FORMAT TABULASI DATA

I. DATA DEMOGRAFI

A. KELOMPOK UMUR

KELOMPOK UMUR

LAKI-LAKI PEREMPUAN TOTAL

0- 12 Bulan1-5 Tahun5-10 Tahun10-15 Tahun15-20 Tahun20-35 Tahun35-45 Tahun45-55 Tahun55-60 Tahun+ 60 Tahun

TOTAL

B. AGAMAAgama warga seluruh warga 100 % adalah Islam

C. PENDIDIKANPENIDIKAN JUMLAH PROSENTASE

Tidak Pernah SekolahTidak Tamat SDSDSMPSMAPerguruan Tinggi

D. PEKERJAANPEKERJAAN JUMLAH PROSENTASEPNS/TNI/Polri/PensiunanWiraswastaSwastaPetaniBuruhTidak Bekerja

E. SUKU BANGSASuku bangsa warga 100 % adalah suku Jawa

F. PENGHASILAN PERBULANPENGHASILAN PERBULAN

JUMLAH PROSENTASE

- Rp. 600.000,-Rp. 600.000 – 1.000.000Rp. 1.000.000-2.000.000+ Rp. 2.000.000

II. LINGKUNGAN KELUARGA

A. PERUMAHANDINDING JUMLAH PROSENTASEPermanenSemi PermanenKayu / Bambu

LANTAI JUMLAH PROSENTASEKeramikSemenTanah

PENERANGAN JUMLAH PROSENTASEMinyak TanahListrik

SUMBER AIR BERSIH JUMLAH PROSENTASESumur GaliSumur BorLedengBelik

SAMPAH JUMLAH PROSENTASEAda Tempat SampahTidak Ada Tempat Sampah

JAMBAN KELUARGA JUMLAH PROSENTASEWCKali / SungaiJumbleng

JIKA ADA KANDANG JUMLAH PROSENTASEDalam RumahLuar Rumah

ALAT TRANSPORTASI JUMLAH PROSENTASEMobilMotorSepedaTidak Ada

Jarak ke sarana kesehatan / PKD dari RT 1 dan Rt kurang dari 2 km

B. DATA KESAKITANJENIS PENYAKIT JUMLAH PROSENTASE

TINDAKAN BILA SAKIT JUMLAH PROSENTASEBerobat ke sarana KesehatanBerobat Ke DukunDiobati SendiriDibiarkan

C. DATA KEMATIANNO PENYEBAB KEMATIAN UMUR SAAT

MENINGGAL

III. DATA IBU HAMILJUMLAH KEHAMILAN JUMLAH PROSENTASEPertamaKe 2-4Ke 5

UMUR IBU SAAT HAMIL JUMLAH PROSENTASE- 20 Tahun 20-35 Tahun+ 35 Tahun

JARAK KEHAMILAN JUMLAH PROSENTASE- 2 Tahun2-7 Tahun+ 7 Tahun

PETUGAS ANC JUMLAH PROSENTASEDokter/SpesialisBidanDukun

FREKWENSI ANC JUMLAH PROSENTASE- 4 Kali+ 4 Kali

IMUNISASI TT JUMLAH PROSENTASEDidapatTidak Didapat

TABLET FE YG DIDAPAT

JUMLAH PROSENTASE

90 Tablet- 90 TabletTidak diberikan

MASALAH YG DIJUMPAI

JUMLAH PROSENTASE

Mual Muntah BerlebihanPerdarahanPusing HebatPandangan KaburKejangDemamBerkunang-kunang

BB BAYI LAHIR JUMLAH PROSENTASE- 2.500 gram2.500-4.000 gram+ 4.000 gram

IMUNISASI BAYI JUMLAH PROSENTASELengkapTidak Lengkap

ALASAN TIDAK LENGKAP

JUMLAH PROSENTASE

Anak SakitBelum SaatnyaLupaTidak Diberi ASI

PEMBERIAN ASI JUMLAH PROSENTASEASI EksklusifASI – 6 BulanASI + MP ASI sblm 6 BulanTidak Diberi ASIKadang-kadang

PENIMBANGAN BALITA JUMLAH PROSENTASESetiap BulanTidak Pernah

HASIL PENIMBANGAN JUMLAH PROSENTASENormalBGTBGM

PEMBERIAN VIT A JUMLAH PROSENTASE2 Kali1 KaliTidak Mendapat

IV. DATA LANSIAJENIS KELUHAN JUMLAH PROSENTASEHipertensiKel Penyakit JantungDM

TINDAKAN YG DILAKUKAN

JUMLAH PROSENTASE

Berobat Ke NakesDiobati SendiriKe DukunDiobati TradisionalDibiarkan

KEGIATAN YG DILAKUKANOlah RagaPosyandu