Post on 08-Feb-2018
7/22/2019 Formulir Registrasi Ulang SPMU 2013(5)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-registrasi-ulang-spmu-20135 1/10
FORMULIR REGISTRASI
1 NO PESERTA SBMPTN :
2 NAMA :
3 NAMA ORANG TUA
- AYAH :
- IBU :
4 PEKERJAAN ORANG TUA
- AYAH :
- IBU :
5 PENGHASILAN ORANG TUA
- AYAH :
- IBU :
6 DITERIMA DI PROGRAM STUDI :
Data te!e"#t !a$a "#at %e&'a& !e"e&a&$a( a)a"*+a !a$a ,e,"e*a& %ata $a&' t*%a
"e&a( !a$a !a&''#) %*e&aa& !a&!* %a* U&*.e!*ta! Be&'#+#/
Lampirkan bukti penghasilan orang tua (Daftar Gaji/Surat keterangan penghasilan
Lurah atau RT)
D*eta0#*
Oa&' T#aa+*
Be&'#+#( 213
H,at Sa$a
Materai Rp. 3.000,-
7/22/2019 Formulir Registrasi Ulang SPMU 2013(5)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-registrasi-ulang-spmu-20135 2/10
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BENGKULU
Jalan W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon: (73!" #117$ #188% &ak'imile: (73!" ##1
Laman: ))).uni*.a+.id e,mail: rektorat-uni*.a+.id
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENGIKUTI
KULIAH DI PERGURUAN TINGGI NEGERI LAIN
ang *ertanda tangan di *a)a/ ini$ 'a0a:
a m a :Tempat dan Tanggal La/ir :
Jeni' Kelamin :
A g a m a :
o. Telepon2and 4/one :
5engan ini men0atakan$ 'e*agai ma/a'i')a 6nier'ita' Bengkulu pada :
4rogram Studi :
&akulta' :
omor nduk 9a/a'i')a (9" :
Ta/un Akademik : #132#1%
*enar,*enar tidak terdatar2'edang mengikuti kulia/ di 4erguruan Tinggi egeri lain.
5emikian pern0ataan ini 'a0a *uat dengan 'e*enarn0a dan dengan penu/ ra'a tanggung ;a)a*.
Apa*ila dikemudian /ari pern0ataan ini tern0ata tidak *enar$ 'a0a *er'edia menerima 'ank'i 'e'uai
dengan peraturan 0ang *erlaku di 6nier'ita' Bengkulu.
Bengkulu$ agu'tu' #13
9engeta/ui
<rang Tua2Wali ang 9em*uat 4ern0ataan
9eterai
Rp 3$,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7/22/2019 Formulir Registrasi Ulang SPMU 2013(5)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-registrasi-ulang-spmu-20135 3/10
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BENGKULU
Jalan W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon: (73!" #117$ #188% &ak'imile: (73!" ##1
Laman: ))).uni*.a+.id e,mail: rektorat-uni*.a+.id
SURAT PERNYATAAN/JANJI
Sa0a 0ang *ertanda tangan di*a)a/ ini :
ama :
Tempat dan Tanggal La/ir :
Jeni' Kelamin :
Agama :
ama <rang Tua :
, ama A0a/ :
, ama *u :
Alamat <rang Tua :
omor Telepon :
A'al SLTA :
Alamat SLTA :
omor nduk Si')a :
Kode dan omor ;a=a/ :
5engan ini men0atakan2*er;an;i:
1. Akan mentaati 'emua peraturan 0ang *erlaku di &akulta' >>>>maupun di 6nier'ita'
Bengkulu dan *er'edia memerima 'egala 'ank'i ;ika 'a0a melanggar peraturan ter'e*ut.
#. Akan mengundurkan diri 'e*agai ma/a'i')a &akulta'>>>>>. .6nier'ita' Bengkulu
ata' kemauan 'endiri$ ;ika 'a0a tidak dapat memenu/i per'0aratan akademik 0ang tela/
ditentukan.
3. ;a=a/2STTB2Buku Raport 0ang 'a0a pakai untuk ma'uk 6nier'ita' Bengkulu adala/ '0a/
5emikian pern0ataan ini 'a0a *uat dengan 'e*enarn0a dan dengan penu/ ra'a tanggung ;a)a*$
Apa*ila dikemudian /ari pern0ataan ini tern0ata tidak *enar$ 'a0a *er'edia menerima 'ank'i 'e'uai
dengan peraturan 0ang *erlaku di 6nier'ita' Bengkulu.
Bengkulu$ agu'tu' #13
9engeta/ui
<rang Tua2Wali ang 9em*uat 4ern0ataan
9eterai Rp 3$,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7/22/2019 Formulir Registrasi Ulang SPMU 2013(5)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-registrasi-ulang-spmu-20135 4/10
KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
UNIVERSITAS BENGKULU
Jalan W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A
Telepon: (73!" #117$ #188% &ak'imile: (73!" ##1
Laman: ))).uni*.a+.id e,mail: rektorat-uni*.a+.id
SURAT PERNYATAAN
Sa0a 0ang *ertanda tangan di*a)a/ ini :
ama :
Tempat dan Tanggal La/ir :
Jeni' Kelamin :
Agama :
A'al 4erguruan Tinggi :
Alamat 4erguruan Tinggi :
omor nduk 9a/a'i')a :
Kode dan omor ;a=a/ :
5engan ini men0atakan2*er;an;i :
1. Akan mentaati 'emua peraturan 0ang *erlaku di &akulta' >>>>maupun di 6nier'ita'
Bengkulu dan *er'edia memerima 'egala 'ank'i ;ika 'a0a melanggar peraturan ter'e*ut.
#. Akan mengundurkan diri 'e*agai ma/a'i')a &akulta'>>>>>. .6nier'ita' Bengkulu
ata'kemauan 'endiri$ ;ika 'a0a tidak dapat memenu/i per'0aratan akademik 0ang tela/
ditentukan.
3. ;a=a/ 0ang 'a0a pakai untuk ma'uk 6nier'ita' Bengkulu adala/ '0a/
5emikian pern0ataan ini 'a0a *uat dengan 'e*enarn0a dan dengan penu/ ra'a tanggung ;a)a*$
Apa*ila dikemudian /ari pern0ataan ini tern0ata tidak *enar$ 'a0a *er'edia menerima 'ank'i 'e'uai
dengan peraturan 0ang *erlaku di 6nier'ita' Bengkulu.
Bengkulu$ agu'tu' #13
ang 9em*uat 4ern0ataan
9eterai
Rp 3$,
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7/22/2019 Formulir Registrasi Ulang SPMU 2013(5)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-registrasi-ulang-spmu-20135 5/10
PERSYARATAN BERKAS ADMINISTRASI REGISTRASI
MAHASISWA BARU UNIVERSITAS BENGKULU TA 2013/2014
o. Jeni' 5okumen 9ap 9ap
1. Bukti Setoran S44 oto kopi oto kopi
#. STTB dan ilai 6 (dilegali'ir" oto kopi oto kopi
3. &oto kopi Buku Raport Seme'ter ? @ (dilegali'ir" oto kopi oto kopi
%. SKKB dari 'ekola/2kepoli'ian a'li oto kopi
. 4rint out Biodata ma/a'i')a 0ang tela/ dii'i lengkap dari ))).uni*.a+.id.
(ditempel oto %!" pada 'udut kanan ata' lem*ar terluar
a'li oto kopi
!. 4rint out 4ern0ataan Tidak Sedang mengikuti kulia/ di 4T lain dari
))).uni*.a+.id.
a'li *ermeterai oto kopi
7. 4rint out 4ern0ataan2Jan;i 9entaati 4eraturan dari ))).uni*.a+.id. a'li *ermeterai oto kopi
8. 4a' oto *er;aket Almamater % ! 1 l*r 1 l*r
. Surat Keterangan Ber*adan Se/at a'li oto kopi
1 Kartu Colongan 5ara/ A'li oto kopi
Catatan: Ja!al "engembalian berkas :
• #$% Juli %&#' (ntuk ang iterima melalui JalurS*+"T*)
• %,$'& Juli %&#' (ntuk ang iterima melalui Jalur S-+"T*)• #, $%& .gustus %&#' (ntuk ang iterima melalui JalurS"+)
• % $% .gustus %&#' (ntuk ang iterima melalui Jalu +)
7/22/2019 Formulir Registrasi Ulang SPMU 2013(5)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-registrasi-ulang-spmu-20135 6/10
FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU
UNIVERSITAS BENGKULU
I IDENTITAS SISWA
1 49
# ama
3 Jeni' Kelamin
% 4roin'i Tempat La/ir
Ka*2Kota Tempat La/ir
! Tempat La/ir
7 Tanggal La/ir
8 4rogram Studi
4eriode 9a'uk
1 Angkatan
11 o. Te'
1# Jalur 9a'uk
13 Tanggal 5atar
1% Agama
1 Statu' ika/
1! Ke)arganegaraan
17 Statu' 5omi'ili
18 4ropin'i Tempat Tinggal
1 Kota Tempat Tinggal
# Alamat
#1 Kode 4o'
## egara
#3 omor Telepon2 p
#% Dmail
# u*ungan Bia0a
7/22/2019 Formulir Registrasi Ulang SPMU 2013(5)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-registrasi-ulang-spmu-20135 7/10
#! Jumla/ Saudara
#7 Statu' Beker;a
#8 Jeni' 4eker;aan
# ntitu'i2Kantor
3 Alamat ntitu'i2Kantor
II DATA ORANG TUA
1 ama A0a/
# Tanggal La/ir A0a/
3 A0a/ 9eninggal E
% Tanggal A0a/ 9eninggal
4endidikan A0a/
! 4endidikan Terak/ir A0a/
7 4eker;aan A0a/
8 ama *u
Tanggal La/ir *u
1 *u 9eninggal
11 Tanggal *u 9eninggal
1# 4endidikan *u
13 4endidikan Terak/ir *u
1% 4eker;aan *u
1 Agama <rang Tua
1! Warga egara <rang Tua
17 Alamat <rang Tua
18 4ropin'i <rang Tua
1 Ka*2Kota <rang Tua
# Kode 4o' <rang Tua
#1 omor Telepon2 p <rang Tua
a Tidak
a Tidak
7/22/2019 Formulir Registrasi Ulang SPMU 2013(5)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-registrasi-ulang-spmu-20135 8/10
## Dmail <rang Tua
#3 4eng/a'ilan <rang Tua
#% Jumla/ Tanggungan
III DATA WALI SISWA
1 ama Wali
# Tanggal La/ir Wali
3 Wali 9eninggal E
% Tanggal Wali 9eninggal
Alamat Wali
! 4ropin'i Wali
7 Kota Wali
8 Kode 4o' Wali
omor Telepon2 p Wali
1 Dmail Wali
11 4eker;aan Wali
1# 4endidikan Wali
13 4endidikan Terak/ir Wali
IV DATA SEKOLAH
1 Ta/un 5atar S9TA
# Ta/un Lulu' S9TA
3 Kela' 9a'uk S9TA
% Juru'an S9TA
Jeni' S9TA SMA / MA / SMK
! A'al S9TA
7 Alamat S9TA
8 o ;a=a/
Tanggal ;a=a/
a Tidak
7/22/2019 Formulir Registrasi Ulang SPMU 2013(5)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-registrasi-ulang-spmu-20135 9/10
1 Statu' S9TA Negeri / Swasta
11 Akredita'i Diakui / Disamakan
1# ilai 6;ian Ak/ir S9TA
7/22/2019 Formulir Registrasi Ulang SPMU 2013(5)
http://slidepdf.com/reader/full/formulir-registrasi-ulang-spmu-20135 10/10
YANG PERLU DIBAWA PADA SAAT DAFTAR
ULANG
1. Surat Keterangan 4eng/a'ilan <rang Tua 0ang ditanda
tangani ole/ RT atau Lura/ atau Kepala 5e'a Bagi orang
tua 0ang *eker;a S)a'ta$ petani$ nela0an$ atau non pega)ai
pemerinta/ maupun peru'a/aan.
#. 5atar Ca;i 0ang ditanda tangani dan di +ap *a'a/ ole/
Benda/ara ga;i *agi orang tua 4S atau 4ega)ai
4eru'a/aan.
3. Kartu 4e'erta 6;ian S496 #13
%. &ormulir Regi'tra'i.