8/18/2019 Formulir 1721-A1 Tahun 2014.xlsx

1/2

a r e a s t a p l e s

KEMENTERIAN KEUANGAN RIDIREKTORAT JENDERAL PAJAK

NOMOR : 1 . 1 - - -H. 1

NPWP: H.03 - -PEMOTONG

NAMA: H.04PEMOTONG

A. IDENTITA! PENERIMA PENGHA!ILAN YANG DIPOTONG

1 NPWP : A. 1 - -6 STATUS / JUMLAH TANGGUNGAN KELUARGA

2 NIK/NO :A. "

K/ A. # TK/ A. $PASPOR

3 NAMA : A. % 7 NAMA JABATAN : A.14 ALAMAT :

A. & 8 KAR AWAN ASING : A.11

! KO"E NEGARA "OMISILI :A.1"

# JENIS KELAMIN : A. ' LAKI-LAKI A. ( PEREMPUAN

B. RIN)IAN PENGHA!ILAN DAN PENGHITUNGAN PP* PA!AL "1URAIAN

KODE OBJEK PAJAK : "1-1 - 1 "1-1 - "

PENGHA!ILAN BRUTO

1. GAJI/PENSIUAN ATAU THT/JHT

2. TUNJANGAN PP%

3. TUNJANGAN LAINN A. UANG LEMBUR "AN SEBAGAIN A

4. HONORARIUM "AN IMBALAN LAIN SEJENISN A

#. PREMI ASURANSI ANG "IBA ARKAN PEMBERI KERJA

6. PENERIMAAN "ALAM BENTUK NATURA "AN KENIKMATAN LAINN A ANG "IKENAKAN PEMOTONGAN PP% PASAL 21

7. TANTIEM& BONUS& GRATI'IKASI& JASA PRO"UKSI "AN THR

8. JUMLAH PENGHASILAN BRUTO (1 S.". 7)

PENGURANGAN

!. BIA A JABATAN/BIA A PENSIUN

10. IURAN PENSIAUN ATAU IURAN THT/JHT

11. JUMLAH PENGURANGAN ( ! S.". 10)

PENGHITUNGAN PP* PA!AL "1

12. JUMLAH PENGHASILAN NETTO (8 - 11)

13. PENGHASILAN NETO MASA PAJAK SEBELUMN A

14. JUMLAH PENGHASILAN NETO UNTUK PENGHITUNGAN PP% PASAL 21 (SETAHUN/"ISETAHUNKAN)

1#. PENGHASILAN TI"AK KENA PAJAK (PTKP)

16. PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/"ISETAHUNKAN (14 - 1#)

17. PP% PASAL 21 ATAS PENGHASILAN KENA PAJAK SETAHUN/"ISETAHUNKAN

18. PP% PASAL 21 ANG TELAH "IPOTONG MASA PAJAK SEBELUMN A

1!. PP% PASAL 21 TERUTANG

20. PP% PASAL 21 "AN PP% PASAL 26 ANG TELAH "IPOTONG "AN "ILUNAS

). IDENTITA! PEMOTONG

1. NPWP : *.01 - - 3. TANGGAL + TAN"A TANGAN

2. NAMA : *.02 *.03 - -

, - -

BUKTI PEMOTONGAN PAJAK PENGHA!ILAN PA!AL "1 BAGIPEGA AI TETAP ATAU PENERIMA PEN!IUN ATAU TUNJANGAN HARI

TUA JAMINAN HARI TUA BERKALA

8/18/2019 Formulir 1721-A1 Tahun 2014.xlsx

2/2

FORMULIR 1#"1 - A1L 1 : U5 P 5 9 P 5 % ;9< 5L 2 : U5 5 P = =5

H. " -

NTUK PTKP

HB/ A. /

A

JUMLAH +Rp,

MA!A PEROLEHAN PENGHA!ILAN 0 -2