( KOP SURAT )

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Saya bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penerimaan Pembayaran Tunjangan Kinerja

Pegawai bulan Desember 2014, dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan pembayaran

atau kerugian Negara atas penerimaan Tunjangan Kinerja Pegawai tersebut, saya bersedia

untuk menyetor kelebihan pembayaran / kerugian Negara tersebut ke Rekening Kas Negara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.

Mengetahui, Surabaya, 19 Desember 2014

Atasan Langsung Yang Membuat Pernyataan

Kapus / Kabag / Kasub

Materai@6000

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP NIP