KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAANPOLITEKNIK NEGERI MALANG

UPT PENELITIAN DAN PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT Jalan Soekarno Hatta No.9 Malang 65141

Telepon (0341) 404424 – 404425 Fax (0341) 404420Laman://www.p2m.poltek-malang.ac.id

BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN

I. Nama : Drs. Sumiadji, MSA., AK

NIP : 19640512 199303 1 001

Jabatan : Kepala Unit Pelaksana Teknis

Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat Politeknik Negeri Malang

Alamat : Jl. Soekarno Hatta No. 9 Malang

bertindak untuk dan atas nama Kegiatan Penelitian Desentralisasi TA 2012, Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi di Politeknik Negeri Malang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

II. Nama :NIP :bertindak untuk dan atas nama ketua peneliti skim__________* selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

Dalam kedudukannya masing-masing, kedua belah pihak sepakat untuk melakukan pemeriksaan pekerjaan dengan ketentuan sebagai berikut :1. PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama - sama telah melaksanakan pemeriksaan

pekerjaan sebagaimana dimaksud pada Surat Perjanjian Pelaksanaan Pekerjaan nomor ___*/PL2.UPT.P2M /PL/2012, dengan judul _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________)*

3. PIHAK PERTAMA menyatakan dengan baik Serah Terima yang dilakukan oleh PIHAK KEDUA.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dalam rangkap 5 (lima) untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK PERTAMA

Drs. Sumiadji, MSA., AK NIP. 19640512 199303 1 001

PIHAK KEDUA

NIP.

*) Diisi sesuai penelitian masing-masing