World Waterday2017HimpunanMahasiswaPengairanFakultasTeknikUniversitasBrawijaya

FORMULIR PENDAFTARAN LOMBA FOTOGRAFI

NAMA : JENIS KELAMIN : L / P USIA : PEKERJAAN : TEMPAT, TANGGAL LAHIR : ALAMAT :

KODE POS : NOMOR KTP : NOMOR TELEPON/HP : EMAIL : AKUN INSTAGRAM DAN YOUTUBE : MOTIVASI MENGIKUTI LOMBA :

PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH :

*)Catatan :

Wajib diisi dengan benar dan lengkap. Melampirkan scan ktp(kartu identitas resmi) dan scan pas foto(3x4). Jika dirasa ada yang kurang jelas dapat ditanyakan ke contact person yang telah

dicantumkan.

…………., ……………….2017

Peserta lomba,

(…………………………….....)

World Waterday2017HimpunanMahasiswaPengairanFakultasTeknikUniversitasBrawijaya