MANAGED CARE

SERI PENGENDALIAN PELAYANAN : I

AGENDA PENDAHULUAN

KONSEP MANAGED CARE : DEFINISI MANAGED CARE FILOSOFI MANAGED CARE FITUR MANAGED CARE TEKNIK MANAGED CARE

MANAGED CARE PT ASKES MANFAAT SISTEM PELAYANAN SISTEM PEMBIAYAAN PROVIDER NETWORK

KESIMPULAN

DEFINISI MANAGED CARE

MANAGED CARE ADALAH SUATU METODE

YANG MEMADUKAN PEMBIAYAAN DAN

PEYEDIAAN PELAYANAN KESEHATAN DALAM

SUATU SISTEM YANG MENGELOLA : BIAYA KEMUDAHAN UNTUK MENGKSES PELAYANAN KUALITAS PELAYANAN

(Def : LOMA : Prinsip Asuransi)

BAGAIMANA MANAGED CARE MELAKUKAN RISK SHARING ?

MELAKUKAN NEGOSIASI DENGAN

PROVIDER TENTANG :

FEE ARRANGEMENT KONTRAK DENGAN PROVIDER (PKS)

FILOSOFI MANAGED CARE

RISK SHARING (FINANSIAL) DENGAN PROVIDER

PROVIDER TIDAK BOLEH MENGAMBIL “UNTUNG” DARI KONDISI KESEHATAN TERTANGGUNG

PROVIDER MEMBERIKAN PELAYANAN YANG “BERKUALITAS” ( EFEKTIF & EFISIEN)

PROVIDER DIDORONG UNTUK MEMBERIKANPROVIDER DIDORONG UNTUK MEMBERIKANPELAYANAN YANG DIPERLUKAN DENGAN BIAYAPELAYANAN YANG DIPERLUKAN DENGAN BIAYAYANG EFISIENYANG EFISIEN

FITUR MANAGED CARE

RISK SHARING DENGAN PROVIDER UTILIZATION MANAGEMENT

(PENGELOLAAN PEMANFAATAN) UTILIZATION REVIEW :

PROSPECTIVE / PREADMISSION CONCURRENT REVIEW RETROSPECTIVE REVIEW

CASE MANAGEMENT TEHNIQUE

TEHNIK MANAGED CARE

PROVIDER NETWORK : membangun jaringan PPK FEE ARRANGEMENT :

SISTEM KAPITASI SISTEM PAKET SISTEM BUDGET SISTEM DRG

UTILIZATION MANAGEMENT : UTILIZATON REVIEW CASE MANAGEMENT TEKNIK

(Menentukan dokter paling sesuai/ Provider paling sesuai)

KESIMPULAN : PENGERTIAN MANAGED CARE

PELAYANAN & PEMBIAYAAN PELAYANAN YANG TERINTEGRASI DAN TERSINKRONISASI

UNTUK TUJUAN :

KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA

WARNA BISNIS MANAGED CARE ADALAH : PENGENDALIAN

LIMA ELEMEN DASARIMPLEMENTASI MANAGED CARE

1. SELEKSI PROVIDER2. SISTEM PEMBAYARAN PROVIDER3. SISTEM PELAYANAN BERJENJANG4. UTILIZATION REVIEW5. UPAYA PROMOTIF & PREVENTIVE

MANAGED CARE PT ASKES

MANFAAT : JAMINAN PEMELIHARAAN KESEHATAN YANG KOMPREHENSIF : PREVENTIF, PROMOTIF, KURATIF DAN REHABILITATIF

1. RJTP

2. RITP

3. RJTL

4. ONE DAY CARE

5. RITL

6. PERSALINAN

7. PELAYANAN DARAH

8. PELAYANANOBAT

9. PEL. ALAT KESEHATAN

• Hearing aid, prothese gigi, prothese alat gerak Implant

10.Jantung, HD, MRI

MANAGED CARE PT ASKES

SISTEM PELAYANAN

KONSEP WILAYAH :

PESERTA HARUS TERDAFTAR PADA PPK Tk I DI WILAYAH TEMPAT DIMANA DIA BERDOMISILI

PESERTA DILAYANI DITEMPAT TERDEKAT DENGAN DOMISILINYA

MANAGED CARE PT ASKES

SISTEM PELAYANAN

KONSEP PELAYANAN BERJENJANG : PELAYANAN DIMULAI DARI PELAYANAN DOKTER

KELUARGA (DOKTER PUSKESMAS, DOKTER PRAKTEK SWASTA)

PELAYANAN BERJENJANG KE PELAYANAN RUJUKAN BERDASARKAN TIPE RS : RS KELAS D, RS KELAS C, RS KELAS B, RS KELAS A

KONSEP RUJUKAN RUJUKAN DOKTER KELUARGA BERDASARKAN INDIKASI

MEDIS RUJUKAN DAPAT BERUPA :

RUJUKAN PASIEN RUJUKAN PENUNJANG DIAGNOSTIK

MANAGED CARE PT ASKES

SISTEM PEMBIAYAAN KAPITASI UNTUK RJTP SISTEM PAKET UNTUK RITP, RJTL & RITL :

BERDASARKAN POLA TARIF YANG DITENTUKAN DALAM SK MENKES ; SKB MENKES MENDAGRI

TARIF NEGOSIASI DENGAN POLA TARIF SESUAI SK MENKES/ MENDAGR/ SK MENKES YANG MASIH BERLAKU

TARIF SK MENKES/ MENDAGRI : MERUPAKAN TARIF MAKSIMAL YANG DAPAT DITANGGUNG/ DIBAYAR ASKES

DPHO UNTUK PELAYANAN OBAT SISTEM PLAFON SEPERTI PADA :

PELAYANAN GIGI : KACAMATA & PERSALINAN NORMAL DLUAR PPK YANG DITUNJUK

MANAGED CARE PT ASKES

PROVIDER NETWORK UNTUK PELAYANAN DASAR :

PUSKESMAS / DOKTER KELUARGA/ BALAI PENGOBATAN (RJTP)

PUSKESMAS DENGAN TEMPAT TIDUR (RITP) UNTUK PELAYANAN RUJUKAN :

RS PEMERINTAH : RS SWASTA YANG PKS UNTUK PELAYANAN OBAT :

PUSKESMAS, UTK RJTP & RITP INSTALSASI FARMASI RS & APOTIK YANG PKS DENGAN PT

ASKES OPTIK : PMI DLL.