PEMERINTAII KABT]PATEN KEBUMENIffiCAMA'TAN SEMPOR

DE SA/KELURAIIAN KEDUNGJATI

No :5& tK:t ttY tzafiJenis Surat : Surat Keterangan Tidak mampu

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Kedungiati , Kecamatan Sempor

Kabupaten Kebumen menerangkan bahwa :

Narra

NISN

Tempat / Tg1. Lahir

Alamat Sekolah

Alamat Rumah

LUDI NUR KURNIAWAN

Naqa Orang Tqa :

Nama Ayah

Namalbu

Alamat Orang Tua

Pekerjaan

Penghasilan / bulan

Jrrnlah Tanggungan

Anak

Famili

Kebumen, 17-A9-1991

Jln. Yos Sudarso No. 461 . Gombong , Kebumen

Desa Kedungiati , RT 001 RW 001 Kec. Sempor, Kab. Kebumen

WAGINO

SARTINI

DpsaKedungiati, RT 001, RW 001 Kec- Sempor, Kab. Kebumen

Buruh

Rp.750.000,-

3 Orang

l Orang

2Orane

Keadaan keluarga tersebut benar-benar kurang mampu dan Surat keterangan ini kami

buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya-

Kedungiati , 22 Apf1l,2015