Post on 01-Feb-2018
KEMENTERIAN KESEHATAN RIKEMENTERIAN KESEHATAN RI
KEBIJAKAN TERKINI IMPLEMENTASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Sekretaris Jenderal Kemnetrian kesehatan RIDisampaikan pada Pertemuan PERSI, Jakara 6 November 2013 JAMINANKESEHATANNASIONAL
JAMINANKESEHATANNASIONAL
SISTEMATIKA PENYAJIANSISTEMATIKA PENYAJIAN
1. Disain implementasi JKN2. Sistem pembayaran3. Pola pembayaran Ina-CBG’s4. Sistem kredensialing Fasilitas Kesehatan4. Sistem kredensialing Fasilitas Kesehatan
Lanjutan dalam JKN5. Penilaian performance pelayanan RS6. Peran PERSI dalam negosiasi tarif dengan
BPJS Kesehatan
1. DISAIN IMPLEMENTASI JKN
JAMINANKESEHATANNASIONAL
3
DASAR HUKUMDASAR HUKUM
UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3) UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2) Undang-Undang No 40 tahun 2004 ttg SJSN Undang-Undang No 24 tahun 2011 ttg BPJS Undang-Undang No 24 tahun 2011 ttg BPJS PP No 101/2012 ttg PBI Perpres No 12/2013 ttg Jaminan Kesehatan Peraturan dan Ketentuan lainnya ada 14
produk regulasi
KONDISI CAKUPAN JAMINAN KESEHATANSAAT INI 72% (> 176 JUTA JIWA)
36.328
5
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
BPJS KesehatanRegulasi Sistem Pelayanan
Kesehatan (rujukan, dll)
Regulasi (standarisasi)
Ken
dali
Bia
ya &
kua
litas
Yan
kes Pemerintah
Regulator
Peserta JKN Fasilitas KesehatanMencari Pelayanan
Memberi Pelayanan
Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes,
Obat, Alkes
Regulasi, iuran, Tarif Pelayanan Kesehatan,K
enda
li B
iaya
& k
ualit
as Y
anke
s
Sistem Rujukan
Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan
Kehati-hatian
JAMINAN KESEHATAN DISELENGGARAKAN BERDAASRKAN MEKANISME ASURNASI SOSIAL DAN EQUITAS (UU SJSN)
AkuntabilitasNirlaba
Pengelolaan danauntuk
Kegotong royongan ASURANSI
JAMINANKESEHATANNASIONAL
Portabilitas
7
Keterbukaan
untukkepentingan
peserta
Dana amanat
royongan
PesertaWajib
ASURANSI SOSIAL
IURAN Peserta
KEPESERTAAN
Penerima upah Pekerja & Pemberi Kerja
JAMINANKESEHATANNASIONAL
8
WAJIB Non Penerima Upah
Kelompok/Keluarga/ Individu
PBI Pemerintah
Pengaturan Jaminan KesehatanDalam SJSN
UU SJSN Pasal 191. Jaminan kesehatan
diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas.
Penjelasan UU SJSNAyat (1)
Prinsip asuransi sosial meliputi :a. kegotong-royongan antara yang kaya
dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua dan muda, dan yang berisiko tinggi dan sosial dan prinsip ekuitas.
2. Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.
dan muda, dan yang berisiko tinggi dan rendah;
b. kepesertaan yang bersifat wajib dan tidak selektif;
c. iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan;
d. bersifat nirlaba.e. Prinsip ekuitas yaitu kesamaan dalam
memperoleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya.
Garis Besar Paket Manfaat JK-Nasional
UU SJSN Pasal 221. Manfaat jaminan kesehatan bersifat pelayanan
perseorangan berupa pelayanan kesehatan yang mencakup pelayanan promotif, preventif, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif, termasuk obat dan bahan medis habis pakai yang diperlukan.
2. Untuk jenis pelayanan yang dapat menimbulkan penyalahgunaan pelayanan, peserta dikenakan urun biaya.
PELAYANAN KESEHATAN YG DIJAMIN1. Pelayanan kesehatan pada Faskes Tingkat 12. Pelayanan kesehatan pada Faskes lanjutan
PAKET MANFAAT JKN
Pelayanan yang tidak dijamin:a. Pelayanan yg tidak sesuai prosedurb. Pelayanan yg dilakukan di faskes yg tidak bekerja samac. Pelayanan yg sudah dijamin JKKc. Pelayanan yg sudah dijamin JKKd. Pelayanan yg dilakukan di luar negerie. Pelayanan dg tujuan estetikf. Pelayanan dg tujuan untuk pengobatan infertilitasg. Pelayanan utk meratakan gigi (ortodonsi)h. Gangguan kesehatan akibat ketergantungan obat
dan/atau alkoholi. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri
sendiri dan hobby yg membahayakanj. Pengobatan komplementer, alternatif, tradisionalk. Alkon, komestik, makanan bayi, susu, perbekalan
kesehatan rumah tanggal. Pelayanan akibat bencana, KLB
Iuran JKN(Perubahan Perpres 12/2013)
PESERTA BENTUK IURAN BESARAN IURAN KETPBI NILAI NOMINAL
(per jiwa)Rp. 19.225,- Ranap kelas 3
Pasal 16A, 23
PNS/TNI/POLRI/ PENSIUN
5% (per keluarga )
2% dari pekerja3% dari pemberi kerja
Ranap kelas 1, kelas 2 Pasal 16B, 23
PEKERJAPENERIMA UPAH
4,5 % (per keluarga) dan
s/d 30 Juni 2015:0,5% dari pekerja
Ranap kelas 1, kelas 2Pasal 16C, 23PENERIMA UPAH
SELAIN PNS DLLdan
5% (per keluarga)0,5% dari pekerja
4% dari pemberi kerja
mulai 1 Juli 2015:1% dari pekerja
4% dari pemberi kerja
Pasal 16C, 23
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH dan BUKAN PEKERJA
NILAI NOMINAL (per jiwa)
1. Rp 25,500,-2. Rp 42,500,-3. Rp 59,500,-
1. Ranap kelas 32. Ranap kelas 23. Ranap kelas 1 Pasal 16F, 23
12
2. SISTEM PEMBAYARAN
JAMINANKESEHATANNASIONAL
13
METODE PEMBAYARAN DALAM JAMINAN KESEHATAN
Retrospective Payment Payment are made or agreed upon after
provision of services Fee-for-service
Payment per itemised bill Payment per diem Payment per diem
Prospective Payment Payment are made or agreed upon in
advance before provision of services Case-mix payment/case based payment Capitation payment
Global budget
TARIF FFS VS TARIF INA DRG/CBGS
TarifTarif
Rup
iah
Rup
iah
Volume Pelayanan Volume Pelayanan
Tarif
Cost Cost
Pembayaran prospektif(fix price)
Tarif
Profit Profit
Loss
15
FASILITAS KESEHATAN DAN POLA PEMBAYARAN JKN
Faskes Primer (Puskesmas, Dokter Praktek,
Bidan Praktek, Klinik Pratama, RS Pratama)
FaskesLanjutan
RS Pratama)
1. Kapitasi
2. Cara pembayaranlain (non kapitasi)
3.Ina-CBG’s
1. Perpres No 12 tahun 2013 Pasal 37 tentang JaminanKesehatan
DASAR HUKUM POLA PEMBAYARAN FASKES DALAM JKN
2. Perpres No 12 tahun 2013 tentang JaminanKesehatan Pasal 39
3. POLA PEMBAYARAN INA-CBG’S
JAMINANKESEHATANNASIONAL
18
SISTEM CASEMIX ?
• Pengelompokan diagnosis penyakit yangdikaitkan dengan biaya perawatan
• Ciri setiap satu kelompok• Ciri setiap satu kelompok> Ciri klinis yang sama> Pemakaian sumber daya / biaya perawatan sama
• Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara prospective dimana pembayaran/biaya ditentukansebelum pelayanan diberikan
INA-CBG
• Merupakan Sistem Casemix yang di Implementasikan diIndonesia saat ini
• Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :• ICD – 10 Untuk Diagnosa (14.500 kode)• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)• ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode)Dikelompokkan menjadi 1077 kode group INA-CBG(789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan)
• Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute forGlobal Health)
Medical Record
DRG /CBGGroupCoding
CODING & CASEMIX
Record GroupCoding
21
Primary diagnosisSecondary diagnosisProcedure
CODE
KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING
DRG/CMG grouping
Severity level
MDC/CMG
MDC: Major Diagnostic CategoryDRG: Diagnosis Related GroupCMG: Caemix Main Group
23
CONTOH KODE INA-CBG’s
A 1 2 3 III
UNU-IIGH Casemix Grouper Version 2.0 : 5 Digit System
24
CMG Case TypeCBG’s Type
ResourceIntensityLevel
FORMULA TARIF CASE-MIX
TARIF = Hospital Base rate x Cost Weight x aF
Adjustment factor (aF)
KELOMPOK KELAS RUMAH SAKIT
1. RS kelas A2. RS kelas B
TARIF INA-CBG’S JKN (1)
3. RS kelas C4. RS kelas D5. RSU Rujukan Nasional6. RSK Rujukan Nasional
Tarif RS swasta = Tarif RS pemerintah
KELOMPOK KELAS PERAWATAN
• Perawatan kelas 1, 2 dan 3
TARIF INA-CBG’S JKN (2)
• Perawatan kelas 1, 2 dan 3• Kenaikan kelas 3 ke 2: 20%• Kenaikan kelas 3 ke 1: 40%
HASIL SIMULASI KENAIKAN TARIF PERAWATAN KELAS 3 DARI TARIF INA-CBG’S JAMKESMAS KE TARIF INA-
CBG’S JKN
KELAS KENAIKAN
KELAS A 29,66%
KELAS B 37,62%
KELAS C 53.92%
KELAS D 53.19%
REGIONALISASI TARIF INA-CBGS JKN
• TUJUAN: untuk membedakan tarif di kab/kota perbedaan kemahalan harga obat dan alat medikhabis pakai
• Terdapat 5 skala/index• Terdapat 5 skala/index• Digunakan dalam negosiasi antara BPJS kes dengan
asosiasi faskes• Tarif regionalisasi diatur dalam peraturan BPJS
Kesehatan
4. SISTEM KREDENSIALING FASILITASKESEHATAN LANJUTAN DALAM JKN
JAMINANKESEHATANNASIONAL
30
TAHAPAN PENYIAPAN DAN PENETAPAN FASILITAS KESEHATAN JKN
BEBERAPA PENGERTIAN KREDENSIALING
• Adalah peninjauan dan penyimpanan data-data faskes berkaitan dngn pelayanan profesinya yang mencakup lisensi, riwayat malpraktek, analisa pola praktek dan sertifikasi.
• Adalah suatu kegiatan dari Badan Penyelenggara • Adalah suatu kegiatan dari Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan untuk melakukan kualifikasi faskes
• Adalah proses evaluasi untuk menyetujui atau menolak faskes apakah dapat diikat dalam kerjasama dengan Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan yang penilaiannya didasarkan pada aspek administrasi dan teknis pelayanan
MANFAAT KREDENSIALING
1. Menghindari masuknya atau diterimanyafasilitas kesehatan yang tidak bermutu & tidak memenuhi standar
2. Mendukung pemberian pelayanan2. Mendukung pemberian pelayanankesehatan yang bermutu bagi peserta JKN
3. Mendukung persyaratan legal4. Mendorong kompetisi antar faskes untuk
menjadi provider JKN
KREDENSIALING DALAM JKN
1. Kredensialing dilakukan oleh BPJS kesehatanberdasarkan pengaturan dalam PermenkesPelayanan Kesehatan
2. Untuk pelaksanaan awal Januari 2014, fasilitas kesehatan yang sudah menjadifasilitas kesehatan yang sudah menjadifaskes Jamkesmas, JPK Jamsostek, AskesPNS dan TNI Polri otomatis menjadifaskes BPJS Kesehatan
3. Bagi faskes yang akan bekerjasama denganBPJS dilakukan kredensialing
KREDENSIALING FASILITAS LANJUTANKLINIK UTAMA
Syarat-syarat yang harus dipenuhi:• Surat Ijin Operasional;• Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang
berpraktik;berpraktik;• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;• perjanjian kerja sama dengan laboratorium,
radiologi, dan jejaring lain jika diperlukan; dan• Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan
yang terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
KREDENSIALING FASILITAS LANJUTANRUMAH SAKIT
Syarat-syarat yang harus dipenuhi:• Surat Ijin Operasional;• Surat Penetapan Kelas Rumah Sakit;• Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang • Surat Ijin Praktik (SIP) tenaga kesehatan yang
berpraktik;• Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) badan;• perjanjian kerja sama dengan jejaring, jika diperlukan;• sertifikat akreditasi; dan• surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang
terkait dengan Jaminan Kesehatan Nasional.
5. PENILAIAN PERFORMANCE PELAYANAN RS
JAMINANKESEHATANNASIONAL
37
PENILAIAN PERFORMANCE PELAYANAN RS
1. Penilaian akreditasi (KARS, JCI)
2. Penilaian ISO2. Penilaian ISO
3. Penilaian lainnya
1)1) UntukUntuk PPeningkatan mutu pelayanan RS wajib eningkatan mutu pelayanan RS wajib diakreditasi minimal 3 diakreditasi minimal 3 tahuntahun sekalisekali
2)2) AAkreditasi RS kreditasi RS ygyg didimaksud dilakukan oleh lembaga maksud dilakukan oleh lembaga 2)2) AAkreditasi RS kreditasi RS ygyg didimaksud dilakukan oleh lembaga maksud dilakukan oleh lembaga independen dr dalam/luar negeri berdasarkan standar independen dr dalam/luar negeri berdasarkan standar akreditasi yg berlakuakreditasi yg berlaku
3)3) LLembaga independen sbgmana dimaksud pd ayat (2) embaga independen sbgmana dimaksud pd ayat (2) ditetapkan oleh Menteriditetapkan oleh Menteri
4)4) KKetentuan mengenai akreditasi RS dimaksud diatur etentuan mengenai akreditasi RS dimaksud diatur dgn Peraturan Menteridgn Peraturan Menteri
Pasal 3 :Ayat 3 RS wajib mengikuti akreditasi nasionalAyat 5 RS yg akan mengikuti akreditasi Ayat 5 RS yg akan mengikuti akreditasi
internasional harus sudah mendapatkan status akreditasi nasional
Ayat 7 RS terbaru yang telah memperoleh izinoperasional & beroperasi minimal 2 tahun wajib mengajukanpermohonan akreditasi
AKREDITASI RS DALAM PELAKSANAAN JKN
OPTIMALISASI AKREDITASI RS
JAMINANKESEHATANNASIONAL
41
SEBAGAI SALAH SATU KRITERIA DALAM KREDENSIALING UNTUK MEMILIH DAN MENETAPKAN FASKES YANG BEKERJASAMA
DENGAN BPJS KESEHATAN
6. PERAN PERSI DALAM NEGOSIASITARIF DENGAN BPJS KESEHATAN
JAMINANKESEHATANNASIONAL
42
PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN(Amanat Perpres N0 12/2013 ttg JK)
DALAM HAL TDK ADA KESEPAKATAN ATAS BESARAN
BESARAN PEMBAYARAN KPD FASKES DITENTUKAN BERDASARKAN KESEPAKATAN BPJS KES DGN ASOSIASI FASKES DI
WILAYAH TSB DGN MENGACU PD STANDAR TARIF YG DITETAPKAN OLEH MENTERI
JAMINANKESEHATANNASIONAL
43
ASOSIASI FASKES DITETAPKAN OLEH MENTERI
DALAM HAL TDK ADA KESEPAKATAN ATAS BESARAN PEMBAYARAN, MENTERI MEMUTUSKAN BESARAN PEMBAYARAN
ATAS PROGRAM JAMINAN KESEHATAN YG DIBERIKAN
PROSES MENCAPAI KESEPAKATAN TARIF
NEGOSIASI BPJS KESEHATAN – ASOSIASI FASKES
KEMENKES MENETAPKAN STANDAR TARIF
JAMINANKESEHATANNASIONAL
44
KESEPAKATAN TARIF YANG AKAN DIBAYARKAN
NEGOSIASI BPJS KESEHATAN – ASOSIASI FASKES WILAYAH
PERAN PERSI SEBAGAI ASOSIASI FASKES DLM PENERAPAN TARIF JKN
• TURUT TERLIBAT DALAM PENYUSUNAN TARIF• BERFUNGSI MEWAKILI RS UNTUK MELAKUKAN
NEGOSIASI TARIF DGN BPJS KES TARIFREGIONALREGIONAL
• MENYEPAKATI HASIL NEGOSIASI TARIF DNGBPJS KESEHATAN
• TURUT MEMONITOR IMPLEMENTASI TARIF RSDALAM JKN
JAMINANKESEHATANNASIONAL
TERIMA KASIH46