Post on 07-Dec-2015
description
KEMOTERAPI KANKERKEMOTERAPI KANKER
dr. Ika Komaladr. Ika Komala
Kanker atau karsinoma adalah pembentukan jaringan baru yang abnormal dan bersifat ganas (maligna).
Suatu kelompok sel dengan mendadak menjadi liar dan memperbanyak diri secara pesat dan terus menerus (proliferasi)
Terjadi pergeseran mekanisme kontrol yang mengatur kelangsungan hidup, proliferasi dan diferensiasi sel.
PENDAHULUANPENDAHULUAN
Tujuan penanggulangan penyakit kanker
Mencegah timbulnya kankerMencegah timbulnya kanker Menyembuhkan dari kankerMenyembuhkan dari kanker Mengurangi penderitaan penderita Mengurangi penderitaan penderita
kankerkanker Mengurangi morbiditas dan mortalitas Mengurangi morbiditas dan mortalitas
karena kankerkarena kanker Memperbaiki kualitas hidup penderita Memperbaiki kualitas hidup penderita
kankerkanker
Tujuan Terapi
Membuang tumor primerMembuang tumor primer Membuang metastase regionalMembuang metastase regional Membuang metastase jauh (tulang, Membuang metastase jauh (tulang,
hepar, paru, otak) jika masih hepar, paru, otak) jika masih memungkinkan.memungkinkan.
MODALITAS TERAPI KANKER:MODALITAS TERAPI KANKER:
BEDAHBEDAHRADIOTERAPIRADIOTERAPIKEMOTERAPIKEMOTERAPITERAPI HORMONALTERAPI HORMONAL
TERAPI GENTERAPI GEN
TERAPI IMUNOLOGITERAPI IMUNOLOGI
PendahuluanPendahuluan
KEMOTERAPIKEMOTERAPI
BAGIAN INTEGRAL PENANGANAN KANKER. BAGIAN INTEGRAL PENANGANAN KANKER.
BAHAN KIMIA YG DAPAT MENGHAMBAT BAHAN KIMIA YG DAPAT MENGHAMBAT PERTUMBUHAN SEL PERTUMBUHAN SEL
KANKER.KANKER.
OBAT KERASOBAT KERAS
TATALAKSANA KHUSUSTATALAKSANA KHUSUS
PERLU PENGETAHUAN, KETERAMPILAN YANG PERLU PENGETAHUAN, KETERAMPILAN YANG MEMADAIMEMADAI
TUJUAN PEMBERIAN KEMOTERAPITUJUAN PEMBERIAN KEMOTERAPIMencapai kesembuhan (kuratif)Mencapai kesembuhan (kuratif)Memperpanjang masa bebas penyakit Memperpanjang masa bebas penyakit (DFS).(DFS).Memperpanjang lama hidup (Survival)Memperpanjang lama hidup (Survival)Memperbaiki kualitas hidup (QoL)Memperbaiki kualitas hidup (QoL)
SEBAGAI: AdjuvantSEBAGAI: Adjuvant Neoadjuvant Neoadjuvant Terapi utama Terapi utama Radiosensitizer Radiosensitizer
PRINSIP DASARPRINSIP DASAR
ASPEK ONKOLOGIASPEK ONKOLOGI ASPEK PENDERITA DAN KELUARGAASPEK PENDERITA DAN KELUARGA HASIL PENGOBATAN DAN EFEK HASIL PENGOBATAN DAN EFEK
SAMPINGSAMPING
ASPEK ONKOLOGIASPEK ONKOLOGI
Diagnosis kanker:Diagnosis kanker:Klinis, Imaging, Patologi. Klinis, Imaging, Patologi.
Marker Marker Biologi.Biologi. Stadium kankerStadium kanker Performance status (Karnofski, Performance status (Karnofski,
ECOG,WHO). ECOG,WHO). faktor risikofaktor risiko
Aspek penderita dan Aspek penderita dan keluagakeluaga
INFORMASI MENGENAI:INFORMASI MENGENAI:IndikasiIndikasiJenis, cara, siklus, lama pemberian Jenis, cara, siklus, lama pemberian
obatobat
Efek sampingEfek samping
Informed consentInformed consent
Hasil terapi dan efek Hasil terapi dan efek sampingsamping
Hasil terapi sesuai dengan tujuan Hasil terapi sesuai dengan tujuan pengobatanpengobatan
Efek samping:Efek samping:diagnosisdiagnosispenangananpenanganan
KEMOTERAPI YANG BAIKKEMOTERAPI YANG BAIK EFEKTIFEFEKTIF AMANAMAN SPESIFIKSPESIFIK SELEKTIFSELEKTIF
CARA KERJA KEMOTERAPICARA KERJA KEMOTERAPI
BEKERJA PADA SEL YANG SANGAT AKTIFBEKERJA PADA SEL YANG SANGAT AKTIF DOSIS MAKSIMUM YANG DITOLERANSIDOSIS MAKSIMUM YANG DITOLERANSI Tingkat seluler:Tingkat seluler:
Sel proliferasiSel proliferasiSiklus selSiklus selApoptosisApoptosis
Fase spesifik atau non spesifikFase spesifik atau non spesifik Cara pemberian :IV, Oral, instilasi, perfusiCara pemberian :IV, Oral, instilasi, perfusi Terapi tunggal atau kombinasiTerapi tunggal atau kombinasi
PENTINGNYA KINETIKA SIKLUS PENTINGNYA KINETIKA SIKLUS SELSEL
Informasi mengenai sel dan kinetika populasi Informasi mengenai sel dan kinetika populasi sel-sel kanker menjelaskan efektivitas sel-sel kanker menjelaskan efektivitas terbatas sebagian besar obat antikanker yang terbatas sebagian besar obat antikanker yang ada.ada.
Terdapat dua penggolongan obat Terdapat dua penggolongan obat
1.1.CCS (CCS (Cell Cycle-SpecificCell Cycle-Specific) ) Spesifik Siklus Spesifik Siklus SelSel
2.2.CCNS (CCNS (Cell Cycle-NonSpecific) Cell Cycle-NonSpecific) Nonspesifik Nonspesifik Siklus SelSiklus Sel
DNA replicationP33 cdc2Cyclin A
S
G1
M
G2
Mitosis/MiosisP34 cdc2 Cyclin B
MAP kinase
G2 controlP34cdc2 cyclin A& B
MAP kinase
Start/Restriction pointG1 ControlP33 cdc7, p34 cdc4, p33cdc6
Cyclin E & D
P53Synthesis enzyme for DNA
Taxan : microtubulin, m’blok mitosis dg m’aktivasi p34 cdc2
Doxo : merangsang p53
Obat Spesifik Siklus Sel (CCS) efektif Obat Spesifik Siklus Sel (CCS) efektif bekerja pada sel-sel yang melintasi atau bekerja pada sel-sel yang melintasi atau melewati siklus tertentu.melewati siklus tertentu.
Obat Nonspesifik Siklus Sel (CCNS) dapat Obat Nonspesifik Siklus Sel (CCNS) dapat sel-sel tumor pada saat mengalami siklus sel-sel tumor pada saat mengalami siklus maupun sedang istirahat di fase G0.maupun sedang istirahat di fase G0.
Secara umum , Secara umum ,
CCS efektif untuk keganasan hematologisCCS efektif untuk keganasan hematologis
CCNS untuk tumor padat fraksi-CCNS untuk tumor padat fraksi-pertumbuhan rendah pertumbuhan rendah
Hubungan Siklus Sel dan Kelas Mayor Obat-Hubungan Siklus Sel dan Kelas Mayor Obat-obatobat
Agen Spesifik Siklus Sel (CCS) Agen Non-spesific Siklus Sel
Antimetabolit cytarabine, fluorouracil, mercaptopurine, methotrexate, thioguanine
Antibiotik peptida bleomycin
Alkaloid podophyllin etoposide, VP-16; teniposide VM-26
Alkaloid tanaman vincristine, vinblastine, venorelbine, paclitaxel
Agen alkilasi busulfan, cyclophosphamide, mechlorethamine, melphalan, thiotepa
Antibiotik dectinomycin, daunorubicin, doxorubicin, plicamycin, mitomycin)
Cisplatin
Nitrosurea BCNU, CCNU, Methyl-CCNU)
MG2
G1S
Bleomycin
5 Fudrara C6-Hydroxyurea
5 FUMETHOTREXATE
6-Thioguanine
6-Marcaptopurine
Mytomycin
Actinomycin D
Hydrocortisone Chalones
5 FU
VinblastineVincristineColchicineGriseofulvin
Differentiation
Phleomycin
Cyclophosphamide
Purin antagonis
Hydroxy urea
Actinomycin
Cyclophosphamide
5 Fudr .5FU, Ara C. Mitomycin,Doxorubicin Thioguanine
18-30h6-20h
0,5-1h
0.5-1h
2-10h
Doxorubicin
Alkylating agent, Antimetabolit,Mitotic inhibitor, Antibiotic
No response Early recurrence Late recurrence
Tumor detectable(clinically)
Long-term Remission Not palpable
Immune resistanceof host
(humoral&cellular)
Induction Consolidation Maintenance Cure
1012
109
106
103
(1kg)
(1 g)
(1 mg)
Number ofTumor cell
Tumor invisible(Remission)
(1 úg)
RESISTENSI TERHADAP OBAT RESISTENSI TERHADAP OBAT SITOTOKSIKSITOTOKSIK
Merupakan masalah pokok dalam Merupakan masalah pokok dalam kemoterapi kankerkemoterapi kanker
Resistensi : Resistensi :
1.1. Primer Primer pada paparan pertama tidak ada pada paparan pertama tidak ada responrespon
2.2. Dapatan Dapatan terjadi perubahan genetis sel- terjadi perubahan genetis sel-sel tumor setelah terpapar agen tunggalsel tumor setelah terpapar agen tunggal
FARMAKOLOGI KLINIS OBAT FARMAKOLOGI KLINIS OBAT KEMOTERAPEUTIK KANKERKEMOTERAPEUTIK KANKER
DIAGNOSIS PENGOBATAN PILIHAN SAAT INI
AGEN LAIN
Leukimia Limfositik Akut
Induksi : vincristine plus prednison. Pemeliharaan remisi : mercaptopurine, methotrexate, dan cyclophosphamide dalam berbagai kombinasi
Asparaginase, daunorubicin, carmustine, doxorubicin, cytarabine, allopurinol, radioterapi kraniospinal.
Leukimia mielositik dan mielomonositik akut
Kemoterapi kombinasi : cytarabine dan mitoxantrone atau daunorubicin atau idarubicin
Methotrexate, thioguanine, mercaptopurine, allopurinol, mitoxantrone, asacitidine, amsacrine, etoposide.
DIAGNOSIS PENGOBATAN PILIHAN SAAT INI
AGEN LAIN
Leukimia limfositik kronis
Chlorambucil dan prednisone (jika diindikasikan), fludarabine
Allopurinol, doxorubicine, cladribine
Leukimia mielogen kronis
Busulfan atau interferon, transpalntasi sumsum tulang alogenik (pasien terpilih)
Vincristine, mercaptopurine, hydroxiurea, melphalan, interferon, allopurinol.
Penyakit Hodgkin (std III dan IV)
Kemoterapi kombinasi : vinblastine, doxorubicin, dacarbazine, bleomycin
Lomustine, etoposide, ifosfamide, interferon, mechlorethamine, vincristine, procarbazine, prednison
Limfoma non-Hodgkin Kemoterapi kombinasi : cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednison
Bleomycin, lomustin, carmustin, etoposide, interferon, mitoxantron, ifosfamid, rituximab
DIAGNOSIS PENGOBATAN PILIHAN SAAT INI
AGEN LAIN
Mieloma multipel Melphalan plus prednison atau kemoterapi kombinasi multiagen
Cyclophosphamide, vincristine, carmustine, interferon, mitoxantrone, ifosfamide, rituximab
Makroglobulinemia Chlorambucil atau fludarabine
prednisone
Polisitemia vera Busulfan, chlorambucil, atau cyclophosphamide
Phosporus 32 radioaktif
IMUNOMODULASI
Dasar pemikiran : obat-obat tersebut Dasar pemikiran : obat-obat tersebut dapat digunakan untuk untuk dapat digunakan untuk untuk meningkatkan daya respon imun pasien meningkatkan daya respon imun pasien yang mengalami imunodefisiensi selektif yang mengalami imunodefisiensi selektif dan imunodefisiensi umum.dan imunodefisiensi umum.
Penggunaan potensial : gangguan Penggunaan potensial : gangguan imunodefisiensi, peyakit infeksi kronis, dan imunodefisiensi, peyakit infeksi kronis, dan kanker.kanker.
Jenis-jenis Jenis-jenis
SitokinSitokin Levamisol Levamisol BCG (Bacille Calmette-Guerin) dan BCG (Bacille Calmette-Guerin) dan
adjuvan lainadjuvan lain Imunomodulator lainImunomodulator lain
SITOKINSITOKIN
Merupakan sekelompok besar protein Merupakan sekelompok besar protein heterogen dengan beragam fungsi.heterogen dengan beragam fungsi.
Sebagian besar : protein imunoregulasi Sebagian besar : protein imunoregulasi yang disintesis dalam sel limforetikular, yang disintesis dalam sel limforetikular, menjalankan peran interaksi penting menjalankan peran interaksi penting dalam fungsi sistem imun dan dalam dalam fungsi sistem imun dan dalam pengendalian hematopoiesispengendalian hematopoiesis
Pola kerja mirip mekanisme kerja Pola kerja mirip mekanisme kerja hormonhormon
Memiliki efek : antiproliferasi, Memiliki efek : antiproliferasi, antimikroba, antitumor antimikroba, antitumor
Banyak digunakan : infeksi, Banyak digunakan : infeksi, inflammasi, otoimun, neoplastik.inflammasi, otoimun, neoplastik.
SITOKIN SIFAT
Interferon-alfa (IFN-alfa) Antivirus, onkostatik, aktivasi sel-sel NK
Interferon-beta (IFN-beta) Antivirus, onkostatik, aktivasi sel-sel NK
Interferon-gamma (IFN-gamma)
Antivirus, onkostatik, sekresi oleh dan mengaktivasi atau meregulasi sel Th1, sel NK, CTLs, dan makrofag
Interleukin-1 (IL-1) Aktivasi sel T, proliferasi dan diferensiasi sel B
Interleukin-2 (IL-2) proliferasi sel T, th1, NK
Interleukin-3 (IL-3) Proliferasi dan diferensiasi prekursor hematopoesis
Interleukin-4 (IL-4) Aktivasi Th2 dan CTL,proliferasi sel B
Interleukin-5 (IL-5) Proliferasi eosinofil, proliferasi dan diferensiasi sel B
Interleukin-6 (IL-6) Proliferasi sel HCF, Th2, CTL dan B
Interleukin-7 (IL-7) Proliferasi sel CTL, NK,LAK, dan B, stimulasi prekursor thymic
SITOKIN SIFAT
Interleukin-8 (IL-8) Kemotaksis neutrofil, proinflammasi
Interleukin-9 (IL-9) Proliferasi sel T
Interleukin-10 (IL-10) Supresi Th2, aktivasi CTL, proliferasi sel B
Interleukin-11 (IL-11) Proliferasi megakariosit, diferensiasi sel B
Interleukin-12 (IL-12) Proliferasi dan aktivasi Th1 dan CTL
Interleukin-13 (IL-13) Modulasi fungsi makrofag, proliferasi sel B
Interleukin-14 (IL-14) Proliferasi dan diferensiasi sel B
Interleukin-15 (IL-15) Aktivasi Th1, CTL, dan NK/LAK
Interleukin-16 (IL-16) Kemotaksis limfosit T, mensupresi replikasi HIV
Interleukin-17 (IL-17) Produksi sitokin sel stroma
Tumor Nekrosis Faktor-α (TNF-alfa)
Onkostatik, aktivasi makrofag, proinflamasi
SITOKIN SIFAT
Granulocyte colony-stimulating factor (G-CSF)
Produksi granulosit
Granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF)
Produksi granulosit, monosit, eosinofil
Macrophage colony-stimulating factor (M-CSF)
Produksi monosit, aktivasi makrofag
Erytropoetin (epoetin, EPO) Produksi sel darah merah
Thymopoetin (TPO) Produksi platelet
Levamisol Levamisol
Sintesa pertama kali : pengobatan Sintesa pertama kali : pengobatan parasitparasit
Studi lanjut : meningkatkan Studi lanjut : meningkatkan hipersensitivitas tertunda atau hipersensitivitas tertunda atau memperbaiki imunitas diperantarai memperbaiki imunitas diperantarai sel T pada manusiasel T pada manusia
Imunodefisiensi karena hodgkin : Imunodefisiensi karena hodgkin : menaikan jumlah sel T invitromenaikan jumlah sel T invitro
BCG BCG
Merupakan imunisasi TBMerupakan imunisasi TB Digunakan sebagai adjuvan Digunakan sebagai adjuvan
nonspesifik atau imunostimulan pada nonspesifik atau imunostimulan pada terapi kankerterapi kanker
Cara kerja : aktivasi makrofagCara kerja : aktivasi makrofag
Imunomodulator lainImunomodulator lain
Inosiplex (isoprinosine) : meningkatkan Inosiplex (isoprinosine) : meningkatkan sitotoksisitas sel pembunuh alami serta sitotoksisitas sel pembunuh alami serta aktivitas fungsional sel T dan monosit aktivitas fungsional sel T dan monosit
Cyclophosphamide : pemberian dosis Cyclophosphamide : pemberian dosis rendah sebelum imunisasi vaksin tumor rendah sebelum imunisasi vaksin tumor dapat memperbesar respon imun pada dapat memperbesar respon imun pada hewan dan manusiahewan dan manusia
Indomethacin : meniadakan efek makrofag Indomethacin : meniadakan efek makrofag supresor supresor
Cimetidin dan penyakat H2 lainnya : Cimetidin dan penyakat H2 lainnya : mereduksi aktivitas limfosit supresormereduksi aktivitas limfosit supresor
Belum digunakan dalam imuno-Belum digunakan dalam imuno-augmentasi therapyaugmentasi therapy
IMUNOTERAPI KANKERIMUNOTERAPI KANKER
Merupakan komponen penting Merupakan komponen penting Maksud : memulihkan atau memperbesar Maksud : memulihkan atau memperbesar
respon imun antitumor / menggunakan respon imun antitumor / menggunakan sistem imun sebagai antikankersistem imun sebagai antikanker
Pendekatan :Pendekatan :
1.1. Perangsangan imun nonspesifik yang aktif, Perangsangan imun nonspesifik yang aktif, misal BCGmisal BCG
2.2. Perangsangan imun spesifik yang aktif, Perangsangan imun spesifik yang aktif, miasl vaksin sel melanoma C-vaxmiasl vaksin sel melanoma C-vax
3.3. Immunomodulator, seperti levamisolImmunomodulator, seperti levamisol
4.4. Sitokin sitotoksik, misalnya IFN-Sitokin sitotoksik, misalnya IFN-gammagamma
5.5. Sitokin imunostimulatoris, misalnya Sitokin imunostimulatoris, misalnya IL-2IL-2
6.6. Imunoterapi seluler adaptifImunoterapi seluler adaptif
7.7. Antibodi monoklonal, misalnya : Antibodi monoklonal, misalnya : CEA, Cd20, HER-2, EGF, MabsCEA, Cd20, HER-2, EGF, Mabs
STOP
1.Objective Response Evaluation2.Subjective Response Evaluation(3). Survival
CANCER TREATMENT OUTCOME
OBJECTIVE RESPONSE EVALUATIONS
1. TUMOR SIZE : - Complete remission (CR) - Partial remission (PR) - No Changes (Stable Disease = St D) - Progressive Disease (PD)
2. Marker Tumour : - CEA, CA15-3, MCA Breast Ca - CEA, CA19-9 Pancreas Ca, Colorectal Ca - HCG Chorio Ca - PSA Prostat Ca
3. Objective-Qualitative : - Change of Clinical sign : Brain Ca-neurology sign
SUBJECTIVE RESPONSE EVALUATION
Performance status : Karnofsky / ECOG
Palliative
CURATIVE : caution of safety and side effects
DIAGNOSE of Side Effect
PHARMACOLOGYWhen Side effect become: NADIR point (degree of SE)Onset of SE, Specificity of organ target
MANAGEMENT of Side Effect
Anticipation & PreventionDose related side effect monitoringEarly treatment of side effect
SIDE EFFECT MONITORING
1. Onset of SE : - Immediately ( < 1 Hour post Chemotx) Anaphylaxsis - early (1- 48 hours ) Nausea-Vomiting profuse - delayed (2 days -2 months ) leucopenia - Late (after 2 months ) myopathy, neuropathy
2.Organ Target : Haematologic, Skin, Cardiovascular, Respiratory, Gastrointestinal, CNS.
3.Level/degree of SE (IUCC,WHO, ECOG) : - grade 0-2 : tolerable ( safety enough ) - grade 3 (severe) : must be alert (Yellow light), need treatment ± - grade 4 (life threatening) : Hazard, early and adequate treatment
PROFILE EPISODE of FEBRIL NEUTROPENI
Chemotherapy day
Chemotherapy day
nadir1 6 11 16 21 26
FEBRILE NEUTROPENIAFEBRILE NEUTROPENIA
CRITERIA :
• NEUTROPENIA :
absolute count of neutrophill in circulating blood < 2000 cells/mm3
• FEVER :
body temperature > 38.50C in 3 x measurement per 24 hours
CRITERIA :
• NEUTROPENIA :
absolute count of neutrophill in circulating blood < 2000 cells/mm3
• FEVER :
body temperature > 38.50C in 3 x measurement per 24 hours
DEGREE OF NEUTROPENIADEGREE OF NEUTROPENIA
• Mild : 2000 – 1000 cells/mm3• Moderate : 1000 – 500 cells/mm3• Severe : < 500 cells/mm3
• Mild : 2000 – 1000 cells/mm3• Moderate : 1000 – 500 cells/mm3• Severe : < 500 cells/mm3
TREATMENT of FEBRIL NEUTROPENI
Empiric antibacterial
Empiric antibacterial
Chemotherapy day
Chemotherapy day
nadir
G-CSFSterile room
Hiperpigmentation (Fluorouracil )
Management Side Effect
1. ANTIDOTUM to specific agent : - Antidotum of MTX : Calcium leucovorin, Ca Lefofolinat - Cardiomyopathy prophylaxis – Doxorubicin > 450 mg/m2 * Dexrazosane 10 mg – Doxorubicin 1 mg
2. Dose modification : - Toxicity grade 3 and 4 : decrease dose 25% - 50%
3. Supportive Drugs : - Haemopoetic GF : G-CSF, GM-SF, IL-3, Epo - Component Blood transfuse - Selective antibiotic
4. Sterile Room technology
Three types of CINV: Three types of CINV:
Acute nausea vomiting (12-24h)Acute nausea vomiting (12-24h) Delayed nausea vomiting (up to 5 Delayed nausea vomiting (up to 5
days)days) Anticipatory nausea vomiting (result Anticipatory nausea vomiting (result
from patient’s expectation from patient’s expectation (anticipation) of NV.(anticipation) of NV.
Risk factors for CINV:Risk factors for CINV:
Patients risk factors:Patients risk factors:AgeAgeGenderGenderHistory of NVHistory of NVHistory of alcohol use.History of alcohol use.
Drug risk factors (see table)Drug risk factors (see table) Procedural risk factors (RINV).Procedural risk factors (RINV).
Markman M. CCJM 2002;69(8):609-617.Markman M. CCJM 2002;69(8):609-617.
Emetogenic potential of antineoplastic Emetogenic potential of antineoplastic agents agents
High risk High risk Moderate riskModerate risk Low riskLow risk Altretamine Altretamine Docetaxel Docetaxel Bleomycin Bleomycin CarboplatinCarboplatin Etoposide Etoposide Busulfan Busulfan Carmustine Carmustine Fluorouracil Fluorouracil Chlorambucil Chlorambucil Cisplatin Cisplatin Gemcitabine Gemcitabine
Fludarabine Fludarabine Cyclophosphamide Cyclophosphamide Mitomycin Mitomycin Hydroxyurea Hydroxyurea (high-dose)(high-dose) Paclitaxel Paclitaxel Melphalan Melphalan Cytarabine Cytarabine Vinblastine Vinblastine Dacarbazine Dacarbazine Vincristine Vincristine Doxorubicin Doxorubicin Vinorelbine Vinorelbine Epirubicin Epirubicin Ifosfamide Ifosfamide MitoxantroneMitoxantrone Streptozocin Streptozocin
Hesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM, et al. J Clin Oncol. 1997;15:103-109Hesketh PJ, Kris MG, Grunberg SM, et al. J Clin Oncol. 1997;15:103-109
Emetogenic Potential of Single Chemotherapy AgentsEmetogenic Potential of Single Chemotherapy Agents
LeveLevell
Frequency of Frequency of Emesis (%)Emesis (%)
Chemotherapeutic Chemotherapeutic
AgentsAgents
55 > 90> 90 Carmustine > 250 mg/mCarmustine > 250 mg/m22
Cisplatin >=50 mg/mCisplatin >=50 mg/m22
Cyclophosphamide >1,500 mg/mCyclophosphamide >1,500 mg/m22
Dacarbazine Dacarbazine
Mechlorethamine Mechlorethamine
Streptozocin Streptozocin
44 60 – 9060 – 90 Carboplatin Carboplatin
Carmustine <=250 mg/mCarmustine <=250 mg/m22
Cisplatin <50Cisplatin <50 mg/mmg/m22
Cyclophosphamide >750 mg/mCyclophosphamide >750 mg/m22 <=1,500 mg/m <=1,500 mg/m22
Cytarabine >1 g/mCytarabine >1 g/m22
Doxorubicin >60 mg/mDoxorubicin >60 mg/m22
Methotrexate >1,000 mg/mMethotrexate >1,000 mg/m22
Procarbazine (oral)Procarbazine (oral)
33 30 – 6030 – 60 Cyclophosphamide >=750 mg/mCyclophosphamide >=750 mg/m22
Cyclophosphamide (oral)Cyclophosphamide (oral)
Doxorubicin 20-60 mg/mDoxorubicin 20-60 mg/m22
Epirubicin <=90 mg/mEpirubicin <=90 mg/m22
Hexamethylmelamine (Oral)Hexamethylmelamine (Oral)
Idarubicin Idarubicin
IfosfamideIfosfamide
Methotrexate 250-1,000 mg/mMethotrexate 250-1,000 mg/m22
Mitoxantrone <15 mg/mMitoxantrone <15 mg/m22
22 10 – 3010 – 30 DocetaxelDocetaxel
EtoposideEtoposide
5-Fluorouracil >1,000 mg/m5-Fluorouracil >1,000 mg/m22
Gemcitabine Gemcitabine
Methotrexate >50 mg/mMethotrexate >50 mg/m22 to <250 mg/m to <250 mg/m22
MitomycinMitomycin
PaclitaxelPaclitaxel
11 < 10< 10 Bleomycin Bleomycin
Busulfan Busulfan
Chlorambucil (oral)Chlorambucil (oral)
2-Chlorodexyadenosine2-Chlorodexyadenosine
FludarabineFludarabine
HydroxyureaHydroxyurea
Methotrexate <=50 mg/mMethotrexate <=50 mg/m22
L-phenylalanine mustard (oral)L-phenylalanine mustard (oral)
Thioguanine (oral)Thioguanine (oral)
Vinblastine Vinblastine
VincristineVincristine
VinorelbineVinorelbine
The neuronal pathway of The neuronal pathway of CINVCINV
Vomiting center in the medulla (lateral Vomiting center in the medulla (lateral reticular formation)reticular formation)
Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) Chemoreceptor Trigger Zone (CTZ) area prostrema 4area prostrema 4thth ventricle. ventricle.
Neurotransmitters: dopamin, Neurotransmitters: dopamin, serotonin, neurokinin and their serotonin, neurokinin and their receptors.receptors.
Nuroreceptors in Enterochromaffin cell Nuroreceptors in Enterochromaffin cell GI tract.GI tract.
Enterochromaffin sel
3ACTZ
Gut-wall
Emetic Center
Emetic mechanism due to chemotherapy and radiotherapy
Vagal afferent nerve terminal
(seretonin)r.5-HT3A
Chemotherapy/RadiotherapyOpiat /stimulus
r.5-HT3B
r.
Emetogenic stimulus
ondansetron
Complication of CINVComplication of CINV
DehydrationDehydration Electrolyte imbalanceElectrolyte imbalance Aspiration pneumoniaAspiration pneumonia Very distressing for patients Very distressing for patients
choosing discontinue potentially choosing discontinue potentially curative therapy.curative therapy.
Economic burdenEconomic burden
Treatment of CINVTreatment of CINV
Preventing CINV is more effective Preventing CINV is more effective than treating itthan treating it
Anti emetic drugs:Anti emetic drugs:Serotonin-receptor antagonist Serotonin-receptor antagonist
(5-HT3 (5-HT3 receptor antagonist).receptor antagonist).CorticosteroidCorticosteroidOthersOthers
corticosteroids potentiate seretonin-corticosteroids potentiate seretonin-receptor antagonist.receptor antagonist.
Serotonin-receptor antagonistsSerotonin-receptor antagonists
DRUGDRUG DOSAGE DOSAGE
Dolasetron Dolasetron 100 mg IV (single dose)100 mg IV (single dose)
100 mg orally (single dose)100 mg orally (single dose)
Granisetron Granisetron 1-2 mg IV (single dose)1-2 mg IV (single dose)
1 or 2 mg orally (single dose)1 or 2 mg orally (single dose)
OndansetronOndansetron 8 mg IV (single dose)8 mg IV (single dose)
16-24 mg orally (single dose)16-24 mg orally (single dose)
or 8 mg orally twice daily or 8 mg orally twice daily
Others (Tropisetron, Itasetron)Others (Tropisetron, Itasetron)
Other agents used to prevent and treatOther agents used to prevent and treat
Chemotherapy-induced emesisChemotherapy-induced emesis
DRUGDRUG DOSAGE DOSAGE
Dexamethasone Dexamethasone 20 mg IV over 5 minutes (single dose)20 mg IV over 5 minutes (single dose)
20 mg orally (single dose)20 mg orally (single dose)
Lorazepam Lorazepam 0.5-2 mg IV every 4-6 hours as needed0.5-2 mg IV every 4-6 hours as needed
0.5-2 mg orally every 6 hours as 0.5-2 mg orally every 6 hours as neededneeded
MetoclopramideMetoclopramide 2-3 mg/kg IV every 2 hours2-3 mg/kg IV every 2 hours
2-3 mg/kg orally every 2-3 hours 2-3 mg/kg orally every 2-3 hours
Haloperidol Haloperidol 1-2 mg IV every 4-6 hours 1-2 mg IV every 4-6 hours
1-2 mg orally every 4-6 hours1-2 mg orally every 4-6 hours
DronabinolDronabinol 5 mg/m5 mg/m22 orally every 4 hours orally every 4 hours
Prochlorperazine Prochlorperazine 10-20 mg IV every 3-4 hours 10-20 mg IV every 3-4 hours
5-10 mg orally every 4-6 hours 5-10 mg orally every 4-6 hours
25 mg suppository every 6 hours 25 mg suppository every 6 hours
Regimens to prevent delayedRegimens to prevent delayedchemotherapy-induced emesischemotherapy-induced emesis
DRUGDRUG DOSAGE DOSAGE
Metoclopramide Metoclopramide 30-40 mg orally twice a 30-40 mg orally twice a day day
plus dexamethasoneplus dexamethasone 8 mg orally twice a day 8 mg orally twice a day (both for 3 days)(both for 3 days)
Ondansetron Ondansetron 8 mg orally twice a day 8 mg orally twice a day plus dexamethasoneplus dexamethasone 8 mg orally twice a day 8 mg orally twice a day
(both for 3 days)(both for 3 days)
Tepat indikasi : kemoterapi tepat dipilih berdasar titik tangkap kerjanya berdasar patogenesis kanker sehingga dapat tercapai tujuan : 1.kuratif 2.mencapai bebas penyakit (DFS) yang lebih lama 3.neoadjuvant (Mikrometastasis,mengecilkan volume tumor preoperasi-down staging) 4.mempertahankan atau meningkatkan quality of life (terapi paliatif)
Tepat cara pemberian obat : oral, IV, bolus, infusion dsb yang penting : penderita nyaman , tidak takut dan dengan kesadaran sendiri ingin melanjutkan kemoterapi Tepat monitoring efek obat : - penilaian hasil / respons terapi - kemampuan hidup (quality of life) dan - efek samping obat
Tepat jenis obat : sebaiknya lebih spesifik, selektif, mem- punyai Response rate tinggi, established, dan dapat dijangkau oleh penderita
Tepat dosis obat : sesuai Maximum Tolerated Dose ( Risk group )
TERIMAKASIHSEMOGA BERMANFAAT