7/21/2019 Format Surat Pernyataan

http://slidepdf.com/reader/full/format-surat-pernyataan-56deaa6248c4b 1/1

SURAT PERNYATAAN

CALON PENERIMA BEASISWA RUMAH KEPEMIMPINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya calon penerima Program Beasiswa Rumah Kepemimpinan,

Nama : Ratri Tamayanti

Perguruan Tinggi : Universitas ndonesia

!urusan" ang#atan : lmu Keperawatan" $%&'

(lamat : !l) *umur !ambu RT %%+ R %%' No) '' Kel) -a#asar Kec)

-a#asar, !a#arta Timur &.'/%

Telp)"0P : %+/+/1$2+2/%

3mail : deratri4gmail)com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

&) Ber#ela#uan bai# dan tida# pernah mela#u#an tinda# pidana)$) Tida# pernah terlibat dalam tinda# pelanggaran #ode eti# a#ademi#).) *anggup ber#omitmen untu# mengi#uti #egiatan pembinaan dan program5program yang

diselenggara#an Rumah Kepemimpinan selama men6adi peserta)2) *anggup tida# meni#ah dan tida# pacaran selama men6adi peserta)') Bu#an Pero#o#

7emi#ian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar5benarnya untu# dapat diguna#an sebagaimana

mestinya)

88888))),88)88888))) $%&1Yang -embuat Pernyataan,

9 88888888888) ))