Post on 31-Jan-2016
description
IdentitasNama : Ny DJenis Kelamin : PerempuanUmur : 60 tahunAlamat : Jl. Sungai RayaPekerjaan : Ibu Rumah TanggaStatus Perkawinan : Sudah MenikahTanggal Masuk RS :
Keluhan UtamaSesak Nafas
Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Abdul Azis dengan
keluhan sesak napas yang semakin memberat sejak ± 2 minggu sebelum masuk rumah sakit.
Sesak napas mulai dirasakan sejak ± 2 bulan yang lalu. Pada mulanya sesak dirasakan ketika pasien beraktivitas seperti berjalan, namun sekarang pasien juga mengeluh sesak bahkan saat istirahat.
Pasien juga sering terbangun dari tidur karena sesak pada malam hari. Pasien memerlukan 2-3 bantal untuk tidur.
Riwayat Penyakit SekarangKeluhan sesak disertai juga dengan munculnya
bengkak pada tubuh pasien sejak 2 minggu terakhir. Bengkak awalnya hanya terdapat pada kedua kaki pasien, namun sekarang bengkak sudah terdapat pada perut, tangan pasien, hingga wajah pasien.
Pasien juga mengaku memiliki masalah dalam frekuensi buang air kecil beberapa hari terakhir. Pasien mengaku BAK nya semakin berkurang dari biasanya.
pasien menyangkal memiliki keluhan lain seperti sakit pinggang, nyeri saat berkemih, maupun riwayat kencing berpasir.
Riwayat Penyakit SekarangPasien mengaku memiliki riwayat kencing
manis sejak 3 tahun terakhir. Pasien mengaku pernah memiliki gula darah sebanyak 468 mg/dl, disertai dengan perasaan cepat haus, mudah lapar, dan sering BAK.
Pasien juga mengaku mengalami penurunan berat badan sebanyak ± 10 kg dalam 3 tahun terakhir.
Pasien mengaku hanya meminum obat gula darah dari mantri untuk mengontrol kadar gula nya.
Riwayat Penyakit SekarangPasien juga mengeluhkan nyeri dada sebelah
kiri. Nyeri dirasakan seperti dihimpit oleh benda
berat. Nyeri sering dirasakan menjalar hingga ke tangan sebelah kiri.
Nyeri sering timbul ketika pasien beraktivitas dan menghilang dengan istirahat.
Durasi nyeri dada tidak pernah melebihi 30 menit.
Nyeri dada telah dirasakan hilang timbul sejak ± 1 tahun terakhir.
Riwayat Penyakit SekarangPasien juga mengeluhkan nyeri ulu hati. Nyeri
ulu hati telah dirasakan hilang timbul sejak 20 tahun terakhir.
Nyeri ulu hati dirasakan hilang timbul dan bersifat panas dan perih.
Selain itu, pasien juga sering mengeluhkan mual dan telah muntah sebanyak 1x sejak 2 hari terakhir.
Nyeri dirasakan setiap saat, baik saat perut kosong maupun sesudah makan.
Pasien menyangkal riwayat BAB berwarna hitam.
Riwayat Penyakit DahuluRiwayat Hipertensi (+) sejak ± 2 tahun
yang lalu. Pasien mengaku tekanan darahnnya pernah mencapai 180/100 mmHg. Pasien mengaku hanya meminum obat darah tinggi dari mantri untuk mengontrol tekanan darah pasien.
Riwayat Penyakit KeluargaRiwayat penyakit serupa pada keluarga
disangkalRiwayat DM pada keluarga disangkalRiwayat HT pada keluarga disangkal
Pemeriksaan FisikStatus Generalis
Kesadaran: Compos Mentis E4V5M6Keadaan Umum: Tampak sakit beratHabitus: PiknikusFrekuensi nadi: 84x/menit, reguler, kuat
angkat, isi cukupFrekuensi napas: 24x/menit, reguler, sifat
torako-abdominalTekanan Darah: 150/90 mmHgSuhu: 36,9oC
Pemeriksaan FisikPemeriksaan per organ Kulit: Edema generalisata (+), warna kulit sawo
matang, sianosis (-), pucat (-), spider nevi (-), lembab (-), ruam (-), bekas luka (-), tatoo (-)
Kepala: bentuk normocephali, simetris, nyeri tekan (-),
Mata: CA (+/+), SI (-/-), Edema periorbital (+/+) Telinga: Sekret (-) Hidung: Sekret (-), deviasi septum (-) Mulut: bibir sianosis (-), lidah kotor (-), Tonsil (T1/T1) Leher: Pembesaran Limfonodi (-), kaku kuduk (-),
deviasi trakea (-), perbesaran tiroid (-), JVP 5+4 cm
Pemeriksaan FisikPemeriksaan per organ
Torak: bentuk normalJantung: Ictus cordis teraba di SIC V linea
axillaris anterior sinistra. Batas kanan jantung: SIC IV linea parasternalis dextraBatas atas jantung: SIC II linea parasternalis sinistraBatas kiri jantung: SIC V linea axillaris anterior sinistra
S1/S2 reguler, Murmur (-), Gallop (-)
Pemeriksaan FisikPemeriksaan per organ
Torak: bentuk normalParu: Simetris. Ekspansi paru baik.
Pergerakan dada kanan sama dengan dada kiri. Fremitus taktil paru kanan sama dengan paru kiri. Perkusi sonor pada seluruh lapang paru
Ves VesVes Ves Ves
Ves
Suara napas dasar
- -- -+ +
Rh
- -- -- -
Wh
Pemeriksaan FisikPemeriksaan per organ
Abdomen: Cembung, distensi (+)BU 8x/menitShifting dullnes (+), Ruang traube pekakTest undulasi (+), hepar teraba 3 jari di
bawah arcus costae, limpa tidak teraba, NT (+) a/r epigastrium
Pemeriksaan fisikPemeriksaan per organ
Ekstrimitas: akral hangat, cap refill time < 2 detik, pitting edema
Urine output: 200 cc/12 jam
- -- -
Pemeriksaan laboratoriumHb : 8,5 g/dlLeukosit : 7700/uLTrombosit : 234000/uLHematokrit : 23%Jumlah eritrosit : 2,71x106/uLBT : 2’ 50’’CT : 6’Ureum : 125 mg/dLCreatinine : 0,9 mg/dLAlbumin : 2,2 g/dLCholesterol : 302 mg/dLGDS : 432 mg/dL
Pemeriksaan penunjangEKG
• Irama: Sinus• Frekuensi: 132 x/menit• Axis: Normal• Kelainan gelombang: poor r wave
progression V1-V4
T inversi V5, V6
Flattened T wave lead I, aVL
• Kesan: NSTEMI anterior ekstensif
Pemeriksaan penunjangFoto Thorak
Cor: KardiomegaliPulmo: Normal
DiagnosisCongestive heart failure, NYHA IIIDiabetes Mellitus Tipe 2Suspek Nefropati DiabetikNSTEMI anterior ekstensifGastritis akut on kronisHiperkolesterolemia
PEMBAHASAN
2 Major atau 1 major+2 minor
Aterosklerosis Heart Disease
Decompensatio cordis
Hyperkolesterolemia
TerapiNon-medikamentosa
Pro- ICCUPro- HemodialisaO2 4l/menitIVFD RL 8 tpmKateterisasi urin (DC)Diet rendah garamKonsultasi bagian gizi
Terapi medikamentosa ISDN 2x10 mgFurosemid 1 amp/12 jamDigoxin IVFD albuminCandesartan 1x8 mgAminefron 3x2 mgNovorapid 3x4 Unit p.cLantus 12 Unit o.n.Aspilet 1x81mgClopidogrel 1x75 mgOmeprazole 1x20mgUlsafat 4x1Simvastatin 1x20 mg o.n.Vit B12 3x1 tabAsam Folat 3x1 tab
Criteria pasien ICCU
The following patients should be admitted to the Cardiac Intensive Care Unit under the supervision of the Cardiology team (or in selected cases, the MICU team) on call, as appropriate:
All patients with NYHA Class III-IV HF considered to have high in-hospital mortality risk1: BUN > 43 and SBP < 115 (excluding patients with CRF on hemodialysis).
Suspected or diagnosed Acute Coronary Syndrome (unstable angina, acute myocardial infarction, aborted sudden cardiac death).
Potential life-threatening arrhythmia (sustained ventricular tachycardia, high grade a-v block, persistent symptomatic brady-or tachyarrhythmia).
Requiring or at risk of requiring invasive ventilatory support. Cardiogenic shock or otherwise requiring chemical or mechanical circulatory
support (dopamine, dobutamine, milrinone, adrenergic agonists, IAB counterpulsation, LVAD).
Multisystem Failure (consider MICU team admission).
Indikasi HemodialisaSindrom uremiaPenurunan kesadaranHiperhidrasiAsidosis (pH darah 7,2 yang tidak berhasil
dikoreksi)Hiperkalemia (>7 mEq/L)Kadar ureum 200mg% atau lebihKadar creatin serum 8mg% atau lebihAnuria
ISDN
Furosemid
Digoxin
Candesartan
ARB ≈
Algoritme penatalaksanaan dispepsia pada masyarakat umum
DISPEPSIADISPEPSIA
USIA < 55 TH TANPA GEJALA ALARM
USIA < 55 TH TANPA GEJALA ALARM
Usia > 55 tahun dengan gejala alam :- muntah-muntah - demam- hematemesis - ikterus- penurunan berat badanriwayat pemakaian OAINS kronikriwayat kanker lambung pd keluargapasien sangat khawatir akan penyakitnya
Usia > 55 tahun dengan gejala alam :- muntah-muntah - demam- hematemesis - ikterus- penurunan berat badanriwayat pemakaian OAINS kronikriwayat kanker lambung pd keluargapasien sangat khawatir akan penyakitnya
Terapi empiris selama 2 mgg dg :
- antasid sembuh- H2 antagonis/PPI- Prokinetik terapi dihentikan
Gagal atau segera kambuh kambuh lagi
Test serologi H.pyloriTest serologi H.pylori
Pusat rujukan : ahli gastroenterologi / dokter spesialis penyakit dalam/ dokter spesialis anak dg fasilitasEndoskopi
Pusat rujukan : ahli gastroenterologi / dokter spesialis penyakit dalam/ dokter spesialis anak dg fasilitasEndoskopi
Lihatalgoritme 2
Hasil (-) hasil (+) RUJUK
kambuh lagi lebih dari 3 kali
Algoritme penatalaksanaan dispepsiapada pusat rujukan
DISPEPSIADISPEPSIA
ENDOSKOPI SCBA
PEMERIKSAAN CLO, PA
CLO (+), pa (+) CLO (-), PA (+) CLO (+), PA (-) CLO (-), PA (-)
SELEKSI KASUSSELEKSI KASUS
Terapi eradikasi
Gagal
Terapi kuadrupel
Gagal
endoskopi SCBA ulang/kultur
DARI ALORITME 1DARI ALORITME 1
Tidak dilakukan terapi eradikasi hanya diberikanterapi empiris sambil dicaripenyebab lain
Tidak dilakukan terapi eradikasi hanya diberikanterapi empiris sambil dicaripenyebab lain
Eradikasi H. Pylori sesuai resistensi
CATATAN l Seleksi kasus1. Sangat dianjurkan :- ulkus duodeni, ulkus ventrikuli, - pasca reseksi kanker lambung- dini, MALT Lymphoma2. Dianjurkan :- disp. Tipe ulkus, gast. Kronik aktif,gast. OAINS, gast. Erosiva berat. Gast.hipertropik
Usulan Pemeriksaan PenunjangEvaluasi GDSCek fungsi ginjal berkala (ureum-creatinin)Urinalisa lengkapTroponin/ CPK-MBPan endoskopi
(Esofagogastroduodenoskopi)Cek kadar Trigliserida
Prognosis
Ad vitam : dubia ad malamAd functionam : dubia ad malamAd sanactionam : dubia ad malam