Kode : F - 2.15Pemerintah Kab. / Kota : Kecamatan : Desa / Kelurahan : Kode Wilayah :

Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama lengkap :…………………………………………………………………………………NIK :…………………………………………………………………………………Umur :…………………………………………………………………………………Pekerjaan :…………………………………………………………………………………Alamat :…………………………………………………………………………………Hubungan dengan :…………………………………………………………………………………yang mati

Melaporkan bahwa :

Nama lengkap :…………………………………………………………………………………NIK :…………………………………………………………………………………Jenis kelamin :…………………………………………………………………………………Tanggal lahir/umur :…………………………………………………………………………………Agama :…………………………………………………………………………………Alamat :………………………………………………………………………………… Telah meninggal dunia pada :

Hari :…………………………………………………………………………………Tanggal :…………………………………………………………………………………Pukul :…………………………………………………………………………………Bertempat di :…………………………………………………………………………………Penyebab kematian :…………………………………………………………………………………Bukti kematian :…………………………………………………………………………………:…………………………………………………………………………………Terlampir disertakan persyaratan-persyaratan sebagai berikut :1. Surat kematian (visum) dari dokter / petugas kesehatan2. KTP dan Kartu Keluarga yang bersangkutan3. Akta kelahiran yang meninggal (bagi yang memiliki)4. Data saksi-saksi (2 orang saksi)5. ………………………

FORMULIR PELAPORAN KEMATIAN

…………….., ………………….. 200…… Pelapor

(…………………………………)