USULAN PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

JUDUL PROGRAMTISSUE AROMA SEBAGAI ALTERNATIF PENINGKAT VITALITAS DAN

KINERJA

BIDANG KEGIATAN :PKM PENELITIAN

Diusulkan Oleh :Hidayatush Sholiha 1011xxxxx Angkatan 2011Hanif Bagus Azhar 1011xxxxx Angkatan 2011Nanda Faisal 1012xxxxxxx Angkatan 2012

UNIVERSITAS AIRLANGGASURABAYA

2013

i

PENGESAHAN USULAN PKM-KEWIRAUSAHAAN/ PENELITIAN/PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT/PENERAPAN

TEKNOLOGI/KARSA CIPTA1. Judul Kegiatan :2. Bidang Kegiatan : PKM-K / PKM-P/ PKM-KC/ PKM-M/

PKM-T3. Ketua Pelaksana Kegiatan

a. Nama Lengkap :b. NIM :c. Jurusan :d. Universitas/Institut/Politeknik :e. Alamat Rumah dan No Tel./HP :f. Alamat email :

4. Anggota Pelaksana Kegiatan/Penulis : orang (anggota tanpa ketua)5. Dosen Pendamping

a. Nama Lengkap dan Gelar :b. NIDN :c. Alamat Rumah dan No Tel./HP :

6. Biaya Kegiatan Totala. Dikti : Rp ...............b. Sumber lain (sebutkan . . . ) : Rp ...............

7. Jangka Waktu Pelaksanaan : bulan (usahakan rentang 3-5 bulan)

Surabaya, Tanggal-Bulan-2013

MenyetujuiWakil Dekan IFakultas Kedokteran GigiUniversitas Airlangga

Ketua Pelaksana Kegiatan

( Dr. R.Darmawan Setijanto , drg., M. Kes . ) NIP. 196110051988031003

NamaNIM

Plh. Direktur Kemahasiswaanu.b. Kasubdit Pelayanan KesejahteraanUniversitas Airlangga

Dosen Pendamping

(Dra. Trijas Sarwendyah)NIP. 196312111990022001

NamaNIP ii

DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL.................................................................................................i

LEMBAR PENGESAHAN.....................................................................................ii

DAFTAR ISI...........................................................................................................iii

DAFTAR TABEL...................................................................................................iv

DAFTAR GAMBAR...............................................................................................v

RINGKASAN.........................................................................................................vi

BAB 1. PENDAHULUAN......................................................................................1

1.1 Latar Belakang Masalah.....................................................................................1

1.2 Perumusan Masalah...........................................................................................1

1.3 Tujuan................................................................................................................1

1.4 Luaran yang Diharapkan....................................................................................1

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA (atau sesuai bidang PKMnya).............................1

BAB 3. METODE PENELITIAN............................................................................1

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN.......................................................1

4.1 Anggaran Biaya ................................................................................................1

4.2 Jadwal Kegiatan.................................................................................................1

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................1

LAMPIRAN-LAMPIRAN.....................................................................................vii

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota................................................................vi

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan...........................................................vii

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti.....................................................viii

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti.........................................................ix

Lampiran 5. Nota Kesepahaman MoU/Pernyataan Kesediaan dari Mitra (bila ada)x

iii

RINGKASAN

iv

BAB 1PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang Masalah

1.2 Rumusan Masalah

1.3 Luaran yang Diharapkan

1.4 Manfaat

1

BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA (PKM-P, PKM-KC, PKM-T)

GAMBARAN UMUM RENCANA USAHA (PKM-K)

GAMBARAN UMUM MASYARAKAT SASARAN (PKM-M)

2

BAB 3

METODE PENELITIAN (PKM-P)

METODE PELAKSANAAN (PKM-K, PKM-M, PKM-T, PKM-KC)

3

BAB 4

BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 Anggaran Biaya

Tabel 1 Ringkasan Anggaran biaya PKM-K/P/KC/M/T

No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)1 Peralatan penunjang, ditulis sesuai

kebutuhan (15-25%).2 Bahan habis pakai, ditulis sesuai dengan

kebutuhan (20-35%).3 Perjalanan, jelaskan kemana dan untuk apa

(15-25%)4 Lain-lain : administrasi, publikasi, seminar,

laporan, lainnya sebutkan (Maks. 15%)Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan

Jika PKMK dikasih BEP.

4

DAFTAR PUSTAKA(SEMUA JENIS PKM ADA DAFTAR PUSTAKANYA)

5

LAMPIRAN-LAMPIRANLampiran 1. Biodata Ketua dan AnggotaBiodata KetuaA. Identitas Diri

1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMANama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

123

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari Pemerintah, asosiasi

atau institusi lainnya)

No.Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi Penghargaan

Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapatdipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-M/PKM-K/PKM-KC/PKM-T/PKM-P

Surabaya, tanggal-bulan-2013Pengusul,Tanda tangan

( Nama Lengkap )

v

Biodata Anggota 1A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMANama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

123

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari Pemerintah, asosiasi

atau institusi lainnya)

No.Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi Penghargaan

Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapatdipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-M/PKM-K/PKM-KC/PKM-T/PKM-P

Surabaya, tanggal-bulan-2013Pengusul,

Tanda tangan

( Nama Lengkap )

vi

Biodata Anggota 2A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMANama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

123

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari Pemerintah, asosiasi

atau institusi lainnya)

No.Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi Penghargaan

Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapatdipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-M/PKM-K/PKM-KC/PKM-T/PKM-P

Surabaya, tanggal-bulan-2013Pengusul,

Tanda tangan

( Nama Lengkap )

vii

Biodata Anggota 3A. Identitas Diri

1 Nama Lengkap2 Jenis Kelamin L/P3 Program Studi4 NIM5 Tempat dan Tanggal Lahir6 E-mail7 Nomor Telepon/HP

B. Riwayat Pendidikan

SD SMP SMANama InstitusiJurusanTahun Masuk-Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah

No. Nama Pertemuan Ilmiah / Seminar

Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat

123

D. Penghargaan dalam 10 tahun Terakhir (dari Pemerintah, asosiasi

atau institusi lainnya)

No.Jenis Penghargaan

Institusi Pemberi Penghargaan

Tahun

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan dapatdipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM-M/PKM-K/PKM-KC/PKM-T/PKM-P

Surabaya, tanggal-bulan-2013Pengusul,

Tanda tangan( Nama Lengkap )

vii

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

1. Peralatan Penunjang

Material Justifikasi Pemakaian

Kuantitas Harga Satuan (Rp)

Keterangan

SUB TOTAL (Rp)

2. Bahan Habis Pakai

Material Justifikasi Pemakaian

Kuantitas Harga Satuan (Rp)

Keterangan

SUB TOTAL (Rp)

3. Perjalanan

Material Justifikasi Pemakaian

Kuantitas Harga Satuan (Rp)

Keterangan

SUB TOTAL (Rp)

4. Lain-lain

Material Justifikasi Pemakaian

Kuantitas Harga Satuan (Rp)

Keterangan

SUB TOTAL (Rp)5.

viii

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Kegiatan dan Pembagian Tugas

No Nama/NIM Program Studi

Bidang Ilmu

Alokasi Waktu

(jam/minggu)

Uraian Tugas

123

1.

ix

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Peneliti/Pelaksana

(seperti yang telah diupload di Grup keilmuan dan keilmiahan / SEHAT 2013)

x

Lampiran 5. Pernyataan Kesediaan dari Mitra

(seperti yang telah diupload di Grup keilmuan dan keilmiahan / SEHAT 2013)

Nb : Desain Gambar Atau Peta Diletakkan Di Lampiran Selanjutnya

xi