kuliahasmamhsw06

7/21/2019 kuliahasmamhsw06

http://slidepdf.com/reader/full/kuliahasmamhsw06 1/123

Serangan Asma

Serangan teratasi

(Tenang)

Episodik

jarang

Episodik

seringPersisten

Reliever (+)-

Reliever (+) Reliever (+)

Tentukan

derajat dan

Atasi segera

Tentukan

klasifikasi

PENGHINDARAN (AVOIDANCE)

APencetus

PERKEMBANGAN DEFINISI ASMA

Obstruksi saluran respiratorik yang reversibel

secara spontan atau setelah pengobatan1950-an

Inflamasi kronik saluran respiratorik

Banyak sel dan elemen seluler berperan

(sel mast, eosinofil, limfosit T)

ada oran! rentan, inflamasi kronik episodik wheezing berulan!, batuk, sesak

nafas, rasa dada tertekan Ber"ubun!an den!an penyempitan saluran

respiratorik yan! luas dan ber#ariasi irre#ersibel seba!ian atau teratasi spontan$

pen!obatan$-"A, 4554

Inflamasi kronik saluran respiratorik

Banyak sel dan elemen seluler berperan

(sel mast, eosinofil, limfosit T)

ada oran! rentan, inflamasi kronik episodik wheezing berulan!, batuk, sesak

nafas, rasa dada tertekan Ber"ubun!an den!an penyempitan saluran

respiratorik yan! luas dan ber#ariasi irre#ersibel seba!ian atau teratasi spontan$

pen!obatan$-"A, 4554

&efinisi san!at len!kap penerapan klinis

sulit dan tidak praktis terutama untuk bayidan anak

Suatu keadaan wheezing episodik dan6atau batuk yang

mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan

sebab lain yang lebih 7arang telah dapat disingkirkan

-nternational Pediatric Asthma #onsensus $roup

Arch 8is #hild **49:+.4;52<

-nternational Pediatric #onsensus Statement on the

Management of #hildhood Asthma

Wheezing berulang dan6atau batuk persisten yang

mana asma adalah yang paling mungkin, sedangkan

sebab lain yang lebih 7arang telah dapat disingkirkan

arner dkk Pediatr Pulmonol **<94.2+

8!3-"-S- OP!'AS-O"A/

P"AA 455;

Wheezing dan$atau batuk den!an karakteristik seba!ai

berikut ' timbul seara episodik dan6atau kronik,

enderun! pada malam hari6dini hari (nokturnal),

musiman, adanya faktor pencetus diantaranya akti#itas

fisik, dan bersifat reversibel baik seara spontan maupun

den!an pen!obatan, serta adanya ri=ayat asma atau

atopik lain pada pasien$keluar!anya sedan!kan sebab

sebab lain suda" disin!kirkan*

-"8O"!S-A (0KK '!SP-'O/O$- -8A-)

Diagnosis

>&atuk dan atau mengi berulang dengan

karakteristik episodik, nokturnal (variabilitas),

reversibel (dapat sembuh sendiri dengan atau

tanpa pengobatan) ditambah atopi?

P"AA, 455;.

Entry point dia!nosis asma'

+"eein! berulan!

dan $ atau

batuk kronik (persisten)

Cost ?

Availability ?

-nflamasi&eskuamasi epitel

Mucus plug

enebalan

membrana basalis

Infiltrasi netrofil dan

eosinofilipertrofi dan konstriksi

otot polos

iperplasi

kelen/ar mukus

Barnes

-nflamasi pada asma

Barnes

-nflamasi kronis

Perubahan struktur

-nflamasi akut

espons

steroid

Asma"ormal

$ambaran inflamasi

Pathogenesis

nvironment : $enetic susceptibility

#hronic allergic inflammation(Mast cells, 12#ells, !osinophils)

Allergen e@posure

Pollution

iral infections

1obacco Smoke

Deposition & Remodelingof airway collagen, elastin

and proteoglycans

Angiogenesis ofBronchial Vasculature

Hyperplasia & Hypertrophy of :• airway smooth muscle

• Myofibroblast

• Goblet cells• Epithelium

• Glands

A-'AB A// 1%-#K!"-"$

Narrowing, decreasedDistensibility :

i!ed obstruction

"nner wall thic#ening :Amplification of A$%

shortening

$mooth muscle thic#ening :A$% shortening

Against lastic loads

'uter wall thic#ening : Airway(parenchymal

interdependence

Pare et al #yba 3oundation symposium 45:, **+

!nvironment $enetic susceptibility

'emodelling

A-'AB A// 1%-#K!"-"$

Resume

Serangan Asma

Serangan teratasi

(Tenang)

Episodik

jarang

Episodik

seringPersisten

Reliever (+)-

Tentukan

derajat dan

Atasi segera

Tentukan

klasifikasi

APencetus

Pence!"

Pencetus

Serangan

2 1ungau

2 8ebu rumah2 Asap2 Makanan

Serangan Asma

(!ksaserbasi asma)2 .pisode perburukan yan! pro!resif dari

!e/ala sesak nafas, batuk, wheezing , rasa

dada tertekan, atau berba!ai kombinasi

!e/ala tersebut*

2 enurunan .3 atau 3.41 indikator

yan! diperaya

Patofisologi serangan asmaPencetus

obstruksi 7alan napas

ventilasi hiperinflasitidak seragam paru

atelektasis ventilasi2perfusi gangguantidak padu padan compliance

p↓ surfaktan hipoventalv p ker7a napas

asidosis

vkonstriksi

pulmonal

bkonstriksi, edem, sekresi

Pembagian Serangan Asma

2 eran!an in!an

2 ran!an edan!

2 eran!an Berat

2 naman "enti napas

)enilaian dera*at serangan P$%$&ee% R'n$n Se$n Be%$ Anc$&$n

$$* n$+$"Aktivitas (bayi)

&er7alan (menangis keras)

&erbicara (menangis lemah)

-stirahat (berhenti makan)

&icara Kalimat Penggal klm Kata2kata

Posisi &isa baring /ebih suka duduk

8uduk ber2topang lgn

Kesadaran Mungkin teragitasi

&iasanya teragitasi

&ingung

Sianosis 1idak ada 1idak ada Ada

Mengi Sedang, akhir eksp

"yaring,eksp C insp

1erdengar tanpa steto

Sulit 6 tidakterdengar

Sesak napas Minimal Sedang &erat

Otot bantunapas

&iasanyatidak

&iasanya ya Ba $erakanparadok

'etraksi 8angkal, retinterkostal

Sedang, Cretsupstern

8alam, Cnpscpghdg

8angkal 6hilang

/a7u napas 1akipnu 1akipnu 1akipnu Menurun

/a7u nadi "ormal 1akikardi 1akikardi &radikardi

Pulsusparadoksus

1idak ada(D5 mm%g)

Ada5245 mm%g

AdaE45 mm%g

1idak ada(Otot lelah)

P!3 6 3!

2pra bdilat

2pasca bdil

(F nilaiduga E:5F

6 F nilai ter2 ;52:5F

:52<5F

baik) D;5F

D:5FSaO4 E*F *2*F D*5F

PaO4 "ormal E:5 mm%g D:5 mm%g

Pa#O4 D; mm%g D; mm%g E; mm%g

'ingan

Sedang

Derajat serangan asma

Algoritma serangan asma

Klinik 6 -$8

"ilai dera7at serangan

1atalaksana a=al2 nebulisasi 2agonis G@, selang 45 menit

2 nebulisasi ketiga C antikolinergik

Serangan sedang (ne,!*'"$"' 2-3./

%e+0n" +$%"'$*)

2 berikan %2 nilai ulan! → sedan! → 'uang

'a=at Sehari 2 pasan! infus

Serangan ringan (ne,!*'"$"' 1./

%e"+0n" ,$'

2 berta"an 1-% /am,boleh pulang2 !e/ala timbul la!i →

serangan sedang

Serangan berat (ne,!*'"$"' 3./

%e"+0n" ,!%!)2 % se/ak a8al2 pasan! infus2 nilai ulan! → berat,

'uang 'a=at -nap2 foto o toraks

n!* a8at e"ari

2 ksi!en teruskan2 steroid oral2 nebulisasi $ % /am2 -1% /am klinis sta-

bil→ boleh pulang2 1% /am tetap belum

baik→ ra=at inap

'uang 'a=at -nap

2 ksi!en teruskan2 atasi de"idrasi :

asidosis /ika ada2 steroid I4 tiap

6- /am2 nebulisasi$1-% /am

2 aminofilin I4 a8al, lan/utkan rumatan2 nebulisasi ;-6< → baik, inter#al ;-6 /2 %; /am stabil → boleh pulang

2 den!an steroid :aminofilin I4 tetap

tidak baik → -#0

&oleh pulang

2 bekali β-a!onis ("irupan $ oral)2 /ika ada obat

pen!endal, te-

ruskan2 inf*#irus (=),

steroid oral2 %;-; /am kon-

trol proe#aluasi

#atatan.2 ika menurut penilaian seran!annya berat, nebulisasi 1<,

lan!sun! β-a!onis = antikoliner!ik2 Bila belum ada alatnya, nebulisasi a8al dapat di!anti d!n

adrenalin sk* 0,01 ml$k!BB$kali, maksimal 0,> ml$kali*2 ?ntuk seran!an sedan! dan terutama berat, % %-;@$mnt

diberikan se/ak a8al, termasuk saat nebulisasi

Se%$n$n A"&$

Ne,!*'"$"' 1-2 .

Re"+0n" ,$'

B%0n0'*$0%

Re"+0n" +$%"'$*

RRSO"'en

Ne,!*'"$"'

Se%0' 0%$*

Re"+0n" ,$' Re"+0n" ,!%!

R$$ In$+

Ne,!*'"$"'IVFD

Se%0' "'"e&'

Re'%$"'

A&'n0'*'n

Pen0,$$n A"&$ ($!*!)

F'!%e e ne,!*'e%

C$%$ +en!n$$n ne,!*'e%

C$%$ &enen!$n "'"$ 0,$ MDI

Mengapa tidak responsHHH

2 &e"idrasi

2 sidosis metabolik

2 telektasis

Oksigen

2 Cutlak diberikan pada keadaan

seran!an berat

2 ada seran!an berat ter/adi "ipoksemia

"ebulisasi (serangan berat)

2 D% a!onis dan ipratropium bromida 4s D%a!onis sendiri' "asil lebi" baik' /umla" pera8atan berkuran!

orin! !e/ala berkuran! enin!katan fun!si paru Eer/a obat lebi" lama Cen!uran!i durasi : /umla" pen!obatan sebelum

menin!!alkan I&

(Schuh S. et al. J Pediatr 1995; 126:639-45

(!"rc JJ. et al. Pediatr 1999; 1#3:$#3-52

$0n'" 9 '+%$%0+'!& ,%0&'$

• Belum sepakat (berguna)

– Se%$n$n $"&$ %'n$n

– Se%$n$n $"&$ "e$n

• Sepakat

– Se%$n$n $"&$ ,e%$

2 Cen!atasi de"idrasi

Cinum kuran! karena sesak

Cunta"

2 Eoreksi asam basa, elektrolit

2 emberian obat-obat parenteral

Steroid

2 istemik (Intra#ena atau oral)

2 ntiinflamasi

2 Eontro#ersi' pen!!unaan nebuliser

&osis tin!!i (1600-%000u!)

eran!an berat kuran! dian/urkan

Aminofilin

2 Inisial' 6- m!$k!BB I4 selama 10-%0

2 Berikan rumatan 0,5-1 m!$k!BB$/am

2 erlu monitor kadar aminofilin

2 ati-"ati safety margin sempit

Penggunaan obat lain

2 drenalin' ada dosis maksimal, efek α dan F

2 albutamol G' "arus "ati-"ati

2 C!;' tidak berbeda bermakana

2 teroid in"aler' dosis san!at tin!!i (1600-

%000 m!)

2 ntibiotik' Tidak di!unakan

2 Cukolitik' Tidak dian/urkan pada seran!an

+A+AA-$ANA $RAN.AN A$%A

R!"A!!e#ulisasi

$#servasi %-& jam

$ksigen

!e#ulisasi

Steroid oral

RRS ,ERAT

•$& steroid• !e#ulisasi• .idarasi•Aminofilin•

$#at rutin

reliever dan1atau

controller

PNAA, 2002

+atala#sana Awal

• ilai prediksi derajat serangan

• Nebulisasi /(agonis, selang 01 menit

• ebulisasi ketiga: tambahkan antikolinergik• !erangan berat: langsung tambah

antikolinergik

• "ila tidak ada nebuli#er: %D" dengan $pacer

Adrenalin $2

PNAA, 2002

Serangan AsmaA

Serangan Asma

Serangan teratasi(Tenang)

Episodik

jarang

Episodik

seringPersisten

Reliever (+)-

Tentukan

derajat dan

Atasi segera

Tentukan

klasifikasi

APencetus

Klasifikasi Penyakit Asma

2 sma episodik /aran!

2 sma episodik serin!

2 sma ersisten

Serangan AsmaA

Serangan Asma

Episodik

jarang

Episodik

seringPersisten

Reliever (+)- Reliever (+) Reliever (+)

Tentukan

derajat dan

Atasi segera

Tentukan

klasifikasi

APencetus

Asma !pisodik Iarang2 75H populasi asma anak

2 .pisode yan! ter/adi 1< per ;6 min!!u,

2 wheezing setela" akti#itas berat,

2 Tanpa !e/ala diantara episode seran!an

2 3un!si paru yan! normal diantara seran!an

2 Terapi profilaksis tidak dibutu"kan

Serangan AsmaA

Serangan Asma

Episodik

jarang

Episodik

seringPersisten

Tentukan

derajat dan

Atasi segera

Tentukan

klasifikasi

APencetus

Asma !pisodik Sering2 %0H populasi asma

2 eran!an lebi" serin!

2 wheezing pada akti#itas sedan!

2 dapat die!a" den!an pemberian D%-a!onis

2 e/ala ter/adi kuran! 1<$min!!u

2 3un!si paru diantara seran!an normal atau

"ampir normal2 erlu ontroller (pen!endali)

Serangan Asma A

Episodik

jarang

Episodik

seringPersisten

Tentukan

derajat dan

Atasi segera

Tentukan

klasifikasi

APencetus

Asma Persisten

2 J 5H anak asma

2 .pisode akut yan! serin!,

2 wheezing pada akti#itas rin!an2 diantara inter#al !e/ala membutu"kan β%-

a!onis lebi" dari > kali$min!!u baik karena

terban!un malam "ari maupun dadaterasa berat pada pa!i "ari

2 erlu ontroller (pen!endali)

Derajat penyakit asma

Derajat penyakit asmaParameter klinis,kebutuhan obat,

dan aal paru

Asma episodik jarang Asma persistenAsma episodik sering

3rekuensi serangan 1< $bulan erin!K 1< $bulan

/ama serangan 1 min!!uampir sepan/an! ta"un

tidak ada remisi1 min!!u

8iantara serangan Tanpa !e/ala $e7ala siang dan malamerin! ada !e/ala

1idur dan aktivitas Tidak ter!an!!u an!at ter!an!!uerin! ter!an!!u

Pemeriksaan fisis

di luar seranganAormal Tidak perna" normalCun!kin ter!an!!u

Obat pengendali Tidak perlu erlu, steroiderlu, steroid

07i 3aal paru

(di luar serangan).3$3.41 K0H

.3$3.41 60H

4ariabilitas %0->0H.3$3.41 60-0H

ariabilitas faal paru

(bila ada serangan)K15H 50H >0H

Setiap pasien asma2 arus ada klasifikasi dera/at penyakit dan

dera/at seran!an misal'

Asma episodik 7arang di luar serangan

Asma episodik 7arang dengan serangan sedang

Asma episodik sering dengan serangan berat

Asma episodik sering di luar serangan

Asma persisten dengan serangan berat

8era7at penyakit tidak bergantung dera7at

serangan

1 7 t t l k

1u7uan tatalaksana asma

2 e/ala kronik minimal (idealnya tidak ada)2 eran!an akut minimal (/aran!)

2 Eun/un!an ke ?& tidak perna"

2 en!!unaan F%-a!onis minimal2 kti#itas tidak ter"ambat

2 ?/i fun!si paru normal (mendekati)

2 .fek sampin! obat minimal

tujuan akhir!!

MeningkatkanKualitas Hidup

tujuan akhir!!

1atalaksana asma

Penghindaran

alergen

-munoterapi

3armakoterapi

Pendidikan

1atalaksana asma

GINA, 2002

Cost ?

Availability ?

Penghindar2

an alergen

"mmunotherapy

Pharma#o

therapy

Patient$du#ation

1atalaksana Asma

Pen'n$%$n

Pencetus

Serangan

2 1ungau

28ebu rumah2 Asap2 Makanan

Kegagalan terapi2 7angka pan7ang

Allergena%oidan#e

"mmunotherapy

Pharma#o

therapy

Pendidikan

pasien6kel

1atalaksana Asma

Pendidikan pasien6keluarga

2 Cendididik pasien dan atau keluar!a

men!eta"ui tentan! asma

2 Cenin!katkan kepatu"an2 etun/uk praktis tatalaksana di ruma"

2 ubun!an pasien-keluar!a-dokter

IA,%00%

1 t l k A

Allergena%oidan#e

"mmunotherapy

3armako2

terapi

Patient$du#atio

1atalaksana Asma

3armakoterapi

Obat serangan (reliever).

2 b4 agonis . inhaler,

nebuliJed, oral

2 !finefrin . subkutan

2 1eofilin6aminofilin . oral, -

2 Antikolinergik (ipratropium br) . inhaler

2 Steroid . oral, -M

Obat pengendali (controller).

2 Steroid . inhaler

2 /A&A . inhaler, oral

2 Antileukotrien . oral

PNAA, 2002

Serangan Asma T t k

Episodik

jarang

Episodik

seringPersisten

Reliever (+)

Tentukan

derajat dan

Atasi segera

Tentukan

klasifikasi

APencetus

1'!A1-"$ AS1%MA

=ith &ronchodilators alone

is like

Painting over rust

Medikamentosa

2 Bronkodilator

2 ntiinflamasi

2 ntiremodelin!

2 nti I!.

&ronkodilator

2 "ort tin! Beta-% !onist (B)

?ntuk elie#er (seran!an asma)

2 @on! tin! Beta-% !onist (@B)

?ntuk ontroller (pen!endali)

Anti2inflamasi

2 nti"istamin

2 Disodium Cromoglycate (DSCG)

2 Eortikosteroid

2 nti &. ; ("osp"odiesterase)

%"ng-ter& 'lace"-c"ntr"lled trial ") *et"ti)en in the

&anage&ent ") 're+ch""l children with a+th&a

@oftus B, rie 3

I Allergy #lin -mmunol *<+9 +*.G52

1he results suggest that.

>Ketotifen has no place in the management

of young children =ith freLuent asthma?

,nhaled di+"diu& cr"&"glcate (S/0 a+

&aintenance thera' in children with a+th&a:

a ++te&atic reiew.

1asche MIA, 0i7en I%I, &ernsen 'M8, de Iongste I#, van der ouden I#

1hora@ 45559 .*G245

>-nsufficient evidence that 8S#$ has abeneficial effect as maintenance treatment

in children =ith asthma?

Kortikosteroid

2 Cemperbaiki pen!endalian asma pada anak2 Bukti-bukti penelitian'

menin!katkan .3 (pa!i dan sore)

menin!katkan 3.41 (pa!i dan sore) men!uran!i #ariasi diurnal 3.41

men!uran!i !e/ala

menurunkan frekuensi seran!an asma

men!uran!i pen!unaan obat pele!a (β% a!onis)

Meningkatkan kualitas hidup

Kortikosteroid

3!, forced e@piratory volume in secondP!3 eak e@ irator flo=

/o= dose steroid/ongterm

management

Medium dose

steroid/o= dose

steroid C /A&A

/o= dose

steroid C A/1'

/o= dose

steroid C1S'

%igh dose

steroid

Medium dose

steroid C /A&A

Medium dose

steroid C A/1'

Medium dose

steroid C 1S'

S<EROID

management

$ambaran patologi sebelum dand h b t t id

sesudah pengobatan steroid

@aitinen @ et al, !llergy Clin "mmunol 199%

Perbaikan epitel pasca steroid

sebelum sesudah

P Howarth, 1999

Adding formoterol to budesonideAdding formoterol to budesonide

Eips et al, !#CCM %000

does not mask inflammationdoes not mask inflammation

Months

Sputum

!osinophils

Sputum

!$4C cells

151 % > 6 9

1 % > 6 9

ulmiortM

;00 µ! $id

ulmiortM 100 µ! bid =

<isM 9 µ! bid

Kualitas hidup (KS C/A&A)

'D55 vs baselineN 'D55 vs placeboStatus fungsional

meningkat

Status fungsionalmenurun

M e a n 3 S - - '

s c o r e

Ca"a/an et al* ediatr st"ma ller!y Immunol 199

Anak sakit kronik

Anak sehat

5 4aktu (minggu)

PlaceboSalmeterol 5 g bid

45+ anak, +F menerima steroid inhaler

3S--', functional status--'

Longterm steroid……

!fek samping

2 uara parau

2 Iritasi farin!s

2 Eandidiasis

2 akit kepala

2 an!!uan pertumbu"anNN

1atalaksana Asma

Allergen a%oidan#

-muno2

terapi

Pharma#o

therapy

Patient$du#atio

1atalaksana Asma

-munoterapi

2 &ikenal seba!ai desensitisasi

2 Casi" kontro#ersial

2 enetusnya multifaktorial

2 uda" ditin!!alkan

Kesimpulan.

2 pre#alensi asma anak ↑2 klasifikasi asma' episodik /aran!, episodik

serin!, persisten2 eran!an asma' rin!an, sedan!, dan

2tatalaksana asma anak' kontro#ersi2 tela" ada pedoman nasional penan!ananasma anak

Serangan Asma Tentukan

Episodik

jarang

Episodik

seringPersisten

Reliever (+)

Tentukan

derajat dan

Atasi segera

Tentukan

klasifikasi

APencetus

Kendala

2 spek tena!a medis

ersepsi sala"

Ee"ilan!an pasien

2 spek obat-obatan

Eetersediaan

&istribusi

2 spek komunitas

Berba"aya

osio-kultur

2 enun/an!

l!oritme sulit

Eendala alat penun/an!

K0"-"$

.ambar apa ini333

8ampak positif terapi inhalasi

2 Kualitas hidup

2 Kualitas terapi

-"%A/AS-

Pasien

K e u a n g a n k e l u a r g a

2 Ke dokter lain2 Ke luar negeri

(Mutu dokter anak

-ndonesia )

Asma stabil

Patient 0et Patient

(cerita mulut ke mulut)

"pratropium bromida

'umus bangun

8erivat metil atropin, amonium kuaterner /"&'etitie inhiit"r dgn asetilkolin &ahan kristal putih, larut dlm air alkohol

Absorbsi atropin oral dan lokal cepat, pada mata

kulit intak terbatas -nhalasi kadar didarah naik sgt lambat, D F aktu paruh G 7am, tidak mele=ati sa=ar darah otak

…Ipratropium bromida

2 Mencegah konsentrasi intraselulerc$MP karena interaksi asetilkolin2reseptormuskarinik otot bronkus

2 Penggunaan klinis . 2 -nhalasi bersama atau tunggal . PPOK

dan asma

2 nasal spray . riniti+ alergi*a 'er+i+ten

2 !S . takikardia, palpitasi, nyeri mata,retensi kencing, urtikaria (DGF)

Serangan Asma Tentukan

Episodik

jarang

Episodik

seringPersisten

Reliever (+)

derajat dan

Atasi segera

Tentukan

klasifikasi

APencetus

…kombinasi salbutamol + IPR

2 Schuh, **2 penggunaan -P' C agonis G@ vs agonis 4@,

-P' yg keG pd asma berat

2 -P' C agonis bersamaan se7ak a=al perbaikan

klinis fungsi paru lebih baik

2 Qureshi, **< 9 Rorc, ***

2 pd serangan asma berat dan sedang

2 pemberian -P' pada dosis ke 4 dan G dari

inhalasi salbutamol (Qureshi) G dosis (Rorc)

2 perbaikan faal paru, penurunan skore asma ,

penurunan pera=atan rumah sakit

'erata skoring sesak

K!&!'%AS-/A" 1!'AP-

p 5,:;*

p 5,5;G

p 5,5<

p 5,<p 5,5;+

p 5,5*Ada perbedaan yang bermakna pada rerata

skoring sesak antara 4 kelompok

pada 45 menit2 dan 45 menit ke2

'erata saturasi oksigen

P 5,5*

p5,554

pO0,005P

O0,00%P

O0,005P

Ada perbedaan bermakna pada rerata saturasi oksigen

antara kedua kelompok pada setiap 45 menit observasi

%olgate S&, et al' !C" *+ ()-.

3#Base line

& agonis

& agonis '

ipratropium

kuliahasmamhsw06

Documents

Transcript of kuliahasmamhsw06

Tabel Ekologi Kcang Dan Kedelai

APA IYA

Latihan Power Point 1

ER Diagram

Cover

Babul-o-Nainwa

Daftar Transfer Pemain

IK Download DFR IDM

Piston

agregat

Struktur PN3 2011

PERHITUNGAN POLIGON

kalkulus

KOM 7 SRONO

Pakaian Adat Siap Print

Brosur e Pulsa

Tugas Mandiri Excel

Buku Kontrol Kebersihan

Data Siswa KB 2009-2010

Buku Pembinaan Siswa