WEEKLY REPORT

IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn.AR• Umur : 45 Tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Tanggal Masuk : 11-10-2015• Ruangan : Kenanga• RS : Undata

Anamnesis

• Keluhan Utama : Nyeri pada paha bagian kanan• Anamnesis terpimpin : Pasien masuk dengan keluhan nyeri

pada paha bagian kanan yang dialami sejak ± 1 bulan yang lalu, akibat terjatuh dari pohon yang tingginya ± 4 meter. Pasien jatuh dengan posisi berdiri dengan kaki kanan yang menopang tubuh, sejak saat itu pasien merasakan nyeri pada paha sebelah kanan. Riwayat pingsan pada saat jatuh (-), sakit kepala (-), mual (-), muntah (-). Setelah kejadian itu pasien tidak langsung berobat kedokter. Pasien hanya pergi ketukang urut. Pasien sudah diurut sebanyak ±10 kali. Tidak ada perubahan semenjak pasien diurut. Kaki pasien bertambah bengkak dan tidak bisa digerakkan setelah diurut.

Keluhan saat ini nyeri pada paha sebelah kanan (+), nyeri dirasakan hilang hilang timbul. Nyeri muncul jika pasien menggerakkan kakinya. Sakit kepala (-), demam (-), mual (-), muntah (-), BAB/BAK biasa.

• Riwayat penyakit sebelumnya :Pasien belum pernah mengalami keluhan serupa.Riwayat Hipertensi disangkal, riwayat DM disangkal

Pemeriksaan Fisik• Status Generalisata :

Sakit sedang/Compos mentis (E4V5M6)Tanda Vital : TD : 120/80 mmHg, N : 80 x/m, R : 20 x/m,S : 36,5CKepala :Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-Hidung : rhinorrea -/-Bibir : sianosis (-)Leher: Pembesaran KGB(-), nyeri tekan (-)

• Thoraks :PARUI : simetris kanan = kiri, sikatrik (-)P : nyeri tekan (-), massa (-), VF kanan = kiriP : sonor +/+, batas paru-hepar SIC VI linea

midclavicula dextra.A : BP vesikuler +/+, Rh -/-, Wh -/-

JANTUNGI : ictus cordis tidak tampakP : ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula

sinistraP : Pekak

batas jantung kanan : SIC II parasternal dextrabatas jantung kiri : SIC V linea midclavicula

sinistrabatas jantung atas : SIC II parasternal sinistra

A : BJ I/II murni reguler, murmur (-)

• Abdomen :I : tampak datar, sesuai gerak napas.A : Peristaltik (+), kesan normalP : TimpaniP : Nyeri tekan (-), organomegali (-).

• Ekstremitas :- Superior Dextra : Motorik dan sensorik normal, CRT < 2 detik Sinistra : Motorik dan sensorik normal, CRT < 2

detik- Inferior

Dextra : Sesuai status lokalis Sinistra : Motorik dan sensorik normal, CRT < 2 detik

Status Lokalis• Regio : Femur dextra• Inspeksi : Edema (+), deformitas (+)• Palpasi : Nyeri tekan (+)• ROM : Pergerakan aktif dan pasif pada femur dextra terbatas• Motoris: Terbatas karena nyeri

Pemeriksaan PenunjangLaboratorium : WBC = 6,27

HGB = 13,8 PLT = 328 HCT = 39,9 RBC = 4,63

• BT = 3’30”• CT = 8’30”

• Tampak fracture dengan triple

fragment ½ tengah os femur

kanan, dengan fragment

tengah displaced ke

dorsomedial, callus mulai ada,

fusi tulang belum kompak

• Tak tampak dislokasi tulang

coxae kanan.

• Diagnosis : Close fraktur segmental femur dextra• Prosedur Tindakan : Open reduction internal fixatiom

Post Operasi

• Diagnosis : Malunion fraktur femur segmental• Tindakan : Orif malunion fraktur femur segmental