DINAS KABUPATEN /KOTA...........................................................................PUSKESMAS ......................................................................................................ALAMAT..............................................................................................................

BERITA ACARAPEMERIKSAAN/ PENELITIAN OBATKADALUWARSA/ RUSAK/ HILANG

NO. :……………………………….Pada hari ini ……………., tanggal ………………., bulan ……………., tahun …………, kami yang bertanda tangan di bawah ini :1. Nama   :2. NIP     :3. Jabatan            : Kepala Puskesmas

Berdasarkan laporan petugas pengelola obat dan perbekalan kesehatan Puskesmas tentang obat kadaluarsa/ hilang/ rusak, dengan ini telah melakukan pemeriksaan/ penelitiaan obat dan perbekalan kesehatan digudang puskesmas dengan hasil pemeriksaan seperti terlampir.Demikiaan berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak …. (………………) rangkap untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Kepala puskesmas                                                                   …….., ……..200….(………………….)NIP. ……………

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA  ..............................PUSKESMAS ..................................................................................ALAMAT                    : .................................................................

BERITA ACARASERAH TERIMA OBAT KADALUWARSA/ RUSAK

NO. :  ...............................................Pada hari ini ......................, tanggal ..........................., bulan ............................. tahun ........................, kami yang bertanda tangan dibawah ini :1. Nama            :

NIP               : Jabatan         :  Kepala Puskesmas ..................

1. Nama           :Nip               :Jabatan         : Kepala Dinas Kesheatan Kab/Kota ..........

Berdasarkan hasil peeriksaan/ penelitiaan obat kadaluarsa/ rusak, telah melakukan serah terima obat-obatan tersebut sebagaimana daftar terlampir untuk ditindak lanjuti sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat menurut keadaan yang sebenarnya sebanyak...... (...............) rangkap untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang menerimaKepala dinas kesehatan Kab/ kota.

( .....................................)NIP. ...............................

Yang menyerahkanKepala puskesmas

(..................................)NIP. ..........................

Lampiran Acara Pemriksaan / Peelitian Obat Kadaluwarasa /Rusak/ Hilang

No. Banyaknya(dg angka)

Banyaknya (dg huruf)

SatuanObat

Nama / jenis obat

Keadaan obat - obatan

Keterangan

……………….., ……………200……

Mengetahui:Kepala puskesmas ……………………

( ……………………………………)

NIP. …………………………..

Petugas pengelola obat Puskesmas …………………………………….

( ………………………………………………….)

NIP. …………………………………….