DEMAM BERDARAH DENGUE GRADE II

Oleh : dr. Greis Reza Gaite

RSD Demang Sepulau Raya Lampung Tengah

IDENTITAS• Tn.PNama

• 45 tahunUmur

• Laki-lakiJenis Kelamin

• Nambal PadiAlamat

• Buruh Pekerjaan

• SDPendidikan

• IslamAgama

• 16 Maret 2013Tanggal Masuk RS

KELUHAN UTAMA

Demam sejak 3 hari

SMRS

Keluhan Tambahan

Gusi berdarah

Bintik-bintik merah pada

kaki dan tangan

Sakit kepala

Mual Badan pegal-pegal Nyeri ulu hati

TIMELINE

Demam H-1

Demam H-2

Demam H-3

Mulai demam tinggi

Berobat ke bidan

RSUD DSR

Gusi berdarah,

lengan perut dan kaki

bintik-bintik merah

Sakit kepala, mual, nyeri ulu

hati, badan pegal-pegal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Hipertensi (-)

Riw. Penyakit Paru, jantung,

ginjal, hati (-)

Diabetes Mellitus (-)

Belum pernah mengalami hal

seperti ini sebelumnya

Allergi (-)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Hipertensi (-)

Diabetes Mellitus (+)Tante pasien

Penyakit Serupa

(-)

Allergi (-)

Riwayat LingkunganTidak ada yang seperti ini di lingkungan sekitar rumah

Fogging (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Status Gizi : Gizi kurang

Tanda

Vital

TD:

120/70 mmHg

Nadi :80x / mlemah

RR:24x /

m

Suhu:38 oC

BB = 55 kg

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : Normocephali Mata : CA -/- ; SI -/- Leher : KGB dan tiroid tidak teraba membesar

Head and Neck

PEMERIKSAAN THORAKS

Paru-paru• Inspeksi : Gerak Simetris Statis dan Dinamis

• Palpasi : Vokal fremitus simetris kanan dan kiri

• Perkusi : Sonor

• Auskultasi : Suara nafas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung• Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

• Palpasi : Ictus cordis ICS VI 1 cm medial LMCS

• Perkusi : Batas jantung normal

• Auskultasi : Bunyi jantung I - II Regular, murmur (-) ,

gallop (-)

Thorax

PEMERIKSAAN ABDOMEN

Inspeksi datar, supel, smiling umbilicus (-), Petekie (+)

Palpasi Hepar teraba 2 jari bac Lien tidak teraba membesar Nyeri Tekan Epigastrium (+)

Perkusi Timpani Shifting dullness (-)

Auskultasi bising usus (+) normal

PEMERIKSAAN EKSTREMITAS

Akral hangat

Oedem

Kulit Terdapat petekie pada ke-2 lengan dan tungkai

- -

- -

- -

- -

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Test Hasil Unit Normal

16 Maret 2013    

Hemoglobin 12,3 g% 12-17

Leukosit 7.500 g/dL 5.000-10.000

Thrombosit 10.000 g/dL 150.000 - 450.000

Hematokrit 34 % 37-48 %

17 Maret 2013Trombosit 11.000 g/dL 150.000- 450.000

18 Maret 2013Trombosit 12.000 g/dL 150.000- 450.000

DIAGNOSA BANDING

Demam Berdarah Dengue Grade II hari ke 3 ITP Demam Typhoid

DIAGNOSA KERJA

Demam Berdarah Dengue Grade II hari ke 3

PEMERIKSAAN ANJURAN

IgM – IgG anti dengue atau NS1 Pemeriksaan darah tepi Pemeriksaan widal

PENATALAKSANAAN

1. Non Medikamentosa: Bed rest Banyak minum Diet lunak

2. Medikamentosa: IVFD Ringer Laktat 20 tetes/menit Paracetamol 4x500mg ( oral ) Ceftriakson 2x 1g ( IV) Omeperazol 2x1 g ( IV) Neurodex 2x1 tablet ( oral)

PROGNOSIS

Ad Vitam Ad bonam

Ad Functionam Ad bonam

Ad Sanationam

Dubia ad bonam

ANALISIS KASUS

Demam dengue atau demam berdarah dengue penyakit infeksi yang disebabkan oleh viru dengue kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses)

Genus Flavivirus, Famili Flaviviridae, Serotipe:

DEN-1, DEN-2, DEN-3, DEN-4.

GEJALA DBD

Riw. demam akut, 2 – 7 hari, bifasik Minimal satu manifestasi perdarahan:

Uji bendung positif -Perdarahan mukosa Petekie, ekimosis,/purpura

-Hematemesis/melena

Trombositopenia (<100.000/ul) Minimal satu tanda2 plasma leakage:

↑ Ht >20% ↓ Ht >20% setelah terapi cairan, Efusi pleura, asites atau hipoproteinemi.

KLASIFIKASI

DD/DBD Derajat Gejala Laboratorium

DD Demam + sakit kepala, nyeri retroorbital, mialgia,

atralgia

LeukopeniaTrombositopeni

a, tidak ada bukti kebocoran

plasma

DBD I Gejala + uji bendung positif

Trombositopenia (<100,000),

ada bukti kebocoran

plasma

“ II Gejala + perdarahan spontan

“

“ III Gejala + kegagalan sirkulasi (kulit dingin,

lembap & gelisah)

“

“ IV Syok berat, TD & nadi tidak terukur

“

PEMERIKSAAN FISIK

Pada abdomen dan ke empat ekstremitas ditemukan adanya petekie dan gusi berdarah. Hal ini terjadi karena terjadi akibat trombositopenia , penurunan faktor pembekuan (akibat KID ) , kelainan fungsi trombosit , dan kerusakan dinding endotel kapiler.

Trombositopenia Cor dan pulmo dalam batas normal.

PEMERIKSAAN LAB PEMERIKSAAN RADIOLOGI

PATOGENESIS

Secondary heterologous dengue infection

Replikasi virus Anamnestic antibody

Kompleks virus antibody

Agregasi trombosit Aktivasi koagulasi Aktivasi komplemen

Penghancuran Pengeluaran Aktivasi faktor Hageman trombosit oleh RES platelet faktor III

Anafilatoksin

Trombositopenia Koagulopati Sistem kinin konsumtif

Gangguan Kinin Peningkatan fungsi trombosit penurunan faktor permeabilitas pembekuan kapiler

FDP meningkat

Perdarahan massif syok

Gambar 2. Patogenesis Perdarahan pada DBD[2]

TATALAKSANA

Keluhan DBD

Hb, Ht, Trombo normal

Observasi , rawat jalan, periksa Hb, Ht, Leuko, trombo/24

jam

Hb, Ht normal, trombo 100000-150000

Observasi, rawat jalan, periksa Hb, Ht, Leuko, trombo/24

jam

Hb, Ht normal, trombo

<100000

rawat

Hb, ht meningkat,

trombo menurun

rawat

PEMBERIAN CAIRAN PADA TERSANGKA DBD

Susp. DBD, perdarahn spontan &

masif (-), syok (-)

Hb, Ht normal, tromb

<100.000, infus kristaloid

*, Hb, Ht,

tromb/24 jam

Hb, Ht ↑ 10-20%, tromb

<100.000, infus

kristaloid*, Hb,Ht,

tromb/12 jam **

Hb, Ht ↑ >20 %,

tromb <100.000

Protokol pemberian cairan DBD dgn Ht ↑

≥20%

PENATALAKSANAAN DBD DGN ↑ HT >20 %

Cairan awal-iv, kristaloid 6-7ml/kg/jam

Perbaikan

Kristaloid- 5ml/kg/jam

Perbaikan

Kristaloid 3ml/kg/jam

Perbaikan

Terapi cairan stop 24-48 jam

Tidak membaik

Kristaloid 10ml/kg/jam

perbaikan Tidak membaik

Kristaloid 15ml/kg/jam

Memburuk, tanda syok

perbaikan Sesuai protokol syok

PENATALAKSANAAN PERDARAHAN DBD TANPA SYOK

Syok (-)

Hb, Ht, Trombo, Leuko, Pmr KIDGol darah, uji cocok serasi

KID +Tranfusi komponen darah

PRC/FFP/TCheparinisasi

Hb, Ht, Tromb / 4-6 jamUlang pem hemostasis 24

jam

KID –Tranfusi komponen

darahPRC/FFP/TC

Hb, Ht, Tromb / 4-6 jamUlang pem hemostasis

24 jam

PENATALAKSANAAN PERDARAHAN DBD DENGAN SYOK

DBD Std III / IVPERDARAHAN SPONTAN & MASIF: - Epistaksis tidak terkendali

- Hematemesis melena/ hemotoskesia - Perdarahan Otak

Catatan: - 1 kolf Ringer laktat 500 cc

TD Sistolik (100 mmHg)

RL 10 ml/ kgBB/ jam (60' - 120' )

TD, N (n), Diuresis

- RL 4 jam/ kolf

- TD , N , Diuresis- Cairan koloid (plasma expander) 10 – 20 ml/ kgBB/ hari tetesan cepat max: - 500 cc/ 2 jam - 1 – 1,5 liter / 24 jam- RL 4 jam/ kolf- Bila perlu – vasopresor (Dopamin/ Dobutamin/ Epinephrin)

- DPL, HEMOSTASE- Analisis gas darah- RL 20 ml/ kgBB/jam : 30 – 120 menit- O2 2 – 4 liter/menit

KID (+)- Heparinisasi- Transfusi komponen darah - FFP/ - PRC (Hb < 10 g%) - TC (Tromb. < 100.000)- Hb, Ht, Tromb. Tiap 4 – 6 jam- Ulangan Hemostase 24 jam kemudian

KID (-)- Transfusi komponen darah - PRC (Hb < 10 g%) - TC (Tromb. < 100.000)- Hb, Ht, Tromb. Tiap 4 jam- Ulangan Hemostase 24 jam kemudian

Keterangan :FFP = Fresh Frozen PlasmaPRC = Packed Red CellTC = Trombocyte Concentrate