Post on 01-Feb-2018
DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-Mandiri Perdesaan 2008
TAHAPAN
KEGIATAN
NOMOR
FORMULIR
FORMULIR -FORMULIR
PERENCANAAN
Form.1.
Form.2.
Form.3.
Form.4.
Form.5.
Form.6.
Form.6.a.
Form.6.b.
Form.6.c.
Form.7.a.
Form.7.b.
Form.7.c.
Form.7.d.
Form.7.e.
Form.8.a.
Form.8.b.
Form.9.
Form.10.
Form.11.
Form.12.a.
Form.12.b.
Form.12.c.
Form.12.d.
Form.13.
Form.14.
Form.15.
Form.16.
Form.17.
Form.18.
Form.19.
Form.20.
Form.21.
Form.22.
Form.23.
Form.24.
Form.25.
Form.26
Form.27.
Berita Acara Pertemuan/Musyawarah
Daftar Gagasan Kelompok
Rekapitulasi Gagasan Kelompok
Daftar Usulan Kegiatan
Usulan Kegiatan
Berita Acara Kesanggupan Swadaya
Laporan Realisasi Sumbangan Lahan Masyarakat
Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kec)
Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kab)
Estimasi Sumber Pembiayaan Kegiatan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pendidikan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) Kesehatan
Rencana Kegiatan Kelompok Simpan Pinjam Perempuan
Rencana Anggaran Biaya (RAB) Prasarana
Rekapitulasi Anggaraqn Biaya (Pendidikan & Kesehatan)
Rekapitulasi Anggaran Biaya Prasarana
Rekapitulasi Ganti Rugi
Cheklist Kelengkapan Dokumen Usulan
Formulir Verifikasi Usulan
Verifikasi Usulan Kegiatan Pendidikan
Verifikasi Usulan Kegiatan Kesehatan
Lembar Verifikasi Kelompok Simpan Pinjam
Verifikasi Usulan Kegiatan Prasarana
Rekapitulasi Rekomendasi Tim Verifikasi
Rekapitulasi Usulan Desa
Daftar Prioritas Usulan Hasil MAD Prioritas Usulan
Survei Antar Patok
Volume Antar Patok
Mandays Antar Patok
Take of Sheet
Sket Kondisi Tanah untuk Perencanaan Jalan
Perhitungan Volume Galian Timbunan
Penanganan Masalah Dampak Negatif terhadap Lingkungan
Hasil Survei Harga Bahan/Alat
Lembar Gambar Desain
Pemeriksaan Desain
Rencana Penggunaan Alat Berat (Infrastruktur)
Daftar Usulan Kegiatan yang akan didanai
PERSIAPAN
PELAKSANAAN
Form.28.
Form.28.a.
Form.28.b.
Form.29.
Form.30.a.
Form.30.b.
Form.30.c.
Form.30.d.
Form.30.e.
Form.30.f.
Form.31.
Form.32
Form 32a.
Form 32b.
Form.33.
Form.34.
Form.35.
Surat Penetapan Camat
Hasil Verifikasi Kesiapan Lapangan untuk Pencairan Dana
Hasil Review Kesiapan Lapangan untuk Pencairan Dana
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan
Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Jalan)
Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Jalan & Jembatan)
Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Air Bersih)
Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Irigasi)
Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Tambatan Perahu)
Survei Keadaan Sebelum Kegiatan Dimulai (Drainase)
Surat Perjanjian Sewa Menyewa
Penjelasan Pengadaan – Pelelangan (kunjungan ke calon pemasok)
Penjelasan Pengadaan – Pelelangan (cara langsung/terbuka)
Penjelasan Pengadaan – Pelelangan (Amplop tertutup)
Surat Penawaran Pengadaan
Berita Acara Lelang
Surat Perjanjian Kontrak
ADMINISTRASI
PELAKSANAAN
Form.36.
Form.37.
Form.38.
Form.39.
Form.40.
Form.41.
Form.42.
Form.43.
Form.44.
Form.45.
Form.46.
Form.47.
Rencana Penggunaan Dana (RPD)
Laporan Penggunaan Dana (LPD)
Kwitansi
Buku Kas Umum TPK
Catatan Harian Peneriamaan Material
Buku Material
Bukti Penerimaan Material
Sertifikasi Peneriaan Pekerjaan
Daftar Calon Pekerja Proyek
Daftar Hadir dan Tanda Terima Insentif Pekerja
Daftar Perhitungan HOK dan Penerimaan Insentif dengan Sisitem Upah Borong
Berita Acara Revisi
ADMINISTRASI
KELOMPOK
SPP/UEP
Form.48.
Form.49.
Form.50.
Buku Kas Harian UEP / SPP Kelompok atau Desa
Kartu Kredit Anggota Kelompok UEP / SPP (Anggota)
Kartu Kredit SPP / UEP (Arsip Kelompok)
ADMINISTRASI
UPK
Form.51.
Form.52.
Form.53.
Form.53.a
Form.53.b
Form.54.
Form.55.
Form.56.a.
Form.56.b.
Form.56.c.
Kartu Kredit SPP / UEP (Arsip UPK)
Proyeksi Arus Kas (berdasarkan aktivitas UPK)
Laporan Arus Kas
Pemeriksaan Keuangan UPK
Format Pertanggungjawaban UPK
Rencana Anggaran Operasional
Realisasi Akumulasi Anggaran Operasional
Buku Kas Harian Kolektif BPPK UPK
Buku Kas Harian Operasional UPK (2%)
Buku Kas Harian UEP UPK
Form.56.d.
Form.56.e.
Form.57.
Form.58
Buku Kas Harian SPP
Buku Kas Harian Dana Operasional Kegiatan (DOK)
Buku Bank DOK BPNPM OPS UEP/SPP
Daftar Inventaris
ADMINISTRASI
PENYELESAIAN
Form.59.a.
Form.59.b.
Form.59.c.
Form.60.
Form.61.
Form.62.
Form.63.
Form.64.
Realisasi Fisik & Biaya (Kegiatan Prasrana)
Realisasi Biaya Pendidikan
Realisasi Biaya Kesehatan
Rekapitulasi Realisasi Fisik dan Biaya (Kegiatan Prasarana)
Surat Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan (SKMP)
Berita Acara Status Pelaksanaan Kegiatan (BA-SPK)
Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (LP2K)
Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K)
PEMANTAUAN
&
PEMERIKSAAN
Form.65.
Form.65.a.
Form.66.
Form.67.a.
Form.67.b.
Form.67.c.
Form.67.d.
Form.67.e.
Form.67.f.
Form.67.g.
Form.67.h.
Form.67.i.
Form.67.j.
Form.67.k.
Form.67.l.
Form.67.m.
Form.68
Form.68.a.
Form.68.b.
Evaluasi Kemampuan TPK dan KPM-D/K
Buku Bimbingan
Buku Bimbingan TPK dan Pelaku di Desa
Pemantauan Partisipasi Masyarakat dalam PNPM Mandiri Perdesaan
Formulir Pemeriksaan Jalan
Formulir Pemeriksaan Jembatan
Formulir Pemeriksaan Saluran Irigasi dan Drainase
Formulir Pemeriksaan Pasar atau Bangunan Lain
Formulir Pemeriksaan MCK
Formulir Pemeriksaan Air Bersih
Formulir Pemeriksaan Air Bersih dari Sumur Dalam
Formulir Pemeriksaan Tambatan Perahu
Formulir Pemeriksaan Detail Administrasi TPK / Desa (Ketenagakerjaan & Laporan Kemajuan Fisik & Biaya)
Formulir Pemeriksaan Detail Administrasi TPK / Desa (Buku Kas Umum dan Laporan Penggunaan Dana)
Manajemen Konstruksi oleh Tim Pegelola
Administrasi Desa
Pemantauan Pengelolaan Papan Infomasi
Pemeriksaan dan Praaudit (Penjelasan)
Laporan Hasil Pra Audit
Lembar Tanggapan Pra Audit
PEMELIHARAAN
Form.69.a.
Form.69.b.
Form.69.c.
Form.69.d.
Form.69.e.
Form.69.f.
Form.69.g.
Form.69.h.
Form.69.i.
Inventarisasi Bagian Jalan yang Perlu Dipelihara
Inventarisasi Bagian Jembatan yang Perlu Dipelihara
Inventarisasi Bagian Jembatan Gantung yang Perlu Dipelihara
Inventarisasi Bagian MCK yang Perlu Dipelihara
Inventarisasi Bagian Sarana Air Bersih yang Perlu Dipelihara
Inventarisasi Bagian Jaringan Irigasi yang Perlu Dipelihara
Inventarisasi Bagian Tambatan Perahu yang Perlu Dipelihara
Inventarisasi Bagian Bangunan Lain yang Perlu Dipelihara
Inventarisasi Bagian Papan Informasi yang Perlu Dipelihara
PELAPORAN Form. 70.a.
Form. 70.b.
Form. 70.c.
Form.70.d.
Form.71.
Form.72.
Form.73.
Form.74
Form.74.a.
Form.74.b.
Form.74.c.
Form.75
Form.75.a.
Form.75.b.
Form.75.b.b
Form.75.c.
Form.75.d.
Form.75.e.
Petunjuk 75.
Form.76.
Form.77.a.
Form.77.b.
Form.77.c.
Form.77.d.
Form.78.a.
Form.78.b.
Form.78.c.
Form.78.c.
Form.79.
Form.80.
Form.81.
Form.82.a.
Form.82.b.
Form.83
Form.84.a.
Form.84.b.
Form.84.c.
Form.84.d.
Form.84.e.
Laporan Masalah Yang Dihadapi (Tk. Desa)
Laporan Penanganan Masalah PNPM – PPK (Tk.Kecamatan)
Laporan Rekap Penanganan Masalah PNPM – PPK (Tk.Kab)
Laporan Progres dan Rekomendasi Penanganan tiap Kasus
Laporan Kegiatan & Rencana Kegiatan KPM-D/K
Laporan Kegiatan & Rencana Kegiatan FK
Laporan Kemajuan Kegiatan Tingkat Kecamatan
Laporan Pelaksanaan Pelatihan dan Penguatan Kapasitas
Form Penyerapan dan Penggunaan DOK
RKTL Tiga Bulanan Pelatihan Masyarakat
Rekaptulasi Pelaksanaan Pelatihan Masyarakat
Lembar Detail Kemajuan Prasarana Desa
Laporan Bulanan Kemajuan Prasarana Tk-Desa
Laporan Bulanan Kemajuan Prasarana Tk-Kecamatan
Laporan Prasarana 100% Tk-Kecamatan
Laporan Bulanan Fas-Kab/FT-Kab
Laporan Detail HOK-Upah RTM Umum Tk-Kecamatan
Laporan Detail HOK-Upah RTM Umum Tk-Kabupaten
Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Prasarana
Laporan Bulanan Kemajuan Swadaya Masyarakat
Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Desa
Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Kecamatan
Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Kabupaten
Laporan Bulanan Kegiatan Kesehatan Tk Provinsi
Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Desa
Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Kecamatan
Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Kabupaten
Laporan Bulanan Kegiatan Pendidikan Tk Provinsi
Realisasi Pencairan Dana
Laporan Perkembangan Pinjaman
Laporan Kolektibilitas SPP/UEP
Laporan Operasional UPK
Laporan Neraca UPK
Laporan Arus Dana BLM dan DOK
Laporan Perkembangan Kelompok
Laporan Jenis Kegiatan/Usaha Kelompok
Laporan Pinjaman Bermasalah
Laporan R/L Microfinance
Neraca Kegiatan Microfinance
1
Berita Acara
Pertemuan / Musyawarah …………….*) Dalam rangka pelaksanaan Pembangunan Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan untuk tahun anggaran …………… di Kecamatan ………………………….. Kabupaten ………………….. Provinsi ……………………. maka pada :
Hari dan Tanggal : …………………………………………………………… J a m : pukul……………….……s.d. pukul ………….………. Tempat : ……………………..……………………………….……
telah diselenggarakan pertemuan......................... *) yang dihadiri oleh wakil – wakil dari masyarakat, desa serta unsur lain yang terkait dengan pelaksanaan PNPM Mandiri Perdesaan sebagaimana tercantum dalam lampiran Daftar Hadir. Materi atau topik yang dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah :
A. Materi atau Topik ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………
B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat : .…………………….. dari …………………………………. Sekretaris / Notulis : .…………………….. dari …………………………………. Narasumber : 1. …………….…….. dari ………………………………….
2. ………….……….. dari …………………………………. 3. ……….………….. dari …………………………………. 4. …….…………….. dari …………………………………. 5. ….……………….. dari ………………………………….
Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi Keputusan Akhir dari Pertemuan/ Musyawarah **), yaitu : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………… …………….. …………………………………………………………………………………………………………………
2
………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………………… Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. …………………… , tanggal …………………… Pemimpin Rapat Notulis / Sekretaris ( ) ( )
Mengetahui ***), …………………..
( )
Mengetahui dan Menyetujui, Wakil dari Peserta Musyawarah
Nama Alamat Ttd.
1. …….……………………… ……………………………………. ………….. 2. …….……………………… ……………………………………. ………….. 3. …….……………………… ……………………………………. ………….. 4. …….……………………… ……………………………………. ………….. 5. …….……………………… ……………………………………. …………..
6. ……………………………. ……………………………………. ………….. 7. ……………………………. ……………………………………. ………….. 8. ……………………………. ……………………………………. ………….. 9. ……………………………. ……………………………………. ………….. 10…………………………….. ……………………………………. ………….. dst Tembusan: 1. 2. 3.
Catatan : 1. *) Diisi dengan jenis pertemuan yang telah dilaksanakan. 2. **) Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat atau pemungutan suara/voting 3. ***) Diisi dengan nama pejabat penanggung jawab yang terkait
Propinsi
: ……………………..
Kecamatan
: …………..
Jumlah Penduduk : ……….
………….... Jiwa
Kabupaten
: ……………………..
Desa
: …………..
No.
Target
Volume
Kegiatan
Lokasi
Total Penerima
Manfaat (orang)
Jumlah
A-RTM Penerima
Manfaat (orang)
Uraian Manfaat
Kesanggupan
Swadaya
13
45
67
8
Disahkan dalam pertemuan/musyawarah ……………………..
Tanggal : ……………..
Keterangan : 1.
2.
3.
4.
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
5.
* Coret yang tidak perlu
(….…..…...........)
KPM-D/K Bidang
Non Teknis
(……....……...……..)
Ketua Kelompok /
Kepala Dusun
(…......…...………...….)
Wakil Masyarakat
DAFTAR GAGASAN
KELOMPOK / DUSUN ……………………………(Perempuan/ Campuran*)
Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila
kegiatan tersebut dilaksanakan
Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah
dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/
dusun
Tahun Anggaran …………………..
2
Jenis Kegiatan
Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu yang
ada dalam RTM
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.2
Formulir untuk Desa
Pro
vin
si
: …
……
……
……
……
.K
ecam
ata
n: …
……
……
……
..
Kabupate
n: …
……
……
……
……
.D
esa
: …
……
……
……
..
No.
Targ
et V
olu
me
Kegia
tan
Lokasi
Tota
l P
eneri
ma
Manfa
at (o
rang)
Jum
lah A
-RTM
Peneri
ma
Manfa
at (o
rang)
Ura
ian M
anfa
at
Kesanggupan
Sw
adaya
Gagasan b
era
sal
dari
13
45
67
89
Tanggal : …
……
……
……
.
Keterangan :
1.
2.
3.
4.
5.
* Coret yang tidak perlu
(……
……
….…
..)
S
ekre
tari
s T
PK
Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu
yang ada dalam R
TM
KP
M-D
/K B
idang N
on T
eknis
Ketu
a T
PK
(……
……
........)
A-R
TM : Anggota R
umah Tangga M
iskin
Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila
kegiatan tersebut dila
ksanakan
Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah
dim
usyawarahkan dalam m
usyawarah
(……
..…
…..…
…..)
RE
KA
PIT
ULA
SI G
AG
AS
AN
KE
LO
MP
OK
(P
ER
EM
PU
AN
/ C
AM
PU
RA
N*)
Tahun A
nggara
n …
……
….…
……
……
…..
Jenis
Kegia
tan
2
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.3
Formulir untuk Desa
Propinsi
: …………………………
Jumlah Penduduk
: …………….. Jiwa
Kecamatan
: …………………..
Kabupaten
: …………………………
Jumlah Laki-Laki
: ……………..
Desa
: …………………..
Jumlah Perempuan
: ……………
LP
13
45
67
89
10
Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan
Disahkan dalam pertemuan ……………………….
Satuan Kegiatan Non Prasarana disesuaikan
Keterangan : 1.
2.
3.
4.
5.
(…………..….…....)
Wakil Masyarakat
(…………..…..)
Kepala Desa
(...........................)
Ketua TPK
Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM
Kolom 8 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan dilaksanakan
No.
Jenis Kegiatan
Target
Volume dan
Satuan
(m/unit/m²)
Lokasi
(orang)
2
Tanggal : ………………….
Total Penerima
Uraian Manfaat
Jumlah
A-RTM Penerima
Manfaat
DAFTAR USULAN DESA
Tahun Anggaran ………...………. Kesanggupan
Swadaya
USULAN (P/Cam-
puran)
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin
(…………….…...……....)
Fasilitator Kecamatan
Mengetahui :
Kolom 9 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah
kelompok/ dusun
Kolom 10 berisi usulan berasal dari hasil MKP atau Musdes Perencanaan
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.4
Formulir untuk Desa
PNPM Mandiri Perdesaan Form.5
1 Formulir untuk Desa
USULAN KEGIATAN (Semua jenis usulan kegiatan desa menggunakan form berikut ini. Jumlah Usulan kegiatan desa berdasarkan
hasil kesepakatan MD perencanaan, maksimal 3 usulan )
Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi Usulan dari
Nama kegiatan
Jenis kegiatan
Lokasi kegiatan
Kelompok pengusul
Kelompok Perempuan Kelompok Campuran
Pemanfaat Langsung
Umum RTM
Pemanfaat Tidak Langsung (orang)
RTM (Rumah Tangga Miskin)
L org L org L org
P org P org P org
Jumlah pemanfaat
JML org JML org JML org
……. org ……..%
1. Latar belakang: (Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi )
2. Tujuan yang ingin dicapai (Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah)
3. Kegiatan yang akan dilakukan : (Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas dan volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan PNPM MANDIRI PERDESAAN, swadaya ataupun sumber lain, Kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan)
4. Manfaat yang akan diperoleh (Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai. Mis: terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup sehat/derajad kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah,dll. Dapat diambil dari akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif)
PNPM Mandiri Perdesaan Form.5
2 Formulir untuk Desa
5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan (Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan dalam penentuan usulan ini )
6. Potensi Sumber daya (Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan , termasuk pelayanan pendidikan dan kesehatan dan swadaya lokal)
7. Rencana pelaksanaan kegiatan (Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan)
8. Rencana Pelestarian kegiatan (Jelaskan rencana pengelolaan, pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN berakhir)
9. Lampiran-lampiran: a. Peta Sosial Desa b. Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan. c. Daftar usulan desa d. Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang) e. Lampiran lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan , yaitu:
(1) Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM, anak KK dan/atau RTM putus sekolah, anak KK dan/atau RTM tidak sekolah sebagai penerima manfaat, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain ) *)
(2) Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu hamil, balita anak RTM, jumlah balita sakit atau kurang gizi dalam satu tahun terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah wabah dalam 5 tahun terakhir PUS RTM (Pasangan Usia Subur RTM) sebagai penerima manfaat, ,Cakupan dan akses SAB, Cakupan dan akses jamban, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain) *)
(3) Usulan SPP (Lampiran: Rencana Kegiatan Kelompok ) (4) Usulan Prasarana (Estimasi sumber pembiayaan, BA/pernyataan tidak ada ganti rugi dari PNPM
MANDIRI PERDESAAN)
10. Lain-Lain
*) Lampiran Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik mengikuti usulan prasarana.
Disiapkan oleh TPU desa Mengetahui
1. …………………………………… .(Ketua TPU) 2. ……………………………………..(Ketua TPK) 3. ……………………………………..(FD/Kader desa)
1. ………………………….………….…(Kades) 2. …………………………………….……(BPD)
1
Formulir untuk Desa
Berita Acara Kesanggupan Swadaya Masyarakat
Terhadap Usulan Kegiatan :..........................................
Pada hari ini ............................ tanggal .......................... bulan ................ tahun ............... bertempat di ...................................... Desa ........................ Kecamatan ............................ Kabupaten ............................ Propinsi .........................., berdasarkan hasil musyawarah desa / dusun * , kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa / dusun menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini :
No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan
1. Bahan a. b. c. d. e.
2. Lahan a. b. c.
3. Uang Tunai
4. Peralatan a. b. c.
5. Tenaga Kerja a. b. c. d. e.
6. Lainnya
Rincian dari swadaya tersebut,termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini. Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM melalui Musyawarah Antar Desa Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM untuk desa kami.
2
Formulir untuk Desa
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya .........................., tanggal :............................... Kepala Desa............................. Ketua TPK (..............................................) (.......................................)
Atas nama masyarakat desa
Nama Alamat Jabatan
(dalam masyarakat) Tanda Tangan
1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
* Coret yang tidak perlu
PROVINSI
::
Tanggal Laporan
:
KABUPATEN
:
NJOP
STANDAR
MENURUT PASAR
NJOP
STANDAR
MENURUT PASAR
P (M)
L (M)
(M²)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
RTM
NON-RTM
DESA
12
3Pembukaan/ Baru (4-A)
Peningkatan/ Perbaikan (4-B)
56
7= 5 x 6
89
10 = 7 x 8
11 = 7 x 9
12
13
14
-
-
-
-
-
-
Keterangan :
NJOP = Nilai Jual Obyek Pajak
FT-Kec/FK-Kec
RTM : Rumah Tangga Miskin
(
)
LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT
UNTUK PEMBANGUNAN PRASARANA
KECAMATAN
HARGA per M2
TOTAL HARGA
STATUS PEMBERI SUMBANGAN
(pilihan diisi dengan jumlah
penyumbang, dengan angka )
DIMENSI
LUAS
LAHAN
NO
Nama Desa
JENIS PRASARANA
SIFAT PEMBANGUNAN
(pilihan diisi dengan angka 1)
Form
.6.b
PNPM Mandiri - Perdesaan
PROVINSI
:Tanggal Laporan
:
KABUPATEN
:
NAMA KECAMATAN
NJOP
STANDAR MENURUT
PASAR SETEMPAT
NJOP
STANDAR
MENURUT PASAR
P (M)
L (M)
(M²)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
RTM
NON-RTM
DESA
12
34
Pembukaan/ Baru (5-A)
Peningkatan/ Perbaikan (5-B)
67
8 = 6 x 7
910
11 = 8 x 9
12 = 8 x 10
13
14
15
-
-
-
-
-
-
Keterangan :
Di Laporkan oleh
NJOP = Nilai Jual Obyek Pajak
FT-Kab/F-Kab
RTM : Rumah Tangga Miskin
NO
Nama Desa
(
)
JENIS PRASARANA
SIFAT PEMBANGUNAN
(pilihan diisi dengan angka 1)
DIMENSI
LUAS
LAHAN
HARGA per M2
TOTAL HARGA
STATUS PEMBERI SUMBANGAN (pilihan
diisi dengan jumlah penyumbang, dengan
angka )
LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT
UNTUK PEMBANGUNAN PRASARANA
Form
.6.c
PNPM Mandiri - Perdesaan
Formulir untuk Desa
ESTIMASI SUMBER PEMBIAYAAN KEGIATAN
Rincian Kegiatan Sumber Pembiayaan
PNPM (vol) Swadaya (vol) Lainnya (vol)
1. Tenaga kerja
1.1. ……………………..
1.2. ……………………..
1.3. ……………………..
1.4. ……………………..
2. Bahan
2.1. ……………………..
2.2. ……………………..
2.3. ……………………..
2.4. ……………………..
2.5. ……………………..
2.6. ……………………..
2.7. ……………………..
2.8. ……………………..
2.9. ……………………..
2.10……………………..
3. Peralatan
3.1. ……………………..
3.2. ……………………..
3.3. ……………………..
3.4. ……………………..
3.5. ……………………..
3.6. ……………………..
4. Lainnya
4.1. ……………………..
4.2. ……………………..
4.3. ……………………..
4.4. ……………………..
Tanggal, ……………….. Wakil masyarakat/kelompok pengusul Ketua TPU 1……………… 2……………… ……………
Formulir untuk Desa
RENCANA ANGGARAN BIAYA PENDIDIKAN (Form ini khusus untuk kegiatan beasiswa dan honor guru. Kegiatan pendidikan non fisik lainnya menggunakan form RAB
Kesehatan. Untuk kegiatan pendidikan yang bersifat fisik menggunakan RAB Prasarana)
Tahun……..
Sumber biaya (Rp)
No
Uraian Kegiatan (disesuaikan kebutuhan)
Lama bantuan
Nilai
bantuan (Rp)
Swadaya
Sumber lain
PNPM MP
Grand Total (Rp)
1
Uang sekolah (SPP/ Uangujian /Uang praktek /Uang Pendaftaran,dll))
a. ………………………. b. ………………………. c. ………………………. d. ………………………. e. ……………………….
Sub total (1)
2
Perlengkapan sekolah (seragam/sepatu/ATS/Buku pelajaran, dll))
a. ……………………….. b. ………………………. c. ………………………. d. ……………………….
Sub total (2) .
3
Honor Guru a. …………………………. b. ………………………… c. …………………………
Sub total (3)
Grand total (1+2+3)
Swadaya (Rp)
Sumber lain (Rp)
Sumber biaya
PNPM MP (Rp)
Disiapkan oleh Mengetahui
1. …………………………………… .(Ketua TPU)
2. ……………………………………..(Ketua TPK) 3. …………………………………….(KPMD)
1. ………………………….………......…(Kades)
2. …………………………………….……(BPD)
Formulir untuk Desa
RENCANA ANGGARAN BIAYA KESEHATAN (Form ini khusus digunakan untuk kegiatan yang bersifat non-fisik; untuk kegiatan yang bersifat fisik mengikuti RAB
prasarana fisik. Selain digunakan untuk semua jenis kegiatan bidang kesehatan form RAB ini dapat juga digunakan terbatas untuk kegiatan bidang pendidikan berupa pelatihan keterampilan dan pengembangan wawasan/keperdulian)
TAHUN……..
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Usulan dari
Sumber pembiayaan Rp)
Rincian Kegiatan
Volume
satuan
Harga satuan (Rp) Swadaya Sumber
lain PNPM-MP
Grand Total (Rp)
Sub Total (1)
Sub Total (2)
Sub Total (3)
Sub Total (4)
Grand Total (1 s/d 4)
Dari Swadaya (Rp)
Dari sumber lain (Rp)
Sumber pembiayaan Dari PNPM (Rp)
Disiapkan oleh TPU Mengetahui
1. ...................................(Ketua TPU) 2. ---------------------------------(Ketua TPK 3. ...................................(KPMD)
1. .......................................(Kades) 2. .......................................(BPD)
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.7.d.
NAMA KELOMPOK/DESA
NAMA KECAMATAN/KABUPATEN/PROPINSI
KONDISI SAAT INI RENCANA SATU TAHUN PERTUMBUHAN
KOMPOSISI ANGGOTA
JUMLAH ANGGOTA
JUMLAH PEMINJAM
KOMPOSISI PERMODALAN
JUMLAH SIMPANAN ANGGOTA KELOMPOK
JUMLAH HIBAH DANA YANG DITERIMA
JUMLAH HUTANG DARI LUAR
SALDO DANA (TUNAI & BANK) YANG DIMILIKI
KUALITAS PINJAMAN
PINJAMAN YANG DIBERIKAN (RATA-RATA)
TOTAL PINJAMAN YANG MENUNGGAK DIATAS 3 BULAN
KONDISI OPERASIONAL
PENDAPATAN BUNGA/JASA PINJAMAN
BIAYA-BIAYA OPERASIONAL,DSB
SISA HASIL USAHA/LABA
TOTAL
TOTAL
Disupervisi oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh : Dibuat oleh:
(Fasilitator Kecamatan) (KPMD) (Ketua Kelompok) (Tim Penulis Usulan)
RENCANA USAHA DALAM SATU TAHUN MENDATANG
PERKIRAAN PENGELUARAN OPERASIONAL
PENGEMBALIAN HUTANG LUAR
PERKIRAAN INVESTASI SARANA KERJA
RENCANA KEGIATAN KELOMPOK SIMPAN PINJAM
SEKILAS KONDISI KELOMPOK SIMPAN PINJAM
GAMBARAN USAHA & RENCANA KELOMPOK
PERHITUNGAN RENCANA KEBUTUHAN DANA
RENCANA PENYALURAN PINJAMAN
PERKIRAAN PENCAIRAN SIMPANAN ANGGOTA
PENGELUARAN DANA
PENGEMBALIAN PINJAMAN DARI PEMANFAAT
PENERIMAAN SIMPANAN ANGGOTA
SISA HASIL USAHA
PENERIMAAN LAIN-LAIN
KEBUTUHAN TAMBAHAN DANA
Propinsi No.RAB :
Kabupaten Program :
Kecamatan Jenis Kegiatan :
Desa Ukuran/dimensi :
1. BAHAN a b c = a - b d e f g = b x f h = c x f
1.1
1.2
1.3
1.4
1….
Sub Total 1) -Rp
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …
Sub Total 2) -Rp
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 ) -Rp
Catatan :
Sumbangan lahan tidak dimasukkan RAB tetapi dilaporkan dengan form. 6a, 6b dan 6c
Sumbangan dalam bentuk bahan upah dan alat, ditulis dalam kolom Volume dari Swadaya
Operasional TPK dilaporkan pada form Rekapitulasi
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
Diketahui Diperiksa Dibuat oleh
PJOK FT Kec
(………………………………..) (…………………………………) (………………………………………………..)
Total Biaya (PNPM MP + Swadaya)
Sumber Dana
Kategori
Biaya
Harga Satuan
RpTotalDari
Swadaya
Dari PNPM
MP
Total Biaya Swadaya
Ketua TPK
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB)
URAIAN
Volume
Satuan
Total Biaya PNPM MP
Jumlah Swadaya
Rp
Jumlah PNPM
MP Rp
:
:
:
:
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form. 7e
PNPM Mandiri Perdesaan
Form.8.a.
Formulir untuk Desa
REKAPITULASI ANGGARAN BIAYA TAHUN………..
(Pendidikan dan Kesehatan)
Kegiatan:…………………….
Kegiatan:…………………….
Kegiatan:………………………
Total (Rp)
No
Uraian
Swadaya
(Rp)
PNPM MP
(Rp)
Swadaya
(Rp)
PNPM MP
(Rp)
Swadaya
(Rp)
PNPM MP
(Rp)
Swadaya
(Rp)
PNPM MP
(Rp)
1
BAHAN
(Tidak perlu dirinci)
2
PERALATAN
(Tidak perlu dirinci)
3
UPAH
(Tidak perlu dirinci)
4
LAIN – LAIN
Jumlah (Rp)
5
Operasional UPK 2 %
6
Operasional TPK 3 %
Jumlah Total (Rp)
Disiapkan oleh
Mengetahui
…………………………………………………(Ketua TPK)
…………………………………………………(Kades)
1. ………………………………………………………..(BPD)
2. ………………………………………………………..(PjOK)
Jen
is P
rasara
na
: _________________________________________
Provinsi
Kecamatan
:
Kabupaten
Desa
:
Jenis Kegiatan
:Jenis Kegiatan
:Jenis Kegiatan
:
Ukuran/ Dimensi
:Ukuran/ Dimensi
:Ukuran/ Dimensi
:
Jumlah
:Jumlah
:Jumlah
:
No. RAB
:No. RAB
:No. RAB
:
PNPM Mandiri Perdesaan
Swadaya
PNPM Mandiri Perdesaan
Swadaya
PNPM Mandiri Perdesaan
Swadaya
PNPM Mandiri Perdesaan
Swadaya
IBAHAN
I a
I b
IIPERALATAN
1
II a
II b
IIIUPAH
III a
III b
JUMLAH
IVOperasional UPK 2%
VOperasional TPK 3%
JUMLAH (PNPM MP + Swadaya)
Jumlah Biaya Upah
Jumlah HOK Konstruksi
HOK
HOK
HOK
HOK
....................., .................................... 200
PJOK
(______________)
Catatan:Kolom "swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang
Bobot %
FT Kec
Jumlah Total
Bobot %
Bobot %
RE
KA
PIT
UL
AS
I R
EN
CA
NA
AN
GG
AR
AN
BIA
YA
(R
-RA
B)
Uraian
No.
Bobot
%
(_____________)
(_____________)
Ketua TPK
: :
PNPM Mandiri - Perdesaan
Fo
rm.8
.b
: :
Formulir untuk Desa
Formulir untuk Desa
1
REKAPITULASI GANTI RUGI
Yang terkena
Jumlah asset yang terkena (m2/ unit)
Besarnya ganti
rugi
Kesepakatan yang
dicapai
Lahan pertanian
Lahan lainnya………..
Rumah/bangunan
Tanaman:……………..
Lainnya
Keluhan-keluhan:
Peta lokasi yang terkena: Tanda tangan semua Kepala Desa Yang terkena 1. ________________ 2. ________________ 3. ________________ 4. ________________ 5. ________________ _____________
dst
PENJELASAN TENTANG GANTI RUGI
Formulir untuk Desa
2
1. Dana PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh digunakan untuk membayar ganti rugi tanah atau aset lainnya.
2. Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh menggusur permukiman
penduduk. 3. Tanah atau aset lain yang dibutuhkan dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN
diperoleh dengan cara: a. sumbangan yang benar-benar sukarela (swadaya) dari pemilik tanah atau pemilik
aset sebagai sumbangan terhadap kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN. b. Sumbangan dengan ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan
melalui swadaya atau sumber lainnya, dengan mengacu pada: � Tanah diganti dengan tanah lain dengan tingkat kesuburan yang sama atau
dengan aset produksi lain yang sama nilainya. � Disediakannya bahan dan bantuan tenaga untuk mengganti bangunan
permanen yang akan digusur. � Penggantian tanaman senilai dengan harga pasaran tanaman yang tergusur. � Penggantian dengan jenis lainnya, asalkan pemilik yang bersangkutan
menyetujuinya. 4. Proses Konsultasi:
a. TPK dan pihak desa harus membahas dengan pemilik aset yang tergusur dalam musyawarah desa
b. Pemilik aset yang tergusur harus mendapat penjelasan tentang hak untuk mendapat ganti rugi dan alternatif penggantiannya.
c. Persetujuan yang dicapai dalam musyawarah harus ditulis dalam notulen atau berita acara hasil musyawarah.
d. Untuk sumbangan sukarela, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama penyumbang dang rincian sumbangannya.
e. Untuk sumbangan dengan ganti rugi, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama-nama penerima ganti rugi, jenis dan besarnya ganti rugi seperti dalam contoh formulir rekapitulasi ganti rugi di atas.
f. Notulen atau berita acara serta bukti penerimaan ganti rugi harus disimpan rapi dan siap diperiksa kapan saja.
5. Persetujuan PNPM MANDIRI PERDESAAN :
Apabila dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN ada proses ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, maka F-KEC atau FT-Kec akan:
a. Menunda persetujuannya sampai orang yang bersangkutan puas dengan ganti rugi yang akan diberikan.
b. Menunda melanjutkan pelaksanaan kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN sampai pemberian ganti rugi selesai.
6. Seluruh keluhan diusahakan penyelesainnya di tingkat desa. Jika tidak dapat
diselesaikan maka dapat disampaikan dan ditangani secara berjenjang di tingkat kecamatan dan kabupaten.
Desa : …………………………………… Kabupaten : ………………………………
Kecamatan : ……………………………………. Propinsi : ……………………………..
PENJELASAN
Tidak dan
Layak Kurang Salah Ada REKOMENDASI
1 Cover / Sampul Proposal Jenis Usulan Kegiatan :
2 Surat Pengantar 1. Keg. Prasarana
3 Peta Sosial Desa 2. Keg. SPP
a. Tanda pada Lokasi Kegiatan 3. Keg. Bidang Pendidikan
b. Keterangan pada peta 4. Keg. Bidang Kesehatan
4 Hasil Analisa penyebab
kemiskinan dari aspek
perempuan
5. Keg. Peningkatan Kapasitas
Kelompok UEP
5 Berita Acara Musyawarah
Khusus Perempuan
a. Lampiran: Daftar Hadir
6 Berita Acara Musyawarah Desa
PerencanaanPenjelasan atau keterangan
a. Lampiran: Daftar Hadir terhadap hasil Pemeriksaan :
7 Daftar Penetapan Usulan Desa
8 a. Tanda tangan lengkap &
asli
9 BA Swadaya/ Sumbangan Masy.
10 Daftar Sumbangan (Lamp. BA
Swadaya)
a. Tanda tangan lengkap &
asli
11 b. Rincian sumbangan jelas
12 Surat Pernyataan Lamp.
Musbang
13 BA Penyelesaian Ganti Rugi
(Hibah/Penggantian diluar
Program)
KESIMPULAN PEMERIKSAAN : Bahwa dokumen usulan / proposal desa tsb. Diatas dinyatakan:
1. TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dng proses verifikasi.
2. BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh desa.
Dibuat di : ………………………………………. , tanggal ……………………………..
No Nama Tanda Tangan
1 .....................................……. .............................................. .........................
2 .....................................……. .............................................. .........................
3 .....................................……. .............................................. .........................
4 .....................................……. .............................................. .........................
5 .....................................……. .............................................. .........................
Diperiksa oleh,
Jabatan
CEKLIS PEMERIKSAAN
KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN
No. URAIAN
Pemeriksaan Isi Proposal Desa
Ada
Form.10PNPM Mandiri - Perdesaan
FORMULIR VERIFIKASI USULAN
Kabupaten Desa
Kecamatan Jenis Kegiatan
Baik Cukup Kurang Ya Tidak
Umum
1.1 Usulan kelompok perempuan benar-benar berasal dari perempuan
dan dibahas serta disetujui dalam Musdes Khusus Perempuan.
Catatan:
1.2 Usulan kegiatan telah dibahas dan ditetapkan dalam Musdes
Perencanaan.
Catatan:
1.3 Usulan kegiatan tidak termasuk dalam Daftar Negatif (Kegiatan
yang dilarang) - Sesuai dengan PTO PNPM MP
Catatan :
1.4 Usulan Kegiatan tidak tumpang tindih dengan proyek/ program lain
Catatan :
1.5 Ada masalah dengan kepemilikan tanah/ganti rugi
Catatan :
1.6 Kelompok perempuan dan orang miskin ikut dalam pembuatan dan
pengambilan keputusan mengenai usulan yang diajukan.
Catatan:
KriteriaPenilaian *)
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.11
Formulir untuk Desa 1
Baik Cukup Kurang Ya Tidak
1.7 Ada daftar penerima manfaat dan daftar tersebut sesuai dengan jumlah penerima manfaat yang ditemukan di lapangan.
Catatan:
1.8 Calon penerima manfaat lebih banyak dari kelompok miskin
dan atau kelompok perempuan
Catatan :
1.9 Kegiatan yang diusulkan menjadi kebutuhan masyarakat dan
mendesak untuk dilaksanakan
Catatan:
1.10. Dalam masyarakat cukup banyak yang mempunyai pengalaman
atau biasa mengerjakan kegiatan yang diusulkan
Catatan :
1.11. Sumberdaya yang ada dimasyarakat cukup memadai, termasuk
adanya potensi swadaya
Catatan :
1.12. Sudah ada rencana untuk pemeliharaan/ pengembangan atau
pelestarian kegiatan yang cukup realistis
Catatan :
KriteriaPenilaian *)
Formulir untuk Desa 2
Kriteria
Baik Cukup Kurang Ya Tidak
1.13. Potensi untuk dikembangkan atau dapat berkelanjutan
Catatan:
Tanggal : ……………., ….200...
Rekomendasi/ Catatan
Dibuat oleh tim verifikasi :
1
2
3
4
5
Penilaian*)
Formulir untuk Desa 3
1
Formulir untuk Desa
VERIFIKASI USULAN KEGIATAN PENDIDIKAN
Propinsi Desa
Kabupaten Nama Usulan
Kecamatan Bidang Kegiatan
No
Informasi yang dibutuhkan
ya
tidak
1 Pembangunan/rehab Gedung
� Apakah tersedia tanah yang cukup memadai?
� Apakah tanah tersebut sudah ada bebas ganti rugi ?
� Apakah sekolah sudah memiliki ijin operasional dan masih berlaku dari Depdikbud/Diknas kabupaten?
� Apakah usulan sudah sesuai dengan kebijakan dasar Pendidikan Nasional/Diknas setempat?
� Apakah ada pernyataan tertulis dari Diknas/Depag setempat yang menyatakan bahwa Pemerintah belum mengalokasikan pembangunan 3 tahun mendatang?
� Apakah ukuran gedung sudah sesuai dengan standar teknis pendidikan?
� Apakah Komite Sekolah mengetahui dan terlibat dalam usulan dan rencana pembangunan?
� Apakah ukuran dan jumlah meubeller untuk satu kelas sudah sesuai dengan standar teknis depdiknas?
� Apakah jumlah gedung yang akan dibangun sesuai dengan kebutuhan siswa dan bermanfaat untuk jangka panjang?
� Apakah pembangunan mengganggu aktivitas belajar dan membahayakan siswa?
2 Beasiswa
� Apakah jangka waktu beasiswa sudah menjawab kebutuhan penyelesaian pendidikan dasar pada jenjang tertentu?
� Apakah komponen beasiswa benar-benar mendesak dibutuhkan?
� Apakah unit cost komponen beasiswa sesuai dengan standar diknas setempat?
� Apakah Komite Sekolah mengetahui dan akan dilibatkan dalam bantuan beasiswa?
� Apakah rencana pengelolaan beasiswa sudah cukup efektif?
� Apakah bantuan beasiswa tidak menimbulkan kecemburuan dan konflik?
� Apakah penerima beasiswa semua orang miskin?
� Apakah calon penerima beasiswa sesuai dengan daftar usulan?
3 Honor Guru
� Apakah jangka waktu honor guru sudah menjawab kebutuhan terlaksananya proses belajar mengajar?
2
Formulir untuk Desa
� Apakah unit cost honor guru sudah sesuai dengan standar diknas setempat?
� Apakah Komite Sekolah mengetahui usulan bantuan honor guru?
� Apakah calon penerima honor guru memenuhi standar mengajar?
� Apakah calon penerima honor guru memiliki waktu untuk mengajar?
4
Pelatihan Keterampilan /Pengembangan Kepedulian/kapasitas masyarakat.
� Apakah usulan waktu pelatihan keterampilan mendukung tercapainya tujuan pelatihan?
� Apakah tersedia tenaga pelatih yang sesuai dengan kebutuhan?
� Apakah usia peserta cukup memungkinkan untuk mengikuti keterampilan?
� Apakah anggaran yang diajukan sudah cukup wajar?
� Apakah ada komitmen peserta untuk tindak lanjut pelatihan?
� Apakah metode pelatihan sudah cukup efektif?
KESIMPULAN
LAYAK TDK LAYAK LAYAK DGN CATATAN
ALASAN :
TIM VERIFIKASI
1. 4.
2. 5.
3. 6.
Formulir untuk Desa
VERIFIKASI USULAN KEGIATAN KESEHATAN
Desa : ______________________ Tanggal pengujian : ________________
Kecamatan : ______________________ Nama kegiatan : ________________
Kabupaten : ______________________ Lokasi kegiatan : ________________
Propinsi : ______________________ ________________
Penguji Tanda tangan Penguji Tanda tangan
1. ________________ ______________ 6. _________________ ______________
2. ________________ ______________ 7. _________________ ______________
3. ________________ ______________ 8. _________________ ______________
4. ________________ ______________ 9. _________________ ______________
5._________________ ______________ 10_________________ ______________
PENGKAJIAN USULAN
No Uraian 1. Apakah usulan yang diajukan menjawab permasalahan kesehatan yang
dihadapi desa?
ya tidak
ya tidak 2. Apakah paket kegiatan kesehatan yang disusun sudah tepat dan saling
mendukung satu dengan lainya?
3. Apakah alat dan bahan yang akan diadakan sudah sesuai dengan kebutuhan? ya tidak
ya tidak 4. Apakah rencana biaya yang disusun sesuai dengan kebutuhan dan jumlah
sasaran ?
ya tidak 5. Apakah usulan ini sudah dikonsultasikan dengan pihak Puskesmas setempat
atau tenaga kesehatan terdekat guna mendapatkan dukungan/verifikasi?
6. Apakah di lokasi usulan/ desa sudah terdapat kader kesehatan? ya tidak
7. Apakah kader pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan sebagai pelaksana
kegiatan dan pengorganisasian pelaksanaan kegiatan di tingkat desa
memungkinkan untuk dapat berperan dengan baik?
ya tidak
ya tidak 8. Apakah rencana iuran dari masyarakat sebagai bagian dari pelestarian dapat
diwujudkan?
JUMLAH
Kesimpulan Layak Perlu perbaikan
Catatan : __________________________________________________________
__________________________________________________________
• Jika jawaban no. 1 s/d 5 adalah “tidak”, maka usulan ini perlu diperbaiki
• Usulan dikatakan layak jika minimal 6 jawaban adalah “ya” dimana jawaban no. 1
s/d 5 harus “ya”
NILAI = 10 NILAI = 5 NILAI = 1
LEBIH DARI 3 TAHUNANTARA 1 S/D 3
TAHUN
KURANG DARI 1
TAHUN
ASPEK PENILAIAN NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1
1IKATAN PEMERSATU KELOMPOK KARENA AKTIFITAS EKONOMI ATAU
KEMASYARAKATANYA RAGU-RAGU TIDAK
2 KEKUATAN IKATAN PEMERSATU BAIK DAN KUAT YA RAGU-RAGU TIDAK
3KEPENGURUSAN KELOMPOK DIPILIH SECARA DEMOKRATIS OLEH ANGGOTA
KELOMPOKYA RAGU-RAGU TIDAK
4 KETERIKATAN ANGGOTA KELOMPOK KUAT YA RAGU-RAGU TIDAK
5 PERTEMUAN ANGGOTA KELOMPOK SECARA RUTIN YA RAGU-RAGU TIDAK
6SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MEMPUNYAI USAHA YANG MASIH DAPAT
DIKEMBANGKANYA RAGU-RAGU TIDAK
7 KONDISI EKONOMI ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR MISKIN YA RAGU-RAGU TIDAK
8 ANGGOTA KELOMPOK MEMPUNYAI IKATAN TANGGUNG RENTENG YA RAGU-RAGU TIDAK
9 ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR SALING MENGENAL YA RAGU-RAGU TIDAK
10 SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MENGIKUTI PERTEMUAN PNPM - PPK YA RAGU-RAGU TIDAK
1 STRUKTUR PERMODALAN 100 % MODAL SENDIRI YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL
2 HUTANG LUAR DIBANDINGKAN DENGAN MODAL SENDIRI LEBIH BESAR SEIMBANG LEBIH KECIL
3 PENYEBARAN SIMPANAN ANGGOTA/PERMODALAN MERATA PADA SETIAP ANGGOTA YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL
4PERTUMBUHAN STRUKTUR PERMODALAN SELALU MENINGKAT DARI TAHUN KE
TAHUNYA KADANG-KADANG TIDAK PERNAH
5 STRUKTUR PENYEBARAN PINJAMAN PADA SEBAGIAN BESAR ANGGOTA KELOMPOK YA SEBAGIAN KECIL TIDAK JELAS
6TUJUAN PENGGUNAAN PINJAMAN OLEH PEMANFAAT (ANGGOTA KELOMPOK) UNTUK
KEGIATAN PRODUKTIFYA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL
7 KONDISI TUNGGAKAN PINJAMAN ANGGOTA KURANG 10 % 10 % S/D 25 % DIATAS 25 %
8PROSEDUR PENYALURAN PINJAMAN TELAH DIMILIKI DAN DIJALANKAN OLEH
KELOMPOKYA KADANG-KADANG TIDAK JELAS
9PENGURUS KELOMPOK MEMPUNYAI KOMITMEN YANG BAIK TERHADAP KEMAJUAN
KELOMPOKBAIK CUKUP KURANG
10 KAPASITAS PENGURUS DALAM AMINISTRASI KEGIATAN DAN KEUANGAN BAIK CUKUP KURANG
11 KAPASITAS PENGURUS DALAM PENGELOLAAN DANA SIMPANAN DAN PINJAMAN BAIK CUKUP KURANG
12 KELOMPOK MEMPUNYAI PERTUMBUHAN PENDAPATAN YANG BAIK CENDERUNG NAIK STABIL TIDAK JELAS
13 KONDISI BIAYA OPERASIONAL KELOMPOK CENDERUNG TURUN STABIL TIDAK JELAS
14 KONDISI LABA USAHA ATAU SISA HASIL USAHA CENDERUNG NAIK STABIL TIDAK JELAS
15 KELOMPOK MEMPUNYAI PERENCANAAN KEUANGAN YANG BAIK SELALU KADANG-KADANG TIDAK JELAS
NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1 HASIL PENILAIAN
16 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK
17 RENCANA PERTUMBUHAN SIMPANAN DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK
18 PENAMBAHAN JUMLAH ANGGOTA KELOMPOK DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK
19 PERBANDINGAN TUNGGAKAN DAN PINJAMAN AKAN MENURUN PADA WAKTU YANG
AKAN DATANG
YA RAGU-RAGU TIDAK
20 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN SEBAGIAN BESAR UNTUK
MASYARAKAT MISKIN
YA RAGU-RAGU TIDAK
Disupervisi oleh : TIM VERIFIKASI
Nama Tanda Tangan
(Fasilitator Kecamatan) 1
2
3
4
5
KONDISI KEGIATAN SIMPAN PINJAM SAAT INI
SUB TOTAL
LEMBAR VERIFIKASI KELOMPOK SIMPAN PINJAM
HASIL PENILAIANPENGALAMAN KEGIATAN SIMPAN PINJAM
HASIL PENILAIAN
NAMA KELOMPOK
NAMA DESA/KECAMATAN
NAMA KABUPATEN/PROPINSI
ASPEK KONDISI KELOMPOK
SUB TOTAL
KEGIATAN SIMPAN PINJAM DANA TELAH DILAKUKAN BERAPA TAHUN ?
CATATAN : FORMULIR VERIFIKASI INI MERUPAKAN ACUAN YANG DAPAT DISESUAIKAN DAN DISEMPURNAKAN DENGAN KONDISI WILAYAH DAN KESEPAKATAN LOKAL.
NILAI TOTAL
NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1
PENILAIAN RENCANA KEGIATAN
SUB TOTAL
Form.12.cPNPM Mandiri - Perdesaan
A. Verifikasi Kegiatan Prasarana
Desa : ________________ Tanggal pengujian : ________________
Kecamatan : ________________ Jenis Prasarana: : ________________
Kabupaten : ________________ Ukuran Prasarana : ________________
Provinsi : ________________ Lokasi : ________________
Penguji: Tanda tangan Penguji Tanda tangan
1. ....................................................................... 6. ........................................... ............................
2. ....................................................................... 7. ........................................... ............................
3. ....................................................................... 8. ........................................... ............................
4. ....................................................................... 9. ........................................... ............................
5. ....................................................................... 10. ......................................... ............................
1. Uraian manfaat prasarana yang diusulkan:
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
2. Uraian manfaat prasarana bagi kelompok miskin
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
3. Jumlah penerima manfaat: ............................................ orang.
4. Layak secara teknis.
a. Menggunakan teknologi yang relatif sederhana. Ya / Tidak
b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat. Ya / Tidak
c. Bahan , alat, dan tenaga ahli mudah didatangkan. Ya / Tidak
d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat. Ya / Tidak
5. Layak secara target.
a. Target usulan sesuai dengan kenyataan dilapangan. Ya / Tidak
b. Target usulan sesuai dengan kebutuhan. Ya / Tidak
c. Target usulan sesuai dengan target manfaat. Ya / Tidak
6. Layak secara lingkungan
a. Menyebabkan erosi, longsor, atau banjir. Ya / Tidak
b. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup tumbuhan Ya / Tidak
c. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup hewan Ya / Tidak
7. Layak secara ganti rugi
a. Perlu ganti rugi Ya / Tidak
b. Ganti rugi dapat diselesaikan masyarakat. Ya / Tidak
c. Uraikan jenis dan jumlah ganti rugi (bila ada)
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
8. Kesimpulan usulan Layak / Tidak Layak
Layak dengan syarat / Alasan tidak layak:
___________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.12.
d
Formulir untuk Desa
Mende
sak
untu
k M
ende
sak
untu
k M
ende
sak
untu
k M
ende
sak
untu
k di
laks
anak
andi
laks
anak
andi
laks
anak
andi
laks
anak
anLebi
h b
erm
anfa
at u
ntu
k Lebi
h b
erm
anfa
at u
ntu
k Lebi
h b
erm
anfa
at u
ntu
k Lebi
h b
erm
anfa
at u
ntu
k kl
pk m
iski
nkl
pk m
iski
nkl
pk m
iski
nkl
pk m
iski
nB
isa
dike
rjak
an
Bis
a di
kerjak
an
Bis
a di
kerjak
an
Bis
a di
kerjak
an
Mas
yara
kat
Mas
yara
kat
Mas
yara
kat
Mas
yara
kat
Tin
gkat
Kebe
rhas
ilan,
Tin
gkat
Kebe
rhas
ilan,
Tin
gkat
Kebe
rhas
ilan,
Tin
gkat
Kebe
rhas
ilan,
penge
mba
nga
n &
pe
nge
mba
nga
n &
pe
nge
mba
nga
n &
pe
nge
mba
nga
n &
ke
berlan
juta
nke
berlan
juta
nke
berlan
juta
nke
berlan
juta
n
Did
uku
ng
ole
h S
um
ber
Did
uku
ng
ole
h S
um
ber
Did
uku
ng
ole
h S
um
ber
Did
uku
ng
ole
h S
um
ber
Day
a yg
Ada
Day
a yg
Ada
Day
a yg
Ada
Day
a yg
Ada
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
....
....
....
....
....
....
....
....
..2
00
....
Dib
ua
t o
leh
Tim
Ve
rifi
ka
si:
Re
ka
pit
ula
si R
ek
om
en
da
si T
im V
eri
fik
asi
No
No
No
No
Jenis
Usu
lan K
egi
atan
Jenis
Usu
lan K
egi
atan
Jenis
Usu
lan K
egi
atan
Jenis
Usu
lan K
egi
atan
Loka
si K
egi
atan
Loka
si K
egi
atan
Loka
si K
egi
atan
Loka
si K
egi
atan
Kese
suai
an t
hd
Kese
suai
an t
hd
Kese
suai
an t
hd
Kese
suai
an t
hd
kete
ntu
an P
NP
M M
Pke
tentu
an P
NP
M M
Pke
tentu
an P
NP
M M
Pke
tentu
an P
NP
M M
P
Kese
suai
an t
erh
adap
Krite
ria
Priorita
s Kegi
atan
Kese
suai
an t
erh
adap
Krite
ria
Priorita
s Kegi
atan
Kese
suai
an t
erh
adap
Krite
ria
Priorita
s Kegi
atan
Kese
suai
an t
erh
adap
Krite
ria
Priorita
s Kegi
atan
Kela
yaka
n t
ekn
isKela
yaka
n t
ekn
isKela
yaka
n t
ekn
isKela
yaka
n t
ekn
isKete
ranga
nKete
ranga
nKete
ranga
nKete
ranga
n
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.13
Formulir untuk Desa
Propinsi : …………………..
Kabupaten : …………………..
Kecamatan : ………………….
LP
LP
12
34
56
78
910
11
12
Keterangan :
1.
2.
3.
4.
(…….…...…)
Fasilitator Kec.
(……………..)
Ketua MAD
(……………..…..)
Sekretaris MAD
Kolom 12 berisi usulan berasal dari
hasil Musyawarah Khusus
Perempuan atau Musdes
Perencanaan
Kolom 6 & 7 berisi manfaat yang
dapat diperoleh bila kegiatan
tersebut dilaksanakan
Kolom 11 berisi kesanggupan
swadaya yang telah
dimusyawarahkan dalam
musyawarah kelompok/dusun
Kolom 7 berisi satuan "orang"
dihitung individu yang ada dalam
RTM
(…………….)
PjOK
REKAPITULASI USULAN DESA
Tahun Anggaran …………….
Total Penerima
Manfaat
Jumlah
A-RTM Penerima
Manfaat
Uraian ManfaatKesanggupan
Swadaya
(orang)
(orang)
Usulan berasal
dari
Mengetahui
No.
Desa
Jenis
Kegiatan
Target
Volume
Kegiatan
Lokasi
Tanggal : ………………….
PNPM Mandiri -Perdesaan
Form.14
Pro
vin
si :
Kabupate
n :
Kecam
ata
n :
No.
Desa
Jenis
Kegia
tan
Targ
et V
olu
me
Kegia
tan
Lokasi
Tota
l P
eneri
ma
Manfa
at (o
rang)
Jum
lah A
-RTM
Peneri
ma M
anfa
at
(ora
ng)
Ura
ian
Manfa
at
Kesanggupan
Sw
adaya
12
34
56
78
9
Keterangan :
1.
2.
3.
4.
(……
...…
……
..)
Fasilitato
r K
ec.
(……
……
.……
..)
PjO
K
(……
….........)
Ketu
a M
usy.
Anta
r D
esa
(……
…...…
……
..)
Sekre
tari
s M
usy.
Anta
r D
esa
........................................
Tanggal : ....................................................
DA
FTA
R P
RIO
RIT
AS
US
ULA
N H
AS
IL M
AD
PR
IOR
ITA
S U
SU
LA
N T
ahun A
nggara
n …
……
……
……
……
...
Kolom 9 berisi kesanggupan swadaya yang
telah dimusyawarahkan dalam musyawarah
kelompok/dusun
Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung total
individu penerima manfaat
Kolom 8 berisi manfaat yang dapat diperoleh
bila kegiatan tersebut dilaksanakan
Mengeta
hui
Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu
yang ada dalam RTM
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.15
SURVEI ANTAR PATOK
Lembar _________
Kabupaten:
Bahan untuk perkerasan:
Panjang Jalan:
Kecamatan:
Lebar dan tebal perkerasan:
Dim
ensi Saluran:
Desa:
Lebar badan jalan (term
asuk bahu):
Jenis gorong-gorong:
Nomor Patok:
01
23
45
67
89
01
23
45
67
89
0
Jarak antar Patok
Jarak Kumulatif
Arah Trase Jalan
Tanjakan (%)
Panjang tanjakan
Keadaan di sekitarnya
Keadaan jalan lama
Jumlah pohon
Penebasan (P x L)
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Pembersihan (P x L)
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
x x
Jenis galian
Volume galian
Volume tim
bunan
Jarak dari sumber timbunan
Saluran (KR,KN,2,0)
Bangunan yang ada
Letak & jenis bangunan baru
(jarak dari patok)
Ukuran bangunan baru
Jarak dari sumber _______
Jarak dari sumber _______
Jarak dari sumber _______
Kebutuhan gebalan rumput
Jarak dari sumber gebalan
Jenis & kebutuhan vegetasi
tetap yang lain
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.16
Formulir untuk Desa
VOLUME ANTAR PATOK
Lembar _________
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Rencana Panjang jalan :
Nomor Patok:
01
23
45
67
89
01
23
45
67
89
0Target
K E G I A T A N
Volume
Penebangan pohon
btg
Penebasan
m2
Pembersihan
m2
Galian tanah biasa
m3
Galian tanah keras
m3
Galian lumpur/rawa
m3
Timbunan
m3
Pengadaan ..........
m3
Pengadaan ..........
m3
Pengadaan ..........
m3
Penghamparan ........
m3
Penghamparan ........
m3
Galian batu
m3
Pemecahan batu
m3
Pemasangan batu
m2
Penimbrisan
m2
Gorong-gorong
buah
Gebalan rumput
m2
Vegetasi Lain (jenis)
Catatan :
* : Uraian Pekerjaan diatas hanya merupakan contoh yang masih dapat ditambah/dikurangi
disesuaikan dengan kondisi riil lapangan dan jenis prasarananya
Form.17
PNPM Mandiri - Perdesaan
Formulir untuk Desa
MANDAYS ANTAR PATOK
Lembar _________
Kabupaten:
Kecamatan:
Desa:
Rencana Panjang jalan:
Mandays
Nomor Patok:
01
23
45
67
89
01
23
45
67
89
0Target
Kemampuan kerja
(HOK)
K E G I A T A N
Penebangan pohon
Penebasan
10
Pembersihan
10
Galian tanah biasa
1
Galian tanah keras
0.5
Galian lumpur/rawa
0.4
Timbunan
0.75
Pengadaan ..........
1
Pengadaan ..........
1
Pengadaan ..........
1
Penghamparan ........
2
Penghamparan ........
2
Galian batu
0.2
Pemecahan batu
0.75
Pemasangan batu
4
Penimbrisan
20
Gorong-gorong
Gebalan rumput
50
Penamanan vegetasi
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.18
Formulir untuk Desa
Kabupaten : Jenis Prasarana :
Kecamatan : Lokasi :
Desa : Volume :
Tanggal Survei : Dibuat oleh :
Take Of Sheet
Form.19PNPM Mandiri - Perdesaan
Formulir untuk Desa
Skets Kondisi Tanah Asli untuk Perencanaan Jalan
Potongan Melintang
Tebing Kiri Bahu Badan Jalan Badan Jalan Bahu Tebing Kanan Potongan Memanjang
P 10 P10
P 9 P 9
P 8 P 8
P 7 P 7
P 6 P 6
P 5 P 5
P 4 P 4
P 3 P 3
P 2 P 2
P 1 P 1
P 0 P 0
Galian Rencana Permukaan Tanah
Timbunan Tanah Asli
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.20
Formulir untuk Desa
Perhitungan Volume Galian dan Timbunan
Galian Timbunan
No Luas Luas Jarak Volume No Luas Luas Jarak Volume
(m2) Rata-2 (m) (m3) (m2) Rata-2 (m) (m3)
P0 P0
P1 P1
P2 P2
P3 P3
P4 P4
P5 P5
P6 P6
P7 P7
P8 P8
P9 P9
P10 P10
P11 P11
P12 P12
P13 P13
P14 P14
P15 P15
P16 P16
P17 P17
P18 P18
P19 P19
P20 P20
JUMLAH JUMLAH
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.21
Formulir untuk Desa
Desa : Jenis Kegiatan :
Kecamatan : Desain oleh :
Kabupaten : Tanggal :
Penanganan Masalah Dampak Negatif Terhadap Lingkungan
Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar potensi untuk merugikan masyarakat
(keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :
1. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini :
Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang
mungkin timbul?
Apa saja yang direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin
timbul
2. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini:
Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang
mungkin timbul?
Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar kemungkinan untuk timbul di lokasi ini
(keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) :
1. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini:
Apa saja yang direncanakan untuk mengatasi masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin
timbul?
2. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini:
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.22
Formulir untuk Desa
Desa/Kecamatan/Kabupaten:
No.
Jenis Bahan/Alat
Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Mengetahui:
Dibuat Oleh:
Ketua TPK
Sekretaris TPK
(………………)
Nama dan Alamat Suplier
Hasil Survei Harga Bahan/Alat
(…………………………..)
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.23
Formulir untuk Desa
JUDUL GAMBAR
JENIS PRASARANA
LOKASI
Dib
uat
Ole
h :
Fas
ilit
ator
Kec
amat
an
PROVINSI
KABUPATEN
KECAMATAN
D E S A
Lem
bar
…..D
ari…
..L
embar
Dip
erik
sa O
leh :
FA
ST
EK
AB
Dik
etah
ui O
leh :
PjO
K
Form.24
PNPM Mandiri - Perdesaan
Formulir untuk Desa
PEMERIKSAAN DESAIN
Lokasi : : Jenis Prasarana :
Dibuat oleh :: Hasil Pemeriksaan ke :
Jabatan : Tanggal diserahkan :
1. Lokasi jelas di peta 6. Dimensi dan spesifikasi lengkap
2. Lokasi prasarana tepat 7. Pemilihan jenis konstruksi
3. Lokasi perlengkapan jelas 8. Volume sesuai
4. Perhitungan teknis jelas dan tepat 9. Harga wajar
5. Gambar detail cukup 10. Penggunan peralatan wajar
Hal-hal yang harus diperhatikan/diperbaiki :
Diperiksa oleh KMT:
Tanggal :
Penilaian : Layak / Tidak layak
(_________________)
FASTEKAB
Jenis Desain dan Dokumen yang diperiksa :
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.25
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Nama FK :
Gambaran pekerjaan yang membutuhkan alat berat, termasuk perkiraan volume pekerjaan
Jenis alat berat yang dibutuhkan :
Justifikasi teknik (alasan teknis penggunaan alat berat) :
Analisa penggunaan alat terlampir
Perkiraan kebutuhan biaya dan mekanisme pembayaran :
Proses persetujuan masyarakat dijelaskan :
(termasuk uji coba pekerjaan oleh masyarakat, bila ada
(.............................) (.............................)
Dibuat oleh :
Ketua TPK
Rencana Penggunaan Alat Berat
(............................)
Diketahui oleh :
FASTEKAB
Diperiksa oleh :
F-Kec/FT-Kec
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.26
Formulir untuk Desa
Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
No.
Desa
Jenis Kegiatan
Target Volume
Kegiatan
Lokasi
Total Penerima
Manfaat
(orang)
Jumlah A-RTM
Penerima
Manfaat
(orang)
Jumlah Dana dari PNPM -
PPK
(term
asuk biaya operasional
UPK 2% dan TPK 3%)
Keterangan
12
34
56
78
Dibuat oleh :
(……...…
..)
Fasilitator
Kecamatan
(……………..)
PjOK
(………......……...........)
Ketua Musy. Antar Desa
(………...…
…..)
Sekretaris Musy.
Antar Desa
........................................
Tanggal : ....................................................
Mengetahui
DAFTAR USULAN KEGIATAN YANG AKAN DIDANAI
Tahun Anggaran ………………………...
HASIL KETETAPAN MAD PENETAPAN USULAN
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.27
Sesuai dengan hasil keputusan rapat Forum Masyarakat Antar Desa Kecamatan…………….Kabupaten…………..Propinsi ………………. Yang diselenggarakan pada hari ……………….,
tanggal ………… dengan ini ditetapkan bahwa nama desa penerima, jenis kegiatan dan jumlah dana Bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masayarakat (PNPM)
Tahun Anggaran......./ ......adalah sebagai berikut :
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
……………….
Rp
.R
p.
Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan
Demikian untuk dipergunakan seperlunya. Ditetapkan di
Pada Tanggal
Camat Atas Nama Bupati……………………………..
Tembusan disampaikan kepada :
1Bupati…………………….
2Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN)……………..
3PjOK Bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
4Fasilitator Kecamatan
5Bank penyalur setempat yang disetujui Musyawarah Antar Desa
Petikan disampaikan kepada para Kepala Desa Penerima Bantuan.
BA
NT
UA
N P
RO
GR
AM
NA
SIO
NA
L P
EM
BE
RD
AY
AA
N M
AS
YA
RA
KA
T
SU
RA
T P
EN
ET
AP
AN
CA
MA
T …
……
……
……
……
……
……
……
.
KE
GIA
TA
NS
AT
UA
NP
EM
BIA
YA
AN
(R
p.)
NA
MA
DE
SA
NO
.
UR
UT
PRASARANA
PENDIDIKAN
A-R
TM
KE
LO
MP
OK
PR
AS
AR
AN
A
JE
NIS
PR
AS
AR
AN
A/
NA
MA
KE
GIA
TA
NS
WA
DA
YA
PN
PM
MP
m²
Un
it
TO
TA
L :
PRASARANA
KESEHATAN
KESEHATAN
NON
PRASARANA
PRASARANA
UMUM
PENINGKATAN
KAPASITAS
KELOMPOK
UEP
SIMPAN
PINJAM
KELOMPOK
PEREMPUAN
PENDIDIKAN
NON
PRASARANA
PE
MA
NF
AA
T/ A
NG
GO
TA
KE
LO
MP
OK
LA
KI-
LA
KI
PE
RE
MP
UA
N
US
UL
AN
(P/C
am
-
pu
ran
)m
PNPM Mandiri - Perdesaan
Fo
rm.2
8
1
PROGRAM PENGEMBANGAN KECAMATAN SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SPPB)
Nomor : Tanggal : Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Nama : ……………………………… Jabatan : Ketua Unit Pengelola Kegiatan (UPK) PNPM MANDIRI PERDESAAN,
Kecamatan ………….……….., Kabupaten ………………..., Propinsi ………………................
Berdasarkan Musyawarah Antar Desa tanggal …......…, bertindak atas nama Forum, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
II. Nama : ……………………………. Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Program Nasional Pemberdayaan
Masyarakat PNPM MANDIRI PERDESAAN, Desa …………….………, Kecamatan ……………….., Kabupaten …………………………… Berdasarkan kesepakatan Musyawarah Desa yang dilaksanakan pada tanggal ………………… ditunjuk selaku Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua.
Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut : (1) Pihak Pertama, menyetujui pembayaran dana Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN
kepada Pihak Kedua sebesar Rp. …………….….. (dengan huruf) (2) Dana ini disetujui untuk membiayai kegiatan berikut :
(a) Nama kegiatan : Simpan Pinjam-Perempuan Jumlah dana : Rp. ………………… (dengan huruf) Jasa Pinjaman : ……. persen Sifat bantuan : Pinjaman (b) Nama kegiatan : Kesehatan Jumlah dana : Rp. ………………… (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas (c) Nama kegiatan : Pendidikan Jumlah dana : Rp. ………………… (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas (d) Nama kegiatan : Pembangunan Sarana/Prasarana Jumlah dana : Rp. ………………… (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas Waktu penyelesaian : .… . bulan (e) Biaya administrasi dan operasional UPK sebesar Rp. …………………… (f) Biaya administrasi dan operasional TPK sebesar Rp. ……………………
(3) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan mengembalikan dana Bantuan yang bersifat pinjaman kepada Unit Pengelola Kegiatan (UPK) dalam jangka waktu …..… bulan terhitung sejak penyerahan dana kepada Pihak Kedua oleh Pihak Pertama. Pengembalian
2
oleh Pihak Kedua disertai jasa pinjaman sebesar …….…% per tahun. Jumlah keseluruhan dana yang harus dikembalikan Pihak Kedua sampai selesai jangka waktu pinjaman adalah sebesar Rp……………...….. Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi kewajibannya, kesempatan Pihak Kedua untuk mendapatkan dana Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN di masa yang akan datang akan hilang.
(4) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan memelihara prasarana dan sarana melalui
swadaya masyarakat dengan sebaik-baiknya. (5) Pihak Kedua akan menyerahkan dana kepada kelompok masyarakat sesuai dengan
usulan yang diajukan dan disepakati dalam Musyawarah Antar Desa. Atas penyerahan dana tersebut harus dibuat Berita Acara Serah Terima / Tanda Terima.
(6) Pihak Kedua wajib menyebarluaskan SPPB ini melalui papan pengumuman paling sedikit
di tiga tempat umum di desa. Rincian teknisnya akan diatur kemudian dalam Petunjtuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN.
Pihak Pertama Pihak Kedua Ketua UPK …………… Ketua ..... TPK Desa ……..…………
(………………………….) (………………………….)
Mengetahui:
PjOK Kepala Desa …………… Kecamatan ………….………
(….………………………….) (…..………………………….) Camat ………………… (………………………………….) Catatan: Pernyataan (3) dan (4) diisi jika desa yang bersangkutan menerima baik pinjaman maupun bantuan lepas. Jika hanya salah satu, coret pernyataan yang tidak perlu.
3
Lampiran SPPB :
1). Proposal / usulan desa dengan RAB & Rekap RAB 2). Jadual pelaksanaan kegiatan / jadual pengembalian kelompok SPP 3). Untuk kegiatan prasarana disertai foto 0 % dari prasarana yang akan dibangun serta
gambar rencana teknis yang dinyatakan layak oleh FT dan / FASTEKAB.
Dokumen-dokumen tersebut dibuat rangkap lima : 1).PjOK (tanda tangan asli). 2).Kepala Desa (tanda tangan asli). 3).Unit Pengelola Kegiatan (UPK) (tanda tangan asli). 4).Tim Pengelola Kegiatan Desa, 5).Fasilitator Kecamatan.
Lampiran Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)
1) Di dalam persyaratan umum ini istilah perjanjian pemberian bantuan adalah mengatur Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PjOK) Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN dengan desa melalui TPK.
2) Tugas TPK sebagai pengelola adalah: a) Melaksanakan kegiatan sesuai dengan spesifikasi dan petunjuk teknis yang ada dalam
Pedoman Umum petunjuk Pelaksanaan dan Panduan Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN dengan dibantu oleh Fasilitator Kecamatan di kecamatan dan Konsultan Pembardayaan Masyarakat Desa/Kelurahan (KPM-D/K) di tingkat desa.
b) Menyediakan bahan dan peralatan serta pekerja sesuai dengan petunjuk dalam Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN.
c) Memeriksa dan memastikan bahwa setiap anggota kelompok menerima dana sesuai jumlah yang diperjanjikan dan mencatat dalam buku khusus pengembalian dari kelompok.
d) Mengelola dan menatalaksanakan semua dokumen kegiatan serta melakukan pembukuan sesuai format yang telah ditentukan dalam Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN.
e) Menyusun laporan bulanan tentang kemajuan kegiatan dan keuangannya.
3) Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak).
4) TPK dan semua pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN di desa wajib mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku.
5) Force majeure adalah suatu kejadian yang menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan yang terjadinya di luar penguasaan TPK. Bilamana force majeure ini terjadi, TPK harus melaporkan hal tersebut kepada PjOK dalam waktu tujuh hari melalui suatu Berita Acara Revisi.
6) Bila terjadi perbedaan pendapat antara TPK dan KPM-D/K atau antara TPK dan Fasilitator Kecamatan, hal ini harus segera dilaporkan kepada Anggota Musyawarah Antar Desa dan Camat. Penyelesaian masalah semacam ini akan diselesaikan berdasarkan Perjanjian dan kenyataan di lapangan.
4
7) TPK dapat diberi sanksi apabila lalai atau tidak mematuhi pasal 2 dan 4 atau tidak mematuhi peringatan yang diberikan oleh UPK. UPK diketahui oleh FK dan PjOK dapat memberikan peringatan tertulis kepada TPK dan melaporkannya kepada Anggota Musyawarah Antar Desa dan Camat. Bila TPK atau pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN terkait di desa masih dianggap melanggar/ lalai maka pembayaran kepada desa akan dihentikan sampai akibat kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh UPK diketahui oleh FK dan PjOK dalam surat perjanjian.
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI
Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Jalan Nama F-Kec : 1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika “Ada” :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m’) Panjang (m’) Keterangan
1.
2.
3.
Total
Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ?
a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak
2. Fungsi Jalan/Jembatan : a. Penghubung antar kampung b. Penghubung antar desa c. Penghubung kampung ke pasar desa d. Penghubung kampung ke lahan pertanian e. Penghubung desa ke kecamatan f. Lain-lain :
-
3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi akhir proyek ?
4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan
menggunakan alat transportasi yang paling cepat ? 5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi
proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan!) ? 6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang
kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari
biasa (disekitar lokasi proyek) ? 6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor
transportasi ? Tabel 1. Daftar Komoditi Utama
No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit yang diangkut
per tahun
Harga jual penghasil (Rp/unit)
Jumlah orang setempat yang bekerja untuk
menghasilkan produk komoditi yang
diperdagangkan ini
1.
2.
3.
4.
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI
Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Jalan dan Jembatan Nama F-Kec : 1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika “Ada” :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m’) Panjang (m’) Keterangan
1.
2.
3.
Total
Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ?
a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak
2. Fungsi Jalan/Jembatan : a. Penghubung antar kampung b. Penghubung antar desa c. Penghubung kampung ke pasar desa d. Penghubung kampung ke lahan pertanian e. Penghubung desa ke kecamatan f. Lain-lain :
3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi akhir
proyek ? 4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan
menggunakan alat transportasi yang paling cepat ? 5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi
proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan !) ?
6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang
kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari
biasa (disekitar lokasi proyek) ? 6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor
transportasi ? Tabel 1. Daftar Komoditi Utama
No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit yang diangkut
per tahun
Harga jual penghasil (Rp/unit)
Jumlah orang setempat yang bekerja untuk menghasilkan produk komoditi yang diperdagangkan ini
1.
2.
3.
4.
1
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Propinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Air Bersih Nama F-Kec : Nomor Responden :
Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi random (acak) dengan jumlah responden sedikit-dikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan.
1. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ?
2. Darimana Air Bersih sekarang ini diperoleh ? Musim Kemarau atau sepanjang tahun : Untuk Minum/memasak :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Untuk Mandi/mencuci :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Untuk Industri Kecil :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Musim Penghujan (hanya diisi jika berbeda dari musim kemarau) : Untuk Minum/memasak :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Untuk Mandi/mencuci :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Untuk Industri Kecil :
Berapa kapasitas produksinya ? (M3/hari atau Liter/detik)
Jika semua sumber air bersih diperoleh dari dalam rumah lanjutkan langsung ke pertanyaan 8.
3. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa jarak yang harus ditempuh untuk mendapatkan air ?
Musim kemarau/sepanjang tahun :
Musim Penghujan : 4. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa kali dalam sehari mengambil Air Bersih ?
Musim kemarau/sepanjang tahun :
Musim Penghujan :
2
Formulir untuk Desa
5. Jika Air Bersih dari luar tempat tinggal, Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk mengambil Air bersih (waktu pulang- pergi) ?
Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan :
6. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Berapa banyak volume Air bersih setiap pengambilan ? (Cek wadah/tempat yang dipakai dan perkirakan kapasitasnya) Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan :
7. Jika Air Bersih diperoleh dari luar tempat tinggal, Siapa (dari anggota keluarga) yang
mengambil Air ? Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan :
8. Apakah selama musim penghujan air hujan juga dipakai ? 9. Apakah ada yang membeli air dari pedagang air ?
Jika Ya, Kapan harus membeli air bersih (musim penghujan/musim kemarau ?)
Berapa banyaknya air bersih yang dibeli ? (volume : m3) Berapa harganya ? (Rp./lt) Berapa kali pembelian ? 10. Dari sumber pengambilan air yang ada, apakah sudah dibentuk tim pemeliharaan ?
a.) Ya, sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak
1
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Irigasi
Nama F-Kec : Nomor responden : Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi random dan jumlah responden sedikit-dikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan.
1. Kondisi irigasi saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika “Ada” :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m’) Panjang (m’) Keterangan
1.
2.
3.
4.
Total
Jenis Bendungan: a.) Permanen
b.) Sederhana/non permanen Pintu Air : a.) Besi b.) Kayu Sumber Air : a.) Air sungai b.) Embung/waduk kecil c.) Air tanah/pompa d.) Lain-lain : (sebutkan) Apakah Tim Pemeliharaan sudah dibentuk ?
a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak
2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Berapa luas lahan pertanian yang menjadi garapan rumah tangga yang akan diairi atau yang
dipengaruhi proyek ? Musim kemarau/sepanjang tahun : Musim penghujan : 4. Fungsi Saluran :
a. Mengairi sawah b. Pembuangan c. Kolam ikan d. Lain-lain : (sebutkan)
2
Formulir untuk Desa
5. Daftar komoditi dan harga jual
No Nama Komoditi Satuan Jumlah komoditi yang
dihasilkan per tahun
Jumlah komoditi yang
biasanya dikonsumsi per tahun
Jumlah komoditi yang dijual per tahun
Harga jual dari penghasil (Rp/satuan)
1.
2.
3.
4.
5.
6. Biaya Produksi dan Transportasi
No Nama komoditi
Satuan Jumlah komoditi yang
dihasilkan per tahun
Biaya Produksi (diluar pekerja) (Rupiah)
Biaya untuk pekerja a/
(Rupiah)
Jumlah tenaga
kerja diluar pemilik lahan (orang)
Biaya pengangkutan ke pusat penjualan (Rp/satuan)
1.
2.
3.
4.
5.
a/ Termasuk makan dan imbalan lain yang diberikan kepada tenaga pekerja. 7. Daftar tanaman pangan yang rusak oleh banjir pada 5 tahun terakhir :
No Nama Tanaman pangan Satuan Jumlah tanaman pangan yang
rusak
Luas lahan pertanian yang rusak karena
banjir
1.
2.
3.
4.
5.
8. Adakah beberapa kerusakan lain yang disebabkan oleh banjir ?
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI
Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Tambatan Perahu
Nama F-Kec : Nomor responden : 1. Kondisi Tambatan Perahu saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika “Ada” :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m’) Panjang (m’) Keterangan
1.
2.
3.
4.
Total
Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ?
a. Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b. Tidak
2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dengan perahu ? 4. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dengan menggunakan alat
transportasi air (perahu) ? 5. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang
kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 6. Berapa orang yang bekerja pada transportasi air (perahu) pada hari biasa (disekitar lokasi
proyek) ? 7. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari seseorang yang bekerja disektor transportasi air
(perahu) ?
Tabel 1. Daftar komoditi dan harga jual
No Nama Komoditi Satuan Jumlah komoditi
yang dihasilkan per tahun
Jumlah komoditi
yang biasanya
dikonsumsi per tahun
Jumlah komoditi
yang dijual per tahun
Harga jual dari penghasil
(Rp/satuan)
1.
2.
3.
4.
5.
Formulir untuk Desa
SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI
Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Drainase
Nama F-Kec : Nomor responden : Survei dilakukan pada setiap rumah tangga berdasarkan seleksi acak dan jumlah responden sedikitnya 10% dari jumlah penerima manfaat kegiatan yang terdapat dalam usulan.
1. Kondisi Drainase saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada
Jika “Ada” :
No. Jenis Konstruksi Lebar (m’) Panjang (m’) Keterangan
1.
2.
3.
4.
Total
Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk ?
a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya ? b.) Tidak
2. Jumlah orang dalam satu rumah tangga ? 3. Kerusakan yang diakibatkan banjir pada 5 tahun terakhir ?
No Jenis kerusakan Nilai kerusakan yang disebabkan oleh banjir
1.
2.
3.
4.
5.
4. Apakah akibat drainase yang buruk menimbulkan kerusakan pada 5 tahun terakhir ? Jelaskan dan
jika mungkin perkirakan tingkat kerusakannya.
No Jenis kerusakan Nilai kerusakan yang disebabkan oleh banjir
1.
2.
3.
4.
5.
5. Jika anda menjual tanah/rumah tinggal saat ini, berapa harga jualnya ?
1 Formulir untuk Desa
SURAT PERJANJIAN SEWA MENYEWA
Pada hari ini ………………………., tanggal ………..……………………………, tahun ……………………..
Kami yang bertanda tangan dibawah ini :
I. Nama : …………………………………………
Alamat : .………………………………………..
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan.
Desa : ………………………………………….Kecamatan : ………………………………
Berdasarkan Keputusan Musyawarah Desa Sosialisasi selanjutnya disebut Pihak Pertama.
II. Nama : …………………………………………
Jabatan : .………………………………………..
Alamat : …………………………………………
selanjutnya disebut Pihak Kedua.
Pihak pertama telah sepakat mengikat perjanjian sewa-menyewa dengan pihak kedua, dimana pihak pertama
menyewa kepada pihak kedua.
Uraian alat yang disewa adalah sebagai berikut:
Perjanjian sewa menyewa diatur dalam pasal-pasal berikut ini:
Pasal 1
(Jangka Waktu)
1. Jangka waktu sewa-menyewa adalah selama yang tercantum diatas berlaku sejak ditanda tanganinya
perjanjian ini.
No. Nama alat Lama penyewaan
1..
2..
3..
2 Formulir untuk Desa
2. Bila dikemudian hari ternyata terjadi perubahan jangka waktu penyewaan, maka pihak pertama dan pihak
kedua akan mengadakan kesepakatan untuk merubah jangka waktu sewa-menyewa sebagaimana tercantum
dalam pasal ayat 1 diatas.
Pasal 2
(Biaya)
1. Biaya sewa yang telah disepakati oleh kedua belah kedua belah pihak adalah sebesar:
Rp.……………………………..
(dengan huruf,
………………………………………………………………………………….……………….. …………………………………………………………………………………………………………….)
2. Biaya sewa-menyewa mengikat, kecuali bila terjadi penambahan atau pengurangan jangka waktu sewa-
menyewa.
Pasal 3
(Hak dan Kewajiban)
1. Pihak pertama berhak menerima barang dalam keadaan baik / laik jalan, dan berkewajiban memenuhi
pembayaran yang telah disepakati.
2. Pihak kedua berhak menerima pembayaran sesuai dengan pasal 2 surat perjanjian ini atau yang telah
disepakati dan berkewajiban menjaga serta merawat barang /alat selama dalam penyewaan, sehingga tidak
merugikan pihak pertama.
Pasal 4
(Tanggung Jawab)
1. Pihak kedua akan bertanggung jawab bahwa keadaan barang yang disewakan dalam keadaan baik, serta
bertanggung jawab atas kelancaran pekerjaan.
2. Bilamana terjadi kerusakan barang pada masa penyewaan, maka pihak kedua akan memperbaiki kerusakan
barang dengan biaya dari pihak kedua.
3. Bila pada masa penyewaan terjadi kerusakan yang disebabkan oleh kelalaian pihak pertama, dan bilamana
ada perbaikan kerusakan, maka pihak pertama akan mengeluarkan biaya perbaikan maksimal sebesar
Rp. 100.000,00 (seratus ribu rupiah)
Pasal 5
(Sistem Pembayaran dan Biaya Operasional)
1. Pihak pertama dan pihak kedua sepakat, pembayaran dilakukan dimuka dengan perincian sebagai berikut:
• ………………………………………………………………………………….
• ………………………………………………………………………………….
• ………………………………………………………………………………….
• ………………………………………………………………………………….
Dengan jumlah besaran sesuai dengan pasal 2 tersebut diatas.
2. Pihak pertama akan menanggung biaya opersional dari barang/ alat yang disewa, misalnya biaya bahan
3 Formulir untuk Desa
bakar.
Pasal 7
(Pengukuran Pekerjaan)
Hasil pekerjaan dapat diterima oleh Pihak Pertama setelah dilakukan pengukuran dengan cara yang telah
disepakati oleh kedua belah Pihak.
Pasal 8
(Perbedaan Pendapat)
1. Bilamana dalam waktu sewa-menyewa terjadi perbedaan pendapat atau ketidak sepakatan antara pihak
pertama dan pihak kedua, maka akan ditempuh cara musyawarah untuk menyelesaikannya yang dihadiri
oleh F-Kec
2. Bila penyelesaian secara musyawarah pertama tidak dapat menyelesaikan perbedaan pendapat antara pihak
pertama dan pihak kedua, maka akan diminta FASKAB/FASTEKAB dan PJOK sebagai penengah untuk
memutuskan jalan keluarnya, selanjutnya keputusan tersebut mengikat.
Dengan ditanda tangannya Surat Perjanjian ini, maka kedua belah pihak setuju untuk mematuhi pasal-pasal
tersebut diatas. Surat perjanjian ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui
Saksi I
(nama jelas) (nama jelas)
F-Kec/FT-Kec KPMD
Pihak Pertama Pihak Kedua
(nama jelas) (nama jelas)
Ketua TPK Pemberi sewa
1
Formulir untuk Desa
Pola-1 (KUNJUNGAN KE CALON PEMASOK)
PENJELASAN PENGADAAN - PELELANGAN
I. PENJELASAN PROSEDUR PELELANGAN DI LOKASI CALON SUPLIER (PEMASOK)
I.1. Pekerjaan pengadaan ………………………untuk kegiatan …………………………………… ……………………….………………………………………………………………………………..
I.2. Kabupaten ………………………Kecamatan ……………………… Desa .……………………. Kelompok……………… ……………..SPPB No. ……………………………………………….
I.3. Prosedur Pelelangan
No Kegiatan Lokasi Tanggal Waktu Keterangan
1.3.1 Pemberian dokumen pelelangan
Tanpa biaya
1.3.2 Penjelasan dokumen Penjelasan pengiriman &
lokasi
1.3.3 Penyerahan dokumen pelelangan
Meterai Rp. 6.000,-
1.3.4 Evaluasi Suplier
1.3.5 Penentuan Suplier Pemenang
1.3.6 Penandatangan perjanjian Meterai
Rp. 6.000,-
II. PENJELASAN DETAIL KEPADA SUPLIER
II.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di lokasi calon Suplier yang dilakukan oleh panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, F-Kec/FT Kec, KPMD dan wakil masyarakat yang dipilih secara musyawarah dan bukan anggota BPD atau aparat). Penjelasan kepada Suplier meliputi : a. Penjelasan teknis dan mutu bahan. b. Jadwal pelaksanaan pengiriman bahan. c. Waktu pemasukan penawaran. d. Penjelasan di lapangan. e. Sistem evaluasi yang akan digunakan serta penetapan pemenang.
II.2 Evaluasi dan Penetapan Suplier.
a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa yang dihadiri oleh Suplier dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, Tim pengelola, F-Kec/FT Kec dan wakil masyarakat).Wakil masyarakat (wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat).
b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 penawaran yang masuk. c. Evaluasi terhadap Suplier harus memenuhi kriteria antara lain:
• Harga penawaran kompetitif.
• Jadwal waktu realistis.
• Mutu, ukuran atau kapasitas barang yang ditawarkan.
• Untuk jenis tertentu ada garansi.
• Sistem pembayaran tidak memberatkan desa.
2
Formulir untuk Desa
II.3 Formulir Penawaran: Jadwal Kegiatan dan Harga terlampir. II.4 Formulir Perjanjian terlampir. II.5 Pembayaran sesuai prestasi kemajuan pekerjaan.
III. PERSYARATAN UMUM III.1. Tugas Ketua TPK adalah:
a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh F-
Kec/FT Kec. c. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran.
III.2. Tugas FK adalah:
a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Melakukan uji penerimaan pekerjaan yang telah selesai. c. Membantu Ketua TPK dalam menyiapkan dokumen pembayaran.
III.3. Tugas Suplier adalah:
a. Melaksanakan pekerjaan/pengadaan bahan atau peralatan sesuai spesifikasi teknis dan pedoman teknis PNPM
b. Melaksanakan pengiriman barang sesuai jadwal yang ditentukan (tepat waktu).
III.4. Penyediaan bahan, peralatan serta tenaga ahli diutamakan dari daerah setempat dan pekerja biasa harus diambil dari masyarakat desa.
III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan F-
Kec/FT Kec dan PjOK. III.6. Suplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku serta
memperhatikan adat-istiadat setempat.
III.7. Aturan daerah yang berkaitan dengan Pajak / Retribusi baik yang ditetapkan oleh Undang-undang atau PERDA menjadi tanggung jawab Suplier / Pemasok.
III.8. Force Majeure adalah suatu kejadian atau akibat Bencana alam yang
menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan, sedangkan terjadinya diluar penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK harus melaporkan hal tersebut kepada F-Kec dalam waktu 7 hari. F-Kec/FT Kec boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure, dan menyiapkan addendum perjanjian bila perlu.
III.9. Bila terjadi perbedaan pendapat antara Ketua TPK dan Suplier, maka harus segara
dibahas dengan F-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab. III.10. Kelalaian Suplier
Apabila Suplier tidak mematuhi pasal 3.5 atau 3.6 serta tidak mengindahkan peringatan yang diberikan oleh Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier.
III.11 Sangsi
a. Bila Suplier dianggap melanggar seperti pada pasal 3.9 maka pembayaran kepada Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh Ketua TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian.
b. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis sebagaimana ditulis dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga satuan dan kualitas
3
Formulir untuk Desa
bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II). III.12 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan kemajuan atau prestasi pekerjaan.
a. Tidak dibenarkan TPK memberi uang muka kepada siplier/pemasok dengan alasan apapun.
b. Setiap pembayaran kepada suplier/pemasok dilakukan maksimum 95% dan sisa 5% yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran yang terakhir.
Penilaian pekerjaan akan dilakukan oleh Ketua TPK dan F-Kec/FT Kec sebagaimana disebut dalam Perjanjian atau addendum (bila ada).
III.13 Laporan oleh Suplier:
a) Tiap minggu tentang peralatan; b) Tiap minggu tentang kemajuan kegiatan
1
Formulir untuk Desa
Pola-2 (Cara Langsung atau Terbuka)
PENJELASAN PENGADAAN - PELELANGAN
I. UNDANGAN PELELANGAN
I.1. Pekerjaan pengadaan ………………………untuk kegiatan …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..
I.2. Kabupaten ………………………Kecamatan ……………………… Desa .……………………. Kelompok……………… ……………..SPPB No. ……………………………………………….
I.3. Prosedur Pelelangan
No Kegiatan Lokasi Tanggal Waktu Keterangan
1.3.1 Pembagian dokumen pelelangan
Tanpa biaya
1.3.2 Penjelasan dokumen Kunjungan
Lokasi
1.3.3 Penyerahan dokumen pelelangan (penawaran)
Meterai
Rp. 6.000,-
1.3.4 Evaluasi Pemasok/suplier
1.3.5 Penentuan Pemenang
1.3.6 Penandatangan perjanjian
Meterai Rp. 6.000,-
II. PENJELASAN KEPADA PEMASOK/SUPLIER
II.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di desa atau balai desa yang dihadiri oleh Suplier dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, KPMD dan Wakil Masyarakat yang dipilih (wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat) secara musyawarah dan bukan anggota BPD atau aparat) serta FT-Kec/F-Kec. Penjelasan kepada Suplier meliputi : a. Penjelasan teknis dan mutu bahan. b. Jadwal pelaksanaan pengiriman bahan. c. Tata cara pemasukan penawaran secara langsung. d. Penjelasan di lapangan. e. Sistem evaluasi yang akan digunakan serta penetapan pemenang.
II.2 Evaluasi dan Penetapan Suplier.
a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa secara langsung oleh panitia lelang terhadap penawaran dari para pemasok.
b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 pemasok yang telah melakukan penawaran setelah menerima dan selesainya penjelasan pelelangan.
c. Evaluasi terhadap Suplier harus memenuhi kriteria antara lain:
• Harga penawaran kompetitif.
• Jadwal waktu realistis.
• Mutu, ukuran atau kapasitas barang yang ditawarkan.
• Untuk jenis tertentu ada garansi.
• Sistem pembayaran tidak memberatkan desa.
2
Formulir untuk Desa
II.3 Formulir Penawaran: Jadwal Kegiatan dan Harga terlampir. II.4 Formulir Perjanjian terlampir. II.5 Pembayaran sesuai prestasi kemajuan pekerjaan.
III. PERSYARATAN UMUM
III.1. Tugas Ketua TPK adalah:
a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh
FK-Kec/FT Kec. c. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran.
III.2. Tugas FT-Kec/F-Kec adalah:
a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Melakukan uji penerimaan pekerjaan yang telah selesai. c. Membantu Ketua TPK dalam menyiapkan dokumen pembayaran.
III.3. Tugas Suplier adalah:
a. Melaksanakan pekerjaan/pengadaan bahan atau peralatan sesuai spesifikasi teknis dan pedoman teknis PNPM
b. Melaksanakan pengiriman barang sesuai jadwal yang ditentukan (tepat waktu).
III.4. Penyediaan bahan, peralatan serta tenaga ahli diutamakan dari daerah setempat dan pekerja biasa harus diambil dari masyarakat desa.
III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan
FK-Kec/FT Kec dan PjOK.
III.6. Suplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku serta memperhatikan adat-istiadat setempat.
III.7. Aturan daerah yang berkaitan dengan Pajak / Retribusi baik yang ditetapkan oleh Undang-undang atau PERDA menjadi tanggung jawab Suplier / Pemasok.
III.8. Force Majeure adalah suatu kejadian atau akibat Bencana alam yang
menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan, sedangkan terjadinya diluar penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK harus melaporkan hal tersebut kepada FK-Kec dalam waktu 7 hari. FK-Kec/FT Kec boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure, dan menyiapkan addendum perjanjian bila perlu.
III.9. Bila terjadi perbedaan pendapat antara Ketua TPK dan Suplier, maka harus segara
dibahas dengan FK-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab.
III.10. Kelalaian Suplier Apabila Suplier tidak mematuhi pasal 3.5 atau 3.6 serta tidak mengindahkan peringatan yang diberikan oleh Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier.
III.11 Sangsi
a. Bila Suplier dianggap melanggar seperti pada pasal 3.9 maka pembayaran kepada Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh Ketua TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian.
b. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis sebagaimana ditulis dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga satuan dan kualitas bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II).
3
Formulir untuk Desa
III.12 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan kemajuan atau prestasi pekerjaan.
a. Tidak dibenarkan TPK memberi uang muka kepada siplier/pemasok dengan alasan apapun.
b. Setiap pembayaran kepada suplier/pemasok dilakukan maksimum 95% dan sisa 5% yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran yang terakhir.
Penilaian pekerjaan akan dilakukan oleh Ketua TPK dan F-Kec/FT Kec sebagaimana disebut dalam Perjanjian atau addendum (bila ada).
III.13 Laporan oleh Suplier:
a) Tiap minggu tentang peralatan; b) Tiap minggu tentang kemajuan kegiatan
1
Formulir untuk Desa
Pola-2 (Cara Amplop Tertutup)
PENJELASAN PENGADAAN - PELELANGAN
I. UNDANGAN PELELANGAN
I.1. Pekerjaan pengadaan ………………………untuk kegiatan …………………………………… ………………………………………………………………………………………………………..
I.2. Kabupaten ………………………Kecamatan ……………………… Desa .……………………. Kelompok……………… ……………..SPPB No. ……………………………………………….
I.3. Prosedur Pelelangan
No Kegiatan Lokasi Tanggal Waktu Keterangan
1.3.1 Pengambilan dokumen pelelangan
Tanpa biaya
1.3.2 Penjelasan dokumen Kunjungan
Lokasi
1.3.3 Penyerahan dokumen pelelangan
Meterai
Rp. 6.000,-
1.3.4 Evaluasi suplyer
1.3.5 Penunjukan suplyer
1.3.6 Penandatangan perjanjian Meterai
Rp. 6.000,-
II. PENJELASAN KEPADA PEMASOK/SUPLIER
II.1 Penjelasan kepada Suplier dilaksanakan di desa atau balai desa yang dihadiri oleh Suplier dan panitia lelang yang terdiri dari ( Ketua TPK, KPMD dan Wakil Masyarakat yang dipilih (wakil pemuda, wakil perempuan dan tokoh masyarakat) secara musyawarah dan bukan anggota BPD atau aparat) serta FT-Kec/F-Kec. Penjelasan kepada Suplier meliputi : a. Penjelasan teknis dan mutu bahan. b. Jadwal pelaksanaan pengiriman bahan. c. Tata cara pemasukan penawaran secara langsung. d. Penjelasan di lapangan. e. Sistem evaluasi yang akan digunakan serta penetapan pemenang.
II.2 Evaluasi dan Penetapan Suplier.
a. Evaluasi Suplier dilaksanakan secara terbuka di balai desa secara langsung oleh panitia lelang terhadap penawaran dari para pemasok.
b. Evaluasi dilaksanakan kepada minimal 3 pemasok yang telah melakukan penawaran setelah menerima dan selesainya penjelasan pelelangan.
c. Evaluasi terhadap Suplier harus memenuhi kriteria antara lain:
• Harga penawaran kompetitif.
• Jadwal waktu realistis.
• Mutu, ukuran atau kapasitas barang yang ditawarkan.
• Untuk jenis tertentu ada garansi.
• Sistem pembayaran tidak memberatkan desa.
2
Formulir untuk Desa
II.3 Formulir Penawaran: Jadwal Kegiatan dan Harga terlampir. II.4 Formulir Perjanjian terlampir. II.5 Pembayaran sesuai prestasi kemajuan pekerjaan.
III. PERSYARATAN UMUM
III.1. Tugas Ketua TPK adalah:
a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Meneriman pekerjaan yang sudah selesai dan telah dilakukan uji penerimaan oleh
FK-Kec/FT Kec. a. Mempersiapkan dokumen pembayaran dan melakukan pembayaran.
III.2. Tugas FT-Kec/F-Kec adalah:
a. Mengawasi jalannya pelaksanaan pekerjaan. b. Melakukan uji penerimaan pekerjaan yang telah selesai. c. Membantu Ketua TPK dalam menyiapkan dokumen pembayaran.
III.3. Tugas Suplier adalah:
a. Melaksanakan pekerjaan/pengadaan bahan atau peralatan sesuai spesifikasi teknis dan pedoman teknis PNPM
b. Melaksanakan pengiriman barang sesuai jadwal yang ditentukan (tepat waktu).
III.4. Penyediaan bahan, peralatan serta tenaga ahli diutamakan dari daerah setempat dan pekerja biasa harus diambil dari masyarakat desa.
III.5. Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak) tanpa persetujuan
FK-Kec/FT Kec dan PjOK.
III.6. Suplier harus mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku serta memperhatikan adat-istiadat setempat.
III.7. Aturan daerah yang berkaitan dengan Pajak / Retribusi baik yang ditetapkan oleh Undang-undang atau PERDA menjadi tanggung jawab Suplier / Pemasok.
III.8. Force Majeure adalah suatu kejadian atau akibat Bencana alam yang
menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan, sedangkan terjadinya diluar penguasaan Ketua TPK. Bilamana terjadi Force Majeure maka Ketua TPK harus melaporkan hal tersebut kepada FK-Kec dalam waktu 7 hari. FK-Kec/FT Kec boleh menyetujui perubahan harga sebagai akibat Force Majeure, dan menyiapkan addendum perjanjian bila perlu.
III.9. Bila terjadi perbedaan pendapat antara Ketua TPK dan Suplier, maka harus segara
dibahas dengan FK-Kec/FT Kec. Penyelesaian masalah akan diputuskan oleh FT-Kab.
III.10. Kelalaian Suplier Apabila Suplier tidak mematuhi pasal 3.5 atau 3.6 serta tidak mengindahkan peringatan yang diberikan oleh Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec, maka Ketua TPK atau FK-Kec/FT Kec akan memberikan peringatan tertulis kepada Suplier.
III.11 Sangsi
a. Bila Suplier dianggap melanggar seperti pada pasal 3.9 maka pembayaran kepada Suplier akan ditunda sampai sebab kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh Ketua TPK atau FK/FT-Kec sesuai dengan perjanjian.
b. Bila dalam jangka 7 hari setelah menerima peringatan tertulis sebagaimana ditulis dalam pasal 3.9, Suplier masih belum mengambil langkah-langkah untuk memperbaiki kelalaiannya, maka Ketua TPK atau F-Kec/FT Kec dapat membatalkan perjanjian dan segera melakukan proses pelelangan sesuai ketentuan guna melaksanakan sisa pekerjaan (pada kondisi yang masih layak dalam hal harga satuan dan kualitas bahan/alat, dapat dipertimbangkan menunjuk peringkat ke II).
3
Formulir untuk Desa
III.12 Pembayaran akan dilaksanakan sesuai dengan kemajuan atau prestasi pekerjaan.
a. Tidak dibenarkan TPK memberi uang muka kepada siplier/pemasok dengan alasan apapun.
b. Setiap pembayaran kepada suplier/pemasok dilakukan maksimum 95% dan sisa 5% yang tertahan akan dibayarkan kepada suplier/pemasok pada saat pembayaran yang terakhir.
Penilaian pekerjaan akan dilakukan oleh Ketua TPK dan F-Kec/FT Kec sebagaimana disebut dalam Perjanjian atau addendum (bila ada).
III.13 Laporan oleh Suplier:
a) Tiap minggu tentang peralatan; b) Tiap minggu tentang kemajuan kegiatan
Formulir untuk Desa
PNPM MANDIRI PERDESAAN
SURAT PENAWARAN PENGADAAN
Kepada Yth : - Tim Pengelola Kegiatan ………………………..…
Desa................................………………….
Kecamatan.............................…......……..
1. Setelah mengikuti undangan pelelangan termasuk penjelasan kepada supplier dan persyaratan
umum (terlampir), kami bermaksud mengajukan penawaran seperti yang tercantum dalam tabel
ini :
No Nama/Jenis
Barang Volume
Harga
Satuan
Total
Harga
Keterangan/
Jadwal Pengiriman
1 2 3 4 5 = 3 x 4 6
T o t a l
Total harga penawaran Rp.................................... Terbilang :...……………...................….....
......................................................................................................................……………..........
Jadwal pelaksanaan terlampir.
2. Kami akan memulai pengadaan bahan/barang tersebut pada saat menanda tangani perjanjian
ini dan akan menyerahkan bahan/barang yang disebutkan dalam perjanjian sesuai periode
waktu sebagaimana disebutkan dalam dokumen pelelangan.
3. Penawaran ini berlaku selama satu bulan.
Tanggal :
Nama Suplier :
Alamat Suplier :
Tanda Tangan :
Formulir untuk Desa
PNPM MANDIRI PERDESAAN
BERITA ACARA
PELELANGAN PENGADAAN BAHAN
Pada hari ini, tanggal ………………………………………….. telah diselenggarakan acara
penentuan pemenang yang akan memasok bahan/peralatan yang diperlukan bagi kegiatan
PNPM Mandiri Perdesaan di desa ……………………………………………….………………………,
Kecamatan …………………………………………………..
Lokasi Kegiatan Penawaran oleh
Suplier I ……………………
Penawaran oleh Suplier II
……………………
Penawaran oleh Suplier III
………………………
Rp. Rp. Rp.
Pemenangnya adalah Suplier …………………………..untuk kegiatan ………………………………
Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai catatan hasil penyelenggaraan acara penentuan
pemenang yang akan memasok bahan/alat
Peserta Penawaran: Panitia Pelaksana 1. ………………………………. ……………………………….. 2. ………………………………. ……………………………….. 3. ………………………………. ……………………………….. Diketahui, Diisi oleh, F-Kec/FT-Kec TPK __________________ ____________________
1
Formulir untuk Desa
PNPM MANDIRI PERDESAAN
SURAT PERJANJIAN KONTRAK
Untuk
…………………………………………………………………………………… (bahan/barang) di desa
………………………………………………… Kecamatan ……………………………………………….
Kabupaten……………………………………. Propinsi …………………………………………………..
No. :
Tanggal :
A. Yang bertanda-tangan di bawah ini kami :
I. Nama : …………………………………………
Jabatan : Ketua TPK Desa.…………………....
Kecamatan …………………………...Kabupaten ……………………
Alamat : ........................................................…
Berdasarkan Keputusan Musdes Sosialisasi, tanggal …………………………bertindak sebagai penanggungjawab operasional kegiatan PNPM Mandiri Perdesaan di desa ………………………….. Selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.
II. Nama : ………………………………………………(Suplier)
Jabatan : …………………......................................………….
Alamat : ........................................................... …………….
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua. B. Dengan ini setuju untuk melakukan perjanjian berdasarkan proses pelelangan:
a. Jenis Pekerjaan : ................................................................................
b. Lokasi : ................................................................................
c. Uraian Pekerjaan : ................................................................................
d. Uraian Nilai Perjanjian: ................................................................................
Dengan huruf : ……………………………………………………………………………………
Jumlah ( dengan angka ) Rp.
No. Jenis Barang/Pekerjaan Volume Harga Satuan Jumlah harga
2
1
.
2
Formulir untuk Desa
……………………………………………………………………………………………………….
e. Waktu Pelaksanaan : .................... hari , terhitung sejak penandatanganan surat
perjanjian ini.
f. Cara pembayaran :
1. Tidak ada uang muka.
2. Pembayaran dilakukan bertahap sesuai dengan prestasi kemajuan pelaksanaan menurut bukti “ sertifikasi “ yang telah dilakukan oleh F-Kec/FT-Kec dan/atau FT Kab dan penerimaan akhir.
g. Persyaratan : Sesuai Persyaratan Umum yang terlampir.
h. Ketentuan lain :
1. Pembatalan kontrak .
Bila dalam waktu …………….hari setelah penandatanganan surat perjanjian ini,
belum ada kegiatan pelaksanaan, maka Pihak Pertama berhak memutuskan
hubungan kontrak kerja dengan Pihak Kedua dan mengalihkan kepada Pihak
Lain, tanpa memberitahukan kepada Pihak Kedua, dan kontrak kerja ini gugur
dengan sendirinya.
2. Biaya materai menjadi kewajiban Pihak Kedua.
3. Perjanjian ini dibuat rangkap 5, dua dengan materai Rp 6.000,-
Satu eksemplar dikirim kepada PJOK/Pemimpin Proyek.
Pihak Kedua Pihak Pertama
Suplier Ketua TPK
( ......................…...... ) ( ............…............... ) Mengetahui, F-Kec/FT-Kec PJOK ( ………………………...) ( ……………………...)
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Harga
Realisasi s/d Pengajuan Jumlah Unit/ Satuan Jumlah
tahap lalu sekarang Kumulatif Satuan Rp. Rp.
Total Pengajuan Rp.
( ............................................................................................................................................)
.........., ......200...
( _____________ )
PjOK
( ____________ )
F-Kec / FT-Kec
( _________________ )
Mengetahui
RENCANA PENGGUNAAN DANA
Disetujui
Kepala Desa
( _____________ )
Dibuat oleh
Ketua TPK
KebutuhanUraianNo.
Volume
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.36
Formulir untuk Desa
Desa : Kabupaten :
Kecamatan : Provinsi :
No. Jenis Kegiatan Jumlah Biaya Kumulatif
Laporan Ini Biaya
1. Rp. Rp.
2. Rp. Rp.
3. Rp. Rp.
4. Rp. Rp.
5. Rp. Rp.
Rp. Rp.
Saldo Kas pada saat ini …………………………………………………….. Rp.
Unit Pengelola Kegiatan
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
Dibuat oleh :
(___________________)(___________________)
Diperiksa oleh :
J u m l a h
…..……………..,………………200…
Ketua TPK
Mengetahui:
F-Kec/FT-Kec
(___________________________)
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.37
Formulir untuk Desa
Formulir untuk Desa
PNPM
TAHUN ANGGARAN ………
KUITANSI
Telah diterima dari : Unit Pengelola Kegiatan, Kec. ………………………………
Uang sebesar : ……………………………………………………(dengan huruf)
Terbilang : Rp……………………………………………….(dengan angka)
Untuk keperluan : Pembayaran biaya ………………………………………………
Untuk kegiatan……………………………..…………………….
Atas nama TPK Desa…………………………………………
…………………., …………….…
Yang Memberi Yang menerima,
Ketua UPK TPK
(..……………………..) (..……………………..)
Menyetujui,
FK / FT
(..…...…………………..)
Jumlah bantuan :
Nom
or
Kode
Kom
ula
tif
Sald
o
Dari U
PK
Dari M
asy.
Bukti
Kate
gori
Bia
ya U
mum
Pengelu
ara
nK
as
Pin
dahan jum
lah d
ari h
ala
man s
ebelu
mnya
Jum
lah
Jum
lah
Tota
l P
enerim
aan d
ari U
PK
Tota
l P
engelu
ara
n
Sald
o d
i U
PK
Sald
o K
as
Tota
l P
enerim
aan ( d
ari U
PK
+ d
ari M
asy )
Tota
l P
engelu
ara
n +
Sald
o K
as
Dik
eta
hui
Dis
etu
jui
Dis
etu
jui ole
hD
ikerjakan o
leh
Kades
F-K
ec / F
T-K
ec
Ketu
a T
PK
Bendahara
TP
K
( )
( )
( )
( )
BUKU KAS UMUM TPK
Pengelu
ara
nP
enerim
aan
Ura
ian
Tanggal
No.
Desa :
Kec :
Kab :
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.39
Formulir untuk Desa
Jenis Prasarana Tanggal :
Jenis Material
Jumlah Volume Lembar ke ....... dari ........
No Jam Nomor Polisi Nomor Ukuran Volume Keterangan
Kendaraan Bukti / DO P x L x T
Disetujui,
Pengirim Penerima 2 Penerima 1
(____________________) (____________________) (____________________)
Pemasok Sekretaris TPK Mandor
Catatan: Catatan harian ini digunakan sebagai lampiran untuk menyusun buku material.
Desa / Kecamatan / Kabupaten: ……………………..
Catatan Harian Penerimaan Material / Bahan
:
:
:
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.40
Formulir untuk Desa
Desa/Kecamatan/Kabupaten : ......................................./......................................../......................................
Jenis kegiatan : ................................... Jenis Material : ........................................Target Volume : .............................…
Lembar ke : ... dari ......
Material / bahan yang diterima Material yang dibayar
Nama Nomor Jumlah Tanda Tanggal Pembayaran
Supplier Bukti/DO Kumulatif V No. Bukti dan Jumlah Volume
......................,..................... 200.......
Disetujui, Dibuat oleh :
Ketua TPK Sekretaris
(_________________) (_________________) (_________________)
Volume
BUKU MATERIAL / BAHAN
Diketahui
F-Kec / FT-Kec
TanggalNo.
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.41
Formulir untuk Desa
Telah diterima dari : .................................................................................................…
: .................................................................................................…
Barang berupa : .................................................................................................…
: .................................................................................................…
.................................................................................................…
Desa .......................................
..................... tanggal ....................
Yang menyerahkan Yang menerima;
(___________________) (___________________)
BUKTI PENERIMAAN MATERIAL / BAHAN
Dalam rangka Pelaksanaan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat
(PNPM) Mandiri Perdesaan
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.42
Formulir untuk Desa
Sertifikat Penerimaan Pekerjaan
Desa:
Kabupaten:
Tanggal:
Pekerjaan yang Dapat Diterima
Jenis Pekerjaan Ukuran Lokasi Keterangan Kualitas
Bahan dan Alat yang Dapat Diterima
Jenis Bahan dan Alat Volume Keterangan
Ketua TPK FT-Kec/FASTEKAB
( ___________________ ) ( ___________________ )
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.43
Formulir untuk Desa
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
No. Kelamin Pemuda/i Tanda tangan
Urut Nama Umur Alamat cap jempol
L P Pm L/ P Ya/ Tidak jari Kiri
L = laki-laki
P = perempuan
Pm = pemuda/i
A-RTM = Angota Rumah Tangga Miskin
DAFTAR CALON PEKERJA PROYEK
(…………………………..)
Kepala Kelompok/Mandor
A-RTM
Ketua TPK
(……………)
PNPM Mandiri - Form.44
(FORMULIR : A)
Formulir untuk Desa
DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA
(Un
tuk P
eke
rja
an
Sis
tem
Ha
ria
n)
PN
PM
Ma
nd
iri P
erd
esa
an
Th
Ke : _
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
Lo
ka
si ke
gia
tan
: _
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
_:
Rp
.
De
sa
/ K
eca
ma
tan
: _
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
Ta
ng
ga
l ke
rja
: _
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
_:
Rp
.
Je
nis
ke
gia
tan
: _
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
Ma
sa
ke
rja
: _
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
_:
Rp
.
Ta
nd
a t
an
ga
n/
A-R
TM
To
tal
A-R
TM
ca
p je
mp
ol
(R
p)
(Rp
)T
an
ga
n k
iri
11
2
2 33
4
4 55
6
6 77
8
8 99
10
10
11
11
12
12
13
13
14
14
15
15
16
16
17
17
18
18
19
19
20
20
21
21
22
22
23
23
24
24
Ju
mla
hJu
mla
h :
T
an
gg
al P
em
ba
ya
ran
:..
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
....
Ke
tera
ng
an
:
L:
La
ki-la
ki
Ke
tua
TP
KM
an
do
rB
en
da
ha
ra
P:
Pe
rem
pu
an
Pk
: P
eke
rja
Tk
: T
uka
ng
Md
: M
an
do
r
Dl D
s:
Da
lam
De
sa
Lr
Ds
: L
ua
r D
esa
(__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
)(_
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
_)
(
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
__
)
: A
ng
go
ta R
um
ah
Ta
ng
ga
Mis
kin
Ha
ri-O
ran
g-K
erja
(H
OK
)Ju
mla
h H
OK
A-R
TM
Ju
mla
h I
nse
ntif
Tk
Pk
Tk
Md
Dl
DsA
sa
l
A-R
TM
Inse
ntif
un
tuk 1
HO
K P
eke
rja
Inse
ntif
un
tuk 1
HO
K T
uka
ng
Inse
ntif
un
tuk 1
HO
K M
an
do
r
Md
Ka
tag
ori
Lr
Ds
Me
nu
rut
Ta
ng
ga
lP
kN
o.
Na
ma
LP
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.45
(FORMULIR :B)
Formulir untuk Desa
: :
LP
Volume
Standar
Jumlah
Jumlah
No:
Pk
Tk
Kk/
dl
lryang
HOK
HOK
HOK
Md
ds
ds
dihasilkan
ekivalen
ekivalen
A-RTM
Umum
A-RTM
12
34
56
78
910
11
12
13
14
15
16
Jumlah
Keterangan:
A-RTM : Anggota-Rumah Tangga Miskin
Tukang
Pekerja
( )
Luar desa
Dalam desa
Kep. Kelompok / Mandor
Daftar Perhitungan HOK dan Penerimaan Insentif dengan Sistem Upah Borong
Desa / Kecamatan :
Lokasi Kegiatan :
Jenis Kegiatan :
Tanggal Kerja :
Standar HOK ekivalen
Insentif untuk 1 HOK pekerja
Nama
A-RTM
Kategori
Asal
Besar Insentif
(Rp)
Jumlah
Laki-laki
Pekerjaan :
Masa Kerja :
Perempuan
Tanggal Pembayaran :
L :
P :
Ketua TPK
Mandor
Tanda tangan / Cap jempol kiti
( )
dlds :
lrds :
( )
Bendahara
Pk :
Tk :
Kk/Md :
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.46
(FORMULIR : C)
Formulir untuk Desa
Formulir untuk Desa
BERITA ACARA REVISI
Pro
vin
si
___
__
___
___
___
___
___
__
Jen
is P
royek
___
__
___
___
___
___
___
_
K
abu
pate
n
___
__
___
___
___
___
___
__
T
an
gga
l _
__
__
___
___
___
___
___
_
Ke
cam
ata
n
___
__
___
___
___
___
___
__
De
sa
_
__
__
___
___
___
___
___
__
Beri
ta A
cara
ini dib
uat
untu
k h
al-h
al ya
ng
menya
ngku
t p
en
gura
nga
n/p
en
am
bah
an t
arg
et fisik
ata
u p
eru
ba
han s
pe
sifik
asi.
No
H
al ya
ng
dir
evis
i K
ead
aan s
ebe
lum
ad
an
ya
re
vis
i K
eada
an s
ete
lah r
evis
i A
lasa
n d
ire
vis
i
M
eng
eta
hu
i
D
isetu
jui o
leh
D
ibuat
ole
h
P
jOK
F-K
EC
/FT
-Kec
TP
K
___
__
___
___
___
_
_
__
__
___
___
___
___
_
__
__
___
___
___
__
Cata
tan
: -
R
evis
i D
esa
in/R
AB
, te
rlam
pir
- T
em
bu
san
dik
irim
ke F
AS
TE
KA
B
PNPM Mandiri Perdesaan FORM 48
Kecamatan : Bulan:
Kabupaten :
Propinsi :
NO TANGGAL KETERANGAN TRANSAKSI NO.BUKTI PEMASUKAN (RP) PENGELUARAN (RP) SALDO (RP)
Saldo awal/ Transaksi sampai bulan lalu
Total Transaksi Bulan Ini
Total Transaksi Komulatif
Mengetahui Dibuat Oleh
(_________________________) (_____________________)
Ketua Bendahara
Catatan :
Buku Kas Harian ini merupakan buku kas sederhana yang bisa dikembangkan sesuai dengan kebutuhan
dan bisa digunakan baik di kelompok maupun desa.
PNPM MANDIRI PERDESAAN
BUKU KAS HARIAN UEP/SPP
KELOMPOK/DESA ……………
PNPM Mandiri Perdesaan Form.49
KELOMPOK : ……………………………. KARTU KREDIT ANGGOTA KEL. SPP/ UEP
Halaman : ……
Kode / Nama Pemanfaat : ………….. / ………………………………………………………………. Jenis Usaha : ……………………………………………………………………………… Alamat : ……………………………………………………………………………..
KEWAJIBAN MEMBAYAR BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT
Nomor Tanggal Pokok Bunga Nomor Tanggal Pokok Bunga
PEMBAYARAN BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT
Bunga * Pokok Bulan / Tahun
Tanggal membayar Dibayar Tunggakan Dibayar Tunggakan Sisa
Paraf
KREDIT
Nomor kredit : __/__/__ Jumlah kredit : Rp ………. Suku bunga : __ % (m / t ) Jumlah bunga: Rp………..
Tgl. pencairan : __/__/__. Jangka waktu : __ bulan
Tgl. pelunasan : __/__/__. __ kali angsuran
PNPM Mandiri Perdesaan Form.50
UPK : ……………………………. KARTU KREDIT SPP/ UEP
Halaman : ……
Kode / Nama Kelompok Peminjam : ………….. / ……………………………………………………………….
Nama / Alamat Ketua Kelompok : ……………………………………………………………………………..
KEWAJIBAN MEMBAYAR BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT
Nomor Tanggal Pokok Bunga Nomor Tanggal Pokok Bunga
PEMBAYARAN BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT
Bunga * Pokok Bulan / Tahun
Tanggal membayar Dibayar Tunggakan Dibayar Tunggakan Sisa
Paraf
KREDIT
Nomor kredit : __/__/__ Jumlah kredit : Rp ………. Suku bunga : __ % (m / t ) Jumlah bunga: Rp………..
Tgl. pencairan : __/__/__. Jangka waktu : __ bulan
Tgl. pelunasan : __/__/__. __ kali angsuran
PNPM Mandiri Perdesaan Form.51
UPK :………………………….. KARTU KREDIT SPP/UEP)*
Halaman : ……
Kode / Nama Kelompok Peminjam : …….. /…………………………………. Nama / Alamat Ketua Kelompok : ……………. / ………………………………………………………………
KEWAJIBAN MEMBAYAR BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT
Nomor Tanggal Pokok Bunga Nomor Tanggal Pokok Bunga
PEMBAYARAN BUNGA DAN ANGSURAN POKOK KREDIT
Bunga ** Pokok Catatan *** Bulan / Tahun
Tanggal membayar
Dibayar Tunggakan Dibayar Tunggakan Sisa I II III
Catatan: * Kartu kredit UEP/SPP yang digunakan untuk arsip UPK ** Pada setiap pembayaran kewajiban membayar bunga agar dipenuhi sebelum sisa pembayaran digunakan untuk menutup utang angsuran pokok kredit. *** I = Nomor angsuran yang telah jatuh tempo. II = Berapa angsuran yang telah dibayar lunas. III = Klasifikasi keterlambatan angsuran pokok: A = Semua angsuran pokok yang telah jatuh tempo telah dibayar lunas (I – II = 0)
B = 1-2 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I – II = 1-2) C = 3-4 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I – II = 3-4) D = 5-6 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I – II = 5-6) E = > 6 angsuran pokok yang telah jatuh tempo tak dibayar lunas (I – II = > 6)
KREDIT
Nomor kredit : __/__/__. Jumlah kredit : Rp ……………
Suku bunga : …% (m / t) Jumlah bunga: Rp ………….. Tgl. pencairan : __/__/__. Jangka waktu : __ bulan
Tgl. pelunasan : __./__/__ … kali angsuran
PNPM Mandiri Perdesaan
Form 52
UN
IT P
EN
GE
LO
LA
KE
GIA
TA
N
KE
CA
MA
TA
N :
KA
BU
PA
TE
N :
12
34
56
78
91
01
11
2
KA
S A
WA
L
PE
NE
RIM
AA
N
AP
EN
ER
IMA
AN
TR
AN
SF
ER
DA
RI
KP
KN
BP
EN
ER
IMA
AN
PE
NG
EM
BA
LIA
N U
EP
1P
en
ge
mb
alia
n P
ok
ok
Pin
jam
an
UE
P
2P
en
da
pa
tan
Ja
sa
Pe
ng
em
ba
lian
UE
P
Ju
mla
h p
en
ge
mb
ali
an
UE
P
CP
EN
ER
IMA
AN
PE
NG
EM
BA
LIA
N S
PP
1P
en
ge
mb
alia
n P
ok
ok
Pin
jam
an
SP
P
2P
en
da
pa
tan
Ja
sa
Pe
ng
em
ba
lian
SP
P
Ju
mla
h p
en
ge
mb
ali
an
SP
P
DP
EN
DA
PA
TA
N B
UN
GA
1P
en
da
pa
tan
bu
ng
a
Ju
mla
h p
en
da
pa
tan
bu
ng
a
EP
EN
ER
IMA
AN
LA
IN-L
AIN
1P
en
eri
ma
an
La
in-l
ain
Ju
mla
h p
en
eri
ma
an
La
in-l
ain
JU
ML
AH
PE
NE
RIM
AA
N (
A+
B+
C+
D+
E)
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
PE
NG
EL
UA
RA
N
FP
EN
YA
LU
RA
N P
RO
GR
AM
1K
eg
iata
n S
ara
na
Pra
sa
ran
a
2K
eg
iata
n U
EP
3K
eg
iata
n S
PP
4K
eg
iata
n P
en
did
ika
n
5K
eg
iata
n K
es
eh
ata
n
6K
eg
iata
n P
KM
7B
iay
a O
pe
ras
ion
al
De
sa
(3
% T
PK
)
Ju
mla
h p
en
ya
lura
n P
rog
ram
GB
IAY
A O
PE
RA
SIO
NA
L
1B
iay
a o
pe
ras
ion
al
UP
K
Ju
mla
h B
iay
a O
pe
ras
ion
al
HB
IAY
A P
EN
GH
AP
US
AN
PIN
JA
MA
N
1B
iay
a p
en
gh
ap
us
an
pin
jam
an
Ju
mla
h B
iay
a P
en
gh
ap
us
an
pin
jam
an
IB
IAY
A N
ON
OP
ER
AS
ION
AL
1B
iay
a p
aja
k b
un
ga
2B
iay
a a
dm
inis
tra
si
ba
nk
Ju
mla
h B
iay
a N
on
Op
era
sio
na
l
JP
EN
GE
LU
AR
AN
IN
VE
ST
AS
I
1In
ve
sta
si
/ In
ve
nta
ris
UP
K
Ju
mla
h P
en
ge
lua
ran
In
ve
sta
si
KP
EN
YA
LU
RA
N P
ER
GU
LIR
AN
1P
erg
ulir
an
UE
P
2P
erg
ulir
an
SP
P
Ju
mla
h P
en
ya
lura
n P
erg
uli
ran
JU
ML
AH
PE
NG
EL
UA
RA
N (
F+
G+
H+
I+J
+K
)-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
LS
EL
ISIH
(P
en
eri
ma
an
- P
en
ge
lua
ran
)
MK
AS
AK
HIR
(K
AS
AW
AL
+L
)-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
(Berd
asark
an
Akti
fita
s U
PK
)
PR
OY
EK
SI A
RU
S K
AS
Pe
rio
de
……
…
NO
KE
TE
RA
NG
AN
JU
ML
AH
AN
GG
AR
AN
1 T
HN
BU
LA
N K
E
PNPM Mandiri Perdesaan Form 53
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
KECAMATAN :
KABUPATEN :
Bulan :………….
BULAN INISAMPAI DENGAN
BULAN INI
KAS AWAL
PENERIMAAN
A PENERIMAAN TRANSFER DARI KPKN
B PENERIMAAN PENGEMBALIAN UEP
Pengembalian Pokok Pinjaman UEP
Pendapatan Jasa Pengembalian UEP
Jumlah pengembalian UEP
C PENERIMAAN PENGEMBALIAN SPP
Pengembalian Pokok Pinjaman SPP
Pendapatan Jasa Pengembalian SPP
Jumlah pengembalian SPP
D PENDAPATAN BUNGA
Pendapatan bunga
Jumlah pendapatan bunga
E PENERIMAAN LAIN-LAIN
Penerimaan Lain-lain
Jumlah penerimaan Lain-lain
JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E) - -
PENGELUARAN
F PENYALURAN PROGRAM
Kegiatan Sarana Prasarana
Kegiatan UEP
Kegiatan SPP
Kegiatan Pendidikan
Kegiatan Kesehatan
Kegiatan PKM
Biaya Operasional Desa (3% TPK)
Jumlah penyaluran Program
G BIAYA OPERASIONAL
Biaya operasional UPK
Jumlah Biaya Operasional
H BIAYA PENGHAPUSAN PINJAMAN
Biaya penghapusan pinjaman
Jumlah Biaya Penghapusan pinjaman
I BIAYA NON OPERASIONAL
Biaya pajak bunga
Biaya administrasi bank
Jumlah Biaya Non Operasional
J PENGELUARAN INVESTASI
Investasi / Inventaris UPK
Jumlah Pengeluaran Investasi
K PENYALURAN PERGULIRAN
Perguliran UEP
Perguliran SPP
Jumlah Penyaluran Perguliran
JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H+I+J+K) - -
L SELISIH (Penerimaan - Pengeluaran)
M KAS AKHIR (KAS AWAL+L) - -
LAPORAN ARUS KAS (Berdasarkan Aktifitas UPK)
NO KETERANGAN
PNPM Mandiri Perdesaan Form 54
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
KECAMATAN :
KABUPATEN :
1 PERIODE
ANGGARANPER BULAN
PENERIMAAN
A PENERIMAAN DANA OPERASIONAL 2%
B PENERIMAAN PENGEMBALIAN UEP
Pendapatan Jasa Pengembalian UEP
Jumlah pengembalian UEP
C PENERIMAAN PENGEMBALIAN SPP
Pendapatan Jasa Pengembalian SPP
Jumlah pengembalian SPP
D PENDAPATAN BUNGA
Pendapatan bunga
Jumlah pendapatan bunga
E PENERIMAAN LAIN-LAIN
Penerimaan Lain-lain
Jumlah penerimaan Lain-lain
JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E)
PENGELUARAN
F BIAYA OPERASIONAL
1 Honor Pengurus
2 Administrasi dan Umum
3 Transport
4 Sewa Kantor
Jumlah Pengeluaran Operasional
G BIAYA NON OPERASIONAL
1 Biaya pajak bunga
2 Biaya administrasi bank
Jumlah Pengeluaran Non Operasional
H PENGELUARAN INVESTASI
1 Investasi / Inventaris UPK
Jumlah Pengeluaran Investasi
JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H)
I SALDO
Catatan : Anggaran penerimaan, khususnya dari jasa pinjaman baik SPP atau UEP,
yang ditotal sesuai dengan periode anggaran yang dibuat.
RENCANA ANGGARAN OPERASIONAL
NO KETERANGAN
PNPM Mandiri Perdesaan Form 55
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
KECAMATAN :
KABUPATEN :
Bulan :
PENERIMAAN
A PENERIMAAN DANA OPERASIONAL 2%
B PENERIMAAN PENGEMBALIAN UEP
Pendapatan Jasa Pengembalian UEP
Jumlah pengembalian UEP
C PENERIMAAN PENGEMBALIAN SPP
Pendapatan Jasa Pengembalian SPP
Jumlah pengembalian SPP
D PENDAPATAN BUNGA
Pendapatan bunga
Jumlah pendapatan bunga
E PENERIMAAN LAIN-LAIN
Penerimaan Lain-lain
Jumlah penerimaan Lain-lain
JUMLAH PENERIMAAN (A+B+C+D+E)
PENGELUARAN
F BIAYA OPERASIONAL
1 Honor Pengurus
2 Administrasi dan Umum
3 Transport
4 Sewa Kantor
Jumlah Pengeluaran Operasional
G BIAYA NON OPERASIONAL
1 Biaya pajak bunga
2 Biaya administrasi bank
Jumlah Pengeluaran Non Operasional
H PENGELUARAN INVESTASI
1 Investasi / Inventaris UPK
Jumlah Pengeluaran Investasi
JUMLAH PENGELUARAN (F+G+H)
I SALDO
REALISASI AKUMULASI ANGGARAN OPERASIONAL
NO KETERANGAN RENCANA REALISASI
PNPM Madiri Perdesaan
Form.56.a.
Kecamatan
:Bulan :
Kabupaten
:
Propinsi
:
Tanggal
Keterangan
Bukti
Transaksi
Transaksi
Transaksi
Tarik dr Rek.
Lain-lain
Prasarana
Pendidikan
Kesehatan
SPP
Jenis Keg Lain
Ops. TPK
Ops. UPK
Setor Rek
Saldo Awal/Transaksi sampai dengan bulan lalu
Tanggal, ……………………………………
Disetujui dan diketahui oleh
Dibuat Oleh,
(Ketua UPK)
(Fkec)
(Bendahara UPK)
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
BUKU KAS HARIAN
KOLEKTIF BPNPM UPK
PENGELUARAN
SALDO
NO
Total Transaksi bulan ini
Total Transaksi kumulatif
PEMASUKAN
PNPM Mandiri Perdesaan
Form.56.b.
Kecamatan
:Bulan :
Kabupaten
:
Propinsi
:
Tanggal
Keterangan
Bukti
Transaksi
Transaksi
Transaksi
Terima dr desa
Tarik dr rek
Lain-lain
Setor ke Rek.
Honor Pengurus
Adm & Umum
Transport
By dbyr Dimuka
Inventaris
Lain-lain
Saldo awal/Transaksi sampai dg bln lalu
Tanggal, ……………………………………
Disetujui dan diketahui oleh
Dibuat Oleh,
(Ketua UPK)
(F Kec)
(Bendahara UPK)
SALDO
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
BUKU KAS HARIAN OPERASIONAL UPK (2%)
NO
Total Transaksi bulan ini
Total Transaksi Kumulatif
PEMASUKAN
PENGELUARAN
PNPM Mandiri Perdesaan
Form.56.c.
Kecamatan
:Bulan :
Kabupaten
:
Propinsi
:
Tanggal
Keterangan
Bukti
Transaksi
Transaksi
Transaksi
Pinjaman UEP
Pokok
Jasa
Lain-lain
(Perguliran)
Saldo Awal/Transaksi sampai bulan lalu
Tanggal, ……………………………
Disetujui dan diketahui oleh,
Dibuat oleh,
(Ketua UPK)
(F Kec)
(Bendahara UPK)
Total Transaksi bulan ini
Setoran dari Desa
Setor ke
Rek.UEP
Lain
lain
NO
Kas
Operasional
UPK
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
BUKU KAS HARIAN UEP UPK
PEMASUKAN
PENGELUARAN
SALDO
Tarik dari
Rek.UEP
Total Transaksi kumulatif
PNPM Mandiri Perdesaan
Form.56.d.
Kecamatan
:Bulan :
Kabupaten
:
Propinsi
:
Tanggal
Keterangan
Bukti
Transaksi
Transaksi
Transaksi
Pinjaman SPP
Pokok
Jasa
Lain-lain
(Perguliran)
Saldo Awal/Transaksi sampai bulan lalu
Tanggal, ……………………………
Disetujui dan diketahui oleh,
Dibuat oleh,
(Ketua UPK)
(F Kec)
(Bendahara UPK)
Lain
lain
Total Transaksi bulan ini
Total Transaksi kumulatif
Kas Operasional
UPK
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
BUKU KAS HARIAN SPP UPK
NO
PEMASUKAN
PENGELUARAN
SALDO
Setoran dari Desa
Tarik dari
Rek.SPP
Setor ke
Rek.SPP
PNPM Mandiri Perdesaan
Form 57
Kecamatan
:Bulan
:
Kabupaten
:Bank Cab.
:
Propinsi
:Rek. No.
:
Tanggal
Keterangan
Bukti
Transaksi
Transaksi
Transaksi
Saldo awal/transksi sampai dg bl lalu
Tanggal, ………………………………………
Disetujui dan diketahui oleh,
Dibuat oleh,
(Ketua UPK)
(FKec)
(Bendahara UPK)
Keterangan :
)* Dibuat berdasarkan Jenis Dana yang ada di Rekening ( Kolektif, Operasional, UEP, SPP, DOK )
Total Transaksi bulan ini
Total Transaksi kumulatif
NO
PEMASUKAN
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
BUKU BANK DOK/BPPK/OPS/UEP/SPP
PENGELUARAN
SALDO
Setoran
Bunga Bank
Penarikan
Pajak
Biaya Adm
PNPM Mandiri Perdesaan
Form 58
Kecamatan
:Bulan :
Kabupaten
:
Propinsi
:
NO
Jenis
Inventaris
Tanggal
Pembelian
Bukti
Pembelian
Unit
Harga Satuan
Harga PerolehanUmur ekonomis
Penyusutan/bln
Umur Pakai (bl)
Akumulasi
penyusutan
Nilai buku
12
34
56
7 =5*6
89
10
11=9*10
12=7-11
………………..,…
…………….. 200….
Dibuat Oleh :
(_________________) (__________________________)
(____________________)
Ketua UPK
Bendahara UPK
Diketahui dan Disetujui Oleh
FK
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
DAFTAR INVENTARIS
Provinsi : No.RAB :
Kabupaten : Program :
Kecamatan : Jenis kegiatan :
Desa : Ukuran/dimensi :
HARGA JUMLAH
Total Dari Dari Satuan SATUAN TOTAL
Swadaya PNPM (Rp.) (Rp.)
BAHAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
Sub Total 1)
ALAT
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sub Total 2)
UPAH
1.
2.
3.
4.
1. Sumbangan dalam bentuk bahan, upah, dan alat ditulis dalam kolom volume dari swadaya.
2. Nilai RAB didapat dari kolom Volume dari Dana dikalikan dengan kolom harga satuan yang kemudian ditotalkan.
3. Sumbangan dalam bentuk uang dimasukkan pada baris terbawah (sumber dana dari swadaya).
4. Swadaya dalam bentuk lahan ditulis dalam format lain.
Disetujui oleh: Dibuat oleh:
PJOK Ketua TPK F-Kec/FT-Kec
(______________________) (_____________________) (___________________)
REALISASI FISIK & BIAYA
(KEGIATAN PRASARANA)
TOTAL BIAYA
Sub Total 3)
URAIAN
VolumeKategori
Biaya
Sumber DanaDari Swadaya
Dari PNPM
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.59.a
Formulir untuk Desa
Propinsi No.RAB :
Kabupaten Program :
Kecamatan Jenis Kegiatan :
Desa Ukuran/dimensi :
1. BAHAN a b c = a - b d e f g = b x f h = c x f
1.1
1.2
1.3
1.4
1….
Sub Total 1) -Rp -Rp
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …
Sub Total 2) -Rp -Rp
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 ) -Rp -Rp
Catatan :
Sumbangan lahan tidak dimasukkan RBP tetapi dilaporkan dengan form. 6a, 6b dan 6c
Sumbangan dalam bentuk bahan upah dan alat, ditulis dalam kolom Volume dari Swadaya
Operasional TPK dilaporkan pada form Rekapitulasi
Kategori Biaya
I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia
I-b Pembelian bahan hasil industri
II-a Pembelian alat tangan
II-b Pembelian / penyewaan alat mesin
III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi
III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan
Diketahui Diperiksa Dibuat oleh
PJOK FT Kec Ketua TPK
(………………………………..) (…………………………………) (………………………………………………..)
REALISASI BIAYA PELAKSANAAN (RBP)
Jumlah PNPM
MP Rp
Total Biaya PNPM MP
Total Biaya (PNPM MP + Swadaya)
Sumber Dana
Dari
Swadaya
Dari
PNPM MP
Kategori
Biaya
Harga Satuan
Rp
Jumlah Swadaya
Rp
Total Biaya Swadaya
URAIAN
Volume
SatuanTotal
:
:
:
:
PNPM Mandiri - Perdesaan Form. 59a
Formulir untuk Desa
Formulir untuk Desa
REALISASI BIAYA PENDIDIKAN (Form ini khusus kegiatan beasiswa dan honor guru. Kegiatan pendidikan non phidik lainnya menggunakan form kesehatan. Untuk kegiatan pendidikan yang bersifat phisik menggunakan Realisasi Anggaran Biaya Prasarana)
Tahun……..
Sumber biaya (Rp)
No
Uraian Kegiatan
(disesuaikan kebutuhan)
Lama
bantuan
Nilai
bantuan (Rp)
Swadaya
Sumber
lain
PNPM
MP
Grand Total (Rp)
1
Uang sekolah (SPP/Uang ujian/Uang praktek/Uang pendaftaran,dll) a. ………………………. b. ………………………. c. ………………………. d. ………………………. e. ……………………….
Sub total (1)
2
Perlengkapan sekolah (seragam/sepatu/ATS/Buku pelajaran, dll) a. ……………………….. b. ………………………. c. ………………………. d. ……………………….
Sub total (2) .
3
Honor Guru a. ………………………
…. b. ………………………
… c. ………………………
…
Sub total (3)
Grand total (1+2+3)
Swadaya (Rp)
Sumber lain (Rp)
Sumber biaya
PNPM MP (Rp)
Disiapkan oleh Mengetahui
1. …………………………………… .(Ketua TPU) 2. ……………………………………..(Ketua TPK) 3. ……………………………………..(KPMD)
1. ………………………….……… …(Kades) 2. …………………………………….……(BPD)
Keterangan : KPMD: Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
Formulir untuk Desa
REALISASI BIAYA KESEHATAN (Form ini khusus digunakan untuk kegiatan yang bersifat non fisik; untuk kegiatan yang bersifat fisik mengikuti Realisasi Anggaran Biaya prasana fisik. Selain
digunakan untuk semua jenis kegiatan bidang kesehatan form ini dapat juga digunakan terbatas untuk kegiatan bidang pendidikan berupa pelatihan keterampilan dan pengembangan wawasan/keperdulian)
TAHUN……..
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Usulan dari
Sumber pembiayaan Rp) Rincian Kegiatan
Volume
satuan
Harga satuan (Rp)
Swadaya Sumber lain
PNPM
Grand Total (Rp)
Sub Total (1)
Sub Total (2)
Sub Total (3)
Sub Total (4)
Grand Total (1 s/d 4)
Dari Swadaya (Rp)
Dari sumber lain (Rp)
Sumber pembiayaan
Dari PNPM (Rp)
Disiapkan oleh Mengetahui
1. ........................................(Ketua TPU) 2. ---------------------------------(Ketua TPK 3. .......................................(KPMD)
1. .......................................(Kades) 2. .......................................(BPD)
Keterangan : KPMD: Kader Pemberdayaan Masyarakat Desa
Jenis Prasarana
: _________________________________________
Provinsi
Kecamatan
:
Kabupaten
Desa
:
Jenis Kegiatan
:Jenis Kegiatan
:Jenis Kegiatan
:
Ukuran/ Dimensi
:Ukuran/ Dimensi
:Ukuran/ Dimensi
:
Jumlah
:Jumlah
:Jumlah
:
No. RAB
:No. RAB
:No. RAB
:
PNPM Mandiri Perdesaan
Swadaya
PNPM Mandiri Perdesaan
Swadaya
PNPM Mandiri Perdesaan
Swadaya
PNPM Mandiri Perdesaan
Swadaya
IBAHAN
Ia Ib
IIPERALATAN
II a
II b
IIIUPAH
III a
III b
JUMLAH
IVOperasional UPK 2%
VOperasional TPK 3%
JUMLAH (PNPM MP + Swadaya)
Jumlah Biaya Upah Konstruksi
Jumlah Biaya Upah Pengumpulan Bahan
Jumlah Biaya Upah
Jumlah Upah
HOK
HOK
HOK
HOK
....................., .................................... 200
PJOK
(______________)
Catatan:Kolom "swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang
(_____________)
Ketua TPK
Bobot
%
(_____________)
FT Kec
Jumlah Total
Uraian
No.
Bobot %
REKAPITULASI REALISASI BIAYA PELAKSANAAN
Bobot %
Bobot %
: :
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.60
Formulir untuk Desa
Provinsi :
Kabupaten :
Kegia
tan
:K
egia
tan
:K
egia
tan
:
Ukura
n:
Ukura
n:
Ukura
n:
Jum
lah
:Jum
lah
:Jum
lah
:R
p.
No. R
AB
:N
o. R
AB
:N
o. R
AB
:
IBAHAN
(tidak perlu dirinci)
IIPERALATAN
(tidak perlu dirinci)
III
UPAH
(tidak perlu dirinci)
JUMLAH
Jumlah Biaya Upah Semua
Jumlah Biaya Upah A-RTM
Jumlah HOK Konstruksi
HOK
HOK
HOK
HOK
Jumlah HOK Konstruksi A-RTM
HOK
HOK
HOK
HOK
Ketua TPK
(______________)
Catatan :
Kolom "Swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang
JU
MLA
H T
OTA
L
Bobot
%
(KE
GIA
TA
N P
RA
SA
RA
NA
)
F-Kec / FT-Kec
Penanggung Jawab Operasional Kegiatan
(PjOK)
(_____________)
(_____________)
RE
KA
PIT
ULA
SI R
EA
LIS
AS
I D
AN
BIA
YA
No.
Ura
ian
Bobot
%
Bobot
%
Bobot
%
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.60
Formulir untuk Desa
P N P M Mandiri Perdesaan
SURAT KESANGGUPAN MENYELESAIKAN PEKERJAAN (SKMP)
Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Tim Pengelola Kegiatan Desa………….………. dan Kepala Desa ………………… dengan ini menyatakan bahwa : Penyaluran dana ke desa untuk kegiatan ……………………… bagi desa …………………. telah mencapai kemajuan sekurang-kurangnya sebesar 90% dari total dana yang telah dicairkan dari rencana yang disepakati dalam SPPB. Dengan pencairan tahap terakhir ini, maka Ketua UPK Kecamatan ………………… berkewajiban menyalurkan dana tersebut kepada TPK Desa ……………… sesuai dengan yang disepakati dalam MAD Pendanaan. TPK berkewajiban menyelesaikan pekerjaan sarana/prasarana dan memelihara sarana/prasarana serta melestarikan perguliran dananya.
……………………,………………… Ketua Tim Pengelola Kegiatan, Kepala Desa ( …………………………… ) ( ………………………… )
Mengetahui dan telah memeriksa,
FASKAB F-Kec / FT-Kec ( ……………………………) ( …………………………)
Formulir untuk Desa
BERITA ACARA
STATUS PELAKSANAAN KEGIATAN
(BA-SPK)
Hari ini ……………tanggal……………….…bulan ………..……… tahun Dua Ribu ………, Kami
yang bertanda tangan di bawah ini, telah melakukan peninjauan lapangan dan pemeriksaan
administrasi keuangan :
Desa ……………………. Kecamatan ……………………. Kabupaten ………………... dengan
hasil:
TPK telah melaksanakan pembangunan subproyek, hasil fisik telah diperiksa Fasilitator Kecamatan
dan dinilai sesuai rencana proyek yang tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)
Nomor …………………………… yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi Subproyek
serta laporan Realisasi Fisik dan Biaya sebagai data pendukung, kecuali beberapa pekerjaan
subproyek yang belum selesai.
Kondisi dan status pekerjaan fisik pada saat pemeriksaan sebagai berikut:
a. ………………………………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………………………………
e. ………………………………………………………………………………………
Adapun administrasi pada saat pemeriksaan sudah memenuhi persyaratan dengan status penerimaan
dan pengeluaran sebagai berikut:
1. Jumlah dana bantuan yang diterima : Rp. _______________
a. Jumlah dana yang telah dicairkan di desa : Rp.
b. Jumlah dana yang telah dipergunakan : Rp.
c. Saldo Kas di desa : Rp. 1
d. Sisa dana yang belum diterima : Rp. 1
2. Jumlah dana swadaya masyarakat : Rp. _______________
a. Jumlah dana yang telah direalisasikan : Rp.
b. Jumlah dana yang belum direalisasikan : Rp.
Demikian Berita Acara ini kami buat dalam keadaan sehat dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak
manapun, untuk dipergunakan seperlunya dan dapat dipertanggungjawabkan kebenarannya.
Ketua TPK Kepala Desa
( ) ( )
Ketua UPK F-Kec / FT-kec PjOK K
( ) ( ____________________ ) ( __________________ )
Nomor :
Tanggal :
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
I. Nama : ……………………………………..
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegitan PNPM mandiri Perdesaan Desa………..…..
Kecamatan ………………..… Kabupaten .......……..….......…………….
Propinsi ……………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
II. Nama : ……………………………………..
Jabatan : FK /FT PNPM mandiri Perdesaan …...……………………..
Kecamatan ………………… Kabupaten .......…....…………….
Propinsi ……………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan dibawah ini sepenuhnya (100%),
dan hasilnya telah diperiksa oleh Pihak Kedua dan dinilai sesuai dengan rencana kegiatan yang
tercantum pada Surat Perjanjian Pemberian Bantuan Nomor : ………………………………..
Yang disempurnakan melalui Berita Acara Revisi dan Laporan Fisik dan Biaya serta gambar
purna laksana (as-built drawing )
Kualitas pelaksanaan dinilai layak dan sudah siap diperiksa oleh PJOK.
(a) Jenis Kegiatan : SPP : Rp………….. (1)
: Bidang Kesehatan : Rp………….. (2)
: Bidang Pendidikan : Rp………….. (3)
: Pembangunan Prasarana : Rp………….. (4)
: Lainnya : Rp………….. (5)
: Biaya Operasional : Rp………….. (6)
Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5)+(6) : Rp………….
(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : ……………. Hari kerja
(________________)
LAPORAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
Pihak Kesatu
Ketua TPK
(________________)
Pihak Kedua
F-Kec/FT-kec
Desa ………………
(LP2K)
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.63
Formulir untuk Desa
Nomor :
Tanggal :
Yang bertanda tangan di bawah ini kami :
I. Nama : ……………………………………..
Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM Mandiri Perdesaan Desa…………...
Kecamatan ………………… Kabupaten .......…....…………….
Propinsi ……………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kesatu
II. Nama : ……………………………………..
Jabatan : Penanggung Jawab Operasional Kegiatan (PjOK) PNPM Mandiri
Perdesaan untuk
Desa…………….………..……. Kecamatan …..….……………...
Kabupaten ………………….… Propinsi ………………………..
Selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua
Berdasarkan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan No. ………….. . Tanggal ………………….
Pihak Kesatu telah melaksanakan dan menyelesaikan kegiatan tersebut di bawah ini
sepenuhnya ( 100% ).
(a) Jenis Kegiatan : SPP : Rp………….. (1)
: Bidang Pendidikan : Rp………….. (2)
: Bidang Kesehatan : Rp………….. (3)
: Pembangunan Prasarana : Rp………….. (4)
: Lainnya : Rp………….. (5)
: Biaya Operasional : Rp………….. (6)
Jumlah Bantuan (1) +(2)+(3)+(4)+(5)+(6) : Rp…………..
(b) Waktu Pelaksanaan Prasarana : ……………. Hari kerja
Mengetahui :
Ketua TPK
(____________________) (____________________)
PjOK
SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN KEGIATAN
( SP3K )
Camat Kecamatan………………..
(____________________) (____________________)
Kepala Desa………………
Pihak Pertama Pihak Kedua
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.64
Formulir untuk Desa
:Nama F-Kec / FT-Kec
:Lem
bar ke ……. Dari ……… hal
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Desa:
Struktur dan Organisasi :
Per
anan
dan
dukungan
Kep
ala
Des
a
Per
anan
K
etua
TPK
Per
anan
Sek
reta
ris,
Ben
dah
ara
Kem
ampuan
KPM
-D/K
Pen
gat
ura
n B
iaya
Um
um
Partisipasi M
asyarakat :
Pen
gam
bilan
kep
utu
san s
elal
u m
elal
ui m
usy
awar
ah
Pen
gger
akan
per
an P
erem
puan
Pem
erat
aan k
esem
pat
an k
erja
Pen
cipta
an/p
erw
uju
dan
ket
erbukaa
n a
tau tra
nsp
aran
si
Pem
ban
gkitan
kontr
ibusi
sw
aday
a m
asyar
akat
Kem
ampuan Administrasi :
Pem
buat
an R
PD
untu
k p
enar
ikan
dan
a
Per
tanggungja
wab
an D
ana
term
asuk L
PD
Pem
bukuan
keu
angan
Pem
buat
an lap
ora
n (
Pel
apora
n)
Pen
gar
sipan
Pengelolaan Pelaksanaan :
Pen
gat
ura
n logis
tik (
bah
an, al
at, te
nag
a ker
ja &
dukungan
dan
a)
Sta
bilitas
kem
ajuan
pel
aksa
naa
n k
egia
tan
Pel
aksa
naa
n k
egia
tan s
esuai
jad
wal
Pen
gen
dal
ian k
ual
itas
Pem
buat
an r
enca
na
pel
esta
rian
/pem
elih
araa
n
4 = Sangat mampu ; 3 = Cukup mampu ; 2 = Kurang mampu ; 1 = Tidak mampu ; N/A tidak relevan atau belum dapat nilai
UR
AIA
N
Kabupaten
Kecamatan
EVALUASI KEMAMPUAN TIM
PENGELOLA KEGIATAN DAN KPM-D/K
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.65
Formulir untuk Desa
PEMANTAUAN PARTISIPASI MASYARAKAT DALAM PNPM MANDIRI PERDESAAN DI BERBAGAI TAHAPAN
Nama F-Kec : _______________________
Tanggal
: ___________________
Kabupaten : ________________________
Kecamatan
: ___________________
Provinsi
: ________________________
KUALITAS
Jumlah (Laki-
laki +
Perempuan)
Laki-laki
Perempuan
Rumah
Tangga Miskin
(RTM)
PARTISIPASI
MUSYAWARAH KHUSUS
PEREMPUAN
MUSYAWARAH DESA
SERAH TERIMA
Keterangan: Pada Kolom KOMENTAR UMUM minimal diisi dengan penjelasan tentang kualitas partisipasi Laki-laki dan Kulitas partisipasi Perempuan.
Sangat Aktif
Sangat Aktif
Sangat Aktif
Rata-rata
Aktif
Rata-rata
Rendah
Aktif
Sangat Aktif
Sangat Aktif
Sangat Aktif
Sangat Aktif
Rata-rata
Rendah
Rata-rata
Rendah
Rendah
Rata-rata
Rendah
Aktif
Rata-rata
Sangat Aktif
Rata-rata
Rendah
Aktif
Rendah
Aktif
Rata-rata
Rendah
Sangat Aktif
Sangat Aktif
Aktif
Rata-rata
Rendah
Sangat Aktif
Aktif
Sangat Aktif
PEMELIHARAAN HASIL KEGIATAN (JUMLAH
ORANG YANG BERPARTISIPASI DALAM
KEGIATAN PEMELIHARAAN)
Aktif
Rata-rata
Rendah
Aktif
Rata-rata
Rendah
Aktif
Aktif
Rata-rata
KOMENTAR UMUM
KEGIATAN
JUMLAH ORANG YANG MENGIKUTI KEGIATAN
MUSDES INFORMASI HASIL MAD
MAD PENETAPAN USULAN
MAD PRIORITAS USULAN
MUSDES PERENCANAAN
PENGGALIAN GAGASAN
MUSDES SOSIALISASI
MAD SOSIALISASI
TANGGAL
PELAKSANAAN
Rendah
MUSYAWARAH DESA PERTANGGUNGJAWABAN
II
Sangat Aktif
Aktif
Rata-rata
PELAKSANAAN KEGIATAN (TENAGA KERJA,
PENGADAAN BAHAN & MATERIAL)
MUSYAWARAH DESA PERTANGGUNGJAWABAN
I
Rendah
Aktif
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.66
Formulir untuk Desa
FO
RM
UL
IR P
EM
ER
IKS
AA
N J
AL
AN
KABUPATEN
: :
PELAKSANAAN TAHUN :
JENIS KONSTRUKSI PERKERASAN :
KECAMATAN
:STATUS JALAN :
% KEMAJUAN FISIK :
UKURAN ( T x L x P ) m :
HA
L-H
AL
YA
NG
BE
LU
MT
IDA
KB
EL
UM
TID
AK
D
IPE
RIK
SA
CU
KU
PK
UR
AN
GK
UR
AN
GD
IPE
RIK
SA
AD
AT
EM
PA
TC
UK
UP
KU
RA
NG
KU
RA
NG
DIP
ER
IKS
AA
DA
TE
MP
AT
TA
TA
LE
TA
K J
AL
AN
PE
RK
ER
AS
AN
TE
LF
OR
D
Trase jalan
Kualitas bahan utama
Tanjakan jalan
Lapisan pasir
Tikungan
Ukuran batu utama
Tempat persimpangan kendaraan
Ukuran batu pinggir
BA
DA
N J
AL
AN
Tata letak batu pinggir
Lebar
pe
rke
ras
an
Tata letak batu utama
Lebar Bahu
Batu pengunci
Kemiringan badan jalan
Kualitas lapisan atas
Kemiringan bahu
Pemadatan lapisan atas
Bersih dari bahan organik
Bentuk perm
ukaan perkerasan
Dipadatkan
Kualitas pada tanjakan
Pelebaran pada tikungan
PE
RK
ER
AS
AN
MA
CA
DA
M
TE
BIN
G J
AL
AN
Kualitas bahan
Kemiringan tebing
Kualitas lapisan perkerasan
Perlindungan tebing
Pemadatan lapisan perkerasan
Kualitas tembok penahan
Bentuk perm
ukaan perkerasan
Kualitas bronjong
Kualitas pada tanjakan
Longsor/erosi
PE
RK
ER
AS
AN
SIR
TU
Saluran diversi
Kualitas bahan
Trap pada tebing tinggi
Ketebalan lapisan sirtu
Konservasi / vegetatif
Kualitas lapisan perkerasan
DR
AIN
AS
EPemadatan lapisan perkerasan
Saluran ada
Bentuk perm
ukaan perkerasan
Kemiringan dasar saluran
Tata letak batu pinggir
Ukuran saluran
Kualitas pada tanjakan
Bentuk saluran
PE
RK
ER
AS
AN
RA
BA
T B
ET
ON
Perlindungan saluran
Kualitas bahan
Bak pengumpul / pemecah energi
Ukuran campuran
Bangunan terjun
Ketebalan lapisan perkerasan
GO
RO
NG
-GO
RO
NG
Bentuk perm
ukaan perkerasan
Tata letak gorong-gorong
Lapisan pasir
Ukuran gorong-gorong
Sambungan pelat beton
Kualitas bangunan
Kualitas pada tanjakan
Tebal timbunan diatas gorong-gorong
PE
RK
ER
AS
AN
TE
LA
SA
H
Sambungan cincin
Kualitas bahan
Perlindungan erosi
Lapisan pasir
DA
MP
AK
LIN
GK
UN
GA
NUkuran batu
Stabilitas lereng
Tata letak batu
Pembuangan dari saluran
Bentuk perm
ukaan perkerasan
Pembuangan dari gorong-gorong
Kualitas pada tanjakan
Na
ma
pe
me
rik
sa
:T
an
da
ta
ng
an
:T
gl.
:N
am
a p
em
eri
ks
a:
Ta
nd
a t
an
ga
n:
Tg
l.:
AG
AK
HA
L-H
AL
YA
NG
D
IPE
RIK
SA
AG
AK
PNPM Mandiri - Perdesaan
Fo
rm.6
7.a
Formulir untuk Desa
FORMULIR PEMERIKSAAN JEMBATAN
KABUPATEN
:DESA :
PELAKSANAAN TAHUN :
JENIS BANGUNAN ATAS :
KECAMATAN
:STATUS JEMBATAN :
% KEMAJUAN FISIK :
UKURAN ( L x P ) m :
HAL-HAL YANG
BELUM
TIDAK
BELUM
TIDAK
DIPERIKSA
CUKUP
KURANG
KURANG
DIPERIKSA
ADA
TEMPAT
CUKUP
KURANG
KURANG
DIPERIKSA
ADA
TEMPAT
TATA LETAK JEMBATAN
JEMBATAN BETON/KOMPOSIT
Letak terhadap sungai
Tata letak balok gelagar
Letak terhadap jalan
Ukuran dan jumlah balok gelagar
Ketinggian diatas air
Balok diafragma
PONDASI
Tebal pelat lantai
Dalamnya pondasi
Pembesian
Bahan untuk pondasi
Kualitas bahan, adukan coran beton
Stabilitas tanah dasar
Las/Sambungan tulangan geser
Tidak terkikis aliran
Perletakan balok gelagar
Konstruksi tiang pancang/sumuran
Siar muai
Pondasi Pilon dan block angker
JEMBATAN GELAGAR BESI/KAYU
BANGUNAN BAWAH
Tata letak balok gelagar
Ukuran kepala jembatan
Ukuran dan jumlah balok gelagar
Kualitas adukan kepala jembatan
Bahan balok gelagar
Kepala jembatan tidak retak
Ikatan angin
Balok dudukan/Sambungan ke balok
Kualitas sambungan baja / kayu
Kualitas pembesian
Kualitas bahan dan tebal lantai
Kualitas adukan/coran beton
Perlindungan lantai
Ukuran Pilar
JEMBATAN GANTUNG
Kualitas bahan dan adukan pilar
Dimensi pilon
Lubang resapan air (weep holes)
Tinggi pilon
Jenis dan kualitas bahan timbunan
Ukuran dan kualitas kabel utama
Pemadatan bahan timbunan
Kualitas sambungan ke kabel
JALAN MASUK
Kualitas besi pengantung & klem
Pemadatan tanah
Kualitas kabel sling pengaku
Lebar
Kualitas warfel dan ikatan kabel
Kemiringan / ketinggian
Kualitas & Ukuran balok
Saluran air terarah
Kualitas bahan dan tebal lantai
Perlindungan erosi
Perlindungan lantai
Pelat injak kendaraan
JEMBATAN PELENGKUNG
Pasangan tembok/loneng/sandaran
Ukuran ketebalan dinding rollag
PERLINDUNGAN
Kualitas dinding rollag
Perlindungan tebing sungai
Tebal lantai
Perlindungan pondasi
Jenis dan Kualitas bahan timbunan
Tembok penahan tanah / wing wall
Kualitas pemadatan timbunan
Rambu-rambu / portal
JEMBATAN LIMPAS BANJIR
Pengecatan konstruksi
Kualitas buis beton
Sarana drainase
Lantai + Koperan
DAMPAK LINGKUNGAN
Ukuran lantai perm
ukaan jalan
Tidak mengganggu aliran
Perlindungan lantai jalan/tidak licin
Tidak menambah erosi / longsor
Patok Pengarah
Tidak mengganggu lintas air
Patok pengaman dari hanyutan sungai
Nama pemeriksa:
Tanda tangan:
Tgl.:
AGAK
HAL-HAL YANG
DIPERIKSA
AGAK
Form
.67.b
PNPM Mandiri - Perdesaan
Formulir untuk Desa
FORMULIR PEMERIKSAAN SALURAN IRIGASI DAN DRAINASE
KABUPATEN : PANJANG SALURAN :
KECAMATAN : LUAS YG DAPAT DIAIRI/DIKERINGKAN :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : % KEMAJUAN FISIK :
HAL-HAL YANG BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT
TATA LETAK
Trase saluran
Tikungan
Kemiringan dasar saluran
Tinggi tanggul
Ketinggian saluranLebar dasar saluran
Lebar tanggul saluran
Ukuran saluran
PEKERJAAN TANAH
Bersih dari bahan organik
Timbunan dipadatkan
Mutu tanah timbunan
Dasar saluran
BANGUNAN PELENGKAP
Kualitas memenuhi
Semua berfungsi
Pengaliran air lancar
Permukaan bangunan licin
Letak & ketinggian
Bangunan lama
Ukuran gorong-gorong
Lapisan tanah
DRAINASE
Ukuran cukup
Saluran kehilir
Letak saluran
PEMAKAIAN
Debit air cukup
Debit air seluruh tahun
P3A berfungsi
Giliran pemakaian air
Pengambilan air teratur
Drainase tidak dibendung
DAMPAK LINGKUNGAN
Tanah pernah erosi
Stabilitas lereng
Pembuangan dari saluran
Pembuangan dari gorong-gorong
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:
AGAK
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.c
Formulir untuk Desa
FO
RM
ULIR
PE
ME
RIK
SA
AN
PA
SA
R A
TA
U B
AN
GU
NA
N L
AIN
KA
BU
PA
TE
N:
DE
SA
:
PE
LA
KS
AN
AA
N T
AH
UN
:
JE
NIS
BA
NG
UN
AN
:
KE
CA
MA
TA
N:
% K
EM
AJU
AN
FIS
IK :
UK
UR
AN
( P
x L
) m
2 :
HA
L-H
AL Y
AN
G
BE
LU
MTID
AK
BE
LU
MTID
AK
D
IPE
RIK
SA
CU
KU
PK
UR
AN
GK
UR
AN
GD
IPE
RIK
SA
AD
AP
EN
JE
LA
SA
NC
UK
UP
KU
RA
NG
KU
RA
NG
DIP
ER
IKS
AA
DA
PE
NJE
LA
SA
N
PE
RLE
TA
KA
N B
AN
GU
NA
NFO
ND
AS
I
Leta
k terh
adap tata
ruang
Sta
bili
tas tanah d
asar
Leta
k terh
adap a
ksesbili
tas
Ukura
n fondasi
Leta
k terh
adap b
encana
Dala
mnya fondasi
Pem
ilikan lokasi
Kualit
as b
ahan fondasi
Pem
anfa
ata
n lahan
Jenis
dan k
ualit
as b
ahan tim
bunan
AR
SIT
EK
TU
R D
AN
LIN
GK
UN
GA
NP
em
adata
n b
ahan tim
bunan p
ondasi
Menunja
ng fungsi-fu
ngsi la
inK
ualit
as a
dukan/c
ora
n b
eto
n
Desain
bangunan s
esuai lin
gkungan
Pem
besia
n/s
loof
Tata
leta
k b
angunan thd lin
gkungan
Kualit
as k
ayu tia
ng p
ancang
SA
RA
NA
PE
NU
NJA
NG
Dala
mnya tia
ng p
ancang
Lis
trik
KO
NS
TR
UK
SI B
AN
GU
NA
N A
TA
S
Tele
pon
Jenis
dan k
ualit
as b
ahan tim
bunan
Air b
ers
ihK
ualit
as p
em
adata
n tim
bunan lanta
i
Tem
pat pem
buangan s
am
pah
Kete
bala
n lapis
an p
asir d
ibaw
ah lanta
i
Tem
pat ib
adah
Bahan d
an k
ualit
as lanta
i
MC
KB
ahan d
an k
ualit
as d
indin
g
Salu
ran d
rain
ase
Ukura
n tia
ng/b
alo
k k
ayu
JA
LA
N M
AS
UK
DA
N P
AR
KIR
Bahan d
an k
ualit
as tia
ng/b
alo
k k
ayu
Pem
adata
n tanah
Sam
bungan tia
ng/b
alo
k k
ayu
Lebar ja
lan m
asuk
Pem
besia
n k
olo
m/b
alo
k
Kualit
as b
ahan p
erk
era
san
Kualit
as b
ahan, adukan/c
ora
n b
eto
n
Ukura
n k
ete
bala
n p
erk
era
san
Bahan d
an k
ualit
as k
ayu k
usen
Kapasitas p
ark
ir k
endara
an
Bahan d
an k
ualit
as p
intu
dan jendela
Ketinggia
n/k
em
irin
gan
Bahan d
an k
ualit
as p
lafo
n
Ram
bu-r
am
bu / p
ortal
Bahan d
an k
ualit
as rangka a
tap
PE
RLIN
DU
NG
AN
Bahan d
an k
ualit
as a
tap
Perlin
dungan k
eam
anan b
angunan
Bahan d
an k
ualit
as b
ahan p
enggantu
ng
Perlin
dungan fondasi
Ukura
n tala
ng a
ir
Pengecata
n k
onstruksi/bangunan
Bahan d
an k
ualit
as b
ahan tala
ng a
ir
Perlin
dungan k
ayu d
ari rayap
Sis
tem
pem
buangan a
ir d
ala
m ruangan
DA
MP
AK
LIN
GK
UN
GA
NP
EN
ATA
AN
RU
AN
GA
N
Tid
ak m
engganggu fungsi la
inTata
leta
k fungsi ru
ang
Tid
ak m
enam
bah p
encem
ara
nU
kura
n ruangan
Tid
ak m
engganggu lalu
lin
tas
Tin
ggi pla
fon
LA
NTA
I TE
RB
UK
AP
encahayaan
Tebal la
nta
iV
entila
si
Bahan d
an k
ualit
as lanta
iP
em
anfa
ata
n ruangan
Kem
irin
gan lanta
iU
kura
n k
oridor/peja
lan k
aki
Nam
a p
em
eri
ksa:
Tanda tangan:
Tgl.:
Nam
a p
em
eri
ksa:
Tanda tangan:
Tgl.:
AG
AK
AG
AK
HA
L-H
AL Y
AN
G
D
IPE
RIK
SA
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.67.d
Formulir untuk Desa
FORMULIR PEMERIKSAAN MCK
KABUPATEN : JENIS INSTALASI :
KECAMATAN : LOKASI :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN :
HAL-HAL YANG TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG ADA TEMPAT
TATA LETAK
Pemilikan tanah
Dekat pemakai
Mudah dicapai
Jumlah pemakai
Luas > 30 m2
BANGUNAN ATAS
Pemanfaatan bahan lokal
Fondasi bangunan atas
Bahan dinding
Kualitas adukan
Lantai kedap air
Lantai tidak licin
Kloset
Bak air
Bahan rangka atap
Batah atap
Pintu
Cahaya/penerangan
Ventilasi
Finishing
BANGUNAN BAWAH
Jenis sesuai dengan tinggi air
Jenis sesuai dengan jenis tanah
Bahan septi tank
Kualitas septi tank
Pipa udara dari septi tank
Bahan resapan
Bahan penyaring
Kualitas perpipaan
Kualitas adukan
SUMBER AIR
Air layak pakai
Sepanjang tahun
Sumur
Mudah mengisi bak air
DAMPAK LINGKUNGAN
Jarak dari sumur air
Pembuangan air kotor
Tidak becek disekitarnya
Pemakaian air lama tidak rugi
OPERASI DAN PEMELIHARAAN
Organisasi tim pemeliharaan
Cara pemakaian jelas
Alat-alat pemeliharaan
Dalam keadaan bersih
Bak selalu terisi air
MANFAAT PRASARANA
NAMA PEMERIKSA: TANDA TANGAN: TGL:
AGAK
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.e
Formulir untuk Desa
FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH
KABUPATEN : JENIS INSTALASI :
KECAMATAN : JUMLAH UNIT, PANJANG :
DESA : % KEMAJUAN FISIK :
HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT
SUMBER AIRDebit air musim kemarau
Bau
Rasa
Kekeruhan
Warna
Pemilikan jelas
Tidak merugikan pemakai lama
Pemakai lama tidak sering sakit
INSTALASIMata air di atas layanan
Kualitas adukan
Kualitas bahan kerikil/pasir
Kualitas pipa
Susunan saringan
Kualitas saringan
Kapasitas saringan
Kualitas fiberglass
Kualitas talang dan sambungan
Kualitas bak air
Kualitas sambungan-2
Kualitas dinding sumur
Stabilitas dinding sumur
Pengambilan air dari sumur
Kualitas lantai
Lantai tidak licin
Kualitas pompa air
DISTRIBUSIData pemakai ada
Rasio pelayanan
Akses oleh umum
Kualitas sambungan/kran
PERLINDUNGANJarak dari sumber kotoran
Di sekitarnya tidak becek
Jalur hijau di sekitar Mata Air
Bebas dari masukan air luar
Pengendalian pembuangan air
OPERASI DAN PEMELIHARAANOrganisasi sudah terbentuk
Pemakaian terkendali
Kelihatan sudah dipelihara
Tidak ada kerusakan nyata
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.f
Formulir untuk Desa
FORMULIR PEMERIKSAAN AIR BERSIH DARI SUMUR DALAM
KABUPATEN :
KECAMATAN : KEDALAMAN SUMUR :
DESA :
HAL-HAL YANG BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT
PELAKSANAAN
Perlengkapan peralatan
Kedalaman pemboran
Toleransi vertikal pemboran
Diameter lobang pemboran
Pemeriksaan Geophisycal Logging
Gambar / skema lapisan tanah
Pembersihan lobang bor
Debit yang dihasilkan
INSTALASI
Kualitas sambungan
Kualitas pipa
Kualitas saringan
Pengerak pompa
Perlindungan bak transit
Kualitas kerikil / pasir
Kapasitas reservoar
Kapasitas transit tank
Kapasitas pompa air
Pengamanan sumur
Pemasangan katub dan blok katub
KUALITAS AIR
Bau
Rasa
Warna
Kekeruhan
OPERASI PEMELIHARAAN
Organisasi pemeliharaan sudah terbentuk
Sistem pemeliharaan
Sistem operasional
NAMA PEMERIKSA: TANDA TANGAN: TGL:
AGAK
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.
Formulir untuk Desa
FORMULIR PEMERIKSAAN TAMBATAN PERAHU
KABUPATEN : JENIS TAMBATAN :
KECAMATAN : PANJANG :
DESA : PELAKSANAAN TAHUN ANGGARAN : % KEMAJUAN FISIK :
HAL-HAL YANG BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA TEMPAT
TATA LETAK TAMBATAN
Letak dari TPI
Latak dari pasar
Pemilikan tanah
Data calon pemakai
KONDISI ALAM
Sesuai tinggi pasang surut
Data pasang surut
Tidak kena banjir lama
Tidak terkena arus keras
KRITERIA DESAIN
Sesuai jumlah perahu pemakai
Bangunan pelengkap
Sesuai ukuran perahu pemakai
Cukup lahan perluasan
Cukup ruang parkir
KONSTRUKSI
Pondasi cukup stabil
Ukuran tiang pancang
Ukuran gelagar
Kualitas kayu
Susunan memanjang/melintang
Kayu dinding turap
Jenis bahan
Kualitas/pemadatan urugan
Pengawetan bahan
Kualitas sambungan + jenis
Stabilitas rangka TP
BANGUNAN ATAS
Kualitas patok tambat
Jumlah patok tambat
Jenis lantai
Luas lantai
Finishing
Ukuran papan
Kualitas papan
Kualitas sambungannya
AKSESIBILITAS
Jarak ke tepi
Lebar jalan
Kemiringan/ketinggian
Drainase dari jalan
DAMPAK LINGKUNGAN
Tidak mengganggu aliran
Sosial ekonomi
Tidak menambah erosi/longsor
Tidak menganggu lintas air
Tidak merugikan pemakai lama
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:
AGAK
Form.67.hPNPM Mandiri - Perdesaan
Formulir untuk Desa
FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI TPK
FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI TPK
FORMULIR KETENAGAKERJAAN
P1 - LAPORAN KEMAJUAN FISIK DAN BIAYA
KABUPATEN
:DESA :
KABUPATEN
:DESA :
KECAMATAN
: %
KEMAJUAN FISIK :
KECAMATAN
: %
KEMAJUAN FISIK :
HAL-HAL YANG
AGAK
TIDAK
HAL-HAL YANG
AGAK
TIDAK
DIPERIKSA
CUKUP
KURANG
KURANG
ADA
PENJELASAN
DIPERIKSA
CUKUP
KURANG
KURANG
ADA
PENJELASAN
FORM A
FISIK DAN BIAYA
Semua tenaga kerja terdaftar
Jenis subproyek sesuai
Kotak kecil terisi bila sudah bekerja
Target fisik sesuai
Pengisian kolom lengkap
Satuan untuk target fisik
Wanita yang kerja terdaftar sendiri
Tidak perlu revisi target fisik
Tanda-tangan/cap jempol asli
Persentase kemajuan per jenis subproyek
Tenaga kerja baru terus didaftarkan
Perhitungan rata-rata kemajuan fisik
Target biaya per subproyek
FORM B
Perhitungan kumulatif pengeluaran
Data atas terisi semua
Total kolom-kolom pengeluaran
Nilai insentif per HOK jelas
Perhitungan persentase biaya dan sisa
Jumlah HOK per hari
Pencatatan jumlah penarikan dana
HOK per hari tidak terlalu tinggi
Tanda-tangan Penanggung Jawab
Perhitungan nilai insentif
Ketidakseim
bangan wajar
Tanda-tangan/cap jempol asli
Subtotal HOK per kategori
TENAGA KERJA
Jumlah biaya per lembar
Jumlah angkatan kerja sesuai kenyataan
Jumlah kurang m
ampu < L + P
FORM C
Jumlah pemuda < L + P
Data atas terisi semua
Angka angkatan kerja tidak terlalu bulat
Jenis kegiatan jelas
Jumlah HOK sesuai kenyataan
Dasar perhitungan volume jelas
Target HOK tidak perlu direvisi
Standar dalam bentuk "per HOK"
Porsi HOK untuk kepala dan tukang
Perhitungan ekuivalan
Penerimaan per individu
Jumlah HOK per orang wajar
Tanda-tangan/cap jempol asli
Subtotal HOK per kategori
Jumlah biaya per lembar
CROSS-CHECKING
Dengan status akhir buku kas
CROSS-CHECKING
Dengan Form
A (Angkatan kerja)
Dengan laporan bulanan
Dengan Form
B & C (HOK)
Dengan buku kas
Laporan Bulanan sebelumnya
Nama pemeriksa:
Tanda tangan:
Tgl.:
Nama pemeriksa:
Tanda tangan:
Tgl.:
Form
.67.i
PNPM Mandiri - Perdesaan
Formulir untuk Desa
FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA
FORMULIR PEMERIKSAAN DETAIL ADMINISTRASI DESA
BUKU KAS UMUM
LAPORAN PENGGUNAAN DANA (LPD)
KABUPATEN
:DESA :
KABUPATEN
:DESA :
KECAMATAN
: %
KEMAJUAN FISIK :
KECAMATAN
: %
KEMAJUAN FISIK :
HAL-HAL YANG
AGAK
TIDAK
HAL-HAL YANG
AGAK
TIDAK
DIPERIKSA
CUKUP
KURANG
KURANG
ADA
PENJELASAN
DIPERIKSA
CUKUP
KURANG
KURANG
ADA
PENJELASAN
URAIAN BUKU KAS
LAPORAN PENGGUNAAN DANA
Pemindahan dari halaman sebelumnya
Jumlah pengeluaran per jenis
Penerimaan dari UPK
Kumulatif per jenis
Penerimaan dari masyarakat
Perhitungan total sesuai
Perhitungan saldo (penerimaan)
Tanda tangan kedua pihak
Total penerimaan per halaman
Tanggal pembuatan LPD
Deskripsi pengeluaran
BUKTI PENGELUARAN
Tingkat detail pengeluaran
Urutan sesuai dengan buku kas umum
Pencatatan nilai pengeluaran di kolom
Tanggal jelas
Perhitungan saldo (pengeluaran)
Uraian jelas
Pencatatan dengan urutan tanggal
Nomor bukti jelas
Nomor bukti tercatat
Bukti penerimaan barang terlampir
Kategori pengeluaran tercatat
Volume penerimaan sesuai kuitansi
Total pengeluaran per halaman
Form
B & C terlampir
Total kiri dibanding kanan
B & C tidak pakai kuitansi lain
Nomor urut uraian
Pengisian Form
B & C benar
Nota belanja toko jelas
ATURAN KHUSUS
Tidak ada saldo minus
ATURAN KHUSUS
Pencatatan LPD
Tidak dibuat fiktif demi pembulatan
Pencatatan pinjaman
Tidak term
asuk bukti penerimaan
Pelunasan pinjaman
Rincian LPD dibuat
Penutupan bulanan
Bukti-bukti di tempel dan dijilid
Tanda-tangan penutupan
Koreksi kesalahan
Saldo pada penarikan LPD
CROSS-CHECKING
CROSS-CHECKING
Dengan laporan bulanan
Kuitansi dengan buku kas
Dengan bukti Form
B & C
Subtotal dengan buku kas
Dengan bukti pengeluaran lain
Dengan LPD sebelumnya
Dengan LPD
Dengan Buku Material
Nama pemeriksa:
Tanda tangan:
Tgl.:
Nama pemeriksa:
Tanda tangan:
Tgl.:
Form
.67.j
PNPM Mandiri - Perdesaan
Formulir untuk Desa
FORMULIR PEMERIKSAAN MANAJEMEN KONSTRUKSI OLEH TIM PENGELOLA
KABUPATEN : DESA :
KECAMATAN : % Kemajuan Fisik :
HAL-HAL YANG AGAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG PENJELASAN
PERSIAPANPenugasan anggota TPK
Penetapan urutan pekerjaan
Penyediaan gambar-gambar kerja
Persiapan pelelangan
Seleksi & penentuan suplier
Jadwal pengadaan bahan & alat
Rencana pengadaan bahan/material
Rencana penempatan bahan/material
Akses pengangkutan bahan
Pengorganisasian kelompok kerja
Rencana pengawasan
Pengaturan pengadaan alat berat
Rencana kerja detail
Rencana pengadaan dana
PELAKSANAANPengaturan tenaga kerja
Pengaturan tukang
Penerimaan bahan (kualitas)
Penerimaan bahan (volume)
Pengaturan alat kerja masyarakat
Pemeriksaan hasil kerja (kualitas/volume)
Tata cara pelaksanaan pembayaran insentif
Tata cara pembayaran kepada suplier
Optimalisasi peran KPM-D/K
Optimalisasi peran Mandor/Kepala Kelompok
PENGENDALIANKeberadaan Patok/Mal/Contoh/Bowplang
Pembuatan catatan lapangan
Optimalisasi rapat mingguan TPK
Evaluasi Rencana Penggunaan Dana
Pengendalian dimensi oleh masyarakat
Pengendalian mutu oleh masyarakat
Sertifikasi
Pengendalian produktivitas
Pembuatan dan persetujuan revisi
Pemanfaatan waktu
Pengendalian penggunaan alat berat
Pengendalian dana oleh Ketua TPK
Peran Kades dalam pengendalian proyek
Pelaporan permasalahan teknis/nonteknis
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl.:
KPM-D/K : Konsultan Pemberdayaan Masyarakat-Desa/Kelurahan
Catatan :
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.k
Formulir untuk Desa
FORMULIR PEMERIKSAAN ADMINISTRASI DESA
KABUPATEN : DESA :
KECAMATAN : % KEMAJUAN FISIK :
HAL-HAL YANG AGAK BELUM TIDAK
DIPERIKSA CUKUP KURANG KURANG DIPERIKSA ADA PENJELASAN
DOKUMEN PERENCANAANPerjanjian
Perlengkapan Perjanjian
Hasil Survei (+SAP, VAP, MAP)
Dasar Perhitungan Desain
Berita Acara Revisi
PENGARSIPANSurat Keputusan
Berita Acara/Catatan masalah
Surat-Menyurat
KETENAGAKERJAANForm A
Form B
Form C
Latihan
BAHAN & ALATBuku Material
Survei Harga
Nota Pengiriman
Perjanjian dengan Suplier
Inventarisasi Alat
PERTANGGUNGJAWABAN DANARencana Penggunaan Dana
Kuitansi dari UPK
LPD
Buku Kas Umum
Kuitansi/Bukti Pembayaran
PELAPORANLaporan Bulanan
Laporan Hasil Pemeriksaan
Sertifikasi
Dokumen Penyelesaian
TRANSPARANNotulen/Berita Acara (BA) Musdes Sosialisasi
Notulen/Berita Acara (BA) Musdes Perencanaan
Notulen/Berita Acara (BA) Musdes Informasi Hasil MAD
Notulen/Berita Acara Musyawarah Ganti Rugi
Notulen Proses Seleksi FD/Kader Teknis
Dokumentasi Foto
Papan Nama Proyek
Letak Papan Informasi
Isi Papan Informasi
Nama pemeriksa: Tanda tangan: Tgl:
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.67.l
Formulir untuk Desa
PEMANTAUAN PENGELOLAAN PAPAN INFORMASI
Kabupaten : _____________________
Nama FK/ FT: __________________
Kecamatan : _____________________
Lembar ke..... Dari ...... Halaman
DESA
URAIAN
• Kondisi Papan Informasi
Struktur dan Organisasi:
Peranan Tim
Pengelola/ Pemelihara
Peranan dan dukungan Kepala Desa
Peranan Ketua TPK
Peranan BKAD
Peranan KPMK/D
Pengelolaan/ Pemeliharaan:
Kemampuan Tim
Pengelola/ Pemelihara
Pengaturan jadwal pengelolaan/ pemeliharaan
Pengaturan jadwal pembaharuan isi/ inform
asi
Partisipasi masyarakat
Ketersediaan Informasi:
Inform
asi diganti secara berkala
Keanek43aragaman Informasi:
Prinsip/ kebijakan
Kegiatan/ jadwal kegiatan/ hasil musyawarah
Kegiatan/ perkembangan kegiatan fisik
Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidan7g ekonomi/ perguliran dana
Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidang pendidikan
Kegiatan/ perkembangan kegiatan bidang kesehatan
Penggunaan dana U
PK/ TPK
Buletin PNPM M
andiri / buletin lain/ kliping koran
Partisipasi masyarakat
Inform
asi nomor kontak/ pengaduan
Inform
asi lain
Foto-foto kegiatan
Kategori : 1. Buruk ; 2. Kurang baik; 3. Cukup baik; 4. Sangat baik; N/A : tidak relevan atau belum dapat dinilai
1 Formulir untuk Desa
Pemeriksaan dan Pra-Audit
Pemeriksaan
Sangat diharapkan FT-Kab dan F-Kab selalu mendorong FK-Kec dan FT-Kec untuk
melaksanakan kegiatan pemeriksaan hasil pekerjaan TPKD setiap kunjungannya ke desa-
desa, yang meliputi : pekerjaan administrasi, sertifikasi fisik lapangan dan manajemen
pelaksanaan kegiatan. Jika ditemui ada kesalahan-kesalahan agar dengan tegas FK-
Kec/FT-Kec menegur dan memberikan cara-cara perbaikannya.
Semua FK-Kec/FT-Kec dan FT-Kab/F-Kab agar mempelajari formulir-formulir
pemeriksaan yang terdapat dalam Ralat Penjelasan VII (Pemantauan dan Pelaporan),
dibahas secara bersama untuk mendapatkan kesamaan pengertian dan cara pengisiannya.
Tujuan pemeriksaan adalah sebagai upaya untuk lebih memberdayakan TPK dan
masyarakat desa dalam pelaksanaan pembangunan fisik prasarana yang berkualitas,
efisien dan tertib administrasi.
Selain pemeriksaan yang bersifat rutin maka akan dilakukan kegiatan pemeriksaan secara
berkala dan secara lebih lengkap yang disebut Pra-Audit yang dilakukan oleh Fasilitator
Kecamatan/Fasilitator Teknik bersama tim.
Hal yang perlu diperhatikan pada pemeriksaan
� Pemeriksaan harus dilakukan secara teliti dan obyektif. Dan FK-Kec/FT-Kec Pra-
Audit harus bertindak secara professional dalam melakukan pemeriksaannya.
� Setiap item pemeriksaan harus diisi tanda �pada salah satu kotak, yang sesuai
dengan penilaiannya.
� Jika diperlukan komentar untuk item yang diperiksa dapat ditulis pada kolom
penjelasan.
� Kelengkapan informasi pada format harus diisi dan ditandatangani.
� Satu (1) fotocopy tiap formulir pemeriksaan yang sudah diisi, diberikan ke FK-Kec
yang bersangkutan, untuk ditempelkan pada Papan Informasi di desa, agar
ditindaklanjuti saran-saran perbaikannya oleh TPK.
� Pemberitahuan lokasi desa oleh FT-Kab/F-Kab harus bersamaan ke semua FK-
Kec/FT-Kec, agar FK-Kec/FT-Kec melaksanakan perbaikan-perbaikan pekerjaan di
semua desa di kecamatannya.
Pra-Audit
Kegiatan Pra-Audit oleh FK-Kec/FT-Kec dilakukan pada salah satu desa di kecamatan
lainnya yang lokasinya berdekatan, dan tidak saling memeriksa antar FK-Kec/FT-Kec.
Kunjungan FK-Kec/FT-Kec Pra-Audit tidak didampingi oleh FK-Kec/FT-Kec yang
bersangkutan, dan penempatan FK-Kec/FT-Kec diatur dan dikoordinasikan oleh FT-
Kab/F-Kab masing-masing.
2 Formulir untuk Desa
Lokasi Desa ditentukan oleh FT-Kab/F-Kab dan diberitahukan kepada FK-Kec/FT-Kec
pada waktu Rapat FK-Kec/FT-Kec. Pra-Audit ini minimal dilakukan 1 (satu), tetapi
sebaiknya dilakukan 2 (dua) kali dengan maksud untuk mngetahui kemajuannya
dibanding kondisi pada pra-audit yang ke 1, yaitu :
� Ke 1, Desa yang dipilih kemajuan progress fisik lebih dari 50%.
� Ke 2, Desa yang dipilih kemajuan progress fisik lebih dari 80%.
Mekanisme Pelaksanaan Pra-Audit
A. Persiapan Pelaksanaan
1) FK-Kec/FT-Kec mempelajari formulir-formulir yang akan digunakan, yaitu :
a) Formulir Pemeriksaan Administrasi TPK,
b) Formulir Pemeriksaan Buku Kas Umum dan LPD,
c) Formulir Pemeriksaan Pekerjaan Fisik, dan
d) Ceklis Manajemen Konstruksi Oleh TPK.
2) Dijelaskan kepada TPK akan ada kegiatan Pra-Audit oleh Fasilitator Kecamatan
lain, penentuan desa akan dipilih secara acak oleh KM-KAB dan akan
diberitahukan desa yang terpilih paling lambat 3 hari sebelumnya.
3) FT-Kab/F-Kab memilih lokasi desa secara acak/random dan diberitahukan kepada
tim FK-Kec/FT-Kec dalam Rapat FK-Kec/FT-Kec pada bulanan.
4) FT-Kab/F-Kab membuat surat pemberitahuan kepada Tim Koordinasi PNPM
Mandiri Perdesaan Kabupaten mengenai rencana Pra-Audit.
5) Tidak diperlukan surat khusus dari Tim Koordinasi PNPM Mandiri Perdesaan
Kabupaten baik untuk FK-Kec/FT-Kec maupun desa mengenai kegiatan ini
karena kegiatan ini merupakan bagian dari tugas bimbingan konsultan kepada
TPK dalam hal pemeriksaan hasil pekerjaan.
6) Setiap FK-Kec/FT-Kec menyiapkan wakil dari TPK sebagai anggota Tim Pra-
Auditornya, minimal dari 2 desa dan Pendamping Lokalnya (jumlah 5-6 orang).
B. Pelaksanaan
1) FK-Kec/FT-Kec bersama minimal 5 orang wakil TPK dan Pendamping Lokalnya,
melakukan Pra-Audit didesa terpilih. Kegiatan Pra-Audit dilaksanakan dalam 1
(satu) hari serentak sekabupaten, FT-Kab/F-Kab akan melakukan
pemantauan/supervisi pelaksanaan Pra-Audit dan PJOK diharapkan dapat
mengikuti Pra-Audit diwilayahnya.
2) Formulir-formulir pemeriksaan diisi lengkap aleh Tim Auditor. Jika perlu FK-
Kec/FT-Kec dapat menggunakan lembar tambahan sebagai penjelasan formulir
pemeriksaan.
Formulir yang digunakan ada 4 jenis, yaitu :
a) Formulir Pemeriksaan Administrasi TPK,
b) Formulir Pemeriksaan Buku Kas Umum dan LPD,
c) Formulir Pemeriksaan Pekerjaan Fisik, dan
3 Formulir untuk Desa
d) Ceklis Manajemen Konstruksi oleh TPK.
3) Tim Pelaksana yang diaudit diberi kesempatan menyampaikan tanggapan
terhadap hasil Pra-Audit, dengan menggunakan Lembar Tanggapan Pra-Audit,
yang berisikan No. Catatan Kekurangan dan Tanggapan.
4) Bila ada temuan, TPK diberi waktu untuk memperbaiki dengan dibimbing oleh
FK dan Pendamping Lokalnya.
5) Setelah kegiatan pemeriksaan selesai. FK-Kec/FT-Kec auditor mengisi Laporan
Hasil Pra-Audit langsung didesa, mengisi nama-nama dan diparaf/ditandatangani
oleh semua orang dari Tim Auditor dan Tim yang diaudit.
Kegiatan Pra-Audit dilakukan secara bersamaan dalam satu hari dalam satu kabupaten,
pada minggu ke 3 dan ke 4, dan tanggalnya tergantung hasil rapat FT-Kab/F-Kab dan
FK-Kec/FT-Kec yang membahas jadwal kegiatan tersebut, dan FK-Kec/FT-Kec harus
sudah memberitahukan kepada TPK terpilih minimal 3 (tiga) hari sebelumnya agar siap
pada waktunya.
Formulir-formulir hasil pemeriksan Pra-Audit dikumpulkan dan dievaluasi oleh FT-
Kab/F-Kab dan dilaporkan ke KM Nasional/Provinsi, paling lambat akhir bulan.
C. Tindak lanjut.
1) Hasil pemeriksaan dicopy 3 rangkap : untuk FT-Kab/F-Kab dan desa yang diaudit
2) Setiap KM-KAB membuat kesimpulan seberapa jauh kesiapan desa-desa untuk
diperiksa dan membuat umpan balik secara umum kepada Tim FK-Kec/FT-Kec.
Umpan balik tersebut dimasukkan kedalam Laporan Bulanan FT-Kab/F-Kab tidak
perlu membuat laporan khusus.
3) Hasil Pra-Audit dikrimkan ke KM Nasional/Provinsi dan akan ada tanggapan dari
KM Nasional/Provinsi setelah pengolahan data selesai.
4) KM Nasional membuat analisa dan laporan seperlunya.
1 Formulir untuk Desa
Laporan Hasil Pra-Audit
Propinsi : ____________________
Nama FK-Kec/FT-Kec : 1. ____________________
: 2. ____________________
Kabupaten : ____________________
Kecamatan : ____________________
Desa : ____________________ Tanggal : ______________________
Jenis Formulir Pemeriksaan Kesimpulan
1). Administrasi ( 1 )
2). Buku Kas Umum & LPD ( 1 )
3). Manajemen Konstruksi ( 1 )
4). Prasarana :
a). ( )
b). ( )
c). ( )
d). ( )
2 Formulir untuk Desa
Daftar Hadir dan Saran-saran :
Nama dan Jabatan Auditor Paraf Nama dan Jabatan Yang Diaudit Paraf
1. 1.
2. 2.
3. 3
4. 4.
5. 5.
6. 6.
7. 7.
8. 8.
Saran-saran (Diuraikan semua kegiatan tindak lanjut yang diperlukan, termasuk
penyebaran informasi seluas-luasnya pada musyawarah desa):
FK-Kec/FT-Kec Auditor Tanda tangan
1. …………………. 1. ……………….
2. ………….……… 2. ……………….
1 Formulir untuk Desa
Lembar Tanggapan Pra-Audit
No. Catatan Kekurangan Tanggapan/ Tindak Lanjut
TPK
TPK Desa ………………….
Tanda tangan
1. ..…………………. 1. ……………….
2. .………….……… 2. ……………….
3. …………………… 3. ……………….
INVENTARISASI BAGIAN JALAN YANG PERLU DIPELIHARA
Form.69.a
Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X".
Kabupaten :
Desa :
Kecamatan :
Nama Pemeriksa:
Tanggal :
Bagian Kilometer ke -
Masalah Pemeliharaan
50
100
150
200
250
300
350
400
450
500
550
600
650
700
750
800
850
900
950
000
Masalah
Saluran pinggir :
Air
1. Kurang besar, air meluap
2. Kotor dan penuh endapan
3. Dasar atau talud saluran terkikis
4. Penuh endapan
5. Pembuangan dari saluran merusak lahan
atau bangunan dibawahnya
6. Bangunan terjun rusak
7. Bahu lebih tinggi daripada jalan
8. Air melintang di atas jalan
Gorong - gorong :
9. Kurang bersih, penuh endapan
10. Terkena erosi di hilir
11. Air mengalir di sampingnya
12. Konstruksi rusak / retak
13. Saluran melintang tidak berfungsi
14. Saluran melintang penuh endapan
Masalah
1. Erosi parit pada tanjakan
Tanah
2. Erosi tanah pada bahu jalan
3. Badan jalan terkena longsor
4. Erosi pada tebing
5. Tebing longsor
6. Tembok penahan tanah rusak/retak
Masalah
1. Perm
ukaan bergelombang besar
Fungsi
2. Perm
ukaan bergelombang kecil
3. Perm
ukaan berlubang, batu lepas
4. Perm
ukaan jalan becek
5. Kemiringan perm
ukaan jalan hilang
6. Tanjakan terlalu tinggi
7. Perm
ukaan membentuk alur penurunan/naik
8. Perm
ukaan berlubang pada jalan rabat beton
9. Rabat beton pecah/retak
10. Jalan terputus
11. Jarak penglihatan berbahaya
Formulir untuk Desa
INVENTARISASI BAGIAN JEMBATAN YANG PERLU DIPELIHARA
Pada waktu survai, diisi dengan Kode : 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda " X "
Kabupaten :
Desa :
Kecamatan :
Nama Pemeriksa:
Tanggal :
Abutmen dan Pilar Jembatan (nomor dan tingginya)
Lokasi Jembatan
Jenis Jembatan
Abutmen nomor
1 / ....
//
//
//
//
//
Pilar nomor
1 / ...
//
//
//
//
/
Masalah Pemeliharaan
Abutmen
1. Fondasi menurun
dan
2. Abutmen atau pilar rusak; retak
Pilar
3. Abutmen/pilar terkikis arus sungai
4. Sayap terkikis arus sungai
5. Sayap rusak atau retak
6. Kurang drainase pada tembok/sayap
7. Kepala jembatan rusak; bergeser
8. Terkena erosi dari saluran pinggir jalan
Oprit
1. Oprit menurun; kurang pemadatan
2. Perm
ukaan jalan rusak
3. Bentuk jalan pada oprit tidak sesuai
4. Perlindungan oprit rusak
5. Oprit terkena longsor
Nomer Rentangan, Jenis gelagar, Ukuran balok/gelagar dan panjangnya
Rentang ke-
Jenis
Ukuran Balok / Panjang
//
//
//
//
//
/
Gelagar,
1. Gelagar/balok rusak; karatan
dan
2. Gelagar bergeser
Perlengkapan
3. Gelagar melentur
4. Gelagar/balok retak
5. Sambungan rusak; lepas
6. Ikatan angin rusak
7. Lantai jembatan retak; kayu lepas; lapuk
8. Sandaran rusak; lepas; retak, karatan
9. Tiang sandaran rusak
10. Cat pelindung sudah rusak/terkelupas
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.69.b
Formulir untuk Desa
INVENTARISASI BAGIAN JEMBATAN GANTUNG YANG PERLU DIPELIHARA
Pada waktu survai, diisi dengan Kode : 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda " X "
Kabupaten :
Desa :
Kecamatan :
Nama Pemeriksa:
Tanggal :
Oprit
Angker
AbutmenAbutmen
Angker
Oprit
Tinggi dari dasar
Dalamnya abutmen
Masalah Pemeliharaan
Abutmen
1. Fondasi menurun
dan
2. Abutmen atau pondasi angker rusak; retak
Pondasi angker
3. Sayap rusak atau retak
4. Abutmen terkikis arus sungai
5. Sayap terkikis arus sungai
6. Kurang drainase pada tembok/sayap
7. Kepala jembatan rusak; bergeser
8. Terkena erosi dari saluran pinggir jalan
Tiang Pilon
1. Tidak berdiri tegak/bengkok/melengkung
2. Rusak; berkarat
3. Rol kurang berfungsi; rusak
Oprit
1. Oprit menurun; kurang pemadatan
2. Perm
ukaan jalan rusak
3. Bentuk jalan pada oprit tidak sesuai
4. Perlindungan oprit rusak
5. Oprit terkena longsor
6. Portal dipasang untuk membatasi muatan
Rentangan Jembatan ( Panjang = ......... m ; panjang per bagian rata-rata ....... m)
Bagian ke -
Gelagar,
1. Gelagar melintang rusak; berkarat
Kabel,
2. Gelagar memanjang rusak; berkarat
dan
3. Kabel seling utama rusak; berkarat
Perlengkapan
4. W
arfel; klem sambungan rusak; berkarat
5. Besi atau kabel penggantung rusak; berkarat
6. Sambungan penggantung, lantai, sandaran rusak
7. Lantai jembatan retak; kayu lepas; lapuk
8. Sandaran rusak; lepas; retak, karatan
9. Jembatan kurang kaku
10. Cat pelindung sudah rusak/terkelupas
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.69.c
Formulir untuk Desa
INVENTARISASI BAGIAN MCK YANG PERLU DIPELIHARA
Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X".
Kabupaten :
Desa:
Kecamatan :
Nama Pemeriksa:
Tanggal :
Lokasi bangunan / Nomor MCK
Lokasi
Masalah Pemeliharaan
12
34
56
78
910
Sumber Air
1. Debit kurang
2. Kualitas air kurang baik
3. Kualitas sumur / pipa kurang baik
4. Air masuk dari luar sehingga tercemar
5. Pompa atau perlengkapan rusak
6. Bak sulit diisi
Bangunan
1. Dinding / Plesteran retak, rusak
Atas
2. Rangka atap rusak
3. Atap rusak, genteng bocor
4. Fondasi menurun, longsor
5. Daun pintu sulit dibuka/ditutup; rusak
6. Bak air rusak, retak, bocor, banyak lumut
7. Kloset rusak; bau
8. Ventilasi kurang; bau
9. Cahaya kurang; gelap
10. Lantai retak, pecah, licin, tidak kedap air
11. Ruangan kotor; banyak lumut
12. Genangan air di lantai dan sekitarnya
13. Cat dinding mengelupas; dinding kotor
Bangunan
1. Perpipaan ke ST tersumbat
Bawah
2. Perpipaan ke ST bocor
3. Septik tank kurang berfungsi; penuh
4. Tidak ada pipa udara
5. Resapan terlalu dekat sumber
6. Resapan ke arah hulu
7. Resapan kurang berfungsi
8. Penyaring kurang berfungsi
Operasional 1. Iuran tidak dikumpulkan
2. Belum jelas tugas pembersihan
3. Peralatan kerja rusak, tidak berfungsi
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.69. d
Formulir untuk Desa
INVENTARISASI BAGIAN SARANA AIR BERSIH YANG PERLU DIPELIHARA
Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X".
Kabupaten :
Desa :
Kecamatan :
Nama pemeriksa :
Tanggal :
Lokasi, Jenis dan Nomor Bangunan
Lokasi
Jenis Bangunan
Masalah Pemeliharaan
Nomor
Sumber Air 1. Debit kurang
2. Air masuk dari luar sehingga tercemar
3. Air berwarna kekeruhan
4. Air berbau atau berasa
5. Sumber terlalu dekat sumber kotoran
6. Saringan rusak atau kurang berfungsi
7. Bangunan retak atau rusak
8. Lantai licin, kotor, rusak
9. Pembuangan kurang lancar; tempat becek
10. Pompa kurang berfungsi
11. Pompa atau perlengkapan rusak
Bangunan
1. Pengendapan lumpur pada bak
Penampung 2. Air tidak dapat diperiksa; akses pembersihan
atau
3. Kurang bersih; kotor
Distribusi
4. Pipa peluap kurang berfungsi; meluap
Air
5. Pipa penguras kurang berfungsi; endapan
6. Bangunan retak atau rusak,
7. Bangunan bocor
8. Kran rusak, bocor, hilang
9. Pembuangan kurang lancar; tempat becek
10. Lantai pada HU/BU/KU licin, rusak; sempit
11. Bangunan tidak berfungsi, aliran air tidak sampai
Lokasi / Bagian
Panjang
Perpipaan
1. Pipa tidak ditanam
Distribusi
2. Pipa rusak, bocor, tersumbat
Air
3. Sambungan pipa rusak, bocor
4. Klep udara kurang
5. Penyangga pipa kurang baik
6. Keadaan jembatan pipa kurang baik
Operasional 1. Iuran tidak dikumpulkan
2. Belum jelas tugas pembersihan
3. Masyarakat belum mengerti pemakaiannya
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.69.e
Formulir untuk Desa
INVENTARISASI BAGIAN JARINGAN IRIGASI YANG PERLU DIPELIHARA
Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X".
Kabupaten :
Desa:
Kecamatan :
Nama Pemeriksa:
Tanggal :
Jenis Bangunan, Lokasi dan Nomor Bangunan
Jenis Bangunan
Lokasi
Masalah Pemeliharaan
Nomor
Sumber Air 1. Debit kurang
pada
2. Air keluar lewat samping/bawah bendung
Bendung
3. Air tidak masuk ke saluran intake
dan
4. Pengendapan lumpur pada saluran/sungai
Pengambilan 5. Saluran bocor, rusak atau kurang berfungsi
Bebas
6. Tebing longsor
7. Kualitas air
8. Pompa kurang berfungsi; perlengkapan rusak
Bangunan
1. Bendung retak, bocor, turun.
Utama
2. Dinding retak, pecah, bocor
dan
3. Lantai depan retak, pecah, turun.
Pelengkap
4. Lantai olakan retak, pecah, turun.
5. Koperan retak, patah, turun.
6. Pasangan bangunan retak, pecah.
7. Pasangan talud retak, rusak.
8. Pasangan batu terlepas
9. Bangunan utama penuh endapan lumpur
10. Pintu berkarat/skot balok lapuk/rusak
11. Pintu macet tidak bisa diangkat/diturunkan
12. Pelat jembatan pada pintu bagi retak
Gorong2/Talang/Syphon/Terjunan/Got miring :
1. Penuh endapan
2. Terkena erosi di hilir
3. Air mengalir di sampingnya
4. Konstruksi rusak, retak
Lokasi / Bagian
Panjang
Saluran
1. Tanggul saluran longsor, turun
irigasi
2. Tanggul saluran menyempit
3. Saluran penuh endapan lumpur
4. Saluran bocor
5. Saluran penuh rumput, tanaman dan kotoran
6. Saluran kurang/tidak berfungsi
Operasional 1. Tidak ada swadaya untuk pemeliharaan
2. Belum diatur tugas pembersihan
3. Masyarakat belum mengerti pengoperasiannya
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.69.f
Formulir untuk Desa
PNPM Mandiri Perdesaan
Form.69.g
INVENTARISASI BAGIAN TAMBATAN PERAHU YANG PERLU DIPELIHARA
Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X".
Kabupaten :
Desa:
Kecamatan :
Nama Pemeriksa:
Tanggal :
Bagian Gelagar / Nomor Bentang
Masalah Pemeliharaan
Bangunan
1. Tiang retak, lapuk, patah
Bawah
2. Tiang turun
3. Pendangkalan sekitar tambatan
4. Longsor pada tebing
5. Erosi pada dasar turap
Bangunan
1. Tambatan perahu miring
Atas
2. Lantai lepas-lepas
3. Lantai lapuk / patah
4. Gelagar / balok memanjang retak, lapuk, patah
5. Gelagar / balok melintang retak, lapuk, patah
6. Balok pengaku retak, lapuk, patah
7. Patok tambatan lapuk, terlepas
8. Balok sandaran perahu retak, lapuk, patah
Turap
1. Tanah turun
2. Tiang turap turun, miring, lapuk
3. Papan turap terlepas
4. Papan turap retak, lapus, patah
Lain-Lain
Formulir untuk Desa
INVENTARISASI BAGIAN BANGUNAN LAIN YANG PERLU DIPELIHARA
Pada waktu survai, diisi dengan Kode: 1 = masalah ringan, 2 = masalah sedang, 3 = masalah berat. Setelah diperbaiki, diisi dengan tanda "X".
Kabupaten :
Desa:
Kecamatan :
Nama Pemeriksa:
Tanggal :
Jenis Bangunan / Lokasi / Nomor Lokasi Bangunan
Jenis Bangunan
Lokasi
Masalah Pemeliharaan
Bangunan 1. Dinding / Plesteran retak, rusak
Pelayanan 2. Rangka atap rusak
3. Atap rusak, genteng bocor
4. Fondasi menurun, longsor
5. Daun pintu sulit dibuka/ditutup; rusak
6. Plafon rusak bergelombang
7. Ventilasi kurang; bau
8. Cahaya kurang; gelap
9. Lantai retak, pecah, licin, tidak kedap air
10. Ruangan kotor; banyak lumut
11. Jendela rusak; tidak bisa dibuka
12. Lampu mati, kabel listrik rusak
13. Tiang kayu & Rangka Plafon keropos
14. Cat dinding mengelupas; dinding kotor
Toilet dan 1. Bak air rusak, retak, bocor, banyak lumut
Sumber Air 2. Kloset rusak; air kurang mengalir
3. Kualitas air kurang baik
4. Kualitas sumur / pipa kurang baik
5. Pompa atau perlengkapan rusak
6. Pipa air bocor
Bangunan 1. Perpipaan ke ST tersumbat
Bawah
2. Perpipaan ke ST bocor
3. Septik tank kurang berfungsi; penuh
4. Resapan kurang berfungsi
5. Air kotor / buangan tidak tersalurkan; becek
Halaman
1. Jalan masuk / tempat parkir rusak
2. Pagar rusak
3. Saluran air hujan tidak lancar
Operasional 1. Iuran tidak dikumpulkan
2. Belum jelas tugas pembersihan
3. Peralatan kerja rusak, tidak berfungsi
PNPM Mandiri -
Form.69. h
Formulir untuk Desa
Formulir untuk Desa
1
Status Pemeliharaan Informasi di Papan Informasi
Kabupaten : Desa :
Kecamatan : Nama FKec/ FT-Kec :
Status
Jenis Informasi
Frekuensi
Waktu Ada Tidak Ada
- Prinsip & kebijakan PNPM Mandiri Perdesaan - Jadwal sosialisasi di setiap desa - Pengurus TPK/ KPMD terpilih - Sanksi-sanksi - Rencana penggunaan DOK - Tugas & tanggung jawab TPK/ KPMD
1x Setelah MAD I
- Rencana kerja KPMD - Jadwal MD II
1x Setelah pelatihan FD
- Daftar gagasan dari dusun/ kelompok - Nama utusan dusun/ kelompok yang ke MD II
1x Setelah pertemuan di dusun/ kelompok
- Daftar harga barang/ material - Perhitungan bunga pinjaman - Rincian penggunaan DOK
1x setiap pertanggung-jawaban
4-6 minggu setelah MAD I
- Usulan desa yang maju ke MAD II - Nama utusan desa ke MAD II - Nama calon pengurus UPK - Nama calon pengamat (tokoh tingkat kecamatan) - Sanksi-sanksi
1x
Setelah MD II
- Hasil/ rekomendasi Tim Verifikasi
1x Setelah verifikasi
- Berita acara MAD II - Ranking usulan desa penerima BLM - Pengurus UPK terpilih - Daftar usulan yang disetujui - SPC - Laporan akhir penggunaan DOK
1x Setelah MAD II & MAD III
- Struktur tim pelaksana - Rencana kerja tim pelaksana
1x Setelah tim pelaksana terbentuk
- Kuotasi harga barang - Berita acara penawaran barang - Surat perjanjian dengan supplier
1x Setelah tender
- Dokumen-dokumen pencairan dana
Setiap tahap pencairan
Setelah dana cair
- Desain teknis dan denah lokasinya 1x Awal tahap pelaksanaan
- Rincian penggunaan dana oleh TPK/ UPK - Foto kopi rekening UPK - Rincian realisasi anggaran biaya
Setiap bulan Tahap pelaksanaan
- Daftar pekerja, besar insentif dan rincian pembayaan HOK
Setiap ada pembayaran
Tahap pelaksanaan
- Laporan rekap keseluruhan dana Setiap bulan Tahap pelaksanaan
- Daftar nama anggota kelompok SPP dan rincian alokasi modal/ pinjaman per anggota
1x Tahap pelaksanaan
Formulir untuk Desa
2
Status
Jenis Informasi
Frekuensi
Waktu Ada Tidak Ada
- Rencana dan realisasi pengembalian (tabel cicilan per bulan) - Fotokopi rekening UPK untuk Pengembalian
Setiap bulan Tahap pelaksanaan
- Rekap laporan penggunaan dana pertanggungjawaban akhir
Setiap bulan Tahap pelaksanaan
- Buletin PNPM Mandiri Perdesaan Setiap dua bulan
Tahap pelaksanaan
PNPM Mandiri Perdesaan
Form 70.a
:Kecamatan :
:Desa :
No.
Upaya Yang Dilakukan Untuk
Menyelesaikan Masalah
Bantuan Yang Diharapkan Dalam
Penyelesaian Masalah
Tanggal,..................................................................
(___________________________)
KPM-D/K
Masalah
LAPORAN MASALAH YANG DIHADAPI
BULAN : …
………………………………………….
Propinsi
Kabupaten
PNPM Mandiri Perdesaan Form 70.b
: Bulan :
: Jenis Masalah : Implementasi/Manajerial *
No. Tanggal Pelaku Lokasi PermasalahanTindak Lanjut yang
sudah dilakukanStatus Derajat
*) Masalah implementasi dan manajerial pelaporannya dipisah
Tanda Tangan
1.
2.
3.
Kecamatan
Kabupaten
FK/FT
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN
LAPORAN PENANGANAN MASALAH
PNPM Mandiri Perdesaan
Form 70.c
Kabupaten
:Bulan:
Jenis Masalah
: Implementasi/ Manajerial*
Kejadian
Diketahui
Tgl
Uraian
*Masalah Implementasi dan Manajerial dilaporkan secara terpisah
Fasilitator Kabupaten
Tanda Tangan
**Khusus untuk masalah implementasi program
***Kode Kasus: No. urut/ Kode Kab./ Masalah yang terjadi dari sumber dana PNPM Mandiri Perdesaan tahun ke berapa?
1.
2.
Derajat
Masalah
No
Kode
Kasus***
Sumber Inform
asi/
Temuan
Pelaku
Penyimpangan Dana (Rp.)
Nilai
Penyimpangan
Nilai
Pengembalian
Status Penanganan
Kepolisian/
Kejaksaan/
Pengadilan/ Putusan
Tetap/ Non Litigasi
Proses/
Selesai?
Tanggal/Tahun
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN
LAPORAN REKAPITULASI PENANGANAN MASALAH
Progres
Lokasi
Masalah
Rekomendasi
Target
Penanganan
Kategori **
PNPM Mandiri Perdesaan Form 70.d
Propinsi :
Kabupaten :
Lokasi Desa : Kecamatan :
Tanggal
Permasalahan
Tanggal Status
Tanggal
PenangananOLEH
Tanggal
RekomendasiOLEH
Penanggung
JawabREKOMENDASI PENANGANAN
Catatan: Form ini wajib diisi oleh Fasilitator/ konsultan sebagai kartu kendali untuk tiap permasalahan
PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT MANDIRI PERDESAAN
PROGRES DAN REKOMENDASI PENANGANAN MASALAH
PERMASALAHAN
STATUS
UPAYA PENANGANAN
ACUAN
Tanggal Kegiatan Bulan Ini Tanggal Rencana Kegiatan Bulan Depan
.............................................,.200.....
LAPORAN KEGIATAN DAN RENCANA KEGIATAN KPM-D/K
(KPM-D/K) / TPK
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.71
Formulir untuk Desa
Tanggal Kegiatan Bulan Ini Tanggal Rencana Kegiatan Bulan Depan
..........................................,.200.....
Fasilitator Kecamatan
(_________________________)
LAPORAN KEGIATAN DAN RENCANA KEGIATAN FASILITATOR KECAMATAN
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.72
PNPM - Program Pengembangan Kecamatan Form.73
Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
- - - -
1 . MAD Sosialisasi - -
2 . Musdes Sosialisasi - -
3 . Penetapan TPK - -
4 . Pelatihan TPK - - s/d - -
5 . Penetapan KPM-D/K Bidang Teknis - -
6 . Pelatihan KPM-D/K Bidang Teknis - - s/d - -
7 . Penggalian Gagasan ds. ds. - -
8 . Musyawarah Khusus Perempuan - - s/d - -
9 . Musdes Perencanaan - - s/d - -
10 . Penulisan Usulan - - s/d - -
11 . Penetapan Tim Verifikasi - - s/d - -
12 . Pelatihan Tim Verifikasi - - s/d - -
13 . Verifikasi Usulan ds. ds. - - s/d - -
14 . Berita Acara Verifikasi - - s/d - -
15 . MAD Prioritas Usulan - -
16 . Pemilihan dan Penetapan UPK - -
17 . Pelatihan UPK - - s/d - -
18 . Papan Informasi - - s/d - -
19 . Gambar Desain - -
20 . RAB - -
21 . MAD Penetapan Usulan - -
22 . Musdes informasil hasil MAD - - s/d - -
23 . Pengajuan SPPB - -
24 . Pengesahan SPPB - -
25 . Rapat Persiapan Pelaksanaan - -
26 . Pembuatan Jadwal Pelaksanaan
27 . Pembukaan Rekening Kolektif
28 . Awal Pelaksanaan Kegiatan s/d - -
29 . Pengajuan RPD & Dana Pertama
30 . Sertifikasi Pengajuan Dana Pertama
31 . Penyaluran Dana s/d - -
32 . LPD Penggunaan Dana Pertama
33 . Pengajuan RPD & Dana Kedua s/d - -
34 . Musdes Pertanggungjawaban I s/d - -
35 . Sertifikasi Pengajuan Dana Kedua
36 . Penyaluran Dana s/d - -
37 . LPD Penggunaan Dana Kedua
38 . Pengajuan RPD & Dana Ketiga s/d - -
39 . Musdes Pertanggungjawaban II s/d - -
40 . Sertifikasi Pengajuan Dana Ketiga
41 . Penyaluran Dana s/d - -
42 . LPD Penggunaan Dana Ketiga
43 . Sertifikasi Pelaksanaan Kegiatan
44 . Musyawarah Desa Serah Terima s/d
45 . Pembentukan Tim Pemelihara s/d
46 . Pelatihan Tim Pemelihara s/d
Keterangan: Tanggal:………………………………..
diisi dengan jumlah desa pada masing-masing keterangan (sudah/belum) F-Kec/FT Kec
diisi dengan tanda v pada masing-masing keterangan (sudah/belum)
ds
ds. ds.
ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds.
ds.
ds. ds.
ds.
ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
ds ds
ds. ds.
ds
belum blntgl thnblntglthn
( __________________ )
Laporan Kemajuan Kegiatan Tingkat Kecamatan
ds. ds.
ds. ds.
ds. ds.
sudah
Formulir untuk Desa
LA
PO
RA
N P
EL
AK
SA
NA
AN
KE
GIA
TA
N P
EL
AT
IHA
N D
AN
PE
NG
UA
TA
N K
AP
AS
ITA
S /
KE
MA
MP
UA
N
Lo
kasi
(2
)
Keg
iata
n
(3)
Tan
gg
al
Pel
aksa
naa
n
(4)
Tem
pat
P
enye
len
gg
araa
n
(5)
S
asar
an
(6)
Jum
lah
Pes
erta
(7
) F
asili
tato
r/ P
elat
ih/N
ara
Su
mb
er
(8)
Alo
kasi
Dan
a/B
iaya
(9
)
No
(1
)
Pro
v K
ab
Kec
D
esa
Jen
is
(3a)
N
ama
Keg
iata
n
(3b)
Mu
lai
(4a)
S
eles
ai
(4b)
N
ama
Tem
pat
(
5a)
Ala
mat
(5
b)
L
k (7
a)
Pr
(7b)
T
ota
l (7
c)
Nam
a (8
a)
Inst
ansi
/ L
emb
aga
(8b)
Jml
(8c)
S
um
ber
d
ana
(9a)
Bes
ar d
ana
(Rp
) (9
b)
Lanjutan
Sik
lus
PN
PM
- P
PK
(1
0)
Mat
eri/T
op
ik B
ahas
an
(11)
M
eto
de
yan
g
dig
un
akan
(12
) O
utp
ut
yan
g d
icap
ai
(13)
K
end
ala/
Per
mas
alah
an
(14)
R
eko
men
das
i (1
5)
RK
TL
Pas
ca K
egia
tan
(1
6)
Has
il E
valu
asi
Pen
yele
ng
gar
aan
(1
7)
D
ilap
ork
an o
leh
:
( …
……
……
……
……
……
..
)
(
……
……
……
……
……
…..
)
FK
F
T
Form 74a.
RKTL TIGA BULANAN PELATIHAN M
ASYARAKAT PNPM M
ANDIRI PERDESAAN
PERIODE BLN …
…S/D. BLN……..THN……………..
TIM
FASILITATOR KECAMATAN:…
………………………..
Rencana Pelaksanaan (****)
Strategi
Pelaksanaan
(*****)
Bln……Th……
Bln……Th……
Bln……Th……
No
Jenis
Pelatihan
Penanggung-
jawab
(*)
Rencana
Alokasi
Sumber
dan Besar
Dana
(**)
Ancar-
ancar
Waktu
(***)
Mg
1
Mg
2
Mg
3
Mg
4
Mg
1
Mg
2
Mg
3
Mg
4
Mg
1
Mg
2
Mg
3
Mg
4
1
BKAD
2
PL
3
KPMD
4
Kades-BPD
5
TPU
6
Tim Verifikasi
7
UPK
8
BP-UPK
9
TPK
10 Tim Monitoring
11
Tim
Pemelihara
12
Pelaku lain…..
Keterangan:
(*) = Penanggungjawab kegiatan pelatihan m
isal : FK/FT, Fas. Kab/Fas. Tek. Kab
(**) = Tuliskan apakah dari DOK Pelatihan Masyarakat, AP Kab/Provinsi, Swadaya, dll, dan tuliskan besarnya Rp……………….)
(***) = Tuliskan ancar-ancar waktu (tanggal dari mulai sampai selesai).
(****) = Beri arsiran warna lebih gelap pada posisi minggu ke berapa dari bulan apa (misal Mg ke 2 bulan Mei 2008)
(*****) = Uraikan singkat strategi yang digunakan: misal dengan cara digabung, sistem cluster, dll.
Disusun oleh:
(……………………………) (…
…………………………)
FK
FT
Form 74b.
REKAPITULASI PELAKSANAAN PELATIHAN MASYARAKAT
PNPM MANDIRI PERDESAAN
KECAMATAN:…
………………..
Peserta
(***)
Sumber Dana dan Besar Dana
(Rp.) (****)
No
Jenis Pelatihan
Waktu/Tgl
Pelaksanaan
(*)
Tempat
(**)
L
P
Total
DOK Pelatihan
Masyarakat
AP Kab/Prov
ADD
Swadaya
Masy./pihak
ketiga
Keterangan
(*****)
1
BKAD
2
PL
3
KPMD
4
Kades-BPD
5
TPU
6
Tim Verifikasi
7
UPK
8
BP-UPK
9
TPK
10
Tim Monitoring
11
Tim Pemelihara
12
Pelaku lain….
(sebutkan jika ada)
Keterangan:
(*) = Tuliskan tanggal mulai dan selesainya pelatihan, misal ( 2 – 7 Mei 2008)
(**) = Tuliskan tempat pelaksanaan pelatihan, misal di Balai Pertemuan Kecamatan …
..
(***) = Rinci jumlah peserta m
enurut jenis kelamin, masukkan jumlah peserta laki-laki di kolom (L), peserta perempuan di kolom (P), lalu jumlahkan total peserta di kolom Total.
(****) = Masukkan besar dana (Rp….) sesuai jenis sumber dananya, jika ada 2 sumber dana, maka m
asukkan rinciannya di masing-m
asing kolom sumber dana sesuai besaran dananya.
(*****) = Jelaskan singkat di kolom Keterangan, misal untuk memperjelas bahwa pelatihan yang dilakukan adalah pelatihan jenis pra tugas atau jenis pelatihan lanjutan (IST, dll)
Disusun oleh:
(…………………………….) (…
………………………….)
FK
FT
Jenis Prasarana : _______________________________
Kabupaten : Kecamatan : Desa :
PERHITUNGAN KEMAJUAN PEKERJAAN
Biaya Bobot Volume Biaya Fisik
(RP) (%) (Satuan) (RP) (%)
A B C D E F G
Operasional UPK 2%
Operasional TPK 3%
Jumlah Tertimbang
Tertimbang adalah % Bobot x % Fisik dibagi 100.
KEUANGAN
Uraian Kumulatif s.d. bln lalu Bulan ini Kumulatif s.d bln ini Saldo
Penarikan dari UPK - -
Pengeluaran Kas - -
HARI ORANG KERJA
SEMUA SEMUA
A-RTM A-RTM
SEMUA SEMUA
A-RTM A-RTM
SEMUA SEMUA
A-RTM A-RTM
ANGKATAN KERJA
Laki-Laki SEMUA
Perempuan A-RTM
A-RTM SEMUAA-RTM
SEMUA
A-RTM
Target Kegiatan dan HOK berdasarkan SPPB
dan ………….Berita Acara revisi
CATATAN : SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)
Jenis Pekerja
Realisasi Insentif HOK
s.d bulan lalu
(Rp)
Bulan ini
(Rp)
Kum.s.d Bulan
ini (Rp)
Kepala Kelompok/Mandor
Perkiraan Selesai Pekerjaan :
Pemerima
insentif langsung
s.d
Bulan ini
(Orang)
s.d
Bulan lalu
(Orang)
Jenis Pekerja
Pekerja Biasa
Tukang
Kepala Kelompok /
Mandor
Tanggal Mulai Pelaksanaan kegiatan :
Target Realisasi
Jumlah Angkatan Kerja
=(Laki+Perempuan)
Jenis Pekerja
Pekerja Biasa
Tukang
Fisik
Tertimbang (%)
Pemerima
langsung
LEMBAR KERJA - DETAIL KEMAJUAN PRASARANA DESA
Jenis kegiatan/
Subproyek
Pemerima
insentif langsung s.d bulan lalu Bulan iniKum.s.d Bulan
ini
Realisasi HOK
Bulan lalu Bulan ini
Target HOK
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.75
Formulir untuk Desa
PROVINSI :
Pembuat/Pengisi : Ketua TPK
PROYEK
: PN
PM
Mandir
i Per
des
aan
KABUPATEN :
Nama FT-Kec
:DESA
:
KECAMATAN :
Nama F-Kec
:BULAN/TAHUN
:
%R
p.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
TO
TA
L
Keterangan :
Pen
erim
aan d
ari
:
UPK Rp.
Target Swadaya Rp.
Swadaya Rp.
Realisasi s/d bl.lalu Rp.
Total Penerimaan Rp.
Realisasi bulan ini RP.
Saldo Bank Rp.
Total Realisasi Rp.
Saldo Kas RP.
Yang belum terealisasi Rp.
Jumlah Penggunaan Tenaga Kerja (HOK) :
Jen
ishari
Ten
aga K
erja
s/d b
ln lalu
bula
n ini
s/d b
ln ini
s/d b
ln lalu
bula
n ini
s/d b
ln ini
orang
SEMUA
A-RTM
Laki-laki
orang; =
%
SEMUA
Perempuan
orang; =
%
A-RTM
TOTAL
orang; =
%
SEMUA
Anggota Rumah Tangga Miskin
orang; =
%
A-RTM
SEMUA
A-RTM
CATATAN : SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)
Persentase HOK
LA
PO
RA
N B
UL
AN
AN
- T
K D
ESA
KE
MA
JU
AN
FIS
IK, B
IAY
A D
AN
HO
K
Ren
cana
Kem
aju
an F
isik
Ter
tim
bang
Targ
et
Kem
aju
an K
egia
tan
Rea
lisa
si s/d
bula
n lalu
Rea
lisa
si b
ula
n
ini
Rea
lisa
si s/d
bula
n
ini
Rea
lisa
si s/d
bula
n
ini
Sis
a A
nggara
n
1No
Tanggal Selesai :
Jen
is P
rasa
rana
2. Pen
ingkata
n/ Pen
ggantian
3. Pem
bukaan/ Pem
buata
n B
aru
Pen
erim
a M
anfa
at
Rea
lisa
si (H
OK
)
Fungsi
Sifat Pek
erja
an
1. Per
baik
an/ R
ehabilitasi
Jum
lah
Dibuat Oleh Ketua TPK
R
ealisa
si d
ari
Sw
adaya :
Tukang
Sifat Pekerjaan *
3Kepala Kelompok
/Mandor
2
Pekerja biasa
No
Jumlah kumulatif Hari Kerja
Rea
lisa
si Inse
ntif H
OK
(R
p)
Jumlah Angkatan Kerja
%
Rea
lisa
si s/d
bula
n
ini (o
per
asi
onal
TPK
+ U
PK
)
Form.75.a
PNPM Mandiri - Perdesaan
Formulir untuk Desa
Bulan
:Tahun :
PROVINSI :
KABUPATEN :
meter
unit
m²
12
34
56
89
10
12
13
14
15
16
17
18
22
19
20
21
23
Keterangan :
Pengisian kolom 3, 4, 5, 6, dan 7 --> memakai acuan Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Prasarana.
()
No
Kelompok
Laporan
Sumber Biaya (Rp)
Desa
Tipe
Konstruksi
Utama
PerempuanA-RTM
KECAMATAN :
Jenis Prasarana
Rencana
Sumber Biaya (Rp)
Total Biaya
(Rp)
PNPM MP
Swadaya
Fisik
Tertimbang
(%)
Realisasi s/d Bulan ini
Target Fisik
Jumla
h BA
Revisi
Realisasi Angkatan Kerja (Orang)
Biaya (Rp)
PNPM MP
Swadaya
Penggunaan
Operasional
TPK + UPK
(Rp)
Jumlah
Laki-laki
SEMUA
A-RTM
7
FT-Kec
TotalLAPORAN BULANAN PRASARANA - TK KECAMATAN
KEMAJUAN FISIK ,BIAYA DAN HOK
Dilaporkan oleh
Sifat
Pekerjaan
Upah (HOK)
Penarikan
Dana dari UPK
(Rp.)
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.75.b
PNPM Mandiri Perdesaan
Form
75.bb
Bulan
:Tahun :
PROVINSI :
KABUPATEN :
meter
unit
m²
meter
unit
m²
12
34
56
89
10
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
Total
Keterangan :
Pengisian kolom 3, 4, 5, 6, 7 dan 11 --> memakai acuan Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan Prasarana.
()
Upah (HOK)
Realisasi Angkatan Kerja (Orang)
Fisik
Tertimbang
(%)
Biaya
(Rp.)
Realisasi
Operasional
TPK + UPK
(Rp.)
Realisasi
Penarikan Dana
dari UPK
(Rp.)
Realisasi s/d Bulan ini
Semua
A-RTM
Laki-laki Perempuan
(Volume & Satuan/Ukuran
Utama)
Sumber Biaya (Rp.)
(Volume & Satuan/Ukuran
Utama)
Rencana
PNPM MP
Sumber Biaya
A-RTM
Jumlah
Kelompok
Laporan
Tipe Konstruksi
Utama
Sifat
Pekerjaan
Swadaya
Swadaya (Rp.)
PNPM MP
(Rp.)
Total Biaya
(Rp.)
Realisasi Fisik (100%)
LAPORAN BULANAN PRASARANA - TK KECAMATAN
PEKERJAAN FISIK SUDAH SELESAI 100% - SUDAH DISERTIFIKASI
KECAMATAN :
No
Desa
Jenis Prasarana
Jumlah
BA
Revisi
Fisik
7
Dilaporkan oleh
FT-Kec
11
PNPM Mandiri Perdesaan
Form
75.c
Bulan
:Tahun :
PROVINSI :
KABUPATEN:
(Rp)
(Rp)
(Rp)
(Rp)
12
34
56
78
910
11
12
13
14
15
16
17
18
19
Prasarana Umum
Prasarana Pendidikan
Prasarana Kesehatan
Prasarana Umum
Prasarana Pendidikan
Prasarana Kesehatan
TOTAL
Keterangan :
Kolom 3, agar mengikuti Petunjuk Pengisian Laporan Kemajuan Kegiatan Prasarana
1. ___________________
2. _______________________
HOK
Persentase
Biaya
%
Dilaporkan oleh
Fas-Kab
Orang
Penggunaan
Operasional
TPK + UPK
(Rp.)
Penarikan Dana
dari UPK (Rp.)
HOK
Realisasi s/d bulan ini
Realisasi Angkatan Kerja
Orang
Orang
Jumlah UPAH
Perempuan
A-RTM
Jumlah
1.
2.
Laki-laki
Total Biaya
Sumber Biaya
Semua
A-RTM
Kec. Contoh 1
Kec. Contoh 2
Swadaya
PNPM MP
Swadaya
(Rp)
(Rp)
Total Biaya
Sumber Biaya
LAPORAN BULANAN PRASARANA (TK KABUPATEN)
KEMAJUAN FISIK ,BIAYA DAN HOK
No
Kecamatan
Kelompok Laporan
Jumlah
BA
Revisi
Rencana
Orang
PNPM MP
PROVINSI
:Bulan:
KABUPATEN
:Tahun:
Lembar ke______dari ______
KECAMATAN
:
s/d bl lalu
bulan ini
s/d bl ini
s/d bl lalu
bulan ini
s/d bl ini
s/d bl lalu
bulan ini
s/d bl ini
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Ta
ng
ga
l:
CATATAN:
Dib
ua
t O
leh
:
An
gk
ata
n k
erj
a d
ihit
un
g b
ag
i p
ek
erj
a y
an
g d
iba
ya
r m
ela
lui
da
na
PN
PM
Ma
nd
iri
Pe
rde
saa
nF
K-K
ec/
FT
Ke
c
An
gk
ata
n k
erj
a a
da
lah
ora
ng
ya
ng
pe
rna
h b
ek
erj
a d
i P
NP
M M
an
dir
i P
erd
esa
an
, d
ihit
un
g s
atu
ka
li.
SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)
(……
……
……
….)
LAPORAN DETAIL : HOK, ANGKATAN KERJA DAN PENERIMAAN UPAH - TK Kec (RTM-UMUM)
KEGIATAN PRASARANA DAN SARANA
NO
DESA
JENIS PRASARANA
TINGKATAN PEKERJA
Status
REALISASI HOK
KELOMPOK LAPORAN
REALISASI PENERIMAAN INSENTIF (Rp)
REALISASI ANGKATAN KERJA (ORANG)
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
TOTAL
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form.75.d
PROVINSI
:Bulan:
KABUPATEN
:Tahun:
Lembar ke______dari ______
s/d bl lalu
bulan ini
s/d bl ini
s/d bl lalu
bulan ini
s/d bl ini
s/d bl lalu
bulan ini
s/d bl ini
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Se
mu
a
A-R
TM
Ta
ng
ga
l:
CATATAN:
Dib
ua
t O
leh
:
An
gk
ata
n k
erj
a d
ihit
un
g b
ag
i p
ek
erj
a y
an
g d
iba
ya
r m
ela
lui
da
na
PN
PM
Ma
nd
iri
Pe
rde
saa
nF-KAB/FT-KAB
An
gk
ata
n k
erj
a a
da
lah
ora
ng
ya
ng
pe
rna
h b
ek
erj
a d
i P
NP
M M
an
dir
i P
erd
esa
an
, d
ihit
un
g s
atu
ka
li.
SEMUA adalah jumlah ( A-RTM + Non RTM)
(……
……
……
….)
TOTAL
KE
C.
CO
NT
OH
-11.
KELOMPOK LAPORAN
PR
AS
AR
AN
A U
MU
M
PR
AS
AR
AN
A P
EN
DID
IKA
N
PR
AS
AR
AN
A K
ES
EH
AT
AN
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Pe
ke
rja
bia
sa
Tu
ka
ng
Ke
pa
la K
el/
Ma
nd
or
Pe
ke
rja
bia
sa
REKAPITULASI :HOK, ANGKATAN KERJA DAN PENERIMAAN UPAH - TK Kab (RTM-UMUM)
KEGIATAN PRASARANA DAN SARANA
NO
NAMA KECAMATAN
TINGKATAN PEKERJA
Status
TOTAL REALISASI HOK
TOTAL REALISASI PENERIMAAN INSENTIF (Rp)
TOTAL REALISASI ANGKATAN KERJA (ORANG)
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.75.e
met
erun
itm
²
1Jala
n
Por
os D
usun
Per
kera
san
Rab
at b
eton
√
1. P
erba
ikan
/reh
abili
tasi
1.P
oros
Des
aP
erke
rasa
n A
spal
√
2. P
enin
gkat
an/P
engg
antia
nLi
ngku
ngan
Per
kera
san
Tel
ford
√
3. P
embu
kaan
/pem
buat
an b
aru
Set
apak
Per
kera
san
Tel
asah
√
Aks
es L
ahan
Per
kera
san
Sirt
u √
Jala
n T
itian
/kon
stru
ksi k
ayu
√P
erke
rasa
n C
onbl
ock
√Ja
lan
tana
h √
2Jem
bata
nR
oda
4B
aja
(pan
jang
ben
tang
)√
√2.
Rod
a 2
Kay
u (p
anja
ng b
enta
ng)
√√
Bet
on (
panj
ang
bent
ang)
√√
Bam
bu (
panj
ang
bent
ang)
√√
Ban
jir L
impa
s (p
anja
ng b
enta
ng)
√√
3.G
antu
ng (
panj
ang
bent
ang)
√√
Leng
kung
bat
u (p
anja
ng b
enta
ng)
√√
Leng
kung
bet
on (
panj
ang
bent
ang)
√√
3P
asar
Um
umLo
s at
au la
pak
√√
4.H
ewan
Kio
s√
√T
PI
√√
4La
utT
amba
tan
Der
mag
a√
Dan
auT
amba
tan
Tep
i√
5.
Sun
gai
√5
Sekola
hT
KB
angu
nan
Ged
ung
√√
SD
/Ibtid
aiya
h √
√S
MP
/Tsa
naw
iyah
√
√6.
SM
A/A
liyah
√√
6P
ustu
Ban
guna
n G
edun
g√
√P
olin
des
√√
Pos
yand
u√
√7.
7B
alai
Des
aB
angu
nan
√√
Gd
Ser
bagu
na√
√
PE
TU
NJU
K P
EN
GIS
IAN
LA
PO
RA
N K
EM
AJU
AN
KE
GIA
TA
N P
RA
SA
RA
NA
Gedung (P
TO
bencana)
Gedung
Kesehata
n
Pra
sara
na
Kes
ehat
an
Pra
sara
na
Um
um
Pra
sara
na
Um
um
Pra
sara
na
Um
um
Pra
sara
na
Um
umTam
bata
n
Pera
hu
Pra
sara
na
Pen
didi
kan
Pen
gert
ian
Jem
bata
n ad
alah
jika
tota
l lua
s ta
mpa
ng k
olon
g je
mba
tan
A ≥
2 m
²
Nom
or 1
2 fu
ngsi
nya
ditu
liska
n m
enga
cu
terh
adap
keg
unaa
n ya
ng p
alin
g do
min
an
(um
um/ k
eseh
atan
/ pen
didi
kan)
Khu
sus
pada
paket
Jala
n da
n Je
mba
tan,
m
aka
dala
m la
pora
n di
pisa
hkan
men
jadi
2,
yaitu
1)
lapo
ran
Jala
n 2
) La
pora
n je
mba
tan
No
Kel
ompo
k La
pora
nS
ifat P
eker
jaan
Uku
ran
Uta
ma
Tip
e K
onst
ruks
i uta
ma
Fun
gsi
Jeni
s P
rasa
rana
Ket
eran
gan
Pra
sara
na
Um
um
Nom
or 1
2 ad
alah
pra
sara
na je
nis
lain
-lain
ya
ng ti
dak
tem
asuk
dal
am d
afta
r no
mor
1
s/d
11 d
an n
omor
13
Jeni
s P
rasa
rana
1 s
/d 1
1 cu
kup
ditu
liska
n je
nis
pras
aran
a ut
ama
saja
. Ban
guna
n P
elen
gkap
bis
a di
tulis
kan
jika
mer
upak
an
pras
aran
a ya
ng m
uncu
l seb
agai
usu
lan
yang
ber
diri
send
iri d
an j
enis
pra
sara
na
utam
a ya
ng d
iduk
ungn
ya ti
dak
diba
ngun
(J
enis
pra
sara
na s
ebga
i ban
guna
n pe
leng
kap
No.
13)
.
Bia
ya je
nis
pras
aran
a N
o. 1
3 di
tulis
kan
per
mas
ing-
mas
ing
bang
unan
pel
engk
ap s
esua
i ya
ng d
itulis
kan.
Bia
ya je
nis
pras
aran
a N
o. 1
s/d
11
ditu
liska
n se
suai
Tot
al R
ekap
itula
si R
AB
(su
dah
term
asuk
ban
guna
n pe
leng
kapn
ya).
A
met
erun
itm
²
PE
TU
NJU
K P
EN
GIS
IAN
LA
PO
RA
N K
EM
AJU
AN
KE
GIA
TA
N P
RA
SA
RA
NA
Pra
sara
na
No
Kel
ompo
k La
pora
nS
ifat P
eker
jaan
Uku
ran
Uta
ma
Tip
e K
onst
ruks
i uta
ma
Fun
gsi
Jeni
s P
rasa
rana
Ket
eran
gan
Jeni
s P
rasa
rana
1 s
/d 1
1 cu
kup
ditu
liska
n 8
Air
Bers
ihA
ir B
ersi
hP
erpi
paan
√8.
Ban
guna
n ai
r be
rsih
(B
ak a
ir, d
ll)√
PM
A (
Per
lindu
ngan
Mat
a A
ir)√
Inst
alas
i Pom
pa M
esin
√In
stal
asi P
ompa
Hid
ram
√P
enam
pung
an A
ir H
ujan
(P
AH
)√
Sum
ur G
ali
√S
umur
Bor
√S
umur
Pom
pa T
anga
n (S
PT
) √
Sum
ur P
ompa
Mes
in (
SP
M)
√In
stal
asi P
enje
rnih
an A
ir √
9P
enga
iran
Ben
dung
Sed
erha
na√
Pem
buan
gan
Em
bung
√√
Ban
guna
n Ir
igas
i√
Sal
uran
Irig
asi
√S
alur
an D
rain
ase
√10
MC
KP
rasa
rana
K
eseh
atan
San
itasi
&
Kes
ehat
anB
angu
nan
MC
K√
√
11Lis
trik
PLT
MH
Inst
alas
i PLT
MH
√G
ense
tIn
stal
asi G
ener
ator
(G
ense
t)√
Jarin
gan
Kab
el L
istr
ik√
12U
mum
Tem
pat p
enje
mur
an p
adi
√P
angk
alan
oje
k√
Lum
bung
pad
i√
Tem
pat P
engo
laha
n S
ampa
h√
(Jik
a ad
a je
nis
yang
bel
um te
rdaf
tar,
nam
a da
n sa
tuan
dic
atat
)13
Con
toh:
Gor
ong-
goro
ng
√T
embo
k P
enah
an T
anah
√
Bro
njon
g√
Par
it te
pi ja
lan
(tot
al k
a +
ki)
√B
ahu
jala
n (t
otal
ka
+ k
i)√
Krib
pen
gara
h√
Sal
uran
dra
inas
e pa
sar
√B
ak S
ampa
h√
√P
erpu
stak
aan
√√
Labo
rato
rium
√√
Tam
an b
erm
ain
√
Ban
guna
n P
endu
kung
Pra
sara
na
Kes
ehat
an
Irig
asi
Pra
sara
na
Um
um
Nom
or 1
3 fu
ngsi
nya
ditu
liska
n m
enga
cu
terh
adap
jeni
s pr
asar
ana
yang
did
ukun
gnya
(u
mum
/ kes
ehat
an/ p
endi
dika
n)
Pra
sara
na
Um
um
Bangunan
Pele
ngkap
(pra
sara
na la
in
yang
m
endu
kung
pr
asar
ana
utam
a ya
ng
suda
h ad
a)
Pra
sara
na
Um
um,
Pen
didi
kan,
at
au
Kes
ehat
an
Bangunan
Lain
-lain
Pra
sara
na
Um
um,
Pen
didi
kan,
at
au K
eseh
atan
PNPM Mandiri Perdesaan
Form.76
Propinsi :
Kabupaten :
Kecamatan :
Desa :
Realisasi
Realisasi
Target
RealisasiRealisasi
Realisasi
s/d
s/d
Swadaya
bulan lalu
bulan inis/d bulan ini
bulan ini
bulan ini
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
I Bahan:
II Alat:
III Tenaga
HOK
HOK
IV Lahan
m2.
m2.
V Dana
Rp.
Rp.
Total Jumlah Swadaya
Keterangan :
* Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.
* Bentuk Swadaya berupa Lahan tidak perlu diperkirakan dalam bentuk uang.
LAPORAN BULANAN
KEMAJUAN SWADAYA MASYARAKAT
Realisasi
bulan ini
Realisasi
bulan lalu
Target
Swadaya
Satuan
Realisasi
bulan lalu
Realisasi
bulan ini
Target
Swadaya
Satuan
Dibuat oleh:
( ___________________________ )
Ketua Tim Pengelola Kegiatan
Bulan : Tahun :
Bentuk Swadaya
Masyarakat
No.
Jenis Kegiatan
Jenis Kegiatan
Jumlah
Perkiraan Swadaya terhadap rupiah
Formulir untuk Desa
PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.a.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN KESEHATAN
TINGKAT DESA
Bulan ………….. Tahun ……………..
Desa : ________________ Kecamatan_____________ Kabupaten ________________
A. JENIS KEGIATAN BULAN INI
Jumlah Pemanfaat
Perempuan No Kegiatan Bayi
<1th
Balita
1-5 th
Anak
Pra
sekolah
Anak
Usia
sekolah Ibu
hamil
Tidak
hamil
Laki
-laki Total
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
B. STATUS KESEHATAN
1. Kurang gizi Orang
2. Diare Orang
3. ISPA (Batuk Pilek) Orang
4. Meninggal dunia akibat penyakit menular/KLB/Gizi buruk Orang
5. Lain-lain:
o Cakupan SAB
o Cakupan Sanitasi
o …………………
Unit/KK
Unit/KK
Unit/KK
Formulir untuk Desa
PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.a.
C. PENGELOLAAN
1. Jumlah kader
kesehatan
Orang
2. Jumlah kader
kesehatan aktif
Orang
3. Kegiatan kader Ada Tidak Jenis Kegiatan
1. Koordinasi
2. Pendataan/penjaringan penyakit menular
3. Posyandu
4. Penyuluhan
5. PMT
6. Dasa Wisma
7. Tabungan Ibu Bersalin
8. Pemantauan Jentik
9. Gerak Kebersihan Lingkungan
10. Pelayanan Kesehatan sederhana
11. Pendampingan pengawasan minum obat penyakit kronis TBC,Kusta
12. Pemanfaatan Pekarangan dengan tanaman penunjang pangan atau TOGA
13. Mengikuti Pelatihan/seminar/lokakarya
14. Lainnya jika ada sebutkan
D. KEUANGAN
Alokasi Dana Penggunaan bulan ini Penggunaan
bulan lalu + bulan ini Kegiatan/
kelompok kegiatan BLM Swadaya BLM Swadaya BLM Swadaya
Saldo
JUMLAH
…………………,…………,…..,200….
(_______________________) (____________________) (_____________________)
Kepala Desa Pengurus kelompok KPM-D/K Kesehatan
Formulir untuk Desa
PNPM- Mandiri Perdesaan Form.77.b.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN KESEHATAN
TINGKAT KECAMATAN
Bulan ………….. Tahun ……………..
Kecamatan: _________________ Kabupaten ___________________ Propinsi_____ ________________
A. JENIS KEGIATAN YANG DIKEMBANGKAN
No Jenis kegiatan Jumlah/unit
1 Penyuluhan kesehatan
2 Penyediaan pelayanan kesehatan
3 Kesehatan Lingkungan
4 Pembiayaan kesehatan mandiri
B. CAKUPAN SASARAN KEGIATAN KEGIATAN
Jumlah Pemanfaat
Perempuan No Desa Bayi
<1 th
Balita
1-5 th
Anak
sekolah Ibu
hamil
Tidak
Hamil
Laki-laki Total
JUMLAH
C. STATUS KESEHATAN
Kurang
Gizi
Diare ISPA Meninggal Lain-lain No
Desa (orang) (orang) (orang) (orang) SAB
(unit/KK)
Sanitasi
(Unit/KK)
Lain
JUMLAH
D. PENGELOLAAN
No Desa Jumlah kader Jumlah kader aktif
JUMLAH
Formulir untuk Desa
PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.b.
E. KEUANGAN
Alokasi Dana Penggunaan bulan ini Penggunaan
bulan lalu + bulan ini No Desa
BLM Swadaya BLM Swadaya BLM Swadaya
Saldo
JUMLAH
…………………,…………,…..,200….
(____________________________) (______________________________)
PJOK/Camat Fasilitator Kecamatan
Formulir untuk Desa
PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.c.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN KESEHATAN
TINGKAT KABUPATEN
Bulan ………….. Tahun ……………..
Kabupaten: _________________ _______ Propinsi ____________________________
A. JENIS KEGIATAN YANG DIKEMBANGKAN
No Jenis kegiatan Jumlah/unit
1 Penyuluhan kesehatan
2 Penyediaan pelayanan kesehatan
3 Kesehatan Lingkungan
4 Pembiayaan kesehatan mandiri
5
B. CAKUPAN SASARAN KEGIATAN KEGIATAN
Jumlah Pemanfaat
Perempuan No Kecamatan Bayi
<1 th
Balita
1-5 th
Anak
sekolah Ibu
hamil
Ibu
Tidak
Hamil
Laki-laki Total
JUMLAH
C. STATUS KESEHATAN
Kurang
Gizi
Diare ISPA Meninggal Lain-lain
No Kecamatan (orang) (orang) (orang) (orang) SAB
(unit/KK)
Sanitasi
(Unit/KK)
Lain
JUMLAH
Formulir untuk Desa
PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.c.
D. PENGELOLAAN
No Kecamatan Jumlah kader Jumlah kader aktif
JUMLAH
E. KEUANGAN
Alokasi Dana Penggunaan bulan ini Penggunaan
bulan lalu + bulan ini No Kecamatan
BLM Swadaya BLM Swadaya BLM Swadaya
Saldo
JUMLAH
…………………,…………,…..,200….
(_____________________________)
Fasilitator Kabupaten
Formulir untuk Desa
PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.d.
LAPORAN BULANAN KEGIATAN KESEHATAN
TINGKAT PROPINSI
Bulan ………….. Tahun ……………..
Propinsi ____________________________
A. JENIS KEGIATAN YANG DIKEMBANGKAN
No Jenis kegiatan Jumlah/unit
1 Penyuluhan kesehatan
2 Penyediaan pelayanan kesehatan
3 Kesehatan Lingkungan
4 Pembiayaan kesehatan mandiri
5
B. CAKUPAN SASARAN KEGIATAN KEGIATAN
Jumlah Pemanfaat
Perem-puan No Kabupaten Bayi
<1 th
Balita
1-5 th
Anak
sekolah Ibu
hamil
Ibu
Tidak
Hamil
Laki-laki Total
JUMLAH
C. STATUS KESEHATAN
Kurang
Gizi
Diare ISPA Meninggal Lain-lain
No Kabupaten (orang) (orang) (orang) (orang) SAB
(unit/KK)
Sanitasi
(Unit/KK)
Lain
JUMLAH
Formulir untuk Desa
PNPM-Mandiri Perdesaan Form.77.d.
D. PENGELOLAAN
No Kabupaten Jumlah kader Jumlah kader aktif
JUMLAH
E. KEUANGAN
Alokasi Dana Penggunaan bulan ini Penggunaan
bulan lalu + bulan ini No Kabupaten
BLM Swadaya BLM Swadaya BLM Swadaya
Saldo
JUMLAH
…………………,…………,…..,200….
(______________________________)
Koordinator Propinsi
Formulir untuk Desa
LAPORAN KEGIATAN PENDIDIKAN TINGKAT DESA
Bulan……………….. Tahun…………
Desa Kecamatan Kabupaten
A. Jenis Kegiatan dan pemanfaat
Jumlah pemanfaat No
Kegiatan L
P
Total
A-RTM (%)
Keterangan
Rencana 1 Beasiswa
Realisasi
Rencana 2 Peningkatan pelayanan pendidikan
Realisasi
Rencana 3 Peningkatan keterampilan usaha Realisasi
Rencana 4 Peningkatan wawasan/ kepedulian Realisas
B. Sumber Pembiayaan
Biaya (Rp) No
Kegiatan
Swa- daya
Lain-lain
PNPM MP
Total
Keterangan
Rencana 1 Beasiswa Realisasi
Rencana 2 Peningkatan pelayanan pendidikan
Realisas
Rencana 3 Peningkatan keterampilan usaha Realisasi
Rencana 4 Peningkatan wawasan/ kepedulian Realisasi
*) kolom Rencana diisi sesuai dengan proposal yang disetujui forum MAD pendanaan
catatan : A-RTM : Anggota RTM
C. Masalah –masalah (apa masalahnya, Siapa pelakunya, dimana, apa akibatnya?) ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..……….
D. Usul/saran (untuk mengatasi masalah dan tercapainya tujuan kegiatan)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..………. ………………….,………… Mengetahui, Dilaporkan oleh,
(_____________________) (_____________________) Kepala Desa TPK
LAPORAN BULANAN PENDIDIKAN
TINGKAT KECAMATAN
Bu
lan
……
……
……
.. T
ah
un
……
……
…
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
A. Jenis kegiatan dan pemanfaat
Jumlah pemanfaat (O
rang)
Biaya (Rp)
No
Nama Desa
Jenis
kegiatan
L
P
To
tal
A-R
TM
(%
) S
wad
ay
a
Lain
-lain
PN
PM
MP
T
ota
l
T
ota
l
B. M
asalah dan rekomendasi
No
Masalah-m
asalah
Usul/saran perbaikan
C
ata
tan
: A
-RT
M :
An
gg
ota
RT
M
………………………,………….
M
en
geta
hu
i,
D
ilap
ork
an
ole
h,
(_________________________)
( _____________________)
PjO
K
F
as
ilit
ato
r K
ecam
ata
n
PN
PM
Mandiri Perd
esaan
F
orm
.78.c
.
LAPORAN BULANAN PENDIDIKAN
TINGKAT KABUPATEN
Bula
n…
……
……
….. Tahun…
……
……
Kabupaten
Propinsi
Periode
A. Jenis kegiatan dan pemanfaat
Jumlah
Jumlah pemanfaat (Orang)
Biaya (Rp)
No Nama Kecamatan
desa usulan
L
P
Tota
l A
-RTM
(%
)
Sw
adaya
Lain
-lain
PN
PM
MP
Tota
l
Tota
l
B. Masalah dan rekomendasi
No
Masalah-masalah
Usul/saran perbaikan
C
ata
tan : A
-RTM
: A
nggota
RTM
………………,…………..
D
ilapork
an o
leh,
( ____________________________)
F-K
ab
PNPM Mandiri Perdesaan
Form.78.d.
LA
PO
RA
N B
ULA
NA
N P
EN
DID
IKA
N
TIN
GK
AT P
RO
PIN
SI
Bulan……………….. Tahun……………
Pro
pin
si
Peri
ode
A. J
enis
kegia
tan d
an p
em
anfa
at
Jum
lah
Jum
lah p
em
anfa
at (Orang)
B
iaya (R
p)
N
o
N
am
a
Kabupate
n
K
ecam
ata
n
desa
usula
n
L
P
Total
A-RTM (%)
Swadaya
Lain-lain
PNPM MP
Total
Total
B. M
asala
h d
an r
ekom
endasi
No
Masala
h-m
asala
h
U
sul/sara
n p
erb
aik
an
Catatan : A-RTM : Anggota RTM
………………………,…………..
Dilaporkan oleh,
( ____________________________)
Koordinator Propinsi
PNPM Mandiri - Perdesaan
Kecamatan
:Bulan :
Kabupaten
:
Provinsi
:
Alokasi
Realisasi
Alokasi
Realisasi
Alokasi
Realisasi
Alokasi
Realisasi
Alokasi
Realisasi
Alokasi
Realisasi
Alokasi
Realisasi
Alokasi
Realisasi
(___________________)
(________________)
Ketua UPK
Bendahara UPK
Operasional UPK (2%)
%)*
FK
Total
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
REALISASI PENCAIRAN DANA (Berdasarkan Kegiatan)
No
Nama Desa
Sarana Prasarana
SPP
Peningkatan Kaps
Operasional TPK (3%)
Pendidikan
Kesehatan
Total
Dibuat Oleh
(_______________)
Diketahui dan Disetujui Oleh
Form.79
KECAMATAN
:BULAN
:
KABUPATEN
:
PROVINSI
:
POKOK
BUNGA
POKOK
BUNGA
POKOK
BUNGA
POKOK
BUNGA
POKOK
BUNGA
12
34
56
78
910
11
12
13 = (3 - 11)
14 =(11/5)
15 = (5-11)
16=(6-12)
(_______________)
(_________________)
F-Kec
Ketua UPK
*)Pelaporan di buat secara terpisah antara perkembangan pinjaman UEP dan SPP
TUNGGAKAN PENGEMBALIAN S/D
BULAN INI
NO
KELOMPOK/
DESA
ALOKASI
PINJAMAN
REALISASI
PINJAMAN
(TGL/BLN/THN)
TARGET PENGEMBALIAN
KUMULATIP S/D BULAN INI
REALISASI PENGEMBALIAN S/D
BULAN LALU
REALISASI PENGEMBALIAN BULAN
INI
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
LAPORAN PERKEMBANGAN PINJAMAN UEP/SPP*
Bendahara UPK
TOTAL
Dibuat Oleh :
(____________________)
Diketahui dan Disetujui Oleh
REALISASI PENGEMBALIAN S/D
BULAN INI
SALDO
PINJAMAN
BULAN INI
%
PENGEMBALIAN
Form
.80
PNPM Mandiri - Perdesaan
:BULAN
:
: :
KOLEKTIBILITAS I
KOLEKTIBILITAS II
KOLEKTIBILITAS III
KOLEKTIBILITAS IV
KOLEKTIBILITAS V
00
00
00
KOLEKTIBILITAS I
1%
0
KOLEKTIBILITAS II
10%
0
KOLEKTIBILITAS III
25%
0
KOLEKTIBILITAS IV
50%
0
KOLEKTIBILITAS V
100%
0(___________________)(_________________)
TOTAL
Ketua UPK
F-Kec
*)Pelaporan di buat secara terpisah antara kolektibilitas pinjaman UEP dan SPP
KABUPATEN
PROVINSI
NO
Lokasi
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
LAPORAN KOLEKTIBILITAS PINJAMAN UEP/SPP*
TANGGAL : BULAN : TAHUN :
KECAMATAN
TOTAL
TINGKAT
KOLEKTIBILITAS
RESIKO PINJAMAN
(1)
JUMLAH PINJAMAN
(2)
RASIO CADANGAN RESIKO PINJAMAN ( TOTAL (3)
/ TOTAL (2) )
JUMLAH CADANGAN
RESIKO PINJAMAN
(3) = (1) x (2)
SALDO PINJAMAN
BULAN INI
(KOLOM 13 LAPORAN
PERKEMBANGAN
PINJAMAN)
ANGSURAN POKOK
LANCAR
(TANPA TUNGGAKAN)
ANGSURAN POKOK
MENUNGGAK
1 S/D 2 KALI
ANGSURAN
Bendahara UPK
ANGSURAN POKOK
MENUNGGAK
5 S/D 6 KALI
ANGSURAN
ANGSURAN POKOK
MENUNGGAK
DIATAS 6 KALI
ANGSURAN
ANGSURAN POKOK
MENUNGGAK
3 S/D 4 KALI ANGSURAN
(_________________)
Di buat oleh :
Disetujui dan Diketahui oleh :
Form
.81
PNPM Mandiri - Perdesaan
Program Pengembangan Kecamatan Form.82
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
4 PENDAPATAN Rp Rp
4.1 Pendapatan Operasional
4.1.1 Jasa Pengembalian UEP
4.1.2 Jasa Pengembalian SPP
4.1.3 Pendapatan Operasional Lain-lain
4.2 Pendapatan Non Operasional
4.2.1 Bunga Bank BPPK
4.2.2 Bunga Bank Operasional UPK
4.2.3 Bunga Bank Pengembalian UEP
4.2.4 Bunga Bank Pengembalian SPP
4.2.5 Pendapatan Non Operasional Lain-lain
TOTAL PENDAPATAN
5 BIAYA5.1 Biaya Dana
5.1.1 Dana program kerjasama
5.1.2 Dana ........
5.2 Biaya Operasional
5.2.1 Biaya Honor Pengurus UPK
5.2.2 Biaya Administrasi dan Umum
5.2.3 Biaya Transport
5.2.4 Biaya Amortisasi Sewa Kantor
5.2.5 Biaya Penyusutan Inventaris
5.2.6 Biaya Penyusutan Aktiva Tetap
5.2.7 Biaya Operasional lain-lain
5.3 Biaya penghapusan pinjaman
5.4 Biaya Non Operasional
5.4.1 Pajak Bunga Bank BPPK
5.4.2 Pajak Bunga Bank Operasional UPK
5.4.3 Pajak Bunga Bank Pengembalian UEP
5.4.4 Pajak Bunga Bank Pengembalian SPP
5.4.5 Administrasi Bank BPPK
5.4.6 Administrasi Bank Operasional UPK
5.4.7 Administrasi Bank Pengembalian UEP
5.4.8 Administrasi Bank Pengembalian SPP
5.4.9 Biaya Non Operasional lain-lain
TOTAL BIAYA
SURPLUS / DEFISIT
……………,…………. 200
Dibuat Oleh :
(____________________) (____________________) (____________________)
Ketua UPK F-Kec Bendahara UPK
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
LAPORAN OPERASIONAL UPKPERIODE………... s/d …………….
Diketahui dan Disetujui Oleh
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.82
Program Pengembangan Kecamatan Form.83
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
1 HARTA 2 HUTANG
1.1 Kas
1.1.1 Kas BPNPM
1.1.2 Kas Operasional UPK
1.1.3 Kas Pengembalian UEP
1.1.4 Kas Pengembalian SPP
Total Kas
1.2 Bank 3 MODAL (BLM KEC.)
1.2.1 Bank BPPK 3.1 Thn. I (PPK………….)
1.2.2 Bank Operasional UPK 3.2 Thn. II (PPK…………)
1.2.3 Bank Pengembalian UEP 3.3 Thn. III (PPK………...)
1.2.4 Bank Pengembalian SPP 3.4 Thn. IV (……………...)
Total Bank 3.5 Thn. V (……….. …….)
3.6 Lain-lain (pihak ke-3…...)
1.3 Pinjaman 3.7 Surplus/Defisit Ditahan
1.3.1 Pinjaman UEP 3.8 Surplus/Defisit Thn Berjalan
1.3.2 Pinjaman SPP
1.4 Biaya dibayar dimuka
Ak. Amortisasi
Nilai Buku
1.5 Inventaris
Ak. Penyusutan
Nilai Buku Inventaris
1.6 Aktiva TetapAk. PenyusutanNilai Buku Aktiva Tetap
1.7 Alokasi Desa Dalam Proses
1.7.1 Prasarana
1.7.2 Pendidikan
1.7.3 Kesehatan
1.7.4 Jenis Kegiatan Lain
1.7.5 Operasional Desa
1.8 Alokasi Desa Serah Terima
1.8.1 Prasarana
1.8.2 Pendidikan
1.8.3 Kesehatan
1.8.4 Jenis Kegiatan Lain
1.8.5 Operasional Desa
1.9 Rupa-rupa Aktiva
(____________________) (____________________)
Ketua UPK F-Kec
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
N E R A C A PNPM Mandiri Perdesaaan
Per ………………
AKTIVA PASIVA
TOTAL AKTIVA TOTAL PASIVA
Bendahara UPK
………………………….., ……………………………
Diketahui dan Disetujui Oleh Dibuat Oleh :
(____________________)
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.82.b3
PNPM Mandiri Perdesaan Form. 83
LAPORAN S/D
BULAN LALU
BULAN
BERJALANAKUMULASI
SALDO AWAL
Transfer KPPN (BLM PNPM MP)
Transfer Kasda (BLM PNPM MP)
Transfer lain-lain (BLM…….)
Transfer KPPN (DOK Perencanaan)
Transfer DOK Pelatihan Masy.
Transfer DOK Microfinance
Bunga Bank BLM PNPM MP
Bunga Bank DOK Perencanaan
Bunga Bank DOK Pelatihan Masy.
Bunga Bank DOK Microfinance
Jumlah Penerimaan Dana
Operasional UPK
Operasional TPK
Penyaluran Keg. Prasarana sarana
Penyaluran Keg. SPP
Penyaluran Keg. Pendidikan
Penyaluran Keg. Kesehatan
Penyaluran Keg. Peningkatan
Kapasitas Kelompok
Penyaluran Keg. Perencanaan
Penyaluran Keg. Pelatihan Masy.
Penyaluran Keg. UPK Microfinance
Pjk dan Adm. Bank BLM PNPM
Pjk dan Adm. Bank DOK Perenc.
Pjk dan Adm. Bank DOK Pel.Mas.
Pjk dan Adm. Bank DOK Micro
Jumlah Penggunaan Dana
SALDO AKHIR
Kas Kolekftif PNPM MP
Kas DOK Perencanaan
Kas DOK Pelatihan Masy.
Kas DOK Micrifinance
Bank BLM PNPM MP Bank …… No.Rek. ……………………….
Bank DOK Perencanaan Bank …… No.Rek. ……………………….
Bank DOK Pelatihan Masy. Bank …… No.Rek. ……………………….
Bank DOK Microfinance Bank …… No.Rek. ……………………….
Jumlah Total -
Dibuat Oleh :
(____________________) (____________________) (____________________)
Ketua UPK F-Kec Bendahara UPK
KETERANGAN
LAPORAN ARUS DANA BLM DAN DOK PNPM MANDIRI PERDESAAN
Periode Bulan …………………….Tahun…………..
PENGGUNAAN DANA
PENERIMAAN DANA
Laporan Non Revolving Fund
Diketahui dan Disetujui Oleh
PERINCIAN SALDO AKHIR
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.84.a
KECAMATAN
:BULAN
:
KABUPATEN
:
PROPINSI
:
SPP
CAMPURAN
12
34
56
78
910
11
12
13
14 = (4-3)
15 =(14/3) X 100%
(_______________)
(_________________)
FK
Ketua UPK
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
LAPORAN PERKEMBANGAN KELOMPOK
JENIS KELOMPOK
TINGKAT PERKEMBANGAN KELOMPOK
FUNGSI KELOMPOK
JUMLAH
KELOMPOK
AWAL
(BERDASARKAN
SPC DANA BLM)
LOKASI
NO
TOTAL
PEMULA
JUMLAH
KELOMPOK
YANG DILAYANI
SAAT INI
ANEKA USAHA
Diketahui dan Disetujui Oleh
SIMPAN PINJAM
USAHA
BERSAMA
BERKEMBANG
MATANG/SIAP
PENYALUR
(CHANELLING)
PENGELOLA
(EXECUTING)
PENINGKATAN
JUMLAH
KELOMPOK
YANG DILAYANI
PERTUMBUHAN
JUMLAH KELOMPOK
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI
ANEKA JASA
PERDAGANGAN
UMUM
ANEKA INDUSTRI
PERTANIAN
PETERNAKAN
PERIKANAN/
KELAUTAN
12
45
67
89
10
11
(_______________)
(_______________)
FK
Ketua UPK
JENIS KELOMPOK USAHA BERSAMA/ANEKA USAHA *)
TOTAL
JENIS
KELOMPOK
SIMPAN PINJAM
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
LAPORAN JENIS KEGIATAN / USAHA KELOMPOK
NO
LOKASI
JUMLAH
KELOMPOK
YANG DILAAYANI
SAAT INI
JENIS KEGIATAN/USAHA
PNPM Mandiri - Perdesaan
Form
.84.b
KECAMATAN
:
KABUPATEN
:
PROVINSI
:
KOL
DIBAWAH 5
KOL 5
KELEMBAGAAN
MICROFINANCE
PENYELEWENGAN
FORCE MAJEURE
12
34
56
78
910
11
12
(_______________)
(_______________)
F-Kec
Ketua UPKTOTAL JUMLAH
PINJAMAN
BERMASALAH
KOL 5
JUMLAH KELOMPOK BERMASALAH
POSISI DALAM
POSISI DALAM
POSISI DALAM
POSISI DALAM
KOLEKTIB
ILITAS
KOLEKTIB
ILITAS
KOLEKTIB
ILITAS
KOLEKTIB
ILITAS
KOL
DIBAWAH 5
PENYEBAB PERMASALAHAN
PENYEBAB PERMASALAHAN
PENYEBAB PERMASALAHAN
PENYEBAB PERMASALAHAN
TOTAL
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
LAPORAN PINJAMAN BERMASALAH
NO
LOKASI
JUMLAH PINJAMAN
JUMLAH
KELOMPOK
DI LOKASI
Form
.84.c
PNPM Mandiri - Perdesaan
Kecamatan :
Kabupaten :
Propinsi :
4 PENDAPATAN Rp Rp
4.1 Pendapatan Operasional
4.1.1 Jasa Pengembalian UEP
4.1.2 Jasa Pengembalian SPP
4.2 Pendapatan Non Operasional
4.2.1 Bunga Bank Operasional UPK
4.2.2 Bunga Bank Pengembalian UEP
4.2.3 Bunga Bank Pengembalian SPP
4.2.4
4.3 Pendapatan Lain-lain
TOTAL PENDAPATAN
5 BIAYA5.1 Biaya Operasional
5.1.1 Honor Pengurus UPK
5.1.2 Administrasi dan Umum
5.1.3 Transport
5.1.4 Sewa Kantor
5.1.5 Penyusutan
5.1.6 Biaya Operasional lain-lain
5.2 Biaya penghapusan pinjaman
5.3 Biaya Non Operasional
TOTAL BIAYA
LABA / (RUGI)
……………,…………. 200
Dibuat Oleh :
(____________________) (____________________) (____________________)
Ketua UPK F-Kec Bendahara UPK
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
LAPORAN RUGI/LABA MICROFINANCEPERIODE………... s/d …………….
Diketahui dan Disetujui Oleh
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.84.d
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
1 HARTA 2 HUTANG
1.1 Kas
1.1.1 Kas Operasional UPK
1.1.2 Kas Pengembalian UEP
1.1.3 Kas Pengembalian SPP
Total Kas
1.2 Bank 3 MODAL
1.2.1 Bank Operasional UPK 3.1 Modal alokasi BLM UEP
1.2.2 Bank Pengembalian UEP 3.2 Modal alokasi BLM SPP
1.2.3 Bank Pengembalian SPP 3.3 Modal lain-2 (donasi dsb)
3.4 Surplus/defisit ditahan
Total Bank 3.5 Surplus/defisit Berjalan
1.3 Saldo Pinjaman
1.3.1 Pinjaman UEP
1.3.2 Pinjaman SPP
1.4 Biaya dibayar dimuka
Ak. Amortisasi
Nilai Buku
1.5 Inventaris/Aktiva Tetap
Ak. Penyusutan
Nilai Buku Inventaris
1.6 Aktiva lain-lain
(____________________) (____________________)
Ketua UPK F-Kec Bendahara UPK
Diketahui dan Disetujui Oleh
………………………….., ……………………………
Dibuat Oleh :
(____________________)
TOTAL AKTIVA TOTAL PASIVA
UNIT PENGELOLA KEGIATAN
N E R A C A KEGIATAN MICROFINANCE
Per ………………
AKTIVA PASIVA
PNPM Mandiri - Perdesaan Form.84.e