TERAPI GIZI PASCA OPERASI

WATI WINDAYANIPPDS I GIZI KLINIK

RS Dr KARIADI – SEMARANGFEBRUARI 2013

NUTRISI menjaga metabolisme tubuh pada saat

sehat maupun sakit, melakukan aktifitas fisik,

menjalani terapi, memperbaiki kerusakan jaringan dan

mencegah penyakit.

MALNUTRISI

Tahun 1996, Amerika, 30% - 55% pasien rawat inap berisiko malnutrisi atau sudah malnutrisi, 12% diantaranya

malnutrisi berat.Tahun 2005, 70 pasien rawat inap 34% mengalami

malnutrisi , LOS lama (van Bokhorst-de van der Schueren MA , Planas M)

Tahun 2006, Amerika 69% pasien rawat inap mengalami malnutrisi sejak 10 hari setelah dirawat

tidak mampu makan per oral, sulit mengunyah atau menelan makanan padat

tidak mampu menghabiskan seluruh makanan yang disajikan.

KRITERIA MALNUTRISIESPEN GUIDELINES 2009

(Clinical nutrition 2009(28), 378-386

Salah satu dari :1. Berat badan ↓> 10-15% dalam waktu 6 bulan

2. BMI <18 kg/m23. Subjektif global assesment (SGA): C

4. Serum albumin < 30g / L tanpa bukti disfungsi hati atau ginjal

MALNUTRISI

Stres MetabolikPerubahan Fisiologis

Pasca operasi : mual, muntah, nyeri dan anoreksia

Faktor Penyulit :Katabolisme, infeksi dan proses penyembuhan luka pada

operasi besar

STRES METABOLIKTergantung cedera

me ↑ metabolisme, me ↑sekresi glukokortikoid

me ↑katekolaminproduksi sitokin proinflamasi

retensi cairan.

Enhanced recovery of patients after surgery (‘‘ERAS’’)

• Menghindari puasa yang lama pra-operasi • Penetapan kembali makan peroral sedini mungkin setelah

operasi;• Mengintegrasikan nutrisi ke dalam pengelolaan keseluruhan

dari pasien;• Kontrol metabolik, misalnya glukosa darah• Mengurangi faktor yang memperburuk stres yang

berhubungan dengan katabolisme atau yang merusak fungsi pencernaan

• Mobilisasi awal

ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition : Surgery including Organ Transplantation, Clinical Nutrition (2006) 25, 224–244

Early enteral feeding

Dukungan awal nutrisi enteral

Dukungan nutrisi enteral dalam waktu 72 jam setelah operasi: Penurunan kejadian sepsis (29% vs 9%) Meningkatkan tingkat kelangsungan hidup (100% vs 56%) Meningkatkan indeks gizi secara

Jones TN et al. Van Way Handbook of Surgical Nutrition. 1992.

KEBUTUHAN NUTRISI

Kebutuhan Metabolisme Basal / Basal Metabolic RatePerhitungan kalori berdasarkan Rumus Harris-Benedict • Laki-laki : 66,5 + (13,75 x BB) + (5 x TB) – (6,76 x U) • Wanita : 655,1 + (9,65 x BB) + (1,85 x TB) – (4,68 x U) BB = dalam Kilogram TB = dalam centimeter U = dalam tahun

Rumus Role of Thumb 30 – 45 kkal / kg BB

Kalorimetri indirek melihat rata-rata Konsumsi oksigen (VO2) Produksi CO2 (VCO2) Respiratory Quotients RQ

RQ= VCO2 / VO2

Pasien dengan infus perhitungan kalori REE (Resting Expenditure) kebutuhan kalori dalam keadaan istirahat 5-10% lebih tinggi dari BMR

◊ Persamaan Harris-Benedict sesuaikan jenis stres bedah lebih akurat (80%)

◊ 30 kkal/kgBB/hari cukup memenuhi kebutuhan energi pada sebagian besar pasien pasca operasi, dengan risiko rendah kelebihan makanan.

◊ Trauma dan sepsis, kebutuhan energi me ↑ > pengeluaran energi nonprotein yang dihitung.

Kebutuhan tambahan kalori nonprotein setelah trauma : 1,2 - 2,0 > Resting Energy Expenditure (REE) tergantung dari jenis cedera.

ENERGI = BMR X SF X AF SF = Stres Faktor AF = Aktifitas Fisik

Status Pasien Peningkatan terhadap REE

Trauma tulang 30 %

Operasi elektif 10%

Sepsis intra abdomen 30 – 50 %

Cedera Kepala 60 %

Sepsis / Cedera di ICU 40 – 60 %

Luka bakar luas / berat > 100 %

Dikutip : Hill GL

Koreksi katabolisme yang tinggi seperti pada pasca trauma, pasca bedah, infeksi atau sepsis harus ditambahkan 50% atau lebih dari BMR, tetapi tidak melebihi 150% BMR.

Kekurangan atau kelebihan sistem kardiovaskuler dan metabolisme tubuh.

ELEKTROLIT

Setiap hari akan kehilangan sekitar 50-100 meq/ l dalam urine, faeces, keringat. Turn over ketiga elektrolit sangat tinggi sekitar 1/50 – 1/100 dari total kandungan.

UMUR Kebutuhan Cairan

16 – 25 tahun 40 cc/ kgBB/ hari

25 – 55 tahun 35 cc/ kgBB/ hari

55 – 65 tahun 30 cc/ kgBB/ hari

> 65 tahun 25 cc/ kgBB/ hari

Natrium 1,5 (1-3) meq/kgBB/hari

Chlorida 1,5 (1-3) meq/kgBB/hari

Kalium 1 (1-2) meq/kgBB/hari.

KEBUTUHAN DASAR PROTEIN /gr/ kgBB/ hari

PROTEINMaintenance 1,0 – 1,5Replesi/Penggantian 1,5 - 2Kehilangan >>> 2 – 2,5Operasi + Sepsis 1,5Inflammatory Bowel disease 0,5 – 1,0

VITAMIN, MINERAL, TRACE ELEMEN

NUTRISI ENTERAL

Hasil yang lebih baik daripada parenteral proses berlangsung faalinutrisi enteral lebih disukai biaya lebih murah dan risiko <

.

Manfaat klinis :mengurangi komplikasi infeksi pasca operasi peningkatan respon penyembuhan luka mengubah eksposur antigen mempengaruhi oksigenasi dari mukosa usus.

Motilitas usus kecil pulih 6-8 jam setelah trauma bedah dan absorpsi tetap ada bahkan ketika tidak adanya gerak peristaltik normal

bisa dimulai dalam waktu 12 jam dari operasi

diet cair diet pertama pascaoperasi lebih mudah ditoleransi (cairan yang kental/ makanan padat) pada periode

awal pasca operasidiet cair digunakan untuk rehidrasi oral dan meminimalkan sekresi pankreas

dan gastrointestinal

Pasien kritis penurunan 44% komplikasi infeksi yang mendapat dukungan nutrisi enteral daripada nutrisi parenteral

Trauma abdomen dan toraks yang parah penurunan signifikan terjadinya komplikasi infeksi pada pasien yang diberi nutrisi enteral dibanding mereka yang tidak diberi makan atau menerima nutrisi parenteral.

Cedera kepala tertutup makan yang kurang dan defisiensi kalori karena kesulitan mengatasi gastroparesis dan risiko tinggi terjadinya aspirasi

Nutrisi enteral dianjurkan diberikan pada pasien yang diperkirakan tidak dapat makan oral dalam 3 hari. Jika hemodinamik stabil dan saluran cerna berfungsi, nutrisi enteral mulai diberikan < 24 jam.

Pasien kritis, fase akut diberikan 20-25 kkal/kgBB/hari, pada fase anabolik diberikan 25-30 kkal/kgBB/hari. Pemberian nutrisi oral hingga

600 kkal bermanfaat untuk tambahan makanan

Nutrisi enteral merupakan kontraindikasi pada obstruksi usus, malabsorpsi, fistula multiple dengan output tinggi, iskemia usus,

shock berat dengan gangguan perfusi splanchnic, dan sepsis fulminan

NUTRISI PARENTERAL

Diberikan bila nutrisi enteral tidak dapat dilakukan, misalnya karena adanya kelainan gastrointestinal yang berat sehingga fungsi digesti dan absorpsi terganggu.

Nutrisi parenteral dianjurkan diberikan pada 24 - 48 jam pertama untuk pasien yang diperkirakan tidak dapat makan oral dalam 3 hari dengan

terdapat kontra indikasi nutrisi enteral atau toleransi buruk

Nutrisi parenteral total, dianjurkan menggunakan formulasi yang lengkap. Osmolaritas untuk pemberian perifer < 850 mOsmol/L, 2010 : <900

mOsm/L.

Nutrisi parenteral pasca operasi dianjurkan pada pasien yang tidak dapat memenuhi kebutuhan kalori mereka dalam 7-10 hari

secara oral atau enteral.pasien yang memerlukan nutrisi tambahan pasca operasi makanan enteral atau

kombinasi enteral dan tambahan parenteral adalah pilihan pertama

lemak dan karbohidrat dalam nutrisi parenteral tidak untuk memberikan makanan berlebih pada pasien, kebutuhan dasar : 25 kkal / kgBB/ hari, dalam

kondisi stres : 30 kkal/ kgBB/ hari

kondisi stres kebutuhan nitrogen sehari setara dengan asupan protein 1,5 g / kg berat badan yang ideal (atau sekitar 20% dari kebutuhan energi total) umumnya

efektif untuk mengurangi kerugian nitrogen

rasio kalori glukosa: lemak 50:50 60:40 atau 70:30 dari non-protein kalori, masalah : hiperlipidemia dan perlemakan hati kadang2 kolestasis berkembang menjadi non-alkohol steatohepatitis.21

Hipertrigliseridemia faktor risiko terjadinya arteriosklerosis pemberian trigliserida longchain (LCT) mengandung emulsi lipid

gangguan pembuluh darah arteri menghindari kadar trigliserida > 5 mmol / dL mengurangi kandungan lemak (terutama n-6 -asam lemak tak jenuh ganda (PUFA)

n-6 PUFA cenderung memiliki efek pro-inflamasi (percobaan) komplikasi lebih rendah pada nutrisi parenteral < asam lemak. n-3 PUFA dengan perbandingan n-3 : n-6 = 2 : 1 Trigliserida rantai menengah (MCT)

IMMUNONUTRISIBCAAGlutamineArginineNucleotides Omega 3 fatty acid

BCAA Leucine, isoleucine & valineKebutuhan untuk pemeliharaan 144 mg / kg BB / hari, Meningkat pada penyakit, Prekursor sintesis glutamin & otot rangka Leusin positif mempengaruhi sintesis protein, meningkatkan nafsu makan

n-3 PUFA memiliki efek antiinflamasi diberikan bersama dengan asam gamma linolenat di ICU memperbaiki peradangan paru, mempersingkat

pemakaian ventilator dan keseluruhan hari tinggal di ICU

Secara signifikan meningkatkan kerusakan hati,Secara signifikan mengurangi infeksi, danSecara signifikan memperpendek tinggal di rumah sakit pasca-transplantasi

Pada kanker, suplemen oral atau enteral n-3 FAS berkontribusi pada pemeliharaan berat badan dan kualitas hidup tetapi tidak untuk kelangsungan hidupSuplementasi parenteral pascaoperasi n-3 FAS di onkologi bedah dapat mengurangi panjang tinggal di rumah sakit.Dalam perawatan kritis, suplemen enteral n-3 FAS memiliki efek menguntungkan pada hasil klinis, bukti suplemen parenteral dalam perawatan kritis tidak konsisten

Glutamin bermanfaat pada usus, mempertahankan permeabilitas usus pada pasien pasca operasi dan sistem kekebalan tubuh, bila diberikan pada pasien setelah operasi elektif perut mengurangi waktu lamanya rawat inap di rumah sakit dan mengurangi biaya. Disertai dengan perbaikan keseimbangan nitrogen dan pemulihan limfosit yang lebih cepat.

Arginin merupakan asam amino nonesensial penting dalam kondisi stres metabolik perbaikan keseimbangan nitrogen dan penyembuhan luka.

Meningkatkan imunitas melalui promosi makrofag dan sitotoksisitas Natural killer tumor, serta proliferasi dan aktivasi sel T, Prekusor untuk

nitrat oksida, yang terlibat dalam pengaturan irama vaskuler dan fungsi kekebalan tubuh

MONITORING dan EVALUASI

• Status cairan setiap hari pada pasien sakit kritis.

• Formulasi nutrisi parenteral harus terkonsentrasi dan natrium harus dikurangi saat berat badan tiba-tiba meningkat 1-2 kg dalam 24 jam.

• Kadar glukosa, natrium, kalium, status asam basa dan fungsi ginjal setiap hari, Kadar kalsium, fosfor dan magnesium tiga kali dalam satu minggu.

• Trigliserida, tes fungsi hati, hitung darah lengkap, waktu prothrombin dan waktu tromboplastin dinilai mingguan selama fase akut cedera.

• Keseimbangan nitrogen dapat dihitung setelah pengumpulan urin 24 jam, volume dan urea nitrogen digunakan untuk menentukan beratnya katabolisme.

Keseimbangan nitrogen adalah perbedaan antara asupan nitrogen dan ekskresi nitrogen, keseimbangan nol nitrogen dapat terjadi pada pasien stres, sehat sebelumnya dan pasien bedah yang masih muda.

SIMPULANNutrisi enteral lebih direkomendasikan selama tidak ada gangguan pada

gastrointestinal. Nutrisi parenteral diberikan jika dalam waktu 4-5 hari , dengan pemberian nutrisi

enteral tidak bisa memenuhi kebutuhan, kombinasi pemberian nutrisi enteral dan parenteral ditujukan supaya dapat mencapai target kebutuhan + trace element mencegah terjadinya defisiensi

Kondisi metabolik secara optimal dapat tercapai, serta dalam rangka koreksi gangguan fisiologi serta untuk perbaikan status nutrisi, diperlukan kecukupan energi dari karbohidrat dan lemak, kecukupan protein, elektrolit, vitamin dan mineral serta trace element.

Trace elemen dan vitamin A, C, dan E --. fungsi anti oksidatif untuk mengikat radikal bebas, meningkatkan fungsi imunitas, dan perbaikan jaringan.

Zinc memperbaiki sistem imun dan penyembuhan luka. Glutamin dan Arginin memperbaiki mukosa usus dan fungsi imunitas sehingga

dapat mencegah terjadinya komplikasi.

TERIMA KASIH

Indications: Parenteral Nutrition• Non-functional gastrointestinal tract• Inability to use the gastrointestinal tract

– intestinal obstruction– peritonitis– intractable vomiting– severe diarrhea– high-output enterocutaneous fistula– short bowel syndrome– severe malabsorption.

• Need for bowel restPalliative use in terminal patients is controversial.ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1: 83SA

Contraindications: Parenteral Nutrition

• Ability to consume and absorb adequate nutrients orally or by enteral tube feeding

• Hemodynamic instability• Whenever enteral nutrition can be established and maintained, and it meets nutritional

needs, parenteral nutrition is contraindicated .• To avoid complications with fluid and electrolyte balance, patients should be

hemodynamically stable.

WHEN IS POST-OPERATIVE PARENTERAL NUTRITION INDICATED

• Undernourished patients in whom enteral nutrition is not feasible or not tolerated (A),

• Post-operative complications impairing gastrointestinal function who are unable to receive and absorb adequate amounts of oral/ enteral feeding at least 7 days (A)

• Combination EN-PN should be considered if indicated for nutritional support but >60% energy need cannot be met via enteral route: (high out-put entero-cutan fistula) (C), or partial gastrointestinal obstruction (C)

• Prolonged gastrointestinal failure PN is life saving.

• ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery Clinical nutrition 28 (2009): 378-386

PERITONITIS INTESTINAL PERFORATION RESECTION AND ANASTOMOSIS POSTOPERATIVE ILEUS DISTURBED GASTROINTESTINAL FUNCTION NEED POST-OPERATIVE NUTRITION SUPPORT PARENTERALLY AND GRADUALLY REPLACE TO ENTERAL AND ORAL

• HIGH OUTPUT JEJUNOSTOMI/ILEOSTOMY

• HIGH OUTPUT ENTERO-CUTAN FISTULALESS NUTRIENT ABSORBED INITIALLY NEED NUTRITIONAL SUPPORT PARENTERALLY

UNTIL BECOME LOW OUTPUT OR CONDITION TOLERANCE FOR SURGICAL REPAIR

What are the energy and protein requirements in te perioperative period?

• Energy : 25 kcal/kg ideal body weight (B)• Severe stress: energy 30 kcal/kb body weight

(B)• Protein: 1.5 g/Kg ideal body weight

(approximately 20% of total energy requirement) (B)

• Protein:fat:glucose caloric ratio: 20:30:50% (C)

• ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery• Clinical nutrition 28 (2009): 378-386

OVER-FEED THE PATIENTS METABOLIC PROBLEMS DEPRESSED SYSTEM IMUNE

Overfeeding may be worse than malnutrition

• METABOLIC EFFECTS OF CARBOHYDRATE OVERFEEDING Hyperglycemia Hypercarbia Hypertriglyceridemia Hyper or Hypo kalemia Hypomagnesemia

Respiratory Insufficiency Immunosupression Hepatic Steatosis or fatty lever Failure to wean from mechanically ventilation Increase susceptibility to infection

Boitano M. Hypocaloric Feeding of the Critically Ill. Nut in Clin Practice 2006;21:617-622

METABOLIC EFFECTS OF LIPID AND PROTEIN OVERFEEDING• LIPID OVERFEEDING Hyperlipidemia Hypoxia Increase susceptibility to infection Increase post-operative mortality

• PROTEIN OVERFEEDING Azotemia Elevated creatinine Acute renal failure

Boitano M. Hypocaloric Feeding of the Critically Ill. Nut in Clin Practice 2006;21:617-622

Which is the optimal glucose:lipid ratio?Tendency to increase the glucose:fat calorie ratio from 50:50 to 60:40 or even

70:30 of the non protein calorie, due to problems encountered regarding hyper-lipidaemia and fatty liver, which is sometimes accompanied by cholestasis and in some patients may progress to non-alcoholic steatohepatitis (Grade C)

• ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery• Clinical nutrition 28 (2009): 378-386

• Which Is the optimal parenteral nutrition mixture?

Optimal nitrogen sparing has been shown to be achieved when all components of the parenteral nutrition mix are administered simultaneously over 24 hours (Grade A)

• ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery• Clinical nutrition 28 (2009): 378-386

Immune-enhancing dietBCAA Glutamine Arginine Nucleotides Omega 3 fatty acid

Kudsk. Early enteral nutrition in Surgical Patients. InTienboon et al (eds) Nutrition and MetabolicSupport in Clinical Practice . PensaBangkok 1998

• BRACHED-CHAIN AMINO ACIDS Leucine, isoleucine & valine Requirement for maintenance 144 • mg/kg BB/day Increase comsuption in many illness Precursor synthesis glutamine & • skeletal muscle Leucine positively affects protein • synthesis Improve Appetite

• MODULATORY EFFECTS OF GLUTAMINERECOMMENDED FOR SEPTIC PATIENTS, MAY BE USED IN CANCER PATIENS

Heys et al. Nutr. Hosp 2004

METAANALYSIS OF GLUTAMINEA metaanalysis including 9 randomized,

controlled clinical trials, with a total of 373 patients undergoing abdominal surgery, concluded that administration of PN supplemented with glutamine (20-40 g/day) has a beneficial effect on nitrogen balance, reduces hospital length of stay and infectious complications

Nutr Hosp 2011; 26 (Supl. 2):41-45

• MODULATORY EFFECT OF ARGININE• GOOD FOR CANCER, BECAREFUL ON SEPTIC PATIENTS

• Heys et al. Nutr. Hosp 2004

• Arginine have beneficial effect on T cells and as nitric oxide precursor.

• Several studies in critically-ill patients: arginine is administered with other pharmaconutrients decrease infections and hospital stay

• These effects are more apparent in cancer patients to undergo elective abdominal surgery

• Beneficial effect in wound healing and a reduction in suture dehiscence

• No studies to recommend the single use of arginine systematically in EN or PN in surgical patients

• It is recommended to use diets enriched with arginine, ω -3 fatty acids, and RNA postoperatively following abdominal surgery

• Nutr Hosp 2011; 26 (Supl. 2):41-45

• Omega-3 fatty acids: Significantly improve the liver injury, Significantly reduce the infectious– morbidities, and Significantly shorten the post– -transplant hospital stay.

• In cancer, the oral or enteral supplementation of n-3 FAs contributed to the maintenance of body weight and quality of life but not to survival

• Postoperative parenteral supplementation of n-3 FAs in surgical oncology may reduce the length of a hospital stay.

• In critical care, enteral supplementation of n-3 FAs had beneficial effects on clinical outcomes; evidence on parenteral supplementation in critical care was inconsistent.

Am J Clin Nutr 2011;94:1248–65.

Recommendations from the European Society for Clincal Nutrition and Metabolism (ESPEN)

• Guidelines for intensive care patients (Singer et al. 2009)

Addition of EPA and DHA to lipid emulsions has demonstrable effects on cell membranes and inflammatory processes. Fish oil-enriched lipid emulsions probably decrease length of stay in critically ill patients. (Grade B)

• Guidelines for surgical patients (Braga et al. 2009) The optimal PN regimen for critically ill should

probably include supplemental ω -3 fatty acids. (Grade C)