82 Sumber Daya Manusia Jakarta Barat Zona 1

No Komponen Dokumen yang Diverifikasi Catatan VerifikasiGuru Dinas LPMP

1 IjazahKeabsahanKebenaranRelevansi

2 SK Mengajar KeabsahanKebenaran

3SK Golongan kepangkatan (PNS) atau SKPengangkatan GTY (dari pertama hinggaterakhir)

KeabsahanKebenaran

4 Rekomendasi dinas pendidikan kab/kota KeabsahanKebenaran5 Rekomendasi kepala sekolah KeabsahanKebenaran

6Pasfoto terbaru berwarna (enam bulanterakhir dan bukan polaroid) ukuran 3x4cm sebanyak 4 lembar

7Surat Pernyataan dari peserta bahwaberkas/dokumen yang diserahkan dapatdipertanggungjawabkan keabsahannya.

8 KHUSUS PESERTA SERTIFIKASI GURU KEDUAa. SK Mutasi (bagi calon pesertasertifikasi ke dua)

KeabsahanKebenaran

b. Foto copy sertifikat pendidik yangsudah dimiliki

KeabsahanKebenaran

8Format A0 yang telah ditandatangani olehkepala dinas pendidikan Propinsi atauKabupaten/Kota untuk SMA/SMK

Paraf dan Tanggal

Form Verifikasi Kelengkapan Dokumen/Berkas

Sumber Daya Manusia Jakarta Barat Zona 1 83

Contoh Format Surat Pernyataan KeabsahanBerkas/Dokumen

SURAT PERNYATAANSaya yang bertanda tangan di bawah ini:Nama :NIP/NIK :NUPTK :Unit Kerja :Alamat Unit Kerja :Dengan ini saya menyatakan bahwa bukti fisik di dalam berkas/dokumenyang saya lampirkan untuk keperluan sertifikasi guru ini benar adanya, danjika di kemudian hari ternyata bukti fisik saya tidak benar, saya bersediamenerima sanksi dan dampak hukum sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.

., .. 2015Calon Peserta Sertifikasi,

MateraiRp 6.000

(................)NIP/NIK ..