Post on 16-Feb-2021
KOMISI PEMILIHAN UMUM
KABUPATEN GROBOGAN
PENGUMUMAN
NOMOR | 2L I KPv.Kab-Ol2 .3.2926o I tU 2O2O
TENTANG
SELEKSI CAI,ON ANG(rcTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI GROBOGAN
TAHUN 2O2O
Dalam rangka seleksi Calon Anggota Panitia Pemungutan Suara untukPemilihan Bupati dan Wakil Bupati Grobogan Tahun 2O2O, Komisi Pemilihan
Umum Kabupaten Grobogan mengunciang Warga Negara Indonesia yangmemenuhi kualifikasi untuk mendaftarkan diri menjadi Anggota PanitiaPemungutan Suara untuk Pemilihan Bupati dan Wakil Bupati GroboganTahun 2O2O dengan ket"entuan sebagai berikut :
Persyaratan sebagai Anggota PPS :
a. warga negara Indonesia;b. berusia paling rendah 17 (tujuh belas) tahun;c. setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar
Negara Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan RepublikIndonesia, Bhinneka T\rnggal Ika, dan cita-cita Proklamas,. f i' Agustus.1945;
d. mempunyai integritas, pribadi yang kuat, jujur dan adil;e. tidak menjadi Anggota Partai Politik yang dinyatakan dengan surat.
pernyataan yang sah atau paling singkat 5 (lima) tahun tidak lagimenjadi Anggota Partai Politik yang dibuktikan dengan suratketerangan dari pengurus Partai Politik yang bersangkutan, termasuktidak menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan/atau Pemilihan yarig,dinyatakan dengan surat pernyateLan yang sah atau paling singkat 5(lima) tahun tidak lagi menjadi tim kampanye Peserta Pemilu dan/atauPemilihan yang dinyatakan dengan surat pernyataan yang sah;
f. berdomisili dalam wilayah kerja PPS;
g. mampu secara jasmani, rohani, dan bebas dari penyalahgunaannarkotika;
h. berpendidikan paling rendah sekolah menengah atas atau sederajat;i. tidak pernah dipirrana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang
telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih;
j. tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap r;[eh KPUKabupate n I Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Perni lu;
k. tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama pr:n1;,elenggaraPemilu; dan
l. belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sarra sebagaianggota PPS;
Pendaftar membawa kelengkapan dokumen berupa :
a. fotokopi Kartu Tanda Penduduk Elektronik;b. surat pernyataan setia kepada Pancasila sebagai Dasar Negara, Undang-
Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, NegaraKesatuan Republik Indonesia, Bhinneka T\.rnggal Ika dan cita-citaProklamasi 17 Agustus 1945;
c. surat pernyataan tidak menjadi Anggota Partai Politik, atau palingsingkat 5 (lima) tahun tidak lagi menjadi Anggota Partai Politik;
d. surat keterangan kesehatan dari puskesmas atau rumah sakit yangditunjuk;
e. surat pernyataan bebas dari penyalahgunaan narkotika;f. fotokopi ijazah Sekolah Menengah Atas/sederajat atau ijazah terakhir
yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang atau surat keterangan
dari lembaga pendidikan formal yang menyatakan bahwa yangbersangkutan sedang menjalani pendidikan Sekolah MenengahAtas/sederajat;
g. surat pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusanpengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karenamelakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjar a 5 (iima)
tahun atau lebih;
h. surat pernyataan tidak pernah diberikan sanksi pemberhr--ntian tetapoleh KPU KabupatenlKota atau Dewan Kehormatan Fenl,elenggaraPemilu apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS dan KPPS pa.da Pemilu
atau Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
1
J
Bupati, dan/atau Wali Kota dan Wakil Wali Kota;
surat pernyataan belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatanyang sama sebagai anggota PPS; dan
surat pernyataan tidak berada dalam ikatan perkawinan.
Seluruh dokumen syarat pendaftaran dengan rincian sebagai berikut :
L) 2 (dua) rangkap asli dan salinan diserahkan kepada KPU KabupatenGrobogan atau melalui Kantor Kecamatan masing-masing;
2) Dokumen syarat pendaftaran dapat dikirimkan melalui pos dengan alamatKPU Kabupaten Grobogan Jl. Letjen S. Parman No. 02 Purwodadi, Groboganpaling lambat tanggal 24 Pebruari 2O2O (cap pos).
Demikian pengumuman ini disarnpaikan, untuk diketahui
Purwodadi, 15 Pebruari 2O2O
KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM
GROBOGAN
suToPo, s. Pi
SURAT PENDAFTARANCALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI GROBOGANTAHUN 2O2O
Yang bertanda tangan di bawah ini :Nama : .......Jenis Kelamin : .......Tempat Tg1. Lahir/ Usi:r
Pekerjaan lJabatanAlamat
/. . ....tahun
dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota PPS berdasarkanPengumuman Seleksi Calon Anggota PPS Kabupaten Grobogan Nomor2I I KPU .Kab-O 12.329260 I II I 2O2O tanggal 1 5 Pebruari 2O2O.
Bersama ini dilamprrkan dokumen persyaratan administrasi untukmemenuhi ketentuan Pasal 18 Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2016tentang Perubahan Kedua Atas Undang-Undang Nomor 1 Tahun 2015tentang Penetapan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-Undang Nomor
1 Tahun 2Ol4 Tentang Pemilihan Gubernur, Bupati, dan Walikota menjadi
Undang-Undang.
.. 2020
PENDAFTAR,
DAFTAR RIWAYAT HIDUPCALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI GROBOGANTAHUN 2O2O
NamaJenis KelaminTempat, Tg1. Lahir/UsiaPekerjaan lJabatanAlamatStatus Perkawinan
Lal
11. Pengalaman OrgrmisasiNo. Nama Organisasi Jabatan Tallun
1
2
3
5
12. Akun Media Sosi,el(Facebook, Ttvitter,Instagram)
13. Lain-lain
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakansebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota Panitia Pemungutan SuaraKabupaten Grobogan
Yang membuat pernyataan,
Keterangan: *) coret yang tidak diperlukan
4.
SURAT PERNYATAANCALON ANGGOTA PANITIA PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN BUPATI DAN WAKIL BUPATI GROBOGANTAHUN 2O2O
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
Jenis Kelamin
Tempat Tgl.Lahir/Usia : ... /......tahunPekerjaan/Jabatan
AIamat
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya sebagai Calon Anggota PPS
Kabupaten Grobogan :
1. Sebagai Calon Anggota PPS Kabupaten Grobogan setia kepadaPancasila sebagai Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Negara
Republik Indonesia Tahun 1945, Negara Kesatuan Republik lndonesia,
Bhinneka T\rnggal Ika, dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus 1945;
2. Tidak menjadi Anggota Partai Politik, atau paling singkat 5 (iima) tahuntidak lagi menjadi Anggota Partai Politik, jika di kemudian hari terbukti
sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum,
termasuk tidak menjadi tim kampanye salah satu pasangan calondalam Pemilihan Gubernur dan Wakil Gubernur, Bupati dan Wakil
Bupati dan Wali liota dan Wakil Wali Kota dan Pemilihan Umum;
3. Tidak pernah diprdana penjara berdasarkan putusan pengadilan ),angtelah memeroleh kekuatan hukum tetap karena melakuran tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun aiau lebih,
jika di kemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia rnenerimasegala konsekuensi hukum;
4. Bebas dari penyalahgunaan narkotika;5. Tidak pernah diberikan sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP
Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan Penyelenggara Pemilu(DKPP) apabila pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada
Pemilihan Umum atau Pemilihan;
6
7
Belum pernah menjabat 2 (dua) kali dalam jabatan yang sama sebagai
Anggota PPS; dan
Tidak berada dalam ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara
Pemilu.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapatdigunakan sebagai bukti pemenuhan syarat Calon Anggota PPS KPUKabupaten Grobogan.
.. 2020
Yang membuat pernyataan,
Materai
Rp.6000
(
.. .. .. .2020
Nomor
Lampiran
Perihal
Kepada Yth :
Permohonan ijin untukmenjadi Anggota PPSPilbup Grobogan 2O2O
Di-
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. N a m a2. NIP3. PangkatlGolongan4. Jabatan5. Unit Kerja
dengan ini mengqrukan permohonan ijin untuk menjadi Anggota PPS di
Demikian surat permohonan ini dibuat dengan sebenarnya.
Hormat saya
NIP
Catatan
Untuk Instansi Vertikal format merryesuaikan dengan instansi yangbersangkutan
(
SURAT IJIN
Nomor
Menunjuk Surat Keputusan Penetapan ...
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama2. NIP3. PangkatlGolongan4. Jabatan
Memberikan ijin kepada
1. Nama2. NIP3. Pangkat/Golongan4. Jabatan5. Jenis Kelamin6. Pekerjaan7. Alamat Tempat Tinggal
Laki-laki/ Perempuan *)
Untuk menjadi Anggota PPS dalam Pilbup Grobogan 2020, denganketentuan wajib menjaga netralitas dalam memberikan pelayanan kepadamasyarakat dan tidak memihak kepada salah satu Pasangan Calon padaPilbup Grobogan 2O2O.
2020
Kepala
Keteranqan :
*)Coret yang tidak diperlukan
(
TIMELINEPEMBIT{TI'KAN AI{GGOTA PANITIA PEMI'NGUTAIT SUARA
PEMILIHAN BT'PATI DAN WAKIL BUPATI GROBOGAN TAHUN 2O2O
NO. KBGIATAN DURASI
TANGGALTanpa
PerpanjanganPendaftaran
DenganPerpanjanganPendaftaran
1 PENGUMUMAN 3 HARI15-17 Pebruari
2020
2
PENERIMAANPENDAFTARAN DI KPUKABUPATEN ATAU DIKECAMATAN MASING-MASING
7 HARI 78-24 Pebruari2020
3PERPANJANGANPENDAFTARANPENELITIANADMINISTRASI
3 HARI25-27 Pebruari
2020
4 3 HARI25-27 Pebruari
202028 Pebruari- 1Maret 2O2O
5PENGUMUMAN HASILPENELITIANADMINISTRASI
2 HAzu 28-29 Pebruari
2020 2-3 Maret 2O2O
6 SELEKSI TERTULIS 1 HAzu 1 Maret 2O2O 4 Maret 2O2OPEMERIKSAAN HASILSELEKSI TERTULIS
3 HAzu 2-4 Maret2O2O 5-7 Maret 2O2O
8PENGUMUMAN HASILSELEKSI TERTULIS
3 HARI
(9 hari, yaitudari
pengumuman hasilseleksi
administrasisampaiselesai
pengumuman hasilseleksitertulis)
5-7 Maret 2O2O 7-9 Maret 2O2O
9TANGGAPAN
MASYARAKAT TAHAP I28 Pebruari-7Maret 2O2O
2- 10 l\{aret2020
10 WAWANCARA 3 HARI
3 HARI
lO-I2 Maret2020
1 1- 13 Maret2020
15-17 Maret 2O2O11PENGUMUMAN HASILSELEKSI WAWANCARA(6 BESAR)
r2
KLARIFIKASITANGGAPANMASYARAKAT TAHAP II
3 HARI I5-I7 Maret 2A2O
13 2 HARI 18-19 Maret 2O2O
l4PENGUMUMAN PASCAHASIL KLARIFIKASITANGGAPANMASYARAKAT TAHAP II
2 HARI 20-21Maret 2O2O
15 PELANTIKAN PPS 22 Maret 2O2O
16MASA KERJA PPSPEMILIHAN 2O2O 8 BULAN 23 Maret-3O November 2O2O
a
TANGGAPANMASYARAKAT TAHAP II