PERHIMPUNAN EKONOMI PERTANIAN INDONESIAKOMDA BANDA ACEH

No : ___________ (tidak perlu diisi)

BIODATA ANGGOTA PERHEPI

Nama Lengkap (beserta Gelar) : ___________________________________________________________

Tempat & Tanggal Lahir : ___________________________________________________________

Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

Pekerjaan (pillih salah satu) : Dosen/Staf Pengajar Peneliti Swasta

Birokrat Mahasiswa Lainnya__________

Instansi / Unit Kerja : ___________________________________________________________

Keahlian / Kepakaran : ___________________________________________________________

Alamat Rumah : ___________________________________________________________

___________________________________________________________

Telp : __________________________ Fax : _____________________

Alamat Instansi : ___________________________________________________________

___________________________________________________________

Telp : __________________________ Fax : _____________________

Kontak : Handphone : _______________________________________________

Email : _______________________________________________

Riwayat Pendidikan : S1 : _______________________________________________________

S2 : _______________________________________________________

S3 : _______________________________________________________

_____________, _____________ 2014Hormat Saya,

__________________________________(Nama Jelas)

DIISI OLEH SEKRETARIAT PERHEPI PUSAT

Tanggal :

Status : A/B A/L

Kartu BUK : Proses ____/____/2014 OK ____/____/2014

Kartu AgP : Proses ____/____/2014 OK ____/____/2014