Lampiran 13 : Model AA. O4

KECAMATAN : MAKASARKELURAHAN : HALIM PERDANAKUSUMA

RT. 006 / RW. 01

SURAT PENGANTARNomor : SP/ / /201

Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus RT. 006 / RW 01 Kelurahan Halim Perdanakusuma Kecamatan Makasar dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :

Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan

Tempat / Tgl Lahir :

Pekerjaan :

No. KTP / KK :

Kewarganegaraan : WNI

Pendidikan :

Agama :

Alamat :

RT. 006 / RW. 01 Dirgantara I Halim PK

Maksud / Keperluan :

Nomor : Jakarta, 201

Mengetahui, Pengurus RT.006 / RW 01

Pengurus RW. 01 Ketua

Budiyanto Joko Sasmito