7/24/2019 Fraktur Mandibula Kominutif

1/9

Penanganan Fraktur Mandibula Kominutif Ekstensif antara Kedua Sudut

Mandibula dan Fraktur Kondilar Bilateral Menggunakan Pelat

Rekonstruksi : Sebuah Laporan Kasus

I. Pendahuluan

Fraktur kominutif didefinisikan sebagai adanya garis fraktur multipel yang

mengakibatkan banyak potongan-potongan kecil dalam area yang sama dari

mandibula (misalnya sudut, badan, ramus, atau simfisis). Dalam fraktur kominutif

ekstensif, bagian multipel (melebihi satu wilayah dan melibatkan daerah

disampingnya) dari mandibula pecah, hancur, atau tertumbuk menjadi beberapa

bagian. Fraktur mandibula kominutif ekstensif terjadi ketika benturan berenergi

tinggi diterapkan ke daerah mandibula. Benturan berenergi tinggi contohnya pada

tembakan senjata, kecelakaan lalu lintas, dan jatuh yang dapat menyebabkan

kekuatan yang cukup berkonsentrasi pada mandibula sehingga beberapa bagian

menjadi fraktur kominutif.

ecara tradisional, fraktur mandibula kominutif ekstensif telah

dipertimbangkan sebagai suatu indikasi untuk dilakukan reduksi tertutup untuk

menghindari pengelupasan periosteal dan de!askularisasi dari segmen tulang yang

kominutif. Dalam "# tahun terakhir, bagaimanapun, telah terjadi perubahan dalam

perspektif penanganan fraktur ini yang didorong oleh kemajuan dalam teknik

fiksasi rigid. Beberapa melaporkan tetap bersikeras bahwa reduksi terbuka dan

fiksasi internal adalah pilihan penanganan yang lebih baik dan menyebabkan

tingkat komplikasi yang lebih rendah daripada reduksi tertutup pada beberapafraktur mandibula kominutif. $amun, hal ini masih kontro!ersial apakah reduksi

tertutup adalah penanganan yang optimal untuk fraktur kominutif dibandingkan

dengan reduksi terbuka dan fiksasi internal.

%eputusan untuk penanganan yang tepat menjadi rumit ketika fraktur

kondilar terjadi juga dengan fraktur mandibula kominutif. &eduksi tertutup

dengan keterbatasan jangka panjang pada pembukaan mulut bermanfaat untuk

fraktur kominutif, tetapi berbahaya untuk fraktur kondilar.

1

7/24/2019 Fraktur Mandibula Kominutif

2/9

'da dua jenis fraktur kondilar, intrakapsular dan ekstrakapsular, tetapi untuk

tujuan praktis, tingkat anatomi fraktur dibagi menjadi tiga lokasi kepala kondilar

(intrakapsular), leher kondilar (ekstrakapsular), dan wilayah subkondilar. Fraktur

kondilar biasanya disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas, jatuh, dan kekerasan.

edera pada gigi seperti fraktur dan luksasi sering disertai dengan fraktur kepala

kondilar atau leher kondilar. Fraktur badan mandibula sering menyertai fraktur

subkondilar dan lebih sering bilateral dibandingkan dengan unilateral.

Dalam penanganan fraktur kondilar, terdapat metode konser!atif seperti

reduksi tertutup dengan terapi fisik secara bersamaan, dan metode bedah

menggunakan reduksi terbuka dan fiksasi internal. eperti fraktur mandibula

lainnya, penanganan fraktur kondilar masih kontro!ersial. *ntuk metode

konser!atif menggunakan reduksi tertutup, mobilisasi mulut secara dini sangat

penting untuk mencegah adhesi atau ankilosis sendi temporomandibula.

'rtikel ini melaporkan kasus fraktur mandibula kominutif ekstensif dengan

fraktur kondilar bilateral yang ditangani dengan reduksi terbuka, fiksasi internal,

dan rekonstruksi, dan mendiskusikan indikasi dan keuntungan dari pilihan

penanganan.

II. Laporan Kasus

eorang pria berusia + tahun yang dalam perawatan sebuah lembaga bagi

penyandang cacat karena cacat intelektual dan gangguan autis mengunjungi ruang

gawat darurat di &umah akit lsan aik, *ni!ersitas nje (/oyang, %orea)

setelah terjatuh. edera yang dialaminya termasuk fraktur mandibula kominutif

ekstensif antara kedua sudut, fraktur kondilar bilateral, a!ulsi atau dislokasi darisemua gigi posterior pada mandibula, dan hancurnya fragmen tulang al!eolus dan

badan mandibula. Dengan demikian, ada cacat kontinuitas pada mandibula namun

tidak ada oklusi (ambar !). elain cedera pada wajah, juga terdapat fraktur pada

tibia kanan dan pergelangan kaki. 0ang membuat keadaan menjadi lebih buruk,

keadaan psikologisnya membuat mustahil baginya untuk mempertahankan

stabilisasi rahang untuk reduksi tertutup dan fraktur tibia membuatnya harus

beristirahat secara ketat.

2

7/24/2019 Fraktur Mandibula Kominutif

3/9

ambar !./ambar pra operasi dari computed tomographypandangan aksial dan

tiga dimensi. 1erdapat fragmen dari mandibula dan gigi posterior yang tersebar.

Di bawah anestesi umum, reduksi terbuka dan fiksasi internal fraktur

kominutif mandibula dilakukan dengan menggunakan pelat rekonstruksi, pelat

mini dan sekrup. ebuah pelat rekonstruksi dengan pengunci (tryker-2eibinger,

%alama3oo, 4, *') diatur dan difiksasi untuk kedua rami dengan sekrup.

egmen tulang marginal direduksi dan difiksasi ke pelat rekonstruksi dengan

sekrup. egmen tulang kecil atau non-marginal direduksi dan difiksasi ke masing-

masing bagiannya dan tulang marginal dengan pelat mini dan sekrup. 5aringan

lunak ditempelkan pada periosteum dan dijahit dengan vicryl. &eduksi tertutup

dari kedua fraktur kondilar diikuti oleh fiksasi maksilomandibula dengan kawat

baja antara lengkungan pada gigi maksila dan pelat rekonstruksi pada mandibula

(ambar ").Dua minggu kemudian, kawat baja fiksasi maksilomandibula dilepaskan dan

pasien mulai latihan buka mulut untuk rehabilitasi kondilus untuk mencegah

komplikasi sendi temporomandibula. embukaan mulut terukur 6# mm. asien

diperbolehkan untuk diet cairan peroral dan menggunakan kursi roda empat

minggu setelah operasi. etelah enam minggu, pembukaan mulut terukur 6" mm

(ambar #) dan terlihat penyembuhan tulang dan pematangan jaringan lunak

yang bagus (ambar $). etelah +# minggu, pasien diperbolehkan untuk diet

3

7/24/2019 Fraktur Mandibula Kominutif

4/9

makanan lunak, dan pembukaan mulut terukur lebih dari "# mm. 4eskipun tidak

memungkinkan untuk dilakukan radiografi panoramik dan computed tomography

karena masalah psikologis pasien, infeksi atau nekrosis tulang tidak ada pada

pasien ini, dan tanda-tanda non-union tidak ditemukan pada radiografi polos dan

pemeriksaan klinis hingga saat ini (ambar %).

ambar ".Foto intraoperatif yang menunjukkan pelat rekonstruksi, pelat mini

dan sekrup yang digunakan untuk fiksasi internal dan kawat baja yang digunakan

untuk fiksasi maksilomandibula.

&ekonstruksi kontinuitas mandibula dan rehabilitasi fungsi mulut seperti

makan dan membuka mulut sembuh tanpa komplikasi yang signifikan.

%unjungan ke rumah sakit yang lebih lanjut tidak dimungkinkan karena

alasan pribadi, meskipun kondisinya dilaporkan melalui telepon oleh walinya.

%omplikasi tertentu yang melibatkan mandibula tidak terjadi selama lebih dari

satu tahun.

III. &iskusi

4

7/24/2019 Fraktur Mandibula Kominutif

5/9

Fraktur mandibula kominutif dapat ditangani dengan beberapa metode

reduksi tertutup, fiksasi pin eksternal, fiksasi kawat internal, dan reduksi terbuka

dan fiksasi internal. 1elah menjadi perdebatan apakah reduksi tertutup atau

reduksi terbuka dan fiksasi internal adalah penanganan yang tepat untuk fraktur

mandibula kominutif. *ntuk fraktur mandibula kominutif ekstensif, reduksi

tertutup telah lama dianggap sebagai penanganan yang optimal untuk menjaga

suplai darah ke fragmen tulang dan mencegah infeksi sekunder. $amun, karena

%a3anjian mendeskripsikan reduksi terbuka dan fiksasi internal pada fraktur

kominutif mandibula 7# tahun yang lalu, telah dilaporkan bahwa reduksi terbuka

dan fiksasi internal adalah penanganan yang lebih baik dengan tingkat komplikasi

yang lebih rendah daripada reduksi tertutup pada fraktur mandibula kominutif.

elain itu, telah ada kemajuan yang luar biasa dalam material fiksasi dan teknik-

tekniknya. 8leh karena itu, reduksi terbuka dan fiksasi internal cenderung

merupakan penanganan kontemporer pilihan.

ambar #.Follow-up7 minggu pasca operasi, 6" mm dari pembukaan mulut

terukur.

ebuah laporan terbaru oleh mith dan 1eenier menyarankan bahwa reduksi

terbuka dan fiksasi internal dalam kasus-kasus fraktur mandibula kominutif

5

7/24/2019 Fraktur Mandibula Kominutif

6/9

diindikasikan (a) pada cedera berat dengan displacement signifikan untuk

memungkinkan pemulihan hubungan anatomi pra-traumatik, (b) pada pasien

edentulous dan pasien edentulous sebagian yang tidak memiliki oklusi yang stabil

dan mungkin menguntungkan jika dilakukan reduksi terbuka dan fiksasi internal

fraktur kominutif, dan (c) pada kasus-kasus fraktur multipel dari wajah tengah,

yang mana mandibula berfungsi sebagai panduan untuk reposisi tulang midfasial.

ara penulis juga mengusulkan bahwa reduksi tertutup atau penanganan

konser!atif adalah pilihan yang lebih baik untuk fraktur kominutif yang

displacementminimal.

ambar $.Foto e9traroal 7 minggu setelah operasi menunjukkan penyembuhan

jaringan lunak yang bagus.

enyembuhan fraktur kondilar yang dislokasi ataupun displacement

membutuhkan remodeling kondilus. &emodeling diartikan sebagai suatu proses

yang diarahkan untuk memenuhi tuntutan fungsi dan pertumbuhan, dan terjadi

sedemikian rupa untuk memungkinkan adaptasi fungsional untuk rotasi kondilar

tanpa translasi. *ntuk kepala kondilar yang mengalami dislokasi atau

displacement yang sangat parah, proses remodeling mengkonfigurasi kepala

paralel ke bidang frontal.

6

7/24/2019 Fraktur Mandibula Kominutif

7/9

*ntuk fraktur kondilar, penanganan konser!atif adalah terapi pilihan untuk

sebagian besar fraktur. ecara umum, latihan membuka mulut yang lebih awal

(yaitu, mobilisasi awal dari rahang dan rehabilitasi fungsional) sangat penting

untuk penanganan fraktur kondilar. 'dhesi, fibrosis, dan ankilosis dari kondilus

dapat terjadi setelah periode panjang dari fiksasi maksilomandibula.

ambar %.andangan gambar posterior-anterior saat +# minggu setelah operasi.

1anda-tanda non-union tidak ditemukan.

:achariades et al mengusulkan beberapa pedoman untuk menangani fraktur

kondilar, termasuk +) ;Fraktur kondilar displacement dengan oklusi yangberubah, pada

7/24/2019 Fraktur Mandibula Kominutif

8/9

mungkin diperlukan saat riwayat medis terdahulu pasien tidak memungkinkan

untuk pemberian anestesi umum. ;>); &eduksi terbuka direkomendasikan untuk

fraktur kondilar (terutama pada satu sisi dari fraktur bilateral) yang terkait dengan

fraktur di tempat lain pada mandibula dan?atau melibatkan fraktur maksila

kominutif. 5ika reduksi terbuka dan fiksasi internal rigid digunakan untuk fraktur

mandibula atau maksila lainnya, hal ini juga dapat digunakan untuk fraktur

subkondilar untuk menghindari fiksasi intermaksila. ;) pelonggaran sekrup yang lebih sedikit. *ntuk alasan di

8

7/24/2019 Fraktur Mandibula Kominutif

9/9

atas, sistem pelat rekonstruksi dengan pengunci dapat menjadi alat fiksasi internal

yang !alid untuk penanganan fraktur mandibula kominutif.

Dalam kasus ini, karena fraktur yang sangat parah dan meluas,

diskontinuitas mandibula terjadi sehingga dapat ditangani baik dengan reduksi

tertutup ataupun reduksi terbuka dan fiksasi internal. $amun, ada beberapa

masalah yang membuat reduksi tertutup kurang layak untuk pasien ini. ertama,

semua gigi posterior pasien mengalami a!ulsi atau dislokasi berlebihan, al!eolus

mengalami fraktur, dan tidak terdapat oklusi stabil. %edua, kedua fraktur kondilar

disebabkan karena retraksi dari mandibula dan latihan membuka mulut yang lebih

awal diperlukan untuk menghindari adhesi kondilus, tapi tidak bisa dilakukan

dengan reduksi tertutup. 1erakhir, kerja sama pasien sulit didapatkan karena

masalah psikologisnya. *ntuk alasan ini, disimpulkan bahwa fraktur mandibula

kominutif pada kasus ini merupakan indikasi untuk reduksi terbuka dan fiksasi

internal. Dalam laporan oleh mith dan 1eenier, keadaan edentulous sebagian

tanpa oklusi yang stabil adalah indikasi untuk reduksi terbuka dan fiksasi internal,

dan latihan membuka mulut yang lebih awal setelah reduksi terbuka dan fiksasi

internal sangat penting untuk rehabilitasi sendi temporomandibula. Dalam kasus

ini, reduksi terbuka dan fiksasi internal dengan rekonstruksi dan dengan periode

yang singkat dari fiksasi maksilomandibula adalah penanganan pilihan.

4engingat keterbatasan kasus ini dan periode follow-up yang singkat, kami

menyarankan bahwa reduksi terbuka dan fiksasi internal dengan pelat rekonstruksi

dapat menjadi pilihan penanganan yang memuaskan pada fraktur mandibula

kominutif ekstensif dengan fraktur kondilar bilateral.

9