KEMENTERIAN AGAMASEKOLAH TINGGI AGAMA ISLAM NEGERI(STAIN) JURAI SIWO METROJURUSAN TARBIYAHPUSAT PENELITIAN DAN PENGABDIAN MASYARAKAT

Jln. KH Dewantara 15 A Kota-Metro Telp. (0725) 41507

FORMULIR PENDAFTARANKULIAH KERJA NYATA (KKN) TAHUN 2015

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama LengkapMUHAMMAD BAIDOWI

NPM1168271

SemesterVII (Tujuh)

Jurusan/ProdiTarbiyah/PAI

Tempat Tanggal LahirGayau Sakti, 29 Desember 1992

No. HP085769491291

Ukuran JaketM

Alamat RumahGayau Sakti, Kec. Seputih Agung, Kab. LAMTENG

Alamat Kost-

Jenis KelaminLaki-Laki

Status PernikahanBelum Menikah

Nama Suami-

Pekerjaan Suami-

Penyakit yang Diderita-

Jumlah SKS130

IPK2,57

Mohon dicatat sebagai calon peserta KKN STAIN Jurai Siwo Metro tahun 2015

MengetahuiPembimbing Akademik

Aguswan Kh. Umam, S.Ag, MANIP. 19730801 199903 1 001Metro, 19 Januari 2015Yang Menyatakan,

Muhammad BaidowiNPM. 1168271

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah iniNama Lengkap: MUHAMMAD BAIDOWINPM: 1168271Semester: VII (Tujuh)Jurusan: TarbiyahProgran Studi: Pendidikan Agama Islam (PAI)Dengan ini menyatakan sanggup memenuhi dan mentaati semua ketentuan yang telah ditetapkan oleh lembaga dan panitia pelaksanaan Kuliah Kerja Nyata (KKN) STAIN Jurai Siwo Metro dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab dan bersedia menanggung semua resiko yang terjadi dalam pelaksanaan KKN 2015.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan dalam pihak manapun juga.

Metro, 19 Januari 2015Yang Menyatakan,

MUHAMMAD BAIDOWINPM. 1168271

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap: MUHAMMAD BAIDOWINPM: 1168271Semester: VII (Tujuh)Jurusan: TarbiyahProgran Studi: Pendidikan Agama Islam (PAI)Kondisi fisik: Sehat (sesuai dengan surat keterangan dari dokter terlampir)

Berdasarkan hasil pemeriksaan medis dengan ini menyatakan bahwa saya dalam keadaan sehat, tidak ada masalah dalam melakukan aktivitas KKN tahun 2015.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan dalam pihak manapun juga.

Metro, 19 Januari 2015Yang Menyatakan,

MUHAMMAD BAIDOWINPM. 1168271

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap: MUHAMMAD BAIDOWINPM: 1168271Semester: VII (Tujuh)Jurusan: TarbiyahProgran Studi: Pendidikan Agama Islam (PAI)Dengan ini menyatakan bahwa saya sedang tidak ada mata kuliah yang diprogramkan di semester genap tahun akademik 2014/2015. Sehingga saya dapat menjalankan program kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) STAIN Jurai Siwo Metro periode 1 Tahun 2015 secara maksimal.Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa ada unsur paksaan dalam pihak manapun juga.

Metro, 19 Januari 2015Yang Menyatakan,

MUHAMMAD BAIDOWI NPM. 1168271