DAFTAR CALON PESERTA UAMBN DAN UJIAN NASIONAL ( UN ) MI/MTs/MA *) TAHUN PELAJARAN 2014/2015

Nama Sekolah/ Madrasah : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NSM : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Jenjang Akreditasi : A/ B/ C/ Belum Diakreditasi *)

NomorNama Calon Peserta L/P Kelas Paralel Tempat Lahir Agama Ket

Urut NISN Absen

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)

1.

2.

3.

Catatan : *) Coret yang tidak perlu

........................................., 2014Kepala Madrasah

. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .NIP . . . . . . . . . . . . . .

Tanggal Lahir

Nama Orangtua/Wali

Alamat Orangtua/WaliUjian Nasional

(Jika Sudah Ada)Induk

Sekolah