DAFTAR PERMINTAAN (KP4)UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJUNGAN KELUARGASaya yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama Lengkap : 2. NIP :3. Tempat / tanggal lahir : 4. Jeni !elamin: ". #gama : $. !ebangaan: %. Pangkat / &'l'ngan ()ang: *. Stat) !epegawaian: +. Jabatan Str)kt)ral / ,)ngi'nal : 1-. Jeni !epegawaian: 11. Pada Intani : 12. .aa ker/a g'l'ngan : 13. 0iga/i men)r)t: PP N' 11 Tah)n 2-11 dengan ga/i p'k'k(p14. #lamat/tempat tinggal : .enerangkan dengan e)ngg)hnya bahwa aya :a. 0iamping /abatan )tama tereb)t1 beker/a p)la ebagai22. 0engan mendapatkan penghailan ebear (p222222222eb)lanb. .emp)nyai peni)nan / peni)n/anda (p222222.3. !awin ah dengan :N'Nama/S)ami Tanggal Peker/aanPenghailan Seb)lan!eterangan !elahiranPerkawinan4d. .emp)nyai anak4anak eperti da5tar di ebelah ini1 yait) :I. #nak kand)ng 6#!71 #nak Tiri 6#T7 dan anak angkat 6##7 yang maih men/adi tangg)ngan bel)m memp)nyai peker/aan endiri dan ma)k dalam da5tar ga/iII. #nak kand)ng 6#!71 #nak TIri 6#T7 dan #nak #ngkat 6##7 yang maih men/adi tangg)ngan 1 tetapi tidak ma)k dalam da5tar ga/i e. J)mlah anak el)r)hnya : !eterangan ini aya b)at dengan e)ngg)hnya dan apabila keterangan ini ternyata tidak benar 6pal)71 aya beredia dit)nt)t dim)ka pengadilan berdaarkan 8ndang4)ndang yang berlak) dan beredia mengembalikan em)a )ang t)n/)ngan anak yang telah aya terima yang ehar)nya b)kan men/adi hak.engetah)i!alianda1............................................................9ang menerangkan1 NIP. NIP. DAFTAR ANAK-ANAKI. #N#! !#N08N& 6ak71 #N#! TI(I 6at71 #N#! #N&!#T 6aa7 yang maih men/adi tangg)ngan1 bel)m memp)nyai penghailan endiri dan ma)k dalam da5tar ga/i N' Nama Stat)#nak6ak716at716aa7TanggalLahir:el)mpernahkawin:erek'lah/k)liah padaTidak mendapat :a. :eaiwa/darma iwab. Ikatan dinaLahir dari perkawianan !eteranganNamaayahNamaib)Tanggalmeninggalnya/0i3eraikannya #yah/Ib)17. 0iangkat men)r)t :a. P)t)an pengadilan negerib. ;)k)m ad'pi bagi ket)r)nan ti'ngh'a1234II. #N#! !#N08N& 6ak7 #N#! TI(I 6at71 #N#! #N&!#T 6aa7 yang maih men/adi tangg)ngan1 tetapi tidak ma)k dalam da5tar ga/i N' Nama Stat) #nak6ak71 6at716aa7Tanggal Lahir :el)m pernahkawin:erek'lah/k)liah padaTidak mendapat :3. :eaiwa/darma iwad. Ikatan dina:eker/a ata)tidak bekar/a!eterangan1. S)paya dilampirkan )rat kep)t)an pengadilan negeri yang telah diahkan 2. ;anya dii anak dari itri / )ami yang telah meninggal ata) di3eraikan