Post on 20-Feb-2020
GORONTALO, JANUARI 2019
LAMPIRAN : 1 (SATU) BERKAS KEPADA YTH.
GUBERNUR GORONTALO
DI –
GORONTALO
SAYA YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
JENIS KELAMIN :
PENDIDIKAN :
ALAMAT :
NOMOR TELEPON :
DENGAN INI MENYAMPAIKAN PERMOHONAN KEPADA BAPAK, AGAR DAPAT
DIANGKAT SEBAGAI CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH
PROVINSI GORONTALO TAHUN ANGGARAN 2018 DALAM JABATAN ………………..
PADA UNIT KERJA …………………………………
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK, BERSAMA INI SAYA LAMPIRKAN BERKAS
SEBAGAI BERIKUT :
1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP;
2. PAS FOTO WARNA TERBARU BERLATARBELAKANG MERAH UKURAN 3x4 DAN 4x6
MASING-MASING 5 (LIMA) LEMBAR;
3. FOTO COPY:
a. IJAZAH DAN STTB SEKOLAH DASAR YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT
BERWENANG;
b. IJAZAH DAN STTB SEKOLAH MENENGAH PERTAMA YANG TELAH DILEGALISIR
OLEH PEJABAT BERWENANG;
c. IJAZAH DAN STTB SEKOLAH MENENGAH ATAS YANG TELAH DILEGALISIR
OLEH PEJABAT BERWENANG;
d. IJAZAH DAN TRANSKRIP NILAI D-III/D-IV/S1 YANG TELAH DILEGALISIR OLEH
PEJABAT BERWENANG;
e. KARTU TANDA PENDUDUK YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT
BERWENANG;
f. KARTU KELUARGA YANG YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT
BERWENANG;
g. AKTE KELAHIRAN YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG;
h. SERTIFIKAT AKREDITAS PERGURUAN TINGGI DAN PROGRAM STUDI YANG
TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG;
i. SERTIFIKAT PENDIDIK YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG
(BAGI JABATAN GURU YANG TELAH MEMILIKI SERTIFIKAT);
j. NOMOR POKOK WAJIB PAJAK;
k. SURAT/AKTA NIKAH YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT BERWENANG
(BAGI YANG TELAH MENIKAH);
l. AKTE KELAHIRAN ANAK YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT
BERWENANG (BAGI YANG TELAH MEMILIKI ANAK);
m. SURAT CERAI/AKTE KEMATIAN YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PEJABAT
BERWENANG (BAGI YANG BERSTATUS JANDA/DUDA).
4. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN (SKCK) YANG DIKELUARKAN
KEPOLISAN DAERAH RESORT;
5. SURAT KETERANGAN SEHAT JASMANI DAN ROHANI YANG DIKELUARKAN
DOKTER PADA RUMAH SAKIT PEMERINTAH;
6. SURAT KETERANGAN TIDAK MENGKONSUMSI/MENGGUNAKAN NARKOTIKA,
PSIKOTROPIKA, PREKUSOR DAN ZAT ADIKTIF LAINNYA (NAPZA) YANG
DIKELUARKAN OLEH DOKTER/PEJABAT YANG BERWENANG;
7. KARTU PENCARI KERJA YANG DIKELUARKAN OLEH DINAS TENAGA KERJA;
8. SURAT PERNYATAAN TIDAK DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN DAN LAIN-LAIN;
9. SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGAJUKAN PINDAH TUGAS SEBELUM
MEMILIKI MASA KERJA SEKURANG-KURANGNYA 15 (LIMA BELAS) TAHUN.
DEMIKIAN SURAT LAMARAN INI DIBUAT. ADAPUN SELURUH DATA DAN DOKUMEN
YANG SAYA BERIKAN ADALAH BENAR. APABILA DIKEMUDIAN HARI DITEMUKAN
DATA YANG TIDAK BENAR, MAKA SAYA MENERIMA KEPUTUSAN PEMBATALAN
SAYA UNTUK DIANGKAT MENJADI CPNS DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI
GORONTALO TAHUN ANGGARAN 2018. ATAS PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA
KASIH.
Hormat Saya,
TTD
NAMA LENGKAP
Materai
Rp. 6.000,-
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
I. KETERANGAN PERORANGAN
1 Nomor Induk Kependudukan (NIK)
2 Nama
3 Kabupaten/Kota Tempat Lahir
4 Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin
6 Agama
7 Status Perkawinan
8 E-mail
9 Nomor Telepon/Handphone
10 Alamat a. Jalan
b. Kelurahan/Desa
c. Kecamatan
d. Kabupaten/Kota
e. Provinsi
11 Keterangan Badan a. Tinggi (cm)
b. Berat Badan (kg)
c. Rambut
d. Bentuk Muka
e. Warna Kulit
f. Ciri Khas
g. Cacat Tubuh
12 Kegemaran (Hobby)
Pas Photo
3x4
II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di dalam dan luar negeri
No Tingkat Nama Sekolah/Perguruan
Tinggi Akreditasi Tempat
STTB/Ijazah Gelar
Nomor Tanggal Pejabat Penandatanganan Depan Belakang
2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri
No Nama Kursus/Latihan Lamanya
Nomor Tempat Institusi Penyelenggara Tanggal Mulai Tanggal Selesai
III. RIWAYAT PEKERJAAN
1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan Ruang Penggajian
No Instansi/Perusahaan Jabatan Masa Kerja
Gaji Pokok Surat Keputusan
Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN
No Nama Bintang/ Lencana
Penghargaan
Surat Keputusan Tahun Perolehan Nama Negara/Instansi yang memberikan
Nomor Tanggal
V. RIWAYAT KELUARGA
1. Isteri/Suami
No NIK NIP Nama Tempat,
Tanggal Lahir
Pekerjaan/
Posisi Jabatan
Perusahaan/
Institusi
Status
Perkawinan
Akta Nikah/
Akta Cerai
Tanggal
Menikah/
Cerai/
Meninggal
Status
Hidup
2. Anak
No NIK NIP Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/Posisi
Jabatan Perusahaan/Institusi Status Hidup
3. Orang Tua Kandung
No NIK NIP Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/Posisi
Jabatan Perusahaan/Institusi Status Hidup
4. Saudara Kandung
No NIK NIP Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/Posisi
Jabatan Perusahaan/Institusi Status Hidup
5. Bapak/Ibu Mertua
No NIK NIP Nama Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/Posisi
Jabatan Perusahaan/Institusi Status Hidup
VI. KETERANGAN ORGANISASI
No Nama Organisasi Jabatan Organisasi Masa Kerja
Tempat Pemimpin Organisasi Tanggal Mulai Tanggal Selesai
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN
NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN
NOMOR TANGGAL PEJABAT
1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN
2 SURAT KETERANGAN SEHAT
3 SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA
4 KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU
Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut di muka
pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah.
GORONTALO, JANUARI 2019
Yang Membuat,
( ........................................................... )
Materai
Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Agama :
Alamat :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah
mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua)
tahun atau lebih;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat
sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara
Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk
pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah);
3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia atau anggota
Kepolisian Negara Republik Indonesia;
4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis;
5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain
yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Provinsi Gorontalo, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Gorontalo, Januari 2019
Yang membuat pernyataan,
( ................................................. )
Materai
Rp. 6.000,-
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :
NIK :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Pendidikan yang Dilamar :
Jabatan yang Dilamar :
Agama :
Alamat :
Nomor Telepon/HP :
Dengan ini menyatakan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak akan mengajukan pindah tugas dengan alasan apapun sebelum memiliki masa
kerja/mengabdi sekurang-kurangnya 15 (lima belas) tahun sejak diangkat menjadi Pegawai Negeri
Sipil (PNS) di Lingkungan Pemerintah Provinsi Gorontalo;
2. Jika saya tetap mengajukan pindah, maka saya bersedia mengundurkan diri dan membuat surat
pernyataan mengundurkan diri dari Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Provinsi
Gorontalo.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan
serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Pemerintah Provinsi Gorontalo, apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.
Gorontalo, Januari 2019
Yang membuat pernyataan,
( ................................................. )
Materai
Rp. 6.000,-
GORONTALO, JANUARI 2019
HAL : PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI KEPADA YTH.
GUBERNUR GORONTALO
DI –
GORONTALO
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :
NAMA :
NOMOR PESERTA :
JENIS KELAMIN :
TEMPAT/TANGGAL LAHIR :
AGAMA :
PENDIDIKAN/JURUSAN :
ALAMAT :
DENGAN INI MENGAJUKAN PERMOHONAN PENGUNDURAN DIRI DARI CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH PROVINSI GORONTALO TAHUN
ANGGARAN 2018 UNTUK FORMASI JABATAN …………………………………………………...
ADAPUN ALASAN SAYA ADALAH …………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….
DEMIKIAN SURAT PENGUNDURAN INI SAYA BUAT, TANPA ADA PAKSAAN DARI PIHAK
MANAPUN. ATAS PERHATIANNYA SAYA UCAPKAN TERIMA KASIH.
GORONTALO, JANUARI 2019
YANG MEMBUAT PERNYATAAN,
( ................................................. )
Materai
Rp. 6.000,-