kemampuan motorik 2.

5

2

5

5

Hasil foto Rontgen Vertebra Lumbosacral AP Lateral

KESAN :Skoliosis lumbal

PEMERIKSAAN FISIK (Bangsal, 22 September 2014)•Keadaan umum : Tampak sakit ringan•Kesadaran : Composmentis•Tanda-tanda Vital :

- Nadi : 108 x/menit - Pernapasan : 22 x/menit - Suhu : 36,2 0C- TD : 130/90 mmHg

PF neurologik kekuatan motorik

DIAGNOSA

Low back pain: Radikulopati lumbal et

causa skoliosis

TINJAUANPUSTAKA

Anatomi VertebraTulang belakang terdiri dari:Vertebra servicalisVertebra thorakalVertebra lumbalisVertebra sacralisVertebra koksigialis

Diskus intervertebralis terdiri dari tiga bagian utama yaitu:•Annulus fibrosus•Nucleus pulposus •Vertebral endplate

DEFINISI

Nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah, dapat menyerupai nyeri lokal maupun nyeri radikuler atau keduanya.

Nyeri terasa diantara sudut iga terbawah sampai lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki.

Low back pain

EPIDEMIOLOGI

-Diperkirakan 70 – 85 % dari seluruh populasi pernah mengalami low back pain selama hidupnya.

-Di Amerika Serikat, nyeri ini merupakan penyebab paling sering dari pembatasan aktivitas pada penduduk dengan usia < 45 thn, urutan ke – 2 penyebab paling sering berkunjung ke dokter, urutan ke – 5 penyebab perawatan di rumah sakit, dan penyebab paling sering untuk tindakan operasi.

-40% penduduk pulau Jawa berusia diatas 65 tahun pernah menderita nyeri pinggang

-Prevalensi pada laki-laki 18.2% ; wanita 13.6%.

Klasifikasi

1. Viserogenik proses patologik di ginjal atau visera di

daerah pelvis, tumor retroperitonealNyeri tidak bertambah berat dengan

aktifitas tubuh, dan tidak berkurang dengan istirahat

2. Neurogenikkeadaan patologik pada saraf dapat menyebabkan nyeri punggung bawah, yaitu pada: neoplasma, stenosis kanalis spinalis.

3. Spondilogeniksuatu nyeri yang disebabkan oleh berbagai proses patologik di kolumna vertebralis

4. Vaskulogenikpenyakit vaskular perifer dapat menimbukan nyeri pinggang dan punggung atau nyeri menyerupai iskialgia

5. PsikogenikUmumnya disebabkan oleh ketegangan jiwa, kecemasan dan depresi atau campuran antara kecemasan dan depresi.

ETIOLOGI

•Trauma•Infeksi•Neoplasma•Perubahan Jaringan•Kongenital •Pengaruh Gaya Berat

Patofisiologi

Spasme otot

Gerakan pinggang mendadak atau berlebihan (terus-menerus)

LBP

Pengapuran Jepitan saraf

Terdorongnya nucleus pulposus

Tumor, infeksi, batu ginjal, dll

Tekanan pada serabut saraf

Dermatom Persarafan

Faktor Risiko

Usia

Jenis kelamin

Pekerjaan

Faktor Indeks Massa Tubuh

Aktivitas atau olahraga

- Inspeksi- Palpasi- Pemeriksaaan Motorik- Pemeriksaan Sensorik-Refleks

FisiologisPatologis

-Tes Lasegue-Tes Patrick dan Kontrapatrick-Tes Kernig- Tes Naffziger- Tes valsava

Pemeriksaan fisik

PEMERIKSAAN PENUNJANG

• Hematologi• Urine rutin

Laboratorium

Rontgen Vertebra Lumbosacral AP

Lateral

MRIEMG

(elektromiografi)

PENATALAKSANAAN

Akut: - imobilisasi (2-3 hari pertama)- Pengaturan berat badan dan aktivitas- Pakai alat bantu (korset)

Kronik:-Terapi psikologis- Lakukan aktivitas normal-Akupunktur

Medikamentosa:

1. NSAIDS : hambat reaksi inflamasi dan nyeri dengan menurunkan sintesis prostaglandin dan hambat COX 1 dan

COX 22. Muscle Relaxant : relaksan otot rangka, menurunkan

aktivitas motorik pada tempat asal tonik3. Analgesik : hambat jalur nyeri ascenden, merubah

persepsi serta respon terhadap nyeri4. Tricyclic antidepresan : hambat reuptake serotonin

dan/atau norepinefrin oleh membran saraf presinap. Sebagai analgesik utk nyeri kronis.

T AH N

U

K

OY