FORMULIR EDUKASI MULTIDISIPLIN RSU. SARI MUTIARA

No.

Penjelasan Metode Evaluasi Pasien/Keluarga

Tanggal Durasi Nama Pasien/Keluarga

Paraf/Nama

Edukator1. Dokter Spesialis/RMO

a. Penjelasan Penyakit, Penyebab, tanda, dan gejala

b. Hasil Pemeriksaanc. Tindakan medisd. Perkiraan hari rawate. Penjelasan komplikasi yang mungkin terjadif. ..............................................................................

2. Nutrisia. Status gizi & pelayanan makanan RSb. Diet selama perawatanc. Diet untuk di rumahd. ..................................................................

3. Manajemen Nyeria. Farmakologib. Non-Farmakologi

4. Pastoral Carea. Bimbingan Rohanib. Konseling Rohanic. ..........................................................

5. Psikologia. Penerimaan penyakitnyab. ..........................................................

c. ...........................................................6. Farmasi

a. Nama obat dan kegunaannyab. Aturan pemakaian dan dosis obatc. Jumlah obat yang diberikand. Cara penyimpanan obate. Efek samping obatf. Kontraindikasi obatg. .............................................

7. Perawat/Bidana. Pendidikan kesehatan tentang :

................................................. ................................................. ................................................. .................................................

b. Penanganan & cara perawatan di rumahc. Perawatan lukad. Alat-alat yang perlu disiapkan di rumahe. Keamanan penggunaan alat-alat kesehatanf. Keamanan lingkungan bermaing. Keamanan kingkungan perawatan di rumah h. Lain-lain :

i. ........................................ii. ...........................................

iii. .........................................iv. ...........................................

8. Rehabilitasi Medika. Okupasi Therpaib. Fisiotherapic. Terapi Wicarad. Fisiotherapi Parue. Ortotik Prostetik

f. Lain-lain.................................