Formulir Registrasi Ulang SPMU 2013(5)

7/22/2019 Formulir Registrasi Ulang SPMU 2013(5)

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-registrasi-ulang-spmu-20135 1/10

FORMULIR REGISTRASI

1 NO PESERTA SBMPTN :

2 NAMA :

3 NAMA ORANG TUA

- AYAH :

- IBU :

4 PEKERJAAN ORANG TUA

- AYAH :

- IBU :

5 PENGHASILAN ORANG TUA

- AYAH :

- IBU :

6 DITERIMA DI PROGRAM STUDI :

Data te!e"#t !a$a "#at %e&'a& !e"e&a&$a( a)a"*+a !a$a ,e,"e*a& %ata $a&' t*%a

"e&a( !a$a !a&''#) %*e&aa& !a&!* %a* U&*.e!*ta! Be&'#+#/

Lampirkan bukti penghasilan orang tua (Daftar Gaji/Surat keterangan penghasilan

Lurah atau RT)

D*eta0#*

Oa&' T#aa+*

Be&'#+#( 213

H,at Sa$a

Materai Rp. 3.000,-



KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

UNIVERSITAS BENGKULU

Jalan W.R. Supratman Kandang Limun Bengkulu 38371A

Telepon: (73!" #117$ #188% &ak'imile: (73!" ##1

Laman: ))).uni*.a+.id e,mail: rektorat-uni*.a+.id

SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENGIKUTI

KULIAH DI PERGURUAN TINGGI NEGERI LAIN

ang *ertanda tangan di *a)a/ ini$ 'a0a:

a m a :Tempat dan Tanggal La/ir :

Jeni' Kelamin :

A g a m a :

o. Telepon2and 4/one :

5engan ini men0atakan$ 'e*agai ma/a'i')a 6nier'ita' Bengkulu pada :

4rogram Studi :

&akulta' :

omor nduk 9a/a'i')a (9" :

Ta/un Akademik : #132#1%

*enar,*enar tidak terdatar2'edang mengikuti kulia/ di 4erguruan Tinggi egeri lain.

5emikian pern0ataan ini 'a0a *uat dengan 'e*enarn0a dan dengan penu/ ra'a tanggung ;a)a*.

Apa*ila dikemudian /ari pern0ataan ini tern0ata tidak *enar$ 'a0a *er'edia menerima 'ank'i 'e'uai

dengan peraturan 0ang *erlaku di 6nier'ita' Bengkulu.

Bengkulu$ agu'tu' #13

9engeta/ui

<rang Tua2Wali ang 9em*uat 4ern0ataan

9eterai

Rp 3$,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

http://www.unib.ac.id/



mailto:[email protected]








Telepon: (73!" #117$ #188% &ak'imile: (73!" ##1


SURAT PERNYATAAN/JANJI

Sa0a 0ang *ertanda tangan di*a)a/ ini :

ama :

Tempat dan Tanggal La/ir :

Jeni' Kelamin :

Agama :

ama <rang Tua :

, ama A0a/ :

, ama *u :

Alamat <rang Tua :

omor Telepon :

A'al SLTA :

Alamat SLTA :

omor nduk Si')a :

Kode dan omor ;a=a/ :

5engan ini men0atakan2*er;an;i:

1. Akan mentaati 'emua peraturan 0ang *erlaku di &akulta' >>>>maupun di 6nier'ita'

Bengkulu dan *er'edia memerima 'egala 'ank'i ;ika 'a0a melanggar peraturan ter'e*ut.

#. Akan mengundurkan diri 'e*agai ma/a'i')a &akulta'>>>>>. .6nier'ita' Bengkulu

ata' kemauan 'endiri$ ;ika 'a0a tidak dapat memenu/i per'0aratan akademik 0ang tela/

ditentukan.

3. ;a=a/2STTB2Buku Raport 0ang 'a0a pakai untuk ma'uk 6nier'ita' Bengkulu adala/ '0a/

5emikian pern0ataan ini 'a0a *uat dengan 'e*enarn0a dan dengan penu/ ra'a tanggung ;a)a*$




9engeta/ui

<rang Tua2Wali ang 9em*uat 4ern0ataan

9eterai Rp 3$,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .












Telepon: (73!" #117$ #188% &ak'imile: (73!" ##1


SURAT PERNYATAAN

Sa0a 0ang *ertanda tangan di*a)a/ ini :

ama :

Tempat dan Tanggal La/ir :

Jeni' Kelamin :

Agama :

A'al 4erguruan Tinggi :

Alamat 4erguruan Tinggi :

omor nduk 9a/a'i')a :

Kode dan omor ;a=a/ :

5engan ini men0atakan2*er;an;i :

1. Akan mentaati 'emua peraturan 0ang *erlaku di &akulta' >>>>maupun di 6nier'ita'

Bengkulu dan *er'edia memerima 'egala 'ank'i ;ika 'a0a melanggar peraturan ter'e*ut.

#. Akan mengundurkan diri 'e*agai ma/a'i')a &akulta'>>>>>. .6nier'ita' Bengkulu

ata'kemauan 'endiri$ ;ika 'a0a tidak dapat memenu/i per'0aratan akademik 0ang tela/

ditentukan.

3. ;a=a/ 0ang 'a0a pakai untuk ma'uk 6nier'ita' Bengkulu adala/ '0a/

5emikian pern0ataan ini 'a0a *uat dengan 'e*enarn0a dan dengan penu/ ra'a tanggung ;a)a*$




ang 9em*uat 4ern0ataan

9eterai

Rp 3$,

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .







PERSYARATAN BERKAS ADMINISTRASI REGISTRASI

MAHASISWA BARU UNIVERSITAS BENGKULU TA 2013/2014

o. Jeni' 5okumen 9ap 9ap

1. Bukti Setoran S44 oto kopi oto kopi

#. STTB dan ilai 6 (dilegali'ir" oto kopi oto kopi

3. &oto kopi Buku Raport Seme'ter ? @ (dilegali'ir" oto kopi oto kopi

%. SKKB dari 'ekola/2kepoli'ian a'li oto kopi

. 4rint out Biodata ma/a'i')a 0ang tela/ dii'i lengkap dari ))).uni*.a+.id.

(ditempel oto %!" pada 'udut kanan ata' lem*ar terluar

a'li oto kopi

!. 4rint out 4ern0ataan Tidak Sedang mengikuti kulia/ di 4T lain dari

))).uni*.a+.id.

a'li *ermeterai oto kopi

7. 4rint out 4ern0ataan2Jan;i 9entaati 4eraturan dari ))).uni*.a+.id. a'li *ermeterai oto kopi

8. 4a' oto *er;aket Almamater % ! 1 l*r 1 l*r

. Surat Keterangan Ber*adan Se/at a'li oto kopi

1 Kartu Colongan 5ara/ A'li oto kopi

Catatan: Ja!al "engembalian berkas :

• #$% Juli %&#' (ntuk ang iterima melalui JalurS*+"T*)

• %,$'& Juli %&#' (ntuk ang iterima melalui Jalur S-+"T*)• #, $%& .gustus %&#' (ntuk ang iterima melalui JalurS"+)

• % $% .gustus %&#' (ntuk ang iterima melalui Jalu +)



FORMULIR ISIAN BIODATA MAHASISWA BARU


I IDENTITAS SISWA

1 49

# ama

3 Jeni' Kelamin

% 4roin'i Tempat La/ir

Ka*2Kota Tempat La/ir

! Tempat La/ir

7 Tanggal La/ir

8 4rogram Studi

4eriode 9a'uk

1 Angkatan

11 o. Te'

1# Jalur 9a'uk

13 Tanggal 5atar

1% Agama

1 Statu' ika/

1! Ke)arganegaraan

17 Statu' 5omi'ili

18 4ropin'i Tempat Tinggal

1 Kota Tempat Tinggal

# Alamat

#1 Kode 4o'

## egara

#3 omor Telepon2 p

#% Dmail

# u*ungan Bia0a



#! Jumla/ Saudara

#7 Statu' Beker;a

#8 Jeni' 4eker;aan

# ntitu'i2Kantor

3 Alamat ntitu'i2Kantor

II DATA ORANG TUA

1 ama A0a/

# Tanggal La/ir A0a/

3 A0a/ 9eninggal E

% Tanggal A0a/ 9eninggal

4endidikan A0a/

! 4endidikan Terak/ir A0a/

7 4eker;aan A0a/

8 ama *u

Tanggal La/ir *u

1 *u 9eninggal

11 Tanggal *u 9eninggal

1# 4endidikan *u

13 4endidikan Terak/ir *u

1% 4eker;aan *u

1 Agama <rang Tua

1! Warga egara <rang Tua

17 Alamat <rang Tua

18 4ropin'i <rang Tua

1 Ka*2Kota <rang Tua

# Kode 4o' <rang Tua

#1 omor Telepon2 p <rang Tua

a Tidak

a Tidak



## Dmail <rang Tua

#3 4eng/a'ilan <rang Tua

#% Jumla/ Tanggungan

III DATA WALI SISWA

1 ama Wali

# Tanggal La/ir Wali

3 Wali 9eninggal E

% Tanggal Wali 9eninggal

Alamat Wali

! 4ropin'i Wali

7 Kota Wali

8 Kode 4o' Wali

omor Telepon2 p Wali

1 Dmail Wali

11 4eker;aan Wali

1# 4endidikan Wali

13 4endidikan Terak/ir Wali

IV DATA SEKOLAH

1 Ta/un 5atar S9TA

# Ta/un Lulu' S9TA

3 Kela' 9a'uk S9TA

% Juru'an S9TA

Jeni' S9TA SMA / MA / SMK

! A'al S9TA

7 Alamat S9TA

8 o ;a=a/

Tanggal ;a=a/

a Tidak



1 Statu' S9TA Negeri / Swasta

11 Akredita'i Diakui / Disamakan

1# ilai 6;ian Ak/ir S9TA



YANG PERLU DIBAWA PADA SAAT DAFTAR

ULANG

1. Surat Keterangan 4eng/a'ilan <rang Tua 0ang ditanda

tangani ole/ RT atau Lura/ atau Kepala 5e'a Bagi orang

tua 0ang *eker;a S)a'ta$ petani$ nela0an$ atau non pega)ai

pemerinta/ maupun peru'a/aan.

#. 5atar Ca;i 0ang ditanda tangani dan di +ap *a'a/ ole/

Benda/ara ga;i *agi orang tua 4S atau 4ega)ai

4eru'a/aan.

3. Kartu 4e'erta 6;ian S496 #13

%. &ormulir Regi'tra'i.

Formulir Registrasi Ulang SPMU 2013(5)

Documents

Transcript of Formulir Registrasi Ulang SPMU 2013(5)