Post on 13-Apr-2016
description
LAPORAN JAGA19 FEBRUARI 2016
dr. Sigit/dr. Mirza/dr. Udin/dr. Habibie
KONSULANNo. Nama/
Umur/RMAsal Konsulan
Jawaban
1. Tn. Antonius sumarno / 74 th/ 00848890
IGD / interna
Pasien dengan penurunan kesadaran ec sepsis, CHF FC Nyha III kami dapatkan chest pain dd STEMI mohon konsultasi dan tata laksana dibidang cardiologi.Jawab : Didapatkan OMI anterior FC Nyha II (EF 35%),trombus di apikal LV. ACC raber , Terapi : Ramipril 1 x5mg, Simvastatin 1 x 20mg, miniaspilet 1 x 80. atas konsultasinya.
2. Ny. Sri rahayu / 47 th / 01287425
Anggrek 2 / bedah syaraf
Mohon toleransi tindakan dan tatalaksana pasien dengan dx Hidrosephalus + brain Tumor, Rencana akan dilakukan VP shunt.Jawab : Cor compensated, toleransi tindakan resiko ringan, tidak acc raber.
3. Ny. Juminem / 74 th/ 01330092
Paru Mohon kosultasi dan penatalaksanaan pasien yang kami rawat dengan efusi pleura dextra ec keganasan dd/ infeksi TB yang akan dilakukan bronkoskopi adakah kontra indikasi diitang TS?Jawab : Cor compensated, toleransi tindakan resiko ringan, tidak acc raber
No. Nama/Umur/RM
Asal Konsulan
Jawaban
4. Tn. Mujiono / 46 th/ 01301732
Stroke unit / neuro
Pasien dengan stroke hemoragik kami dapatkan gambaran T inverted pada lead II, avf, I, avl, V4-V6, mohon konsultasi dan tatalaksana dibidang TS.Jawab : Kami dapatkan Susp UAP dd NSTEMI, HT emergency.(TD 208/123) ACC raber, terapi Bisoprolol 1 x 5 mg,Simvastatin 1 x20 mg anti hipertensi lain sesuai TS neuro.Plan : 1. Cek troponin I dan CKMB2. Echo jika ku sudah memungkinkanHasil trop I: 0.29 CKMB 7.09
5. Ny. Marni/ 44th/ 01319127
Melati I/ B. urologi
Mohon konsultasi dan toleransi tindakan pasien dengan diagnosa Ca servix grade IIIb + CKD + DM type II + HN bilateral yang akan dilakukan pemasangan DJ stent bilateral.Jawab : Kami dapatkan HHD(TD 140/90) FC Nyha II, ACC raber.Plan : 1. Echocardiografi besok untuk menentukan toleransi
tindakan 2. Amlodipine diganti dengan Candesartan 1 x 8 mg
6. Tn. Carso / 57th / 01330277
IGD / Paru Pasien dengan Ca paru dextra dengan jenis adeno ca dan Efusi pleura dextra, kami temukan adanya hipertensi urgency. kami rencanakan pemasangan WSD mohon saran toleransi tindakan dan tatalaksana di bidang cardiologi.Jawab : Kami dapatkan HT urgency(TD 200/100), saran terapi : adalat oros 1 x 30mg, valsartan 1 x 80mg. Sebaiknya pemasangan WSD dilakukan jika TD ≤ 140/90 mmhg. ACC raber.
No. Nama/Umur/RM
Asal Konsulan
Jawaban
7. Ny. Bibit / 40 th/ 01330268
Ponek / obsgyn
Mohon konsultasi dan toleransi tindakan pasien dgn fetal hipoksi, kpd 15 jam pro SCTP-emJawab : Kami dapatkan cor compensated, toleransi tindakan resiko sedang.
DAFTAR PASIEN BARUNo. Nama/Umur/No.RM/Ruang
RawatDiagnosis
1. Ny. Sariyem/ 58 th th/01305739/Aster 4
A(x) : OMI AnteroseptalF(X) : ADHF, EF 29-33%, Riw. Multiple VESE(x) : PJKP: 1. DM type II 2. Susp. Pneumonia
2. Ny. Suyamti / 62 th/ 01277345/ ICVCU
A(x) : OMI InferiorF(X) : ADHF, EF 45-46% Junctional rytm, VES ocasional PAF.E(x) : PJKP: 1. DM type II 2. Susp. Pneumonia
3. Tn. H. Soeparno Hadiparyono/ 86 th / ICVCU
A(x) : STEMI Infero Posterior + RV onset 5 jam tanpa fibrinolitikF(X) : Kilip IV, Junctional rytmE(x) : PJKFr : hiperglikemia,HT, laki-laki, > 45 thP : hiperglikemia ec DM ?
IDENTITAS PASIEN Nama : Tn. H. Soeparno
Hadiparyono Umur : 86 th Jenis Kelamin : Laki-laki Alamat :Wonorejo 01/15 RT/RW
bejen karang anyar, Jawa tengah
No.RM : 01330265
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG KU : Penurunan kesadaran (alloanamnesis) RPS : Pasien mengalami penurunan kesadaran sejak 5
jam SMRS, tetiba tertelungkup ketika sedang makan. Kejang disangkal. Sebelumnya pasien mengalami mual muntah dan keluar keringat dingin. Keluhan nyeri dada sebelumnya tidak dikeluhkan oleh pasien. Sebelumnya pasien beraktivitas seperti biasa. Oleh keluarga pasien langsung dibawa ke RS karanganyar diberikan omeprazol 1 amp, ondansetron 1 amp, terpasang pasang infus dua jalur, infus 1 RL, infus II D10 % drip dopamin 1amp. Pasien APS dan langsung dibawa ke RSDM dengan kendaraan pribadi dengan terpasang infus dua jalur.
Keluhan nyeri dada, sesak nafas, dan dada berdebar-debar sebelumnya disangkal. Pasien tidur dengan 1 bantal. Riwayat terbangun pada malam hari disangkal.
RPD Riwayat hipertensi (+), pasien biasa
minum amlodipine 10mg, namun tidak rutin
Riwayat DM disangkal Riwayat sakit jantung sebelumnya
disangkal Riwayat sesak napas disangkal Riwayat merokok disangkal
PEMERIKSAAN FISIK KU : Tampak sakit berat Kesadaran : E1 M5 Vx (terpasang
ETT) TD : 80/40 mmHg HR/N : 30/30 x/menit RR : 24 x/menit SpO2 : 94% dengan 10 lpm NRM
Mata: CA-/-, SI -/-
Leher: JVP tidak meningkat
Cor:I: IC tidak tampak P: IC tidak kuat angkatP: Batas jantung tidak melebarA: BJ I-II int N, reguler , bising (-)
Abdomen: supel, BU (+), hepar/lien tidak teraba
edema (-/-)Akral dingin (+/+)
Pulmo: SDV +/+, RBK +/+, RBH -/-
edema -/-Akral dingin
+/+
EKG IGDJuntional rhytm, HR 30x/mnt, normoaxis, GelP: -, PR interval:-, QRS wave :0,08 detik, ST elevasi II, III, AVF. ST depresi V1-V3,I,aVL, T inverted V4-V5Dx EKG : Juntional rhytm, heart rate 30 bpm, normoaxis, STEMI Inferior
EKG POST PEMASANGAN TPM
VENTIKULAR PACING RATE 75 X / MNT
LABORATORIUMDR Hemostasis Kimia klinik AGD
Hb : 11.2 g/dl PT : 15.2 Ur: 34 mg/dl HbsAg: non reactive
PH : 7.130
Leukosit : 13.8 /ul APTT : 27.5 Cr : 2.5 mg/dl Na : 125 mmol/L
PCO2 : 32.0
Hematokrit: 33 % INR :1.280 Albumin : 3.0 g/dl K : 3.4 mmol/L PO2 : 49.0
Trombosit: 283 ribu/ul
GDS : 422 mg/dl Cl : 101 mmol/L HCO3 : 10.7
Eritrosit: 3.53juta/ul
SGOT : 30 u/l Troponin I : 0.26 ug/L
TCO2 : 11.6
SGPT : 51 u/l CKMB : 9.30 ng/ml
BE : - 18.6
Laktat Arteri : 13.30 mmol/L
Sat O2 : 69.0 %
Keterangan : Leukositosis,hipoalbumin,hipokalemia,Asidosis metabolik tidak terkompensasi , Azotemia, gagal napas tipe I
RONTGEN THORAX PA Cor : membesar dg CTR 60%.
Apex tertanam Pulmo : tak tampak perihilar
haziness di kedua lapang paru, sinus phrenicocostalis kanan dan kiri tajam, hemidiagfragma kanan dan kiri normal, trakea ditengah, sistema tulang baik, tampak ETT dengan tip terproyeksi setinggi Vth 3
Kesimpulan : Cardiomegali(LVH),terpasang ETT dengan tip terproyeksi setinggi Vth 3
DIAGNOSIS A(x) : STEMI infero posterior + susp RV onset 5 jam tanpa fibrinolitik F(X) : Kilip I, Junctional rhytm (bradikardi simptomatik) Fr : HT, laki-laki, > 45 th P : hiperglikemia ec DM dd reaktif Leukositosis ec reaktif Hipoalbumin ringan Hipokalemia ringan Azotemia Asidosis Metabolik tidak terkompensasi TIMI : 10/14(Estimated 30 day mortality 35,9%) Grace : 214 (probability of death from admission to 6 moths 80%)
TERAPI IGD O2 ambu bag 10 L SA 12 amp (IV) Infus I : Drip Dopamin 200mg/ 50cc
7,5 µg/ kgbb Inf II : RL loading 1000 cc Rencana pemasangan TPM cito
TERAPI ICVCU Bedrest total O2 3 lpm nc Pasang NGT Diet jantung sonde 6 x 200 cc 1700kkal Inf Nacl 0,9% + Kcl 25 meq 30 cc/jam Inj Bicnat 50 mq iv bolus, dilanjutkan Inf Nacl 0.9% + Bicnat
50 meq 30 cc/jam Inj. Arixtra 2,5mg/ 24 jam IV PO Aspilet loading 160 mg selanjutnya 1 x80 mg PO Clopidogrel 1 x75 mg Inj. Ceftriaxon 2gr/24 jam (skin test) PO Simvastatin 20mg (0-0-1) Drif Dopamin 200mg/ 50cc 7,5 µg/ kgbb sampai terpasang
TPM
PLAN• EKG/hari• Cek lab melengkapi• Echocardiography• Co interna Cito (DM tipe 2 dgn klinis hiperglikemia
dd KAD/HHS tx Sp insulin 50 IU/50 cc kec 5 cc sd GDS<250 mg/dl)
• Co invasif pro TPM cito
DIAGNOSIS A(x) : STEMI infero posterior + susp RV onset 5 jam tanpa fibrinolitik post TPM F(X) : Kilip I, Junctional rhytm (perbaikan) Fr : HT, laki-laki, > 45 th P : hiperglikemia ec DM dd reaktif Leukositosis ec reaktif Hipoalbumin Hipokalemia Azotemia Asidosis Metabolik tidak terkompensasi
TIMI : 10/14(Estimated 30 day mortality 35,9%) Grace : 214(probability of death from admission to 6 moths
80%)
NY. SARIYEM
NY. SUYATMI
Terima kasih . . . .