Evidence based medicine

Yusuf Alam Romadhon

Tidak ada kesempatan, tanggungjawab atau kewajiban yang ditujukan untuk memenuhi sebagian besar unsur

kemanusiaan selain menjadi dokter. Dalam pelayanan penderitaan (dokter) membutuhkan keterampilan teknis,

pengetahuan ilmiah, dan pemahaman kemanusiaan... kebijaksanaan, simpati dan pemahaman sangat diharapkan bagi dokter, bagi pasien tidak hanya sekedar mengumpulkan

gejala-gejala, tanda-tanda, gangguan-gangguan fungsi, kerusakan organ dan gangguan emosi. (Pasien) adalah

manusia, punya rasa takut, rasa harap, mencari pengurang kesakitan, butuh bantuan dan rasa keamanan.

Latar belakang• Praktik kedokteran telah berubah secara signifikan sejak awal

tahun 1950an. • ↗↗↗↗↗ biologi molekuler dampak luar biasa dari

perkembangan ilmu biologi (sekuensing genom manusia), teknik-teknik pencitraan baru yang makin canggih, dan

• ↗↗↗↗↗ bioinformatik dan teknologi informasi era baru yaitu era ledakan informasi ilmiah

• secara mendasar merubah cara kita mendefinisikan, mendiagnosis, memberikan terapi, dan mencegah penyakit.

• Ledakan pengetahuan ilmiah bukanlah dalam keadaan statik dan diam, tetapi terus berlanjut intensitasnya seiring dengan berjalannya waktu.

Latar belakang

• Penggunaan luas catatan medis elektronik dan internet merubah cara kita melakukan praktik kedokteran dan perubahan informasi.

• tantangan terberat para dokter integrasi jumlah yang sangat luar biasa banyak pengetahuan ilmiah ke dalam praktik dokter sehari-hari, dan sangat penting untuk diingat bahwa tujuan utama kedokteran adalah mengobati pasien

CLINICAL REASO

NIN

G

Anamnesis

Pemeriksaan fisik

Pasien datang dengan keluhan (lihat daftar keluhan KKI)

Pemeriksaan penunjang : Laboratorium, Radiologis

Diagnosis kerja

Rencana penatalaksanaan sementara

Lihat daftar skill KKI

Terapi non obat

Diagnosis banding :A, B, C, D, E, F, G dst

Diagnosis definitif

Prognosis

Terapi obat

Terapi non obat

Lihat daftar penyakit KKI

Terapi obat

Rujukan

Rujukan

Lihat daftar skill KKI

Evidence based medicine

Evidence based medicine

Evidence based medicine

Evidence based medicine

Perkembangan dramatik dalam bidang kedokteran/kesehatan.

Pendekatan manual Pendekatan dengan teknologi canggih.

Pendekatan berbasis pengalaman individual berbasis bukti yang accountable yaitu ilmiah dan metodologis benar.

Prinsip dasar

• Menggunakan kasus riil sebagai triger• Kegiatan untuk mendukung

pelaksanaan kegiatan pelayanan• Ada bimbingan dan kerja mandiri• Adult learning

Evidence-Based Medicine :

Proses secara sistematik melakukan penelaahan, penilaian dan menggunakan temuan-temuan/hasil penelitian kesehatan/kedokteran mutakhir untuk membantu pengambilan keputusan dalam pelayanan kepada pasien.

Dalam praktek EBM memadukan antara kemampuan dan pengalaman di bidang kesehatan/kedokteran dengan bukti-bukti ilmiah terkini yang paling dapat dipercaya.

EBM penggunaan bukti ilmiah mutakhir secara eksplisit dan jelas berdasarkan konsensus untuk pengambilan keputusan dalam penanganan pasien.

EBM merupakan keterpaduan antara :

1. Bukti-bukti ilmiah yang berasal dari studi yang terpercaya (best research evidence)

2. Keahlian klinis (clinical expertise)

3. Nilai-nilai yang ada pada masyarakat

Evidence based medicine

Keahlian klinis

Bukti riset terbaik yang

tersediaNilai-nilai pada masyarakat / pasien

Evidence based medicine

Pertimbangan klinis

Bukti riset terbaik yang

tersedia

Pengalaman merawat pasien

Tujuan utama EBM :

Membantu klinisi dan praktisi dan praktisi medik dalam proses pengambilan keputusan baik untuk upaya pencegahan, diagnosis, terapetik maupun rehabilitatif yang didasarkan pada bukti-bukti ilmiah terkini yang terpercaya dan dapat dipertanggung- jawabkan.

Unit-unit pelayanan kesehatan diharapkan mampu memfasilitasi dan menyediakan akses ke bukti-bukti ilmiah yang terkini dan terpercaya, baik melalui jurnal-jurnal biomedik maupun berbagai sumber evidence yang dapat diandalkan.

Evidence ?

1. Burn your traditional textbooks, kecuali :a. direvisi berkala, minimal setiap tahun,b. padat referensi jurnal-jurnal utama yang

dapat diandalkan secara substansi dan

metodologi.c. jika ada rekomendasi, harus berdasar-

kan metode baku

2. Invest in evidence data base. Buku baru ? Langganan Jurnal utama ? Akses internet, misalnya Evidence- based Medicine Review (EBMR) lewat http://www.ovid.com.

Type of Question Suggested best type of Study

Therapy RCT>cohort > case control > case series

Diagnosis Prospective, blind comparison to a gold standard

Etiology/Harm RCT > cohort > case control > case series

Prognosis Cohort study > case control > case series

Prevention RCT>cohort study > case control > case series

Clinical Exam Prospective, blind comparison to gold standard

Cost Economic analysis

LIMA LANGKAH EBM

1. Menyusun dan memformulasikan pertanyaan ilmiah yang berkaitan dengan masalah

2. Penelusuran informasi ilmiah yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi

3. Penelaahan terhadap bukti-bukti ilmiah yang ada

4. Menerapkan hasil penelaahan bukti-bukti ilmiah ke dalam praktek pengambilan keputusan

5. Melakukan evaluasi terhadap efikasi dan efektivitas intervensi

Critical Appraisal

Derajat Evidence

1a. Evidence berasal dari systematic review atau meta analisis terhadap penelitian-penelitian RCT

1b. Evidence berasal dari minimal satu RCT

2a. Evidence berasal dari minimal satu uji klinik tanpa randomisasi

2b. Evidence berasal dari minimal suatu studi quasi eksperimental

3. Evidence berasal dari studi observasional seperti studi komparatif, studi korelasi, studi kasus-kontrol, studi kohort dan studi kasus

4. Evidence berasal dari laporan-laporan komite ahli atau pendapat dan hasil pengalaman klinisi senior.

2 Cara melacak dalam Medline :

1. Melalui pelacakan sembarang kata pada database tsb. termasuk kata dalam judul, artikel ataupun abstrak, nama pengarang dan institusi tempat penelitian dilakukan.

2. Dengan menggunakan kata/istilah yang berbasis MeSH (Medical Subject Heading).

1 : Mencari artikel dengan judul yang

mungkin diketahui

Contoh : mencari artikel dengan judul “confidentiality and patients’ casenotes,” yang pernah kita lihat pada British Journal of General Practice beberapa tahun yang lalu, maka dapat dilakukan pelacakan sbb.

1. Confidentiality,ti2. British Journal of General

Practice.jn3. 1 and 2

Beberapa singkatan dengan arti khusus pada saat menelusuri perpustakaan di Medline :

Syntax Arti Contoh

.ab Kata dalam abstrak epilepsy.ab

.au Author smith-r.au

.jn Journal lancet.jn

.me Satu kata dalam istilah MeSH

ulcer.me

.ti Kata dalam judul epilepsy.ti

.tw Kata dalam judul atau abstrak

epilepsy.tw

.ui Unique identifier 91574637.ui

.yr Tahun publikasi 87.yr

Cara lain :

1. confidentiality.ti and british journal of general practice.jn

Langkah ini menggunakan the boolean operator ”and “.

Dengan cara ini diperoleh artikel yang memiliki ke 2 persyaratan tsb.

2. Menjawab suatu pertanyaan spesifik

Contoh, seorang pasien bertanya mengenai anorexia nervosa yang terjadi setelah penghentian penggunaan kontrasepsi oral yang digunakan untuk mencegah osteoporosis, maka dapat digunakan kata “anorexia nervosa,” “osteoporosis,” and “oral contraceptives” sebagai kata pelacak.

1. anorexia nervosa/ (jika istilah ini menjadi fokus utama pelacakan)

Akan didapatkan sekitar 700 lebih artikel.

Hal yang sama dapat dilakukan untuk istilah osteoporosis dan contraceptives.

1. Osteoporosis/

Akan ditemukan sekitar lebih dari 2000 artikel.

Tanda “/” digunakan bila diketahui bahwa kata yang dicari merupakan kata resmi yang ada dalam istilah MeSH.

2. Contraceptives, oral/

Akan ditemukan sekitar 1200 artikel.

Dapat juga dilakukan pelacakan dengan mengkombinasikan ke 3 istilah diatas :

3. Anorexia nervosa/ and osteoporosis/ and contraceptives, oral/

3. Mencari informasi umum secara cepat

tentang suatu topik yang spesifik.

Dapat digunakan beberapa subheading dalam tabel berikut :

Syntax Arti Contoh

/ae/co/ct/di/dt/ed/ep

Adverse effectsComplicationsContraindications (of drug)DiagnosisDrug therapyEducationEpidemiology

thalidomide/aemeasles/copropranolol/ctglioma/didepression/dtasthma/edpoliomyelitis/ep

Syntax

Arti Contoh

/hi/nu/og/pc/px/th/tu

HistoryNursingOrganization/administrationPrevention and controlPsychologyTherapyTherapeutic use (of drug)

mastectomy/hicerebral palsy/nuhealth service/oginfluenza/pcdiabetes/pxhypertension/thaspirin/tu

4. Searching memberikan hasil berupa

artikel-artikel yang tidak relevan.

Untuk mengatasinya digunakan boolean operator “not”. Contoh, mencari artikel tentang surrogate endpoints dalam penelitian farmakologi klinik, tanpa mencakup “mother” maka digunakan cara sbb :

1. (surrogate not mother$).tw

Tanda $ untuk menunjukkan semua kata yang bermula dengan mother, misalnya mother, mothers, motherhood, dsb.

5. Pelacakan memberikan hasil “0” (tidak ada artikel sama sekali) atau terlalu sedikit artikel.

Kadang terjadi bila istilah yang digunakan terlalu banyak. Untuk mengatasi digunakan kombinasi antara indeks MeSH dengan textwords.

Contoh, bila mencari artikel tentang psychology of diabetes hanya mencantumkan textwords tsb. maka mungkin tidak menemukan satu artikelpun. Tetapi bila dimasukkan kata-kata seperti diabetes, diabetic, psychology atau psychological, maka akan ketemu cukup banyak artikel.

Caranya :

Ketik : “diabet$.tw and psychol$.tw”

“diabetes mellitus/px”

Contoh lain : “exp asthma/”(exp = explore)

The practice of EBM

Pertanyaan klinik Pelacakan bukti ilmiah yang terkini dan terbaik

Telaah kritisImplementasiEvaluasi dan pengawasan

Pelacakan bukti ilmiah

Manual Elektronik

Tips• Pelacakan yang spesifik akan lebih

cepat dan lebih berpeluang untuk menemukan artikel yang diinginkan

Tips• Artikel spesifik

– Penulis– Kata kunci– Volume dan nomor jurnal

• Bekal– Pengetahuan dan pengalaman sebelumnya– Pemakaian frase yang tepat– Logika Boolean

Logika Boolean

Koneksi kata-kata

AND OR NOT

OR

• Melacak “stroke or therapy”

• Semua artikel yang mengandung kata stroke atau therapy

• Termasuk “diabetes therapy”

AND

–Sebagai penghubung

–“Hypertension and therapy”, semua artikel yang mengandung kata hypertension dan therapy

NOT

–Untuk eksklusi

–“Hypertension not eclampsia”, artikel yang mengandung kata hypertension namun tidak eclampsia

Dapat digabung

–Pelacakan yang kompleks

• ("signal transduction" AND (phosphorylation OR kinase)) NOT xenopus

Huruf kapital

–Gunakan huruf kecil

–“Epilepsy” hanya pada artikel dimana epilepsy diawal kalimat

Frase atau fragmen

–Gunakan "quotation marks"

–Sebagai contoh "Life and death of a cell" akan mendapatkan artikel yang spesifik, tanpa "quotation marks" akan didapatkan artikel berisi life, death, atau cell

Penulis artikel

–Biasanya nama akhir

–Nama pertama dalam singkatan (last name, F.)

Batasan waktu

• Dapat menyempitkan pelacakan

• Membatasi hanya pada artikel yang dapat diakses “full text”

Wildcards

• Meluaskan pencarian

• Menggunakan tanda (*)

–Sebagai contoh: child*, akan mendapatkan artikel yang berisi child, childcare, dan children

Pencarian gagal

• Masalah pada program search engine

• Tidak ada artikel yang sesuai

Your search retrieved zero articles

Tips

• Jangan terlalu spesifik

• Cek ejaan

• Bila ragu-ragu akan ejaan jangan masukkan kata tersebut

• Gunakan wildcard

Kasus• Peserta didik mengetengahkan kasus• A 28 year old female has been having migraine

headaches 3-4 times a week. The headaches usually respond to sumatriptan therapy. She is unable to take a beta blocker for prophylaxis because of asthma, and a calcium channel blocker effects. She heard from a friend with migraine that there is a vitamin that she can take to prevent migraine headaches. You decide to search the literature for evidence of effectiveness.

Diskusi 1: EBM Process

1. Ask a “well-built” (focused) clinical question

2. Search for the best evidence to answer the question

3. Critically appraise the evidence

4. Apply the evidence to the patient

• In an adult with frequent migraine headaches, can vitamin supplements decrease the frequency of headaches compared to no prophylaxis or placebo?

• Diskusi tentang strategi pencarian bukti

Search for highest levels of evidence first:• Systematic reviews (with homogeneity) of

randomized controlled trials • Individual randomized controlled trial (with

narrow confidence interval)

2. Search for the best evidence to answer the question

Level 1 1a) systematic review of randomised trials

1b) individual randomised trialLevel 2 2a) systematic review of cohort studies

2b) individual cohort (and low quality rct)

2c) outcomes research

Level 3 3a) systematic review of case-control studies

3b) individual case-control study

Level 4 case series (and poor quality cohort and case - control studies)

Level 5 expert opinion

Levels of Evidence (therapeutic and preventive)

+

Bias +

Diskusi 2: EBM Process

1. Ask a “well-built” (focused) clinical question

2. Search for the best evidence to answer the question

3. Critically appraise the evidence

4. Apply the evidence to the patient

• Three steps of critical appraisal

1. Are the results valid?2. What are the results and how precise are they?3. Will the results help me in caring my patient

3. Critically appraise the evidence

4. Apply the evidence to the patient

• Were the study patients similar to my patient? – Characteristics of patients– Inclusion and exclusion criterias

Will the results help me in caring my patient

• Were all clinically important outcomes considered? – Surrogate versus clinically relevant outcomes– Early versus late outcomes– Adverse outcomes– Cost implications

Will the results help me in caring my patient

• Are the likely treatment benefits worth the potential harm and costs?– Baseline risk to patient, how much each patient might benefit – NNT and NNH– Toxicities and adverse outcomes– Cost– Patient preference and values

Formulasi usulan

• Usulan managemen pasien• Reasoning berdasarkan bukti• Lesson learnt: untuk penanganan pasien

selanjutnya• Dapat memberikan masukan pada standard

pelayanan medis (DIRECT LINK dengan kualits pelayanan)

• Problem : efectivity • Intervention : Problem Based Learning • Comparisson : Departemental Based • Outcome : Compentency