KPSFormulir 1. Rekap Siswa Pemilik Kartu Perlindungan SosialKPSDaftar Siswa Miskin Yang Diusulkan Sekolah Untuk Mendapat BSMPeriode Juni - Desember 2014Nama Sekolah : SMA Negeri 3 CilacapNSS: 301030102058NPSN: 20300727Alamat: Jl. Kalimantan 14 CilacapKecamatan: Cilacap TengahKabupaten/ Kota: Cilacap Provinsi: Jawa TengahNo. HP Kepala Sekolah: 08121550311NONISNNomor Kartu Perlindungan Sosial (KPS)Nomor Kartu Keluarga (jika ada)Nama SiswaJK (L/P)KelasNama IbuNama AyahNama WaliAlamat Rumah Siswa

12345678910111702339WHO53221A003301222901050134NIANDI BINAR LAKSAWULANP11.IIS.2YENI PRASUSILOWATIRUDY HARTONOJL.WILIS NO.24 RT.02/02 SIDANEGARA CILACAP2732439W9PN532000093301212701055935ISWAHYUDI MEGA RAJAL10.IIS2SAMINIJL.LE MARTADINATA NO 10 08/012 TAMBAKREJA3718439US05532740043301021901052993ANIS AZIZAHP10.IIS3SITI USWATUN CHASANAHSADAM YUSUFJL.CIMANUK NO 69 C SLARANG4726339WEMH532000433012129071300001ERNY YUNITAP10.MIA4WARYATIJL.LINGKAR SELATAN 04/08 TEGALKAMULYAN573373A57HY534000063304060903054602KRISKA APRISKA PURNOMOP10.IIS4RUSMINAHPURNOMOKALISEMI RT 02/011 PARAKANCAH BANJARNEGARA6745439WBH0532000083301211502070006SITI FATONAH10.IIS2KATIJAHJL.ANGGREK RT.04/07 CILACAP SELATAN

Cilacap,27 Juli 2014Kepala Sekolah

Drs.Tumarja,MM.PdNIP.19630309 198803 1011

NON KPS

JADI NON KPSFormulir 2. Rekap Usulan SekolahNON KPSDaftar Siswa Miskin Yang Diusulkan Sekolah Untuk Mendapat BSMPeriode Juni - Desember 2014Nama Sekolah : SMA Negeri 3 CilacapNSS: 301030102058NPSN: 20300727Alamat: Jl. Kalimantan 14 CilacapKecamatan: Cilacap TengahKabupaten/ Kota: Cilacap Provinsi: Jawa TengahNo. HP Kepala Sekolah: 08121550311NONISNNomor Kartu Keluarga (jika ada)Nama SiswaJK (L/P)KelasNama IbuNama AyahNama WaliAlamat Rumah SiswaKriteria Siswa (sesuai Juknis)*

1234567891011199732065983301022212100186ZAHRA RISKI WAHYUP12.IA.4VERA YUNIARM. NURWAHIDJL. LINGKAR TIMUR RT 3/5 KR. KANDRI CILACAP3299732643753301233001051249LUTHFI NURUL FADILAHP12.IA.2SUMIATISUGENG TASWINJL. TUPAI NO 138 RT 01/14 MERTASINGA336917 3301222303090002FANY TRI FABIOLAP11.S.4HARSINAHPONIMINJL.KEMIT RT.02/05 DONAN CILACAP247048 3301212407130004PUPUT WIDYANINGRUMP11.IA.1ENDANG SUTARSIH(ALM)JL.TANJUNG NO 34 RT.01/01 SIDAKAYA CILACAP457054 3301212801057581RAHEL PASKAH GLORIA KP11.IA.3PHILIPUS LASINIBU KSUCIANIK WIDARIJL.KANO GG.KANO II RT.03/07 TEGALKAMULYAN3668853301212701051253DESI RAMADANTIP11.S.3 SUDARMASIHWIJONOJL. KENDIL WESI C22 TAMBAKREJA3769563301232903070002IDA NURLIDAP11.IA.2JANIYEMAGUS SUKAMTOJL. TANCANG RT2/12 TRITIH KULON386949 3301222801059334HANNI AUDRI SAFITRIP11.IA.2HANDAYANIOMANG MACHITOJL.PROGO NO.5B RT.02/06 DONAN397047 3301212801056643PUJI ASRITRIANAP11.IA.2RIYATIJONI AKILJL.PENYU TIMUR NO.47 RT.04/13 TEGALKAMULYAN31074853301032706080002WINA PANCA NUGRAHENIP10.MIA2WALIYAHKARTONOJL. KAKAP NO 34 RT.02/03 DS. ADIRAJA ADIPALA31172723301222303070009FADHLIKAL IKRAAM ARIANSYAHL10.MIA2MUTMAIKHOIYAHRIWANTOJL. KALIMAS NO 20 RT.4/4 DONAN31272553301212701056001EDY NUGROHOL10.IIS2SRI HARTUTISIS PRAMONOJL.SWADAYA NO 21 TAMBAKREJA3136523ARI NURUL AFIFAHP12.IA.2HADI SUWARNOJL. GERILYA NO 22 RT.02 SAMPANG 3147102SITI MARYAM ASFARATUN ALMUHDIP11.MIA4SUMARIJOTRITIH LOR RT.04/023156587ERIS SETYANINGSIHP12.IA3DARYOTOJL.NANAS RT.03 KALISABUK KESUGIHAN31671773301210305080004ANDREAS WISNU WARDHANAL10.MIA1MARANATA DUKA JANTIGUNADIJL. KAKAP NO 358 RT02/02 CILACAP31772043301032101058891ANGGER JOKO TIMURL10.MIA2SRI RAHAYUJOKO PITOYOJL. KAKAP NO 18 RT.02/03 DS. ADIRAJA ADIPALA3187368MIRANDA NURMAULIDHA P10.IBBKUSKAMTO HARTONOJL.BATUATA RT 03/XIV GUNUNGSIMPING3197288GEYNA NOURMA AFRIANAP10.MIA5SAINAHRT.04/08 GUNUNGSIMPING CILACAP TENGAH3207248DOREEN CALISTA CAHYARANIP10.IIS1EDI SURYANTORT.04/08 GUNUNGSIMPING CILACAP TENGAH32172803301212701053572FIKRI SUBANIP10.IIS1AGUS TRIANIAGUS SUBONOJL.ML WIRATNO NO 12 RT.1/8 TEGALREJA CLP SELATAN32265133301212306120001ANGGA PRATAMAL12.IS.1DEDY HARYADIETI HERAWATIJL. SWADAYA RT.06/03 TAMBAKREJA CILACAP3236860AULIA ROSMEISITAP11.MIA5PUJI RAHAYUAGUS PRASETYONOJL. TANGKUBAN PERAHU NO. 6 CILACAP3247115TITA PUSPITASARIP11.IIS2IIN SUMANTRIPERUM BKD NO B 345 KEBONMANIS CILACAP3257130WIDI SULISTIAWANP11.MIA5SUMARNISUMARNOJL. NUSA SEJATI NO 20 RT.02/03 KUTAWARU32666923301032201054379NOFITA FITRI KURNIASIHP12.IA.1SATINAHACHMAD SAFRUDINJL.PISANG NO 23 A RT.5/4 ADIPALA3276557CHRISTIANA SILVIA WIDY AP12.IA2PAULUS RUKIJOJL. JAMBU NO. 756 RT02/09 MAOS LOR KEC. MAOS 3286846ARGIE DESTRI RAHMANIP11.MIA1MURNIMURYONOJL. KEBON PISANG RT2/4 KESUGIHAN CILACAP3297454SITI FATONAHP10.IIS2KATIJAHJL.ANGGREK RT04/07 KEL. SIDAKAYA3307245DINDA YUNITAP10.IIS3A.SOEDJONOGUMILIR RT.02/05 CILACAP33173553301213003090033MARGARETH CARMELITA NONGKANGP10.IBBKAMISAHMARTINUS NONGKANGJL. PISANG 579 RT.08/08 TAMBAKREJA CILACAP3

Cilacap, 27 Juli 2014Kepala Sekolah

Drs.Tumarja,MM.PdNIP.19630309 198803 1011

SPJSPJ PENERIMAAN DANA BANTUAN SISWA MISKIN JENJANG SMA/SMK SUMBER DANA APBN 2014TAHAP V DAN VISMA NEGERI 3 CILACAPNONAMA SISWA PENERIMA BSMJUMLAH UANG DITERIMA (Rp.)PENGGUNAAN DANATANDA TANGAN SISWA TANGGAL PENGAMBILAN DANARINCIANJUMLAH (Rp.)1ISWAHYUDI MEGA RAJA500,0001. Tas Sekolah200,00020/2/20152. Sepatu200,0003. Alat Tulis sekolah/set100,000

2ANIS AZIZAH500,0001. Tas Sekolah200,00020/2/20152. Sepatu200,0003. Alat Tulis sekolah/set100,000

3ERNY YUNITA500,0001. Tas Sekolah200,00020/2/20152. Sepatu200,0003. Alat Tulis sekolah/set100,000

4KRISKA APRISKA PURNOMO500,0001. Tas Sekolah200,00020/2/20152. Sepatu200,0003. Alat Tulis sekolah/set100,000

5SITI FATONAH500,0001. Tas Sekolah200,00020/2/20152. Sepatu200,0003. Alat Tulis sekolah/set100,000

Cilacap, 20 Februari 2015Kepala SekolahSupangat, S.Pd, MMNIP. 19590405 198203 1015