Post on 16-May-2019
BUPATI GUNUNGKIDUL
PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL
NOMOR 15 TAHUN 2007
TENTANG
PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN
PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA
BUPATI GUNUNGKIDUL,
Menimbang : a. bahwa tata cara pencalonan, pemilihan, pengangkatan, pelantikan, dan
pemberhentian Perangkat Desa telah diatur dalam Peraturan Daerah
Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 Tahun 2006;
b. bahwa untuk kelancaran dan tertibnya pelaksanaan Pencalonan, Pemilihan,
Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Perangkat Desa perlu
memberikan Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan,
dan Pemberhentian Perangkat Desa;
c. bahwa atas pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam huruf a dan huruf b
perlu menetapkan Peraturan Bupati tentang Pedoman Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Perangkat Desa;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-
daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta Jo
Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950;
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 16 Tahun 2006 tentang
Pembentukan, Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kecamatan;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang
Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 19 Tahun 2006 tentang
Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan
Pemberhentian Kepala Desa ;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 Tahun 2006 tentang
Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan
Pemberhentian Perangkat Desa ;
MEMUTUSKAN :
Menetapkan : PERATURAN BUPATI TENTANG PEDOMAN PENCALONAN,
PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN DAN
PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Bupati ini yang dimaksud dengan :
1. Daerah adalah Kabupaten Gunungkidul.
2. Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Gunungkidul.
3. Kepala Daerah adalah Bupati Gunungkidul.
4. Kecamatan adalah Wilayah Kerja Camat sebagai Perangkat Daerah.
5. Desa adalah kesatuan masyarakat hukum yang memiliki batas-batas wilayah yang berwenang
untuk mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat, berdasarkan asal-usul dan adat
istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara Kesatuan
Republik Indonesia.
6. Badan Permusyawaratan Desa yang selanjutnya disebut BPD adalah lembaga yang merupakan
perwujudan demokrasi dalam penyelenggaraan pemerintahan desa sebagai unsur penyelenggara
pemerintahan desa.
7. Pemerintahan Desa adalah penyelenggaraan urusan pemerintahan oleh Pemerintah Desa dan
BPD dalam mengatur dan mengurus kepentingan masyarakat setempat berdasarkan asal-usul
dan adat istiadat setempat yang diakui dan dihormati dalam sistem Pemerintahan Negara
Kesatuan Republik Indonesia.
8. Pemerintah Desa adalah Kepala Desa dan Perangkat Desa sebagai unsur penyelenggara
pemerintahan desa.
9. Kepala Desa adalah Pemimpin Desa yang dipilih langsung oleh Penduduk Desa yang
bersangkutan.
10. Perangkat Desa adalah pembantu Kepala desa dalam menjalankan tugas, wewenang, dan
kewajibannya yang terdiri dari Sekretaris Desa, Kepala Bagian, Kepala Urusan, Dukuh, dan
Staf.
11. Panitia Pemilihan adalah Panitia yang dibentuk oleh Kepala Desa yang bertugas
menyelenggarakan proses pemilihan Dukuh.
12. Padukuhan adalah bagian wilayah dalam Desa yang merupakan lingkungan kerja pelaksanaan
pemerintahan desa.
13. Pemilih adalah penduduk Desa di wilayah Padukuhan bersangkutan yang telah memenuhi
persyaratan dan terdaftar sebagai pemilih tetap.
14. Penjaringan adalah upaya yang dilakukan oleh Panitia Pengisian/Pemilihan untuk mendapatkan
Bakal Calon Perangkat Desa.
15. Bakal Calon Perangkat Desa adalah penduduk desa warga negara Republik Indonesia yang telah
mengajukan permohonan kepada Kepala Desa melalui Panitia Pengisian/Pemilihan untuk
mengikuti pencalonan Perangkat Desa.
16. Penyaringan adalah seleksi yang dilakukan oleh Panitia dan Tim Peneliti dan Penguji terhadap
Bakal Calon Perangkat Desa.
17. Calon Perangkat Desa adalah penduduk Desa yang telah mengajukan permohonan untuk
mengikuti pencalonan Kepala Bagian, Kepala Urusan, Dukuh, dan Staf dan telah memenuhi
persyaratan administrasi ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pengisian/Pemilihan.
18. Calon Perangkat Desa yang berhak mengikuti ujian penyaringan adalah Calon Kepala Bagian,
Kepala Urusan, dan Staf yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa setelah melalui proses
penjaringan dan penyaringan.
19. Calon Perangkat Desa yang berhak dipilih adalah Calon Dukuh yang berhak mengikuti
pemilihan ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa setelah melalui proses penjaringan dan
penyaringan.
20. Tempat Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut TPS adalah tempat yang ditentukan oleh
Panitia Pemilihan untuk pemberian suara.
21. Petugas Pendaftaran Pemilih adalah Petugas yang melaksanakan pendaftaran pemilih di masing-
masing Padukuhan.
22. Kelompok Penyelenggara Pemungutan Suara yang selanjutnya disebut KPPS adalah
penyelenggara pemungutan suara pada tempat pemungutan suara.
23. Saksi adalah warga Desa di wilayah Padukuhan bersangkutan yang diberi kuasa untuk mewakili
calon yang berhak dipilih dalam Rapat Pemilihan.
24. Kampanye adalah suatu kegiatan yang dilaksanakan Calon Yang Berhak Dipilih berupa
Penyampaian program kerja apabila terpilih menjadi Dukuh untuk menarik simpati pemilih.
BAB II
PERSYARATAN CALON PERANGKAT DESA
Pasal 2
(1) Bakal Calon Perangkat Desa yang tidak dapat menunjukkan fotokopi ijazah asli yang dilegalisir
oleh pejabat yang berwenang karena hilang sebagai gantinya dapat dibuktikan dengan surat
keterangan di atas kertas bermeterai sebagai pengganti ijazah yang dikeluarkan/disahkan oleh
Dinas Pendidikan setempat.
(2) Apabila pada saat pendaftaran Bakal Calon Perangkat Desa ditemukan lebih dari 1 (satu) bukti
yang sah mengenai usia Bakal Calon, maka yang dijadikan dasar penentuan usia Bakal Calon
adalah bukti yang nilai waktunya paling lama.
BAB III
PEMILIHAN DUKUH
Bagian Kesatu
Panitia Pemilihan
Pasal 3
Panitia Pemilihan mengadakan rapat dengan warga masyarakat pemilih Paling lambat 7 (tujuh) hari
sebelum pelaksanaan pemungutan suara, untuk mengadakan penjelasan tentang :
1. pelaksanaan pemungutan suara;
2. tata cara pencoblosan/pemungutan suara;
3. dan lain-lain.
Pasal 4
(1) Panitia Pemilihan membentuk Petugas Pendaftaran Pemilih yang jumlah keanggotaannya
disesuaikan dengan kebutuhan dan ditetapkan dengan Keputusan Panitia Pemilihan.
(2) Petugas Pendaftaran Pemilih sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu Panitia
Pemilihan dalam melaksanakan pendaftaran pemilih di masing-masing Padukuhan.
(3) Dalam melaksanakan tugasnya Petugas Pendaftaran Pemilih bertanggungjawab kepada Panitia
Pemilihan.
Pasal 5
(1) Panitia Pemilihan membentuk Petugas KPPS masing-masing terdiri dari 1 (satu) orang Ketua,
Sekretaris, dan beberapa anggota yang jumlahnya disesuaikan dengan kebutuhan dan ditetapkan
dengan Keputusan Panitia Pemilihan.
(2) Petugas KPPS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) bertugas membantu Panitia Pemilihan
dalam pelaksanaan pemungutan suara dan penghitungan suara di masing-masing TPS.
(3) Dalam melaksanakan tugasnya Petugas KPPS bertanggungjawab kepada Ketua Panitia
Pemilihan.
Bagian Kedua
Mekanisme Pencalonan
Paragraf 1
Tata Cara Pendaftaran Pemilih
Pasal 6
(1) Pendaftaran pemilih dilakukan Petugas pendaftar dengan mendatangi masing-masing rumah
tangga.
(2) Petugas pendaftar pemilih mencatat calon pemilih yang memenuhi persyaratan ke dalam
formulir pendaftaran dan ditandatangani oleh calon pemilih atau Kepala Keluarga sebagai bukti
yang bersangkutan telah didaftar.
(3) Formulir pendaftaran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dibuat rangkap 2 (dua) yaitu 1 (satu)
lembar untuk calon pemilih, 1 (satu) lembar untuk petugas pendaftar.
(4) Petugas pendaftaran pemilih mencatat nama, jenis kelamin, tanggal lahir/umur, dan pekerjaan.
(5) Setiap calon pemilih hanya dicatat 1 (satu) kali oleh petugas pendaftar.
(6) Apabila pada saat pendaftaran pemilih ditemukan lebih dari 1 (satu) bukti yang sah mengenai
usia pemilih, maka yang dijadikan dasar penentuan usia pemilih adalah bukti sah yang nilai
waktunya paling lama.
Paragraf 2
Penjaringan Bakal Calon
Pasal 7
(1) Pengumuman tentang akan diadakannya pemilihan Dukuh, persyaratan dan ketentuan
pendaftaran Bakal Calon, dilakukan dengan menempelkan pengumuman pada tempat-tempat
yang mudah dibaca oleh umum seperti Balai Padukuhan, Gardu ronda, dan lain-lain atau
melalui pertemuan/rapat yang dihadiri Panitia Pemilihan dan warga masyarakat.
(2) Pengajuan surat permohonan Bakal Calon Dukuh ditujukan kepada Kepala Desa, ditulis dengan
tangan sendiri, menggunakan tinta hitam, bermeterai cukup khusus untuk lembar pertama serta
dibuat rangkap 2 (dua) yaitu 1 (satu) bendel (bermeterai) untuk panitia Pemilihan, 1 (satu)
bendel untuk Desa.
Paragraf 3
Penyaringan Bakal Calon
Pasal 8
(1) Dalam hal Kepala Desa menentukan jumlah maksimal Calon Dukuh Yang Berhak Dipilih dapat
dilakukan ujian penyaringan.
(2) Guna melakukan penyaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibentuk Tim Penguji yang
ditetapkan dengan Keputusan Kepala Desa.
(3) Tim penguji terdiri dari Ketua, Sekretaris, dan beberapa orang anggota yang berasal dari unsur
BPD, Perangkat Desa, dan Pengurus Lembaga Kemasyarakatan.
(4) Dalam melaksanakan tugasnya Tim Penguji bertanggungjawab kepada Kepala Desa.
Pasal 9
(1) Materi ujian Calon Dukuh meliputi bidang pengetahuan umum, bidang Pemerintahan, Idiologi
Negara, dan Kepemimpinan.
(2) Ujian penyaringan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat dilaksanakan dalam bentuk lisan
maupun tertulis.
Pasal 10
(1) Pengaduan masyarakat karena adanya keberatan terhadap Calon Dukuh disampaikan kepada
Kepala Desa melalui Panitia Pemilihan dengan menyebutkan identitas pengirim secara jelas
baik pribadi atau kelompok dan akan dijadikan masukan bagi Kepala Desa untuk menetapkan
Calon yang berhak dipilih.
(2) Apabila pengaduan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melebihi batas waktu 6 (enam) hari
sejak penetapan Calon diumumkan, tidak akan dipertimbangkan lagi dan tidak mempengaruhi
penetapan Calon yang berhak dipilih dan hasil pemilihan.
Pasal 11
Calon Dukuh yang berhak dipilih tidak dibenarkan mengundurkan diri, tetapi apabila yang
bersangkutan mengundurkan diri secara administratif dianggap tidak terjadi pengunduran diri
sehingga pemungutan suara tetap dilaksanakan, apabila yang bersangkutan memperoleh suara
terbanyak, maka Calon yang memperoleh suara terbanyak kedua ditetapkan menjadi Calon Dukuh
terpilih.
Paragraf 4
Tanda Gambar
Pasal 12
(1) Jenis, bentuk dan ukuran tanda gambar Calon Dukuh yang berhak dipilih untuk pelaksanaan
kampanye diatur lebih lanjut oleh panitia pemilihan.
(2) Jenis dan ukuran tanda gambar surat suara berupa pas foto calon ukuran 4 cm X 6 cm.
BAB IV
PEMUNGUTAN SUARA
Bagian Kesatu
Pelaksanaan Pemungutan Suara dan Penghitungan Suara
Pasal 13
(1) Penugasan saksi-saksi dari Calon Dukuh yang berhak dipilih dikirim kepada Panitia Pemilihan
paling lambat 1 (satu) hari sebelum pelaksanaan pemungutan suara.
(2) Jumlah saksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) disesuaikan dengan kebutuhan.
(3) Pelaksanaan Rapat Pemungutan suara dengan acara sebagai berikut :
a. pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan;
b. pelaksanaan pemungutan suara;
c. penghitungan suara;
d. penandatanganan Berita Acara pemungutan suara dan Berita Acara Pemilihan Dukuh;
e. pengumuman hasil pemungutan suara oleh Ketua Pemilihan;
f. penyerahan Berita Acara Pemilihan dari Ketua Panitia Pemilihan kepada Kepala Desa;
g. penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan.
Bagian Kedua
Penetapan Calon Dukuh Terpilih
Pasal 14
(1) Permohonan pengesahan persetujuan pengangkatan Dukuh disampaikan oleh Kepala Desa
kepada Kepala Daerah melalui Camat dengan dilampiri :
a. berkas lamaran Calon Dukuh Terpilih 1 (satu) bendel; dan
b. berkas-berkas proses pelaksanaan pemilihan Dukuh.
(2) Keputusan Kepala Desa tentang pengangkatan Dukuh disampaikan oleh Kepala Desa kepada
Kepala Daerah melalui Camat dengan dilampiri :
a. Petikan Keputusan Kepala Desa tentang pengangkatan Dukuh;
b. Surat Pernyataan Sumpah/janji;
BAB V
TATA CARA PENGANGKATAN KEPALA BAGIAN, KEPALA URUSAN DAN
STAF PERANGKAT DESA
Bagian Kesatu
Penjaringan Bakal Calon
Pasal 15
(1) Pengumuman tentang akan diadakannya pengisian lowongan Perangkat Desa, persyaratan, dan
ketentuan pendaftaran Bakal Calon, dilakukan dengan menempelkan pengumuman pada tempat-
tempat yang mudah dibaca oleh umum seperti Balai Desa, Balai Padukuhan, dan lain-lain atau
melalui pertemuan/rapat yang dihadiri Panitia Pengisian dan warga masyarakat.
(2) Pengajuan surat permohonan Bakal Calon Perangkat Desa ditujukan kepada Kepala Desa,
ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan tinta hitam, bermeterai cukup khusus untuk lembar
pertama serta dibuat rangkap 2 (dua) yaitu 1 (satu) bendel (bermeterai) untuk panitia Pengisian,
1 (satu) bendel untuk Desa.
Bagian Kedua
Pengangkatan Perangkat Desa
Pasal 16
(1) Permohonan persetujuan pengangkatan Perangkat Desa disampaikan oleh Kepala Desa kepada
Kepala Daerah melalui Camat dengan dilampiri :
a. berkas lamaran Calon Perangkat Desa yang dinyatakan lulus dan dapat diangkat menjadi
Perangkat Desa 1 (satu) bendel; dan
b. berkas-berkas proses pelaksanaan pengisian Perangkat Desa.
(2) Keputusan Kepala Desa tentang pengangkatan Perangkat Desa disampaikan oleh Kepala Desa
kepada Kepala Daerah melalui Camat dengan dilampiri :
a. Petikan Keputusan Kepala Desa tentang pengangkatan Perangkat Desa;
b. Surat Pernyataan Sumpah/janji;
BAB VI
TATA CARA PENGUCAPAN SUMPAH / JANJI DAN
PELANTIKAN PERANGKAT DESA
Pasal 17
(1) Pelantikan Perangkat Desa diselenggarakan di desa yang bersangkutan yang dihadiri oleh
anggota BPD, Perangkat Desa, Lembaga Kemasyarakatan Desa, dan Pemuka-pemuka
masyarakat lainnya yang ada di Desa.
(2) Tata Urutan Pelantikan dan Pengambilan Sumpah/Janji Dukuh/Perangkat Desa adalah sebagai
berikut :
a. Pembukaan.
b. Pembacaan Surat Keputusan Pengangkatan Perangkat Desa.
c. Pengambilan Sumpah/Janji.
d. Penandatanganan Berita Acara Sumpah/Janji.
e. Pelantikan.
f. Penyerahan Surat Keputusan Pengangkatan.
g. Penandatanganan Berita Acara Serah Terima Jabatan.
h. Sambutan Pengarahan Kepala Desa.
i. Do a.
j. Penutup.
BAB VII
PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA
Pasal 18
(1) Keputusan Kepala Desa tentang Pemberhentian Perangkat Desa disampaikan oleh Kepala Desa
kepada Kepala Daerah melalui Camat dengan dilampiri :
a. Petikan Keputusan Kepala Desa;
b. foto kopi Surat Keputusan pengangkatan; dan
c. surat permohonan pengunduran diri bagi Perangkat Desa yang mengundurkan diri;
(2) Perangkat Desa yang diberhentikan dengan hormat dari jabatannya diberikan penghargaan
sesuai dengan ketentuan dalam Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor 12 tahun 2007.
Pasal 19
Format Berita acara penetapan Calon Dukuh, Formulir pendaftaran pemilih, Bentuk surat
pemberitahuan/panggilan untuk memberikan suara, Bentuk dan ukuran stempel Panitia Pemilihan
Dukuh , Bentuk dan model surat suara, Berita acara hasil penghitungan pemungutan suara di TPS,
Berita acara hasil penghitungan pemungutan suara, Berita acara pemilihan Dukuh, Keputusan
Kepala Desa tentang penetapan Calon Dukuh Terpilih, Berita acara penetapan Calon Perangkat
Desa, Berita acara hasil ujian penyaringan Calon Perangkat Desa, dan format blangko yang
dipergunakan dalam pencalonan, pemilihan, pelantikan, dan pemberhentian Kepala Desa
sebagaimana tercantum dalam Lampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Peraturan
Bupati ini.
BAB VIII
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 20
Dengan berlakunya Peraturan Bupati ini, maka Keputusan Bupati Gunungkidul nomor
210/KPTS/2001 tentang Petunjuk pelaksanaan Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 10
tahun 2001 tentang tata cara pemilihan, pengangkatan, pelantikan dan pemberhentian Pamong Desa
dan Sekretaris Badan Perwakilan Desa dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 21
Peraturan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal diundangkan.
Agar setiap orang mengetahuinya, memerintahkan pengundangan Peraturan Bupati ini dengan
penetapannya dalam Berita Daerah Kabupaten Gunungkidul.
Ditetapkan di Wonosari
pada tanggal 14 Mei 2007
BUPATI GUNUNGKIDUL,
ttd.
SUHARTO
Diundangkan di Wonosari
pada tanggal 14 Mei 2007
SEKRETARIS DAERAH
KABUPATEN GUNUNGKIDUL,
ttd.
BAMBANG HARIANTO
BERITA DAERAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL TAHUN 2007 NOMOR 11 SERI E.
LAMPIRAN PERATURAN BUPATI GUNUNGKIDUL
NOMOR 15 TAHUN 2007
TENTANG
PEDOMAN PENCALONAN, PEMILIHAN, PENGANGKATAN, PELANTIKAN, DAN
PEMBERHENTIAN PERANGKAT DESA
A. FORMAT BERITA ACARA PENETAPAN CALON DUKUH
BERITA ACARA PENETAPAN CALON DUKUH
DESA ………………………………….. KECAMATAN ……………………………..
KABUPATEN GUNUN GKIDUL
NOMOR : ……………………………………
Pada hari ini …………….. tanggal ……………..………………. Panitia Pemilihan Dukuh,
Padukuhan ……………….., Desa …………………. Kecamatan ………………….. Kabupaten
Gunungkidul telah melakukan penjaringan Bakal Calon Dukuh, berlangsung aman, tertib dan
teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam
Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, Dan Pemberhentian Perangkat Desa dan Peraturan Bupati
Gunungkidul Nomor ……… Tahun 2007 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan,
Pengangkatan, Pelantikan, dan Pemberhentian Perangkat Desa.
Bahwa sampai dengan saat berakhirnya masa penjaringan Bakal Calon Dukuh yang mencalonkan
sebagai Dukuh sebanyak …………. Orang.
Berdasarkan hasil penyaringan Bakal Calon Dukuh, maka Panitia Pemilihan Dukuh Padukuhan
………………….Desa …………….. Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul
menetapkan calon Dukuh Padukuhan …………………………….adalah sebagai berikut :
1. Sdr. ………………………………………...
2. Sdr. ………………………………………...
3. dst
Demikian Berita Acara Penetapan Calon Dukuh ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya dan ditanda tangani oleh Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Dukuh.
Panitia Pemilihan Dukuh
Desa ……….………… Kecamatan ………….………… Kabupaten Gunungkidul
Ketua Sekretaris
………………….. ………………………
Anggota
1. …………………….. (…………………..…..)
2. …………………….. (………………..……..)
3. dst
B. FORMAT FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIH
FORMULIR PENDAFTARAN PEMILIH
PEMILIHAN DUKUH .......................... DESA ............................. KECAMATAN ….......................
KABUPATEN GUNUNGKIDUL
RT/RW :
Nama KK :
No. Nama L/P Tgl. Lahir/
Umur Pekerjaan Ket.
1.
2.
3.
4.
5.
dst.
Petugas pendaftar,
.....................................
.....................,........................................
Calon Pemilih/KK
.....................................
Keterangan :
Ukuran kertas ½ (setengah) folio
C. BENTUK SURAT PEMBERITAHUAN/PANGGILAN UNTUKMEMBERIKAN SUARA
DALAM PEMILIHAN DUKUH
Tan
da
Ter
ima
(Sura
t pem
ber
itah
uan
/pan
ggil
an u
ntu
k m
ember
ikan
suar
a)
Nam
a P
emil
ih :
……
……
……
……
……
……
.. D
iter
ima
:
…
……
……
……
……
.
Nom
or
:
……
……
……
……
……
……
.. T
anda
tanan
gan
: …
……
……
……
……
.
TP
S :
……
……
……
……
……
……
.. N
ama
:
…
……
……
……
……
.
Ala
mat
:
……
……
……
……
…..
SURAT PEMBERITAHUAN /PANGGILAN UNTUK
MEMBERIKAN SUARA DALAM PEMILIHAN DUKUH
Nama Pemilih : ………………………………………………………...
Nomor : …… (dalam salinan Daftar Pemilih Tetap/Tambahan
Alamat Pemilih : ………………………………………………………
Waktu Pemungutan Suara :
Hari : …………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………………………
Jam : ……………………s/d…..…………………………….
Tempat : …………………………………………………………
…………………., ……………………..
PANITIA PEMILIHAN
DUKUH …………… DESA . ……………
Ketua,
(……………………..)
Perhatian :
Untuk memberikan suara di TPS Surat Pemberitahuan/
Panggilan ini harus dibawa sendiri oleh Pemilih
Keterangan :
Ukuran kertas ½ (setengah) folio
D. BENTUK DAN UKURAN STEMPEL PANITIA PEMILIHAN DUKUH
BENTUK DAN UKURAN STEMPEL PANITIA PEMILIHAN DUKUH
A. BENTUK :
Empat Persegi Panjang
B. UKURAN :
- Panjang : 7 cm
- Lebar : 3,5 cm
- Kotak (1) : 1,5 cm X 3,5 cm
- Kotak (2) : 1 cm X 5,5 cm
- Kotak (3) : 1,5 cm X 5,5 cm
- Kotak (4) : 1 cm X 5,5 cm
CONTOH :
T
A
H (1)
U
N
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL (2)
PANITIA PEMILIHAN
DUKUH……………..…. DESA ………………… (3)
KECAMATAN ……………………….. (4)
E. BENTUK DAN MODEL SURAT SUARA HALAMAN DEPAN
KELOMPOK PENYELENGGARA
PEMUNGUTAN SUARA (KPPS)
KETUA
________________
q
PEMERINTAH KABUPATEN GUNUNGKIDUL
PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN DUKUH ………………..
DESA :
KECAMATAN :
TPS :
TAHUN :
PANITIA PEMILIHAN
DUKUH……….... DESA …...….……
KETUA
___________________
Keterangan :
Ukuran kertas kwarto
F. BENTUK DAN MODEL SURAT SUARA HALAMAN BELAKANG
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT SUARA
PEMILIHAN DUKUH ……………………..
DESA :
KECAMATAN :
TAHUN :
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
1
Pas foto calon
berwarna (4 X 6 cm)
Nama
2
Pas foto calon
berwarna (4 X 6 cm)
Nama
Kolom Coblos
3
Pas foto calon
berwarna (4 X 6 cm)
Nama
4
Pas foto calon
berwarna (4 X 6 cm)
Nama
G. FORMAT BERITA ACARA PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA
BERITA ACARA PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN DUKUH ……………………….
TPS…………………..
Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama : ………………
Jabatan : Ketua KPPS pada TPS ……………… pemilihan Dukuh ……..…………..
Desa …………..… Kecamatan………………….
2. Nama : ……………….
Saksi dari calon Dukuh ……………….. …………………..
Nama : ……………….
Saksi dari calon Dukuh ……………….. …………………..
Nama : ……………….
Saksi dari calon Dukuh ……………….. …………….…….
Nama : ……………….
Saksi dari calon Dukuh ……………….. …………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara dalam pemilihan Dukuh …………..
Desa ……………. di TPS ………………oleh KPPS……………….… yang berlangsung
pada hari ……….. tanggal……………… telah dilaksanakan dengan hasil sebagai berikut:
a. Calon Dukuh atas nama ………..……..………....... mendapat suara ………….suara
b. Calon Dukuh atas nama ………..………..……....... mendapat suara ………….suara
c. Calon Dukuh atas nama ………..…..…………....... mendapat suara ………….suara
d. Calon Dukuh atas nama ………..…..…………....... mendapat suara ………….suara
2. a. Jumlah hak pilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap : …....………….orang
Jumlah yang hadir menggunakan hak pilih : …....……….…orang
Jumlah yang tidak hadir menggunakan hak pilih : …....………….orang
b. Jumlah suara sah : …….…………orang
Jumlah surat suara gugur/batal : …..…..……….orang
3. Dalam pelaksanaan penghitungan suara telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana diatur
dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Gunungkidul Nomor 20 Tahun 2006 dan
Peraturan pelaksanaannya.
4. Dalam pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara disaksikan juga oleh para saksi
dan pemilih.
Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Dukuh ini dibuat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
pada tanggal
KETUA KPPS
_____________________
Saksi-saksi :
1. …………………………… ( )
2. …………………………… ( )
3. …………………………… ( )
4. …………………………… ( )
H. FORMAT BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA
BERITA ACARA HASIL PENGHITUNGAN PEMUNGUTAN SUARA
PEMILIHAN DUKUH ………………..… DESA………………... KECAMATAN………...…..
Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama : ………………
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Dukuh ……….………. Desa ……… …..………
Kecamatan……………. Kabupaten Gunungkidul
2. Nama : ……………….
Saksi dari calon Dukuh …………………… Desa …………………..
Nama : ……………….
Saksi dari calon Dukuh …………………… Desa …………………..
Nama : ……………….
Saksi dari calon Dukuh …………………… Desa …………………..
Nama : ……………….
Saksi dari calon Dukuh …………………… Desa …………………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara dalam pemilihan Dukuh…………..
Desa ……….……………. Kecamatan …………..………………… yang berlangsung
pada hari ………. tanggal ………………… berdasarkan Laporan Berita Acara
Penghitungan Suara dari masing-masing Ketua KPPS dengan hasil sebagai berikut :
a. Calon Dukuh atas nama Saudara ……………....... mendapat suara ……….. suara
b. Calon Dukuh atas nama Saudara …………..……. mendapat suara …….…. suara
c. Calon Dukuh atas nama Saudara ………………... mendapat suara …….…. suara
d. Calon Dukuh atas nama Saudara ……………..…. mendapat suara…….….. suara
2. a. Jumlah hak pilih yang terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap : ……….. orang
Jumlah yang hadir menggunakan hak pilih : ……….. orang
Jumlah yang tidak hadir menggunakan hak pilih : ……….. orang
b. Jumlah suara sah : ……….. orang
Jumlah surat suara gugur/batal : ……….. orang
3. Dalam pelaksanaan penghitungan suara telah sesuai dengan ketentuan sebagaimana
diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Gunungkidul Nomor 20
Tahun 2006 dan Peraturan pelaksanaannya.
4. Dalam pelaksanaan penghitungan hasil pemungutan suara disaksikan juga oleh para
saksi dan pemilih.
Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Dukuh ini dibuat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
pada tanggal
KETUA PANITIA PEMILIHAN
DUKUH ……………….. DESA …………………
________________________
Saksi-saksi :
1. …………………………… ( )
2. …………………………… ( )
3. …………………………… ( )
4. …………………………… ( )
I. FORMAT BERITA ACARA PEMILIHAN DUKUH
BERITA ACARA PEMILIHAN DUKUH
Kami yang bertanda tangan dibawah ini masing-masing :
1. Nama : ……………………………………
Jabatan : Ketua Panitia Pemilihan Dukuh …………………Desa ………….…………….…
Kecamatan……………. Kabupaten Gunungkidul
2. Nama : ……………………………………
Jabatan : Kepala Desa ……………… Kecamatan …………………Kabupaten Gunungkidul
3. Nama : ……………………………………
Calon Dukuh ………………………………… Desa ……………...………………
Nama : ……………………………………
Calon Dukuh ………………………………… Desa ……………...………………
Nama : ……………………………………
Calon Dukuh ………………………………… Desa ……………...………………
Nama : ……………………………………
Calon Dukuh ………………………………… Desa ……………...………………
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Pelaksanaan Pemilihan Dukuh………………Desa …………… Kecamatan …………..
Kabupaten Gunungkidul yang berlangsung pada hari ……… tanggal ……………………
berlangsung aman dan tertib serta telah sesuai dengan ketentuan Peraturan Daerah
Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 tahun 2006 dan peraturan pelaksanaannya.
2. Berdasarkan Berita Acara Pemungutan dan Penghitungan Suara, bahwa Calon Dukuh
……………….. Desa …………………. Terpilih adalah Saudara …………………
memperoleh suara : ……………. Suara.
Demikian Berita Acara Hasil Penghitungan Pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ini dibuat
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di
pada tanggal
Mengetahui : KETUA PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA …………… DUKUH………………. DESA ………….….
__________________ __________________
J. FORMAT KEPUTUSAN KEPALA DESA TENTANG PENETAPAN CALON DUKUH
TERPILIH
KEPUTUSAN KEPALA DESA …………………….
KECAMATAN ………………………. KABUPATEN GUNUNGKIDUL
NOMOR : ………/KPTS/……….
TENTANG
PENETAPAN CALON DUKUH TERPILIH
DESA …………………. KECAMATAN …………………..KABUPTEN GUNUNGKIDUL
KEPALA DESA……………………….,
Menimbang : a. bahwa pelaksanaan Pemilihan Dukuh ………......................, Desa
…………….......... Kecamatan ...........……...…… yang dilaksanakan pada
tanggal ………………………. telah sesuai Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 20 Tahun 2006 dan Peraturan Pelaksanaannya;
b. bahwa berdasarkan Berita Acara penghitungan pemungutan suara dan
Berita Acara Pemilihan Dukuh ….…………………… Desa
………..………………… Kecamatan……………..…… Calon Dukuh
yang mendapatkan suara terbanyak adalah Saudara ………………….
dengan memperoleh suara : ………… suara, dan selanjutnya perlu
ditetapkan sebagai Calon Dukuh terpilih;
c bahwa atas dasar pertimbangan sebagaimana dimaksud huruf a dan huruf b
perlu diterbitkan Keputusan Kepala Desa ..........………….……… tentang
Penetapan Calon Dukuh ..……………..…….. Desa ………………….
Kecamatan ………………. Kabupaten Gunungkidul;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 15 Tahun 1950 tentang Pembentukan
Daerah-daerah Kabupaten dalam Lingkungan Daerah Istimewa Yogyakarta
Jo. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1950;
2. Undang-Undang Nomor 10 Tahun 2004 tentang Pembentukan Peraturan
Perundang-undangan;
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang Pemerintahan Daerah
sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa;
5. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 21 Tahun 2000 tentang
Kewenangan Daerah;
6. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 16 Tahun 2006 tentang
Pembentukan Susunan Organisasi, dan Tata Kerja Kecamatan;
7. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 17 Tahun 2006 tentang
Pedoman Penyusunan Organisasi dan Tata Kerja Pemerintahan Desa;
8. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 18 Tahun 2006 tentang
Pedoman Pembentukan Badan Permusyawaratan Desa;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 Tahun 2006 tentang
Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan
Pemberhentian Perangkat Desa;
10. Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor ………. Tahun 2007 tentang
Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan
Pemberhentian Perangkat Desa;
11. Peraturan Desa…………………………………………………………….;
12. dst.
MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
KESATU : Calon Dukuh Terpilih Padukuhan ……….…………. Desa …………………….
Kecamatan …………………….. adalah Saudara …………………. memperoleh
suara : ……………… suara, sesuai dengan Berita Acara Penghitungan
Pemungutan Suara dan Berita Acara Pemilihan Kepala Desa yang dibuat oleh
Panitia Pemilihan sebagaimana terlampir.
KEDUA : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diubah dan dibetulkan sebagaimana
mestinya,.
Ditetapkan di
pada tanggal
KEPALA DESA ……………….……...
___________________
TEMBUSAN Keputusan ini disampaikan kepada Yth. :
1. Bupati Gunungkidul
2. Camat …………….
3. dst
K. FORMAT BERITA ACARA PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA
BERITA ACARA PENETAPAN CALON PERANGKAT DESA
DESA ……………………….. KECAMATAN …………………………..
KABUPATEN GUNUNGKIDUL
NOMOR : ……………………………………
Pada hari ini …………….. tanggal …………….. ….………………. Panitia Pengisian Perangkat
Desa, Desa …………………. Kecamatan ………………….. Kabupaten Gunungkidul telah
melakukan penjaringan Bakal Calon ………………………………, berlangsung aman, tertib dan
teratur serta tidak terdapat hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam
Peraturan Daerah Kabupaten Gunungkidul Nomor 20 tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan,
Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, Dan Pemberhentian Perangkat Desa dan peraturan Bupati
Gunungkidul Nomor ……… Tahun 2007 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan,
Pelantikan, Dan Pemberhentian Perangkat Desa.
Bahwa sampai dengan saat berakhirnya masa penjaringan Bakal Calon yang mencalonkan
sebagai :……………………………………………. sebanyak ..………. Orang.
Memperhatikan hasil penjaringan Bakal Calon................................................., maka Panitia
Pengisian Perangkat Desa ….…………….. Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul
menetapkan calon ………………………………………… adalah sebagai berikut :
1. Sdr. …………………………. Alamat …………………………….……………………….
2. Sdr. …………………………. Alamat ……………………………………………………..
3. dst.
Demikian Berita Acara penetapan calon ………………………………ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditanda tangani oleh Ketua dan Anggota Panitia Pengisian
Perangkat Desa.
PANITIA PENGISIAN PERANGKAT DESA
Desa ……………… Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul
Ketua Sekretaris
………………….. ………………………
Anggota :
1. …………………….. (…………………..…..)
2. …………………….. (………………..……..)
3. dst.
L. FORMAT BERITA ACARA HASIL UJIAN PENYARINGAN CALON PERANGKAT
DESA
BERITA ACARA HASIL UJIAN PENYARINGAN CALON PERANGKAT DESA
DESA………………………………….. KECAMATAN ……………………………..
KABUPATEN GUNUNGKIDUL
NOMOR : ……………………………………
Pada hari ini ……..…………….. tanggal …………………………….………….. Tim Penguji
Calon ………………………………... Desa …………………. Kecamatan …………….. Kabupaten
Gunungkidul telah melakukan ujian penyaringan bagi Calon
…………………………..…………………, berlangsung aman, tertib dan teratur serta tidak terdapat
hal-hal yang bertentangan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam Peraturan Daerah Kabupaten
Gunungkidul Nomor 20 tahun 2006 tentang Tata Cara Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan,
Pelantikan, Dan Pemberhentian Perangkat Desa dan Peraturan Bupati Gunungkidul Nomor ………
Tahun 2007 tentang Pedoman Pencalonan, Pemilihan, Pengangkatan, Pelantikan, dan
Pemberhentian Perangkat Desa.
Bahwa Calon ….…………………………….…………………………….., yang mengikuti ujian
penyaringan sebanyak …………. Orang.
Adapun hasil ujian Calon ………………… Desa ………………….. Kecamatan ….………………
Kabupaten Gunungkidul adalah sebagai berikut :
No. Nama No. Ujian Calon Nilai Ranking
1.
2.
dst
Demikian Berita Acara Hasil Ujian Penyaringan Calon ………………………..…….ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan ditanda tangani oleh Ketua dan Anggota Tim.
TIM PENGUJI
Calon…………………… Desa ……………… Kecamatan ……………… Kabupaten Gunungkidul
Ketua Sekretaris
………………….. ………………………
Anggota
1. …………………….. (…………………..…..)
2. …………………….. (………………..……..)
3. dst.
M. FORMAT PENGANTAR KATA PENGAMBILAN SUMPAH PERANGKAT DESA
KATA PENGAMBILAN SUMPAH PERANGKAT DESA
A. - Saudara ………………………
- Untuk Diangkat Menjadi ……………………………, Bersediakah Saudara Mengucapkan
Sumpah Atau Janji ?
- Secara Agama Apa ?
B. - Sebelum Sumpah Ini Diucapkan, Ketahuilah Bahwa Sumpah Ini Disaksikan Oleh
Tuhan Yang Maha Mengetahui.
- Sumpah Ini Diucapkan Dalam Kesadaran Yang Sepenuhnya Dengan Kemauan Yang
Sungguh-Sungguh.
- Sumpah Ini Adalah Janji Terhadap Tuhan Dari Manusia Yang Harus Ditepati.
C. Tirukanlah Dengan Khidmat Ucapan Saya, Kata Demi Kata.
N. FORMAT NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PERANGKAT DESA
NASKAH KATA-KATA SUMPAH/JANJI PERANGKAT DESA
Bagi Yang Beragama Islam :
“ Demi Allah Saya Bersumpah “
Bagi Yang Beragama Kristen Dan Katholik :
“ Saya Berjanji Dengan Sungguh-Sungguh “
Bagi Yang Beragama Hindu :
“ Om Atah Paramawisesa ”
Bagi Yang Beragama Budha :
“ Demi Sang Hyang Adi Budha “
- Bahwa Saya Akan Memenuhi Kewajiban Saya Selaku …………………………………..
Desa …………………………… Dengan Sebaik-Baiknya, Sejujur-Jujurnya, Dan Seadil-
Adilnya;
- Bahwa Saya Akan Selalu Taat Dalam Mengamalkan Dan Mempertahankan Pancasila
Sebagai Dasar Negara;
- Dan Bahwa Saya Akan Menegakkan Kehidupan Demokrasi, Dan Undang-Undang Dasar
1945 Serta Segala Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku Bagi Desa, Daerah, Dan
Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Bagi Yang Beragama Kristen Dan Katholik :
“ Semoga Tuhan Menolong Saya “
O. FORMAT NASKAH KATA PELANTIKAN PERANGKAT DESA
NASKAH KATA PELANTIKAN PERANGKAT DESA
Dengan Memanjatkan Puji Dan Syukur Kehadirat Tuhan Yang Maha Esa Atas Rahmat Dan
Hidayahnya, Pada Hari Ini …………………………Tanggal …………………………….
Bertempat di…………………………………… , Kami Kepala Desa ........................................
Secara Resmi Melantik :
Saudara .........…………………… Menjadi ..........……………….……………………………….
Desa………………………….. Kecamatan ………………………….. Kabupaten Gunungkidul
Kami Percaya Saudara Akan Melaksanakan Tugas Yang Menjadi Tanggungjawab Saudara
Dengan Sebaik-Baiknya.
Semoga Tuhan Yang Maha Esa Senantiasa Memberikan Rahmat, Taufik, Hidayah, Dan
Perlindungannya.
P. FORMAT SURAT PERNYATAAN SUMPAH PERANGKAT DESA
SURAT PERNYATAAN SUMPAH PERANGKAT DESA
Pada hari ini ……………………………tanggal …………………, kami yang bertanda tangan di
bawah ini :
1. Nama : ……………………………………
2. Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………
3. Jabatan : ……………………………… Desa ….……………………………
Kecamatan ……………………………. Kabupaten Gunungkidul
4. Dasar Pengesahan : Surat Bupati Gunungkidul Nomor ...........................................
Dengan ini menyatakan mengangkat Sumpah/janji sebagai berikut :
“ Demi Allah Saya Bersumpah “
- Bahwa Saya Akan Memenuhi Kewajiban Saya Selaku Kepala Desa Dengan Sebaik-Baiknya,
Sejujur-Jujurnya dan Seadil-Adilnya;
- Bahwa Saya Akan Selalu Taat Dalam Mengamalkan Dan Mempertahankan Pancasila
Sebagai Dasar Negara;
- Dan Bahwa Saya Akan Menegakkan Kehidupan Demokrasi Dan Undang-Undang
Dasar 1945 Serta Segala Peraturan Perundang-Undangan Yang Berlaku Bagi Desa, Daerah
Dan Negara Kesatuan Republik Indonesia.
Yang mengambil Sumpah/Janji Saya yang menyatakan
__________________ __________________
Saksi-saksi : Rohaniwan
1. …………………… ( )
2. …………………… ( ) ……………………………
Wonosari, 14 Mei 2007
BUPATI GUNUNGKIDUL,
ttd.
SUHARTO