YAYASAN eLKISIAkte Notaris : 07 Tanggal 25 Pebruari 2013, H. Iswandi, SH, MKn

PONDOK PESANTREN ISLAMIC CENTER eLKISIJl.Raya Mojosari-Trawas Km 8 Dsn. Kemuning-Mojorejo Pungging Mojokerto-Jawa Timur

Telp. (0321) 685 0004, Fax. (0321) 685 0003, email :elkisi@gmail.com, www.elkisi.com

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _________________________________________________________

Guru Mapel : _________________________________________________________

Tugas Tambahan_____________________________________________________: ____

Telepon : _________________________________________________________

Kehadiran : Hadir / Tidak Hadir *)

Sendiri / Bersama Keluarga **) (______________________)

Alasan Ketidakhadiran : _________________________________________

Pada acara “Rapat Kerja Pondok Pesantren Islamic Center eLKISI”, Jumat-Ahad, 3-5 April 2015 bertempat di Villa Cahaya, Pacet Mojokerto.

Mojokerto, _________________ 2015

____________________________Nama dan Tandatangan

Catatan:Guru harap mempersiapkan Silabus, Program Tahunan, dan Program Semester

*) Coret yang tidak perlu**) Tulis jumlah keluarga yang ikut serta

Tembusan : - File - Direktur Yayasan eLKISI

YAYASAN eLKISIAkte Notaris : 07 Tanggal 25 Pebruari 2013, H. Iswandi, SH, MKn

PONDOK PESANTREN ISLAMIC CENTER eLKISIJl.Raya Mojosari-Trawas Km 8 Dsn. Kemuning-Mojorejo Pungging Mojokerto-Jawa Timur

Telp. (0321) 685 0004, Fax. (0321) 685 0003, email :elkisi@gmail.com, www.elkisi.com