Post on 02-Oct-2015
LAPORAN KASUS KEPERAWATAN MATERNITAS PADA Ny KM DENGAN P1001 PSC Hari 0 O/K Serotinus + Primi Muda MINGGU
DI RUANG KEMUNING BRSU TABANAN
TANGGAL 12-14 FEBRUARI 2015
I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama: Ny.KM
Umur: 19 TH
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: IRT
Status perkawinan: Menikah
Agama: Hindu
Suku: Bali
Alamat: Gubug Belodan Tabanan
No CM.: 504919
Tanggal MRS: 10 Februari 2015
Tanggal pengkajian: 12 Februari 2015
Sumber informasi: Klien dan Rekam Medis
Identitas Penanggung/Suami
Nama: Tn.KW
Umur: 19 Tahun
Pendidikan: SMA
Pekerjaan: Wiraswasta
Alamat: Gubug Belodan Tabanan
Hub.dgn klien: Suami
B. ALASAN DIRAWAT
Keluhan Utama
Saat MRS
Klien mengeluh sakit perut hilang timbul sejak kemarin
Saat pengkajian
Klien mengeluh nyeri, nyeri di rasakan seperti menusuk-nusuk nyeri di rasakan di perut bagian bawah disekitar luka bekas operasi skala nyeri 6 dari skala nyeri 0-10 nyeri di rasakan hilang timbul dan di perberat ketika klien bergerak.
Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 10 Februari 2015 klien datang ke ruang UGD VK bersama suaminya karena klien mengeluh nyeri perut hilang timbul sejak tanggal 9 februari 2015 di UGD VK klien di periksa dalam namun tidak ada bukaan, diperiks lebih lanjut di buku KIA di dapatkan umur kehamilan Ny.KM lebih dari 42 minggu, setelah itu klien di persiapkan untuk menuju ke kamar operasi pkl.22.00 wita, klien selesai operasi pukul 22.45 kemudian di observai pkl 23.20 klien dipinda keruang kemuning riwayat perdarahan saat operasi 200 cc.
C. RIWAYAT OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
a. Riwayat menstruasi
Menarche: umur 15 th
Banyaknya: 3X Ganti pembalut
Keluhan: Tidak ada keluhan
HPHT: 20-4-2014
Siklus: Teratur
Lamanya: 4 hari
b. Riwayat pernikahan
Pasien menikah 1 kali lama pernikahaan 1,5 tahun.
c. Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu
Anak ke
Kehamilan
Persalinan
Komplikasi nifas
anak
No
Tahun
U.K
Penyulit
Jenis
Penolong
Penyulit
Laserasi
Infeksi
Perdarahan
J.K
BB
PB
d. Riwayat Keluarga Berencana
Akseptor KB : -
Masalah: Klien mengatakan belum pernah memakai alat kontrasepsi
e. Riwayat Penyakit Pasien dan Keluarga
Klien mengatakan di keluarganya tidak ada yang memiliki penyakit keturuanan seperti DM,Asma,HT dan Jantung, tap klien mengatakan ibu klien juga melahirkan dirinya lewat operasi caesarea
D. POLA FUNGSIONAL KESEHATAN
1. Pemeliharaan dan Persepsi Terhadap Kesehatan
Saat pengkajian: Klien mengatakan setiap ada keluhan klien selalu memeriksakan diri ke dokter.
2. Nutrisi/Metabolik
a. Sebelum MRS : Klien mengatakan biasa makan 3x sehari dengan porsi nasi,sayur,laukpauk dan susu, klien biasa minum 7-8 gelas sehari (1500-2500cc)
b. Saat Pengkajian : Klien mengatakan dirinya belum makan karena klien baru selesai puasa klien baru minum gelas air putih.
3. Pola Eliminasi
Sebelum MRS : Klien mengatakn dirinya biasa kencing 4-6x/hari
Saat Pegkajian : Klien mengatakan kencing melalui selang ( 350cc)
4. Pola Aktivitas dan Latihan
ADL
0
1
2
3
4
Makan/minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilisasi di tempat tidur
Berpindah
0: Mandiri, 1: dibantu Alat, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
Simpulan:
Klien ADL dibantu oleh orang lain.
5. Oksigenasi
a. Sebelum MRS : Klien mengatakn tidak pernah mengalami sesak nafas
b. Saat Pengkajian : klien mengatakn tidak mengalami gangguan pernafasan
6. Pola Tidur dan Istirahat
-Sebelum MRS : klien mengatakan biasa tidur 6-8 jam/hari klien jarang terbnggun pada malam hari
- Saat Pengkajian : klien mengatak dirinya semat terbangun karena anaknya menangis
7. Pola Perseptual
a. Saat pengkajian klien mengatakan seluruh pancaindranya masih berfungsi dengan baik.
8. Pola Persepsi Diri
Saat pengkajian klien mengatakan dirinya adalah seorang perempuan yang sudah menikah dan memilki seorang anak, klien biasa bergaul dengan tetangganya klien ingin cepat-cepat melihat anaknya tumbuh, dan klien mengatakan dirinya menyukai semua anggota tubuhnya.
9. Pola Seksual dan Reproduksi
Saat pengkajian klien mengatakan dirinya seorang perempuan berusia 19 tahun yang sudah menikah dan memiliki seorang putri.
10. Pola Peran-Hubungan
Saat pengkajian : klien mengataka dirinya berhubungan baik dengan semua anggota keluaga dan tetangganya.
11. Pola Manajemen Koping Stress
Saat pengkajian : Klien mengatakan biasa memecahkan masalahnya bersama keluarga dan suaminya.
12. Sistem Nilai dan Keyakinan
Saat Pengkajian ; Klien mengatakan dirinya beragama hindu, klien percaya apa yang terjadi sekarang adalah kehendak hyang widhi.
E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
GCS: E=4 V=5 M=6
Tingkat Kesadaran: Compos Mentis
Tanda-tanda vital: TD: 110/70 mmHg N: 84x/menit RR: 20x/mnit
S: 37,1 c
BB: 80 kg TB: 160 cm LILA: 31 cm
b. Head to Toe :
1) Kepala Wajah
Inspeksi:
Kepala : Benuk simetris, tidak ada lezi, kebersihan cukup, tidak tampak benjolan sebaran rambut rata,rambut berwarna hitam
Wajah : Bentuk simetris, waja tidak pucat , tidak tampak adanya pembengkakan di wajah , edema (-)
2) Mata
Inspeksi : Bentuk simetris, mata tidak juling, konjungtiva sedikit pucat, sklera berwarna putih, mata tidak ikterus.
Palpasi ; Tidak teraba benjolan dan tidak ada nyeri tekan.
3) Leher
Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelnjar getah beming ataupun vena jugularis
Paplasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening ataupun vena jugularis.
4) Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetrs, gerakan dada simetris, tidak tampak adanya pembengkakan /edema , lesi (-).
Palpasi : Pergerakan dada simetri, tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, teraba taktipl premitus.
Perkusi : suara Sonor
Auskultasi : Pada paru-paru terdengan suara vesikuler, ronchi (-), wezing (-), pada jantung terdengar suara s1-s2 tunggal, tidak terdengar suara jantung tambahan.
5) Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tampak adanya luka jaritan post SC memanjang dari bawah pusat,striae (+).
Auskultasi : Terdengar suara bising usus 10x/mnit.
Perkusi : Terdengar suara Tympani
Palpasi : Tidak teraba benjolan, terdapat nyeri tekan disekitar luka jaritan TFU sejajar pusat, Penumpukan cairan (-).
Genetalia dan Perineum
Kebersihan: Terlihat sedikit kurang bersih karena masih keluar lokhea rubra
Keputihan: Tidak tampak adanya keputihan
Karakteristik: -
Hemoroid: Tidak tampak adanya hemoroid
Pendarahan: Tidak tampak adanya perdarahan
Ektremitas
Atas :
Oedema: Tidak tampak adanya oedema pada ekstremitas atas
Varises: Tidak tampak adanya varises di ekstremitas atas
CRT: CRT < 2 detik
Bawah:
Oedema: Tidak tampak adanya oedema pada ekstremitas bawah
Varises: Tidak tampak adanya varises di ekstremitas bawah
CRT: CRT < 2 detik
Reflek: ROM aktif
F. DATA PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium :
Pemeriksaan Hematologi Tgl. 10/02/2015 pkl. 09.27 ( Ruang VK)
Nama test
Hasil
Nilai Normal
Unit
Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
Trombosit
MPV
Differential
Neutrofil %
Neutrofil #
Limfosit %
Limfosit #
Monosit %
Monosit #
Eosinofil %
Eosinofil #
Basofil %
Basofil #
10.2 *
5.01*
13.9
43.2
86.1
27.8
32.3
11.2*
194.0
6.5*
70.5*
7.160*
19*
1.930
6.99
0.710
2.780
0.283
0.711
0.072
4-10
L : 4.5 5.5
P : 4.0 5.0
L : 13-16 P : 12-14
L : 40-46 P : 37-43
80 - 100
26 34
32 36
11.5 14.5
150 450
7.2 11.1
50 70
2 6.9
20 40
0.6 3.4
2 8
0 0.9
0 3
0 0.7
0 1
0 0.2
10e3/uL
10e6/uL
g/dL
%
fL
pg
%
%
10e3/uL
fL
%
10e3/uL
%
10e3/uL
%
10e3/uL
%
10e3/uL
%
10e3/uL
Pemeriksaan hematologi Tgl 12/02/15 pkl. 05.41
Nama test
Hasil
Nilai normal
Unit
Lekosit
Eritrosit
Hemoglobin
Hematokrit
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
Trombosit
MPV
Diferrential
Neutrofil %
Neutrofil #
Limfosit %
Limfosit #
Monosit %
Monosit #
Eosinofil %
Eosinofil #
Basofil %
Basofil #
13.5*
4.66
13.0
41.1
88.2
27.8
31.5
11.6
151.0
7.2
85.5*
11.600*
8.25
1.120
5.68
0.768
0.131
0.018
0.442
0,060
4-10
4.0 5.0
12.0 15.0
37-43
80-100
26-34
32-36
11.5-14.5
150-450
7.2-11.1
50-70
2-6.9
20-40
0.6-3.4
2-8
0-0.9
0-3
0-0.7
0-1
0-0.2
10e3/uL
10e6/uL
g/dL
%
fL
pg
%
%
10e3/uL
fL
%
10e3/uL
%
10e3/uL
%
10e3/uL
%
10e3/uL
%
10e3/uL
B. Pemeriksaan Radiologik :
Klien mengatakan sudah 4 kali periksa USG
Tgl 13/2/14 HPHT 20 4 14
TP27 1 15
G1P0000
BB:68 kg
PBB1600 gr
Tgl 15/11/14 BB 75.5 kg
PBB 2900 gr
Tgl 17/1/15 PBB 3000 gr
Tgl 4/2/15PBB 3200 gr
G. Diagnosa Medis
P1001 Psc hr 0 O/K serotinus + primi muda
H. Pengobatan
IVFD RL + Oxytosin (1 amp) 28 tpm
Cefotaxime 3x 1000mg
Kaltrofan 2x 1
II. ANALISA DATA
NO
Tanggal/Jam
Data Fokus
Etiologi
Masalah
1
12/02/15
DS: Klien mengeluh nyeri, nyeri seperti menusuk nusuk, nyeri dirasakan diperut bagian bawah di areal bekas operasi, nyeri skala 6, nyeri dirasakan hilang timbul dan diperberat ketika klien bergerak
DO: Klien tampak gelisah, klien tampak melindungi areal perut bawah
TD: 110/70mmhg
N: 84x/menit
S: 37,1C
RR: 20x/menit
SC
Luka post operasi
Jaringan terputus
Merangsang area sensorik motoric
Nyeri akut
Nyeri Akut
2
12/02/15
DS: Klien mengatakan belum mampu berpindah baik untuk ke toilet atau berpindah posisi ditempat tidur, klien mengatakan aktivitasnya masih dibantu sebagian oleh suami/orang tuanya
DO: Klien masih tampak sulit bergerak, ADL tampak dibantu sebagian, klien tampak sulit membolak balik posisi
SC
Luka post operasi
Jaringan terputus
Merangsang area sensorik motoric
Ketidaknyamanan
Hambatan mobilitas fisik
Hambatan mobilitas fisik
3
12/02/15
DS: klien mengatakan dirinya belum pernah memakai KB
DO: Klien tampak bingung saat ditanya oleh petugas tentang rencana klien telah setelah melahirkan untuk pemasangan alat kontrasepsi
Nifas
Aspek psikologis
Perubahan dalam keluarga
Ketidaktahuan/keterbatasan sumber informasi
Keterbatasan sumber informasi tentang KB
Kurang pengetahuan
Kurang pengetahuan
4
12/02/15
DS: Klien mengatakan dirinya memiliki luka bekas operasi di perut bagian bawah
DO: luka tampak memanjang kebawah sedikit tampak masih ada darah disekitar luka
Leukosit = 13,5 10e3/uL
Suhu = 37,1C
Klien memiliki riwayat persalinan
SC
Luka post operasi
Jaringan terbuka
Proteksi kurang
Invasi bakteri
Risiko Infeksi
Risiko Infeksi
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik yang ditandai dengan Klien mengeluh nyeri, nyeri seperti menusuk nusuk, nyeri dirasakan diperut bagian bawah di areal bekas operasi, nyeri skala 6, nyeri dirasakan hilang timbul dan diperberat ketika klien bergerak, Klien tampak gelisah, klien tampak melindungi areal perut bawah, TD: 110/70mmhg, N: 84x/menit, S: 37,1C, RR: 20x/menit
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan ketidaknyamanan nyeri yang ditandai dengan klien mengatakan belum mampu berpindah baik untuk ke toilet atau berpindah posisi ditempat tidur, klien mengatakan aktivitasnya masih dibantu sebagian oleh suami/orang tuanya, klien masih tampak sulit bergerak, ADL tampak dibantu sebagian, klien tampak sulit membolak balik posisi.
3. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangnya sumber informasi ditandai dengan klien mengatakan dirinya belum pernah memakai KB, Klien tampak bingung saat ditanya oleh petugas tentang rencana klien telah setelah melahirkan untuk pemasangan alat kontrasepsi
4. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan tubuh sekunder yang tidak adekuat
III. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO
Hari/tgl
No.Dx
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
12/02/15
1
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x 24 jam diharapkan nyeri berkurang/ terkontrol
Dengan kriteria hasil
NOC :
Pain Level
1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
Pain control
2. Mampu mengontrol nyeri (mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri)
Comfort level
3. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
4. Tanda vital dalam rentang normal
TD= 100 120 mmhg
70 90
N = 60 100 x/mnt
S = 36.5 37.2 C
RR= 16 24 x/mnt
NIC :
Pain Management
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
4. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
6. Tingkatkan istirahat
7. Monitor TTV klien
8. Kolaborasikan dengan dokter untuk pemberian analgetik
2
12/02/15
2
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan nyeri berkurang/ terkontrol
Dengan kriteria hasil
NOC :
Joint Movement : Active
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Rom aktif
Self care : ADLs
3. Klien mampu meningkatkan kekuatan dan kemampuan berpindah
4. ADL mandiri
NIC :
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan lihat respon pasien saat latihan
2. Ajarkan pasien tentang teknik ambulasi
3. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
4. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
5. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
6. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan berikan bantuan jika diperlukan
7. Ajarkan ROM aktif
3
12/02/15
3
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 15 mnt diharapkan klien mengalami peningkatan pengetahuan
Dengan kriteria hasil :
Noc label
Kowlwdge: disease process
Klien menytakan paham tentang program yang disampaikan
Klien mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat
NIC
Teaching disease process
1. Berikan informasi tentang penyakit atau program pada klien
2. Diskusikan pilihan terapi/ penanganannya
3. Eksplorasin kemungkinan sumber/ dukungan dengan cara yang tepat
4
12/02/15
4
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan infeksi tidak terjadi
Dengan kriteria hasil
NOC :
Immune Status
1. Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
NIC :
Infection Control (Kontrol infeksi)
1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
2. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
3. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
4. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan
5. Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung
6. Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
7. Monitor WBC
8. Berikan perawatan kulit pada luka
9. Inspeksi kondisi luka
IV. IMPLEMENTASI
Hari/Tgl
NO
DX
IMPLEMENTASI
RESPON
TTD
12/02/15
08.05
1,2,4
1. Mencucui tangan sebelum tindakan menggunakan sabun anti mibkroba
S =
O =
-
Petugas kesehatan mencuci tangan dengan sabun
Mhs
08.15
1,2,4
2. Membersihkan lingkungan sekitar klien
S =
O =
-
Petugas membersihkan tempat tidur klien dan laci klien
Mhs
08.20
4
3. Menggunakan sarung tangan steril
S =
O =
-
Petugas menggunakan sarung tangan steril untuk perawatan luka
Mhs
08.30
4
4. Melakukan perawatan luka
S =
O =
Klien mengatakan luka dibagian perut bawah
Perawatan luka menggunakan prinsip steril
Mhs
08.40
4
5. Menginspeksi kondisi luka
S =
O =
-
Luka tampak kering tidak ada pus/nanah. Tampak ada darah yang mulai mongering di sekitar luka
Mhs
09.00
1
6. Melakukan pengkajian nyeri
S =
O =
Klien mengatakan merasakan nyeri, nyeri seperti menusuk-nusuk, diperut bagian bawah, skala 4 nyeri hilang timbul diperberat ketika klien bergerak
Klien tampak gelisah meringis kesakitan
Mhs
10.05
1
7. Mengeksekusi reaksi non verbal klien
S =
O =
-
Klien tampak mengerutkan dahi dan memegang arealperut yang sakit
Mhs
10.15
1
8. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
S =
O =
Klien mengatakan ini kali pertama klien merasakan nyeri hebat seperti ini
Klien masih tampak gelisah
Mhs
10.30
1,2,4
9. Memonitor TTV klien
S =
O =
-
TD : 100/60 mmHg
N : 81 x/menit
S : 37,1 0C
R : 20 x/menit
Mhs
11.00
4
10. Melaksanakan Delagasi dari dokter pemberian cefotaxime 1 gr/IV
S =
O =
Klien mengatakan tangannya perih ketika obat masuk
Obat masuk/IV
Mhs
11.15
1
11. Mengajarkan tehnik non farmokologi
(Relaksasi nafas dalam)
S =
O =
Klien mengatakan mampu melakukan tekhnik nafas dalam
Klien tampak mampu melkaukan nafas dalam
Mhs
11.20
2
12. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi
S =
O =
Klien mengatakan agak sulit berpindah dari tempat tidur/membolak balik tubuh di tempat tidur
ADL dibantu orang lain
Mhs
11.30
2
13. Mendampingi dan membantu klien saat mobilisasi
S =
O =
Klien mengatakan lebih mudah bergerak ketika dibantu
Klien tampak mampu berpindah ketika dibantu
Mhs
11.40
2
14. Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
S =
O =
Klien mengatakan mandi, toileting, berpakaian semua masih dibantu
Petugas mengajarkan klien ambulasi untuk mempermudah klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
Mhs
12.00
2
15. Mengajarkan ROM aktif
S =
O =
Klien mengatakan mampu melkaukan RON aktif
Tidak tampak adanya kekauan sendi
Mhs
12.10
1
16. Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat
S =
O =
Klien mengatakan akan tidur siang bersamanya bayinya
Klien tampak berbaring di tempat tidur
Mhs
12.20
4
17. Memonitor WBC
S =
O =
-
Lekosit = 13,5 10e3/UL
Mhs
13.45
3
18. Memberikan informasi kepada klien tentang alat kontrasepsi
(jenis alat kontrasepsi)
S =
O =
Klien mengatakan pernah mendengar jenis alat kontrasepsi tapi tidak pernah memakainya
Klien mendengarkan dengan seksama
Mhs
13.47
3
19. Mendiskusikan pilihan alat kontrasepsi yang dipilih klien
S =
O =
Klien mengatakan ingin menggunakan KB suntik 3 bulan
Klien tampak tidak bingung
Mhs
13.53
3
20. Memberikan informasi kepada klien dan suami pentingnya alatkontrasepsi
S =
O =
Klien mengatakan akan menggunakan KB agar tidak terlalu cepat hamil lagi
Suami klien tampak memberikan dukungan
Mhs
14.00
3
21. Memberikan informasi kepada klien tempat pelayanan kesehatan yang memberikan pelayanan alat kontrasepsi
S =
O =
Klien mengatakan tahu dimana saja dirinya bisa suntik KB
Klien tampak menyebut RS, puskesmas Bidan dan dokter
Mhs
Hari/Tgl
NO
DX
IMPLEMENTASI
RESPON
TTD
13/02/15
08.05
1,2,3
1. Mencuci tangan sebelum tindakan menggunakan sabun antimikroba
S =
O =
-
Petugas kesehatan mencuci tangan dengan sabun
Mhs
08.15
1,2,3
2. Membersihkan lingkungan sekitar klien
S =
O =
-
Petugas membersihkan tempat tidur dan laci klien
Mhs
08.20
3
3. Menggunakan sarung tangan steril
S =
O =
-
Petugas menggunakan sarung tangansteril untuk perawatan luka
Mhs
08.30
3
4. Melakukan perawatan luka
S =
O =
Klien mengatakan luka dibagian perut bawah
Perawatan luka menggunakan prinsip steril
Mhs
08.40
3
5. Menginspeksi kondisi luka
S =
O =
-
Luka tampak kering. Tidak ada pus/nanah tidak tampak adanya darah yang keluar dari luka
Mhs
09.00
1
6. Melakukan pengkajian nyeri
S =
O =
Klien mengatakan nyeri, nyeri seperti menusuk-nusuk, diperut bagian bawah skala 6 nyeri hilang timbul diperberat ketika klien bergerak
Klien tampak gelisah meringis kesakitan
Mhs
10.05
1
7. Mengobservasi reaksi non verbal
S =
O =
-
Klien tampak mengerutkan dahi dan meemgang areal perut sakit
Mhs
10.15
1
8. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
S =
O =
Klien mengatakan ini kali pertama klien merasakan nyeri hebat seperti ini
Klien tampak gelisah
Mhs
10.30
1,2,3
9. Memonitor TTV klien
S =
O =
-
TD : 100/80 mmHg
N : 88 x/menit
S : 37,9 0 C
RR : 20 x/menit
Mhs
11.00
3
10. Melaksanakan delegasi dari dokter pemberian cefotaxime 1 gr/IV
S =
O =
Klien mengatakan tangannya perih ketika obat masuk
Obat masuk/IV
Mhs
11.15
1
11. Mengajarkan tekhnik non farmokologi
(relaksasi nafas dalam)
S =
O =
Klien mengatakan mampu melakukan tekhnik nafas dalam
Klien tampak mampu melakukan nafas dalam
Mhs
11.20
2
12. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi
S =
O =
Klien mengatakan agak sulit berpindah dari tempat tidur/membolak balik posisi ditempat tidur
ADL dibantu orang lain
Mhs
11.30
2
13. Mendampingi dan membantu klien saat mobilisasi
S =
O =
Klien mengatakan lebih mudah bergerak saat dibantu
Klien tampak mampu berpindah
Mhs
11.40
2
14. Melatih klien dalam pemenuhan kebutuhan ADL
S =
O =
Klien mengatakan mandi, toileting, berpakaian semua masih dibantu
Petugas mengajarkan klien ambulasi
Mhs
12.00
2
15. Mengajarkan ROM aktif
S =
O =
Klien mengatakan mampu melakukan ROM aktif
Tidak tampak adanya kekakuan sendi
Mhs
12.10
1
16. Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat
S =
O =
Klien mengatakan akan tidur siang bersama bayinya
Klien tampak berbaring di tempat tidur
Mhs
12.20
3
17. Memonitor WBC
S =
O =
-
Lekosit 13,5 10e3/UL
Mhs
Hari/Tgl/
Jam
NO
DX
IMPLEMENTASI
RESPON KLIEN
TTD
14/02/15
08.05
1,2,3
1. Mencuci tangan sebelum tindakan menggunakan sabun antimikroba
S =
O =
-
Petugas kesehatan mencuci tangan dengan sabun
Mhs
08.15
1,2,3
2. Membersihkan lingkungan klien
S =
O =
-
Petugas membersihkan tempat tidur dan laci klien
Mhs
08.20
3
3. Menggunakan sarung tangan steril
S =
O =
-
Petugas menggunakan sarung tangan steril
Mhs
08.30
3
4. Melakukan perawatan luka
S =
O =
Klien mengatakan luka dibagian perut bawah
Perawatan luka menggunakan prinsip steril
Mhs
08.40
3
5. Menginspeksi kondisi luka
S =
O =
-
Luka tampak kering tidak ada pus/nanah
Mhs
09.00
1
6. Melakukan pengkajian nyeri
S =
O =
Klien mengatakan nyeri sudah mulai berkurang skala 2
Klien sudah mulai bisa mengontrol nyeri
Mhs
10.05
1
7. Mengobservasi reaksi non verbal
S =
O =
-
Klien tampak sudah tidak gelisah lagi
Mhs
10.15
1
8. Mengevaluasi pengalaman nyeri masa lampau
S =
O =
Klien mengatakan ini kali pertama klien merasa nyeri
Klien sudah tidak gelisah
Mhs
10.30
1,2,3
9. Memonitor TTV klien
S =
O =
-
TD : 110/70 mmHg
N : 78 x/menit
S : 37,6 0C
R : 24 x/menit
Mhs
11.00
3
10. Melakukan delegasi dari dokter pemberian cefotaxime 1 gr/IV
S =
O =
Klien mengatakan perih ketika obat disuntik
Obat masuk/IV
Mhs
10.20
2
11. Mengkaji kemampuan klien dalam mobilisasi
S =
O =
Klien mengatakan sudah mampu berpindah / membolak balik posisi
ADL mandiri
Mhs
10.30
2
12. Mendampingi klien saat mobilisasi
S =
O =
Klien mengatakan dirinya sudah mampu sendiri tapi dengan hati-hati
Klien mampu berpindah mandiri
Mhs
11.40
2
13. Mendampingi klien dalam pemenuhan ADL
S =
O =
Klien mengatakan untuk mandi, ke toilet atau berpakaian sudah bisa sendiri
ADL mandiri
Mhs
14. Mengajarkan ROMaktif
S =
O =
Klien mengatakan sudah melatihnya setiap hari
Tidak tampak adanya kekakuan pada sendi
Mhs
12.10
1
15. Menganjurkan klien untuk meningkatkan istirahat
S =
O =
Klien mengatakan akan tidur siang bersamabayinya
Klien tampak berbaring bersama bayinya
Mhs
12.20
3
16. Momonitor WBC
S =
O =
-
Lekosit 13,5 10e3/UL
Mhs
V. EVALUASI
Hari/Tgl/jam
NO Dx
Evaluasi
paraf
14/02/15
Dx 1
S: Klien mengatakan nyeri sudah berkurang, skala 2 dan klien mengatakan sudah mulai merasa nyaman
O: TD: 110/70mmhg
N: 78x/menit
S: 37,6C
RR: 24x/menit
Klien tampak tenang, klien sudah mampu mengintrol nyeri
A: Masalah nyeri akut teratasi
P: Anjurkan klien untuk tidak mengangkat beban berat
Anjurkan klien untuk banyak istirahat
Mahasiswa
14/02/15
Dx 2
S: Klien mengatakan dirinya sudah mampu melakukan aktivitasnya secara mandiri
O: Klien tampak mampu berpindah secara mandiri, ADL mandiri
A: Masalah hambatan mobilitas fisik teratasi
P: Pantau adanya keletihan yang mungkin muncul/timbul sewaktu-waktu
Pantau klien untuk meningkatkan istirahat
Anjurkan klien untuk melatih ROM
Mahasiswa
12/02/15
Dx 3
S: Klien tampak paham dengan apa yang disampaikan petugas
O: Klien tampak menjelaskan kembali apa yang disampaikan petugas, Klien tidak bingung
A: Masalah kurang pengetahuan teratasi
P: Sediakan informasi kepada klien dan keluarga jika ada yang belum paham
Mahasiswa
14/02/15
Dx 3
S: klien mengatakan dirinya sediikit mengalami panas badan, tidak ada pembengkakan, tidak ada kemerahan ditubuhnya
O: Tidak tampak adanya tanda dan gejala infeksi seperti dolor, kalor, tumor, rubor dan fungsio laesa, leukosit: 13,5 10e3/uL, S: 37,6C
A: Masalah risiko infeksi teratasi
P: Lanjutkan intervensi
Anjurkan klien rajin membersihkan luka
Mahasiswa
LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Bayi Ny.KM
DENGAN VIGROUS BABY
A. PENGKAJIAN
I. IDENTITAS
Nama: By. Ny KM
Umur: .1 hari
Jenis Kelamin: Perempuan
Pekerjaan: -
Nama orang tua:Ibu : Ny KM Ayah: Tn.KW
Tanggal MRS: 11 Februari 2015
Tanggal pengkajian: 12 Februari 2015
Sumber informasi: Ibu Klien
No CM.: 505183
I. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU
No.
Tahun
Kelahiran
JK
BB lahir
Keadaan bayi
Komplikasi
Jenis persalinan
KET
1.
-
-
-
-
-
-
-
2.
II. RIWAYAT PERSALINAN
BB/TB ibu: 80 kg/ 160 cm
Persalinan di : Ruang OK Brsu Tabanan
Keadaan umum ibu : Baik, compos mentis
Tanda Vital:TD :110/70 mmHg N:84 x permenit, S:37,1C, RR: 20 x permenit
Jenis persalinan : Sectio caesaria (SC)
Proses Persalinan : Di bantu oleh dokter
Kala I : 12 jam
Indikasi : Tidak ada bukaan
Kala II : 10 menit
Komplikasi persalinana ibu : Tidak ada komplikasiJanin :-
Lamanya ketuban pecah : ......................... Kondisi ketuban : ..........................
III. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
Lahir tanggal: 11 Februari 2015
Jam: 22.15 wita
Sex: Perempuan
Kelahiran: tunggal
Nilai APGAR
Tanda
Nilai
Jumlah
0
1
2
Appearance color (warna kulit)
Pucat/biru
Tubuh kemerahan, tangan dan kaki biru
Kemerahan seluruh tubuh
1
2
5
2
Pulse
(denyut jantung)
Tidak ada
100
1
2
Grimace
(reaksi terhadap rangsangan)
Tidak ada
Sedikit gerakan mimic
Menangis, batuk, bersin
1
2
Activity
(tonus otot)
Lumpuh
Ekstremitas fleksi sedikit
Gerakan aktif
1
1
Respiratory
(usaha napas)
Tidak ada
Lemah tidak teratur
Menangis kuat
2
2
Total79
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Berat badan: 2700 gr
Panjang badan: 48 cm
Suhu: 36,8c
Lingkar kepala:31 cm
Lingkar dada: 32 cm
Lingkar perut: 31 cm
Tubuh:
Warna: Kemerahan
Lanugo: Terdapat sedikit lanugo halus
Vernix: Terdapat vernik karsiosa di lipatan tangan
Head to Toe :
1) Kepala Wajah
Inspeksi : Bentuk simetris, gambaran wajah tampak simetris, pertumbuhan rambut di kepala ada, caput suksedaneum tidak ada, cephal hematoma tidak ada, tidak ada penonjolan kepala.
Palpasi : Tidak teraba adanya benjolan, sutura tepat, fontanel anterior teraba lunak.
Mata : Mata tampak bersih, tidak ada sekresi, sklera tampak non ikterik, pupil simetris, terdapat eyeblink reflek, konjungtiva non anemis.
Telinga : Telinga bayi Nampak normal, tidak tampak adanya pengeluaran serumen, tidak teraba adanya benjolan.
Hidung : Hidung tampak simetris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, RR: 35 x permenit, nafas spontan, tidak terdapat secret.
Mulut : Bentuk simetris, reflek sucking ada, bibir sumbing tidak ada, candidadiasis tidak ada, reflek rooting ada, reflek swallowing ada
2) Leher
Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar getah bening, ataupun vena jugularis, bentuk simetris.
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening, kelenjar tiroid dan vena jugularis.
3) Dada
Inspeksi : Bentuk simetris, gerakan dada simetris, puting susu simetris.
Palpasi : Paru-paru :taktil femitus teraba, tidak teraba benjolan
Jantung : Nadi 130x permenit, denyut nadi teraba kuat di semua ferifer
Perkusi: Paru-paru : suara sonor
Auskultasi : Paru-paru :suara vesikuler
Jantung : s1,s2 tunggal
4) Abdomen
Inspeksi : Tidak teraba kembung, bentuk simetris, tidak tampak adanya benjolan.
Auskultasi : Bising usus 7 x permenit
Perkusi : Suara Tymphani
Palpasi : Tidak teraba benjolan, tidak ada nyeri tekan, tidak teraba masa dan tidak teraba penumpukan cairan
Keadaan tali pusat: Tali pusat sudah mulai mongering, tidak terdapat pus, tidak terjadi perdarahan.
5) Punggung
Keadaan punggung : Punggung bersih, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat lecet.
Fleksibilitas : Tulang punggung fleksibel
Tulang punggung : Tidak terdapat lekukan yang tidak wajar
Kelainan : Tidak terdapat kelainan pada punggung
6) Genetalia dan anus
Mekonium : berwarna hitam, klitoris bayi normal, terdapat labia mayor, terdapat labia minor, pengeluaran mekonium 7 jam setelah lahir ( pkl 05.30) terdapat lubang anus
Kelainan : Tidak terdapat kelainan
7) Ekstremitas
Atas: Bentuk simetris, pergerakan aktif, ROM aktif, kekuatan otot penuh, jumlah jari lengkap, akral hangat, tidak terdapat benjolan
Bawah : Bentuk simetris, ROM aktif, kekuatan otot penuh, akral hangat, tidak terdapat benjolan
Kelainan : Tidak ada kelainan
Pergerakan: Pergerakan aktif dan spontan
8) STATUS NEUROLOGI
Pemeriksaan reflek
Refleks moro:Reflek moro positif
Refleks rooting: Ketika sudut bibir dan pipi bayi disentuh dengan tangan, bayi langsung memiringkan kepala kearah sentuhan, terdapat reflek rooting
Sucking refleks: Reflek menghisap positif
Ballard score: Tidak terkaji
9) PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium : Tanggal 11/2.2015
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Rujukan
Unit
Leukosit
11,3 *
4-10
10e3/ul
Eritrosit
4,38
L: 4,5-5,5
P: 4,0-5,0
10e6/ul
Hemoglobin
15,4
L:13-16
P: 12-14
g/dl
Hematokrit
47,1
L: 40-46
P:37-43
%
MCV
107,6*
80-100
Fl
MCH
35,2*
26-34
Pg
MDHC
32,7
32-36
%
RDW-CV
11,8
11,5-14,5
%
Trombosit
249
150-450
10e3/ul
MPV
8,0
7,2-11,1
Fl
Lymp %
30,8
20-40
%
MID%
14,0*
0,8-10,8
%
Gran%
55*
73,7-89,7
%
Lymp #
3,50
0,1-4,1
10e3/ul
MID#
1,6
0-2,4
10e3/ul
Gran#
6*
10,6-17,6
10e3/ul
Pemeriksaan Laboratorium Tgl: 11/2/2015 Pukul : 22:34
Pemeriksaan
Keterangan
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Metode
Kimia Klinik
H
69
Mg/dl
30-60
GHOD-PAP
Data Laboratorium Pemeriksaan HematologiTanggal : 12 02 2015
Nama Test
Hasil
Nilai Rujukan
Unit
Lekosit
20,0
4 - 10
10e3/uL
Eritrosit
4,47
L = 4,5 5,5 P = 4,0 5,0
10e6/uL
Hemoglobin
15,5
L = 13 16 P = 12 14
g/dL
Hematokrit
47,9
L = 40 48 P = 37 43
%
MCV
107,2
80 100
fL
MCHC
34,7
26 34
pg
RDW- CV
32,4
32 36
%
Trombosit
97
150 450
10e3/uL
MPV
8,3
72 11,1
fL
Diferential
Lymp %
23,4
20 40
%
MID %
10,1
0,8 10,8
%
Gran %
67
73,7 89,7
%
Lymp #
4,70
0,1 4,1
10e3/uL
MID #
2,0
0 2,4
10e3/uL
Grand #
13
10,5 17,6
10e3/uL
Pemeriksaan BilirubinTanggal : 13 12 2015
Pemeriksaan
Ket
Hasil
Satuan
Nilai Rujukan
Metode
Bilirubin Klinik
Bilirubin Total
H
8,15
mg/dL
0 6,0
DCA
Bilirubin Direk
0,21
mg/dL
0,0 0,6
DCA
Bilirubin Indirek
7,94
mg/dL
0,6 10,5
Kalkulasi
10) Diagnosa Medis
Vigerous Baby..
11) Pengobatan
Vit K0,2 mg
Paracetamol Syrp 0,3 ml
Ambacim2 x 150 mg
B. ANALISA DATA
No
Tanggal/ Jam
Data Fokus
Etiologi
Masalah
1
Kamis,
12/03/15
DS :
DO : Lekosit 20,0 10e3/uL
Suhu : 36,9
BBL
(Bayi baru lahir)
Sistem imunitas belum adekuat
Reaksi Antigen Antibodi
Peningkatan jumlah lekosit
Resiko Infeksi
Resiko Infeksi
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS :
1. Resiko Infeksi berhubungan dengan pendarahan tubuh sekunder tidak adekuat yang ditandai dengan hasil lab meningkat Lekosit 20,0 10e3/uL dan Suhu tubuh 36,9 C
D. RENCANA KEPERAWATAN
No
Hari / Tanggal
No. Dx
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
1
Kamis,
12/02/15
1
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2 x 24 jam diharapkan resiko Infeksi tidak terjadi dengan Kriteria Hasil :
NOC Label :
(Immune Status)
1. Tidak terdapat tanda tanda infeksi seperti : Rubor (-) Dolor (-), Tumor (-), Kalor (-) Fungsi laesa (-)
2. Suhu Tubuh dalam batas normal
(36C 37,2C)
NIC Label :
(Infection Control)
1. Intruksikan pada Ibu bayi untuk mencuci tangan sebelum menggendong bayi dan setelah menggendong bayi
2. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan
3. Cuci tangan sebelum dan setelah melakukan tindakan keperawatan
4. Gunakan sarung tangan setiap tindakan invasive
5. Bantu Ibu dalam perawatan kulit bayi
6. Monitor WBC
7. Kalaborasi
Pemberian Antibiotik
(Ambacim 2x150mg)
E. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal/ Jam
No. Dx
Implementasi
Respon
TTD
Kamis,
12/02/15
06.00
06.30
08.00
09.00
10.00
11.00
1
1
1
1
1
1
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan, menggunakan sabun antimikroba
2. Memberikan perawatan kulit (Memandikan)
3. Memonitor Suhu tubuh dan Respirasi
4. Memonitor WBC
5. Mengintruksikan pada ibu untuk mencuci tangan dan payudara sebelum dan sesudah menggendong dan menyusui bayi
6. Melaksanakan Delegasi dokter pemberian Antibiotik : Ambacim 2x150mg
S =
O = Perawat mencuci tangan menggunakan sabun.
S =
O = klien menangis saat dimandikan, tidak tampak adanya tanda dan gejala infeksi
S =
O = S : 36,9C,
RR : 40x/mnt
S =
O = Lekosit 20,0 10e3/uL
S = Ibu klien mengatakan akan melakukannya
O = Ibu klien tampak mencuci tangan dan payudaranya sebelum menyusui bayinya.
S =
O = Klien menangis saat obat di injeksikan
Mhs
Mhs
Mhs
Mhs
Mhs
Mhs
Hari / Tanggal/ Jam
No.
Dx
Inplementasi
Respon
TTD
Jumat,
13/02/15
06.00
06.30
08.00
09.00
10.00
11.00
1
1
1
1
1
1
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan, menggunakan sabun antimikroba
2. Memberikan perawatan kulit (Memandikan)
3. Memonitor Suhu tubuh dan Respirasi
4. Memonitor WBC
5. Mengintruksikan pada ibu untuk mencuci tangan dan payudara sebelum dan sesudah menggendong dan menyusui bayi
6. Melaksanakan Delegasi dokter pemberian Antibiotik : Ambacim 2x150mg
S =
O = Perawat mencuci tangan menggunakan sabun.
S =
O = klien menangis saat dimandikan, tidak tampak adanya tanda dan gejala infeksi
S =
O = S : 37C,
RR : 42x/mnt
S =
O = Lekosit 20,0 10e3/uL
S = Ibu klien mengatakan akan melakukannya
O = Ibu klien tampak mencuci tangan dan payudaranya sebelum menyusui bayinya.
S =
O = Klien menangis saat obat di injeksikan
Mhs
Mhs
Mhs
Mhs
Mhs
Mhs
Hari/ Tanggal/ Jam
No.
Dx
Implementasi
Respon
TTD
Sabtu,
14/02/15
06.00
06.30
08.00
09.00
10.00
11.00
1
1
1
1
1
1
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan keperawatan, menggunakan sabun antimikroba
2. Memberikan perawatan kulit (Memandikan)
3. Memonitor Suhu tubuh dan Respirasi
4. Memonitor WBC
5. Mengintruksikan pada ibu untuk mencuci tangan dan payudara sebelum dan sesudah menggendong dan menyusui bayi
6. Melaksanakan Delegasi dokter pemberian Antibiotik : Ambacim 2x150mg
S =
O = Perawat mencuci tangan menggunakan sabun.
S =
O = klien menangis saat dimandikan, tidak tampak adanya tanda dan gejala infeksi
S =
O = S : 36,5C,
RR : 40x/mnt
S =
O = Lekosit 20,0 10e3/uL
S = Ibu klien mengatakan akan melakukannya
O = Ibu klien tampak mencuci tangan dan payudaranya sebelum menyusui bayinya.
S =
O = Klien menangis saat obat di injeksikan
Mhs
Mhs
Mhs
Mhs
Mhs
Mhs
F. EVALUASI
Hari/ Tanggal
No. Dx
Evaluasi
TTD
Sabtu,
14/02/15
Dx. 1
S =
O = Tidak tampak adanya anda/gejala Infeksi seperti : Rubor (-) Dolor (-), Tumor (-), Kalor (-) Fungsi laesa (-)
Lekosit 20,0 10e3/uL S : 36,5C
A = Masalah Risiko Infeksi teratasi
P = Pertahankan kondisi klien
Pantau adanya kenaikan suhu tubuh
Mhs
34