Post on 14-Jan-2016
description
7/18/2019 Kuesioner Penggunaan Alat Bantu Tubuh
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-penggunaan-alat-bantu-tubuh 1/3
KUESIONER PENGGUNAAN ALAT BANTU TUBUH
Harap mengisi dengan tanda checklist (√) sesuai dengan alat bantu tubuh yang Anda gunakan
sekarang.
1. Mobilitas:
- Digunakan sepanang hari
- Digunakan hanya berakti!itas
- "idak digunakan sama sekali
#. $rtosis
- Digunakan sepanang hari
- Digunakan hanya berakti!itas
- "idak digunakan sama sekali
%. &rostesis
- Digunakan sepanang hari
- Digunakan hanya berakti!itas
- "idak digunakan sama sekali
LATIHAN MENGGUNAKAN ALAT BANTU
- 'atihan dengan menggunakan alat bantu
- etiap hari
- eminggu % kali
- eminggu % kali
7/18/2019 Kuesioner Penggunaan Alat Bantu Tubuh
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-penggunaan-alat-bantu-tubuh 2/3
KUESIONER KEMANDIRIAN (INDEX BARTHEL)
Harap melingkari angka sesuai dengan kemampuan pasien dalam melakukan akti!itas yangterdapat pada tabel tersebut di ba*ah.
No. Item yang dn!a S"o# N!a
1. Makan (Feeding) + + , "idak mampu , 1 , utuh bantuan memotong mengoles
mentega dll. , # , Mandiri
#. Mandi (Bathing) , + , "ergantung orang lain , 1 , Mandiri
%. &era*atan diri(Grooming)
, + , Membutuhkan bantuan orang lain , 1 , Mandiri dalam pera*atan muka rambut
gigi dan bercukur /. erpakaian
(Dressing)
, + , "ergantung orang lain , 1 , ebagian dibantu (misal mengancing bau) , # , Mandiri
0. uang air kecil(Bowel)
, + , nkontinensia atau pakai kateter dan tidakterkontrol
, 1 , 2adang nkontinensia (maks 13#/ am) , # , 2ontinensia (teratur untuk lebih dari 4
hari)5. uang air besar
(Bladder)
, + , nkontinensia (tidak teratur atau perluenema)
, 1 , 2adang nkontensia (sekali seminggu) , # , 2ontinensia (teratur)
4. &enggunaan toilet, + , "ergantung bantuan orang lain , 1 , Membutuhkan bantuan tapi dapat
melakukan beberapa hal sendiri , # , Mandiri6. "rans7er , + , "idak mampu
, 1 , utuh bantuan untuk bisa duduk (# orang) , # , antuan kecil (1 orang) , % , Mandiri
8. Mobilitas , + , mmobile (tidak mampu) , 1 , Menggunakan kursi roda , # , eralan dengan bantuan satu orang , % , Mandiri (meskipun menggunakan alat
bantu seperti tongkat)
1+. 9aik turun tangga, + , "idak mampu , 1 , Membutuhkan bantuan (alat bantu)
7/18/2019 Kuesioner Penggunaan Alat Bantu Tubuh
http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-penggunaan-alat-bantu-tubuh 3/3
, # , Mandiri
nterpretasi hasil :
#+ : Mandiri
1#-18 : 2etergantungan ingan
8-11 : 2etergantungan edang
0-6 : 2etergantungan erat
+-/ : 2etergantungan "otal