Post on 06-Jul-2018
8/18/2019 Formulir 1721-A1 Tahun 2014.xlsx
1/2
a r e a s t a p l e s
KEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAK
NOMOR : 1 . 1 - - -H. 1
NPWP: H.03 - -PEMOTONG
NAMA: H.04PEMOTONG
A. IDENTITA! PENERIMA PENGHA!ILAN YANG DIPOTONG
1 NPWP : A. 1 - -6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA
2 NIK/NO :A. "
K/ A. # TK/ A. $PASPOR
3 NAMA : A. % 7 NAMA JABATAN : A.14 ALAMAT :
A. & 8 KAR AWAN ASING : A.11
! KO"E NEGARA "OMISILI :A.1"
# JENIS KELAMIN : A. ' LAKI-LAKI A. ( PEREMPUAN
B. RIN)IAN PENGHA!ILAN DAN PENGHITUNGAN PP* PA!AL "1URAIAN
KODE OBJEK PAJAK : "1-1 - 1 "1-1 - "
PENGHA!ILAN BRUTO
1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT
2. TUNJANGAN PP%
3. TUNJANGAN LAINN A. UANG LEMBUR "AN SEBAGAIN A
4. HONORARIUM "AN IMBALAN LAIN SEJENISN A
#. PREMI ASURANSI ANG "IBA ARKAN PEMBERI KERJA
6. PENERIMAAN "ALAM BENTUK NATURA "AN KENIKMATAN LAINN A ANG "IKENAKAN PEMOTONGAN PP% PASAL 21
7. TANTIEM& BONUS& GRATI'IKASI& JASA PRO"UKSI "AN THR
8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.". 7)
PENGURANGAN
!. BIA A JABATAN/BIA A PENSIUN
10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT
11. JUMLAH PENGURANGAN ( ! S.". 10)
PENGHITUNGAN PP* PA!AL "1
12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)
13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMN A
14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PP% PASAL 21 (SETAHUN/"ISETAHUNKAN)
1#. PENGHASILAN TI"AK KENA PAJAK (PTKP)
16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/"ISETAHUNKAN (14 - 1#)
17. PP% PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/"ISETAHUNKAN
18. PP% PASAL 21 ANG TELAH "IPOTONG MASA PAJAK SEBELUMN A
1!. PP% PASAL 21 TERUTANG
20. PP% PASAL 21 "AN PP% PASAL 26 ANG TELAH "IPOTONG "AN "ILUNAS
). IDENTITA! PEMOTONG
1. NPWP : *.01 - - 3. TANGGAL + TAN"A TANGAN
2. NAMA : *.02 *.03 - -
, - -
BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHA!ILAN PA!AL "1 BAGIPEGA AI TETAP ATAU PENERIMA PEN!IUN ATAU TUNJANGAN HARI
TUA JAMINAN HARI TUA BERKALA
8/18/2019 Formulir 1721-A1 Tahun 2014.xlsx
2/2
FORMULIR 1#"1 - A1L 1 : U5 P 5 9 P 5 % ;9< 5L 2 : U5 5 P = =5
H. " -
NTUK PTKP
HB/ A. /
A
JUMLAH +Rp,
MA!A PEROLEHAN PENGHA!ILAN 0 -2